Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы поговорим о такой важной проблеме, как бесплодие. Вы узнаете, что такое бесплодие и насколько часто с ним сталкиваются пары в мире и в России. Мы подробно рассмотрим основные причины бесплодия у женщин и мужчин – начиная от гормональных нарушений и заболеваний репродуктивных органов до влияния образа жизни и возраста.

Все медицинские термины мы постараемся объяснить простыми словами, чтобы информация была понятна каждому. Также мы сравним статистику бесплодия в России с мировыми данными.

Итак, приступим к нашей дружеской беседе о сложной, но важной теме.

Часть 1. Причины бесплодия у женщин

Бесплодие – это состояние, при котором пара не может зачать ребенка в течение года регулярной незащищенной близости (если женщине более 35 лет, то в течение 6 месяцев считается достаточным сроком).¹ Различают первичное бесплодие (беременности никогда не было) и вторичное бесплодие (беременность в прошлом наступала, но теперь не получается). Проблема бесплодия может быть связана как с женским здоровьем, так и с мужским – или с обоими одновременно. По данным статистики, женский фактор является единственной причиной примерно в 30% случаев, мужской фактор – тоже около 30%, в еще 30% случаев нарушения выявляются у обоих партнеров, а примерно у 10% пар причина остается невыясненной.² Поэтому при проблемах с зачатием важно обследоваться обоим партнерам.

Женское бесплодие связано с целым рядом возможных причин, затрагивающих разные уровни репродуктивной системы. Рассмотрим наиболее распространенные из них и разберемся, каким образом эти факторы мешают наступлению беременности.

1.1. Нарушения овуляции (проблемы с созреванием и выходом яйцеклетки)

Овуляция – это процесс выхода созревшей яйцеклетки из яичника, готовой к оплодотворению. Если овуляция происходит нерегулярно или не происходит вовсе, вероятность зачатия резко падает. Нарушения овуляции – одна из самых частых причин женского бесплодия.

Основными виновниками здесь обычно выступают гормональные сбои и заболевания яичников:

• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Это состояние, при котором в яичниках образуется много мелких кист (фолликулов), и нарушается гормональный баланс. У женщин с СПКЯ часто либо отсутствует овуляция, либо она случается редко. Признаки СПКЯ могут включать нерегулярные менструации, повышенную выработку мужских гормонов (что может проявляться, например, усиленным ростом волос на теле) и множество незрелых фолликулов на яичниках при УЗИ. СПКЯ – очень распространенная причина ановуляции: по оценкам, до 80–90% случаев отсутствия овуляции связаны именно с поликистозом яичников.² Простыми словами, при СПКЯ яичники как будто “саботируют” выпуск яйцеклетки из-за гормональных нарушений.
• Преждевременное истощение яичников (ранняя менопауза). В норме у женщин менопауза наступает около 50 лет, но при некоторых патологических состояниях запас яйцеклеток иссякает гораздо раньше – до 40 лет и даже в возрасте 30–35 лет. Это называется преждевременной недостаточностью яичников. Причинами могут быть генетические особенности, аутоиммунные нарушения (когда иммунитет атакует яичники) или, например, последствия химиотерапии/облучения. В результате у молодой еще женщины прекращаются овуляции и менструации, наступает состояние, похожее на менопаузу, и, к сожалению, самостоятельная беременность становится крайне затруднительной.
• Гиперпролактинемия и другие эндокринные нарушения. Гормональный баланс очень важен для регулярного созревания яйцеклеток. Например, повышенный уровень гормона пролактина (гиперпролактинемия) может блокировать овуляцию. Такое бывает при некоторых опухолях гипофиза (железы мозга, регулирующей гормоны), либо как побочный эффект приема некоторых лекарств. Другая ситуация – недостаток гормонов, стимулирующих работу яичников (ФСГ – фолликулостимулирующего и ЛГ – лютеинизирующего гормонов). Без достаточного уровня этих гормонов яичники «не получают команды» выращивать и выпускать яйцеклетку. Нарушения работы щитовидной железы также могут приводить к сбоям цикла и овуляции. Все эти эндокринные проблемы препятствуют выходу яйцеклетки, а значит, исключают возможность ее встречи со сперматозоидом.

Когда нет овуляции (ановуляция), врачи зачастую могут помочь восстановить ее с помощью медикаментов, которые регулируют гормональный фон. Но важно разобраться в причине – будь то СПКЯ, пролактинома гипофиза или другие гормональные сбои – и лечить именно ее.

1.2. Непроходимость маточных труб (трубный фактор)

Маточные трубы – это два тонких канала, соединяющих яичники с полостью матки. Именно в маточной трубе обычно происходит встреча сперматозоида и яйцеклетки (оплодотворение). Если трубы непроходимы, то сперматозоид не сможет добраться до яйцеклетки, или оплодотворенная яйцеклетка не сможет спуститься в матку. Непроходимость труб является причиной бесплодия примерно у каждой четвертой женщины с бесплодием (около 25% случаев).² Проще говоря, у 1 из 4 женщин с бесплодием обнаруживаются «перекрытые» трубы.

Основная причина трубной непроходимости – это спаечный процесс в малом тазу. Спайки – это такие плотные рубцовые соединительнотканные сращения, которые могут образовываться между органами после каких-либо воспалений или травм. Представьте, что трубочка слиплась или перетянулась рубцом – проходимость нарушена. Что же вызывает спайки в трубах?

• Часто это происходит из-за перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза, особенно инфекций. Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), такие, как хламидиоз, гонорея, могут приводить к воспалению маточных труб – так называемому сальпингиту. Воспаленная труба может зарасти изнутри, ее стенки склеиваются, и просвет закрывается. Даже если инфекция давно вылечена, спайки остаются и механически препятствуют прохождению яйцеклетки. В странах, где распространенность таких инфекций высокая, трубный фактор является лидирующей причиной женского бесплодия.¹
• Операции и осложнения в брюшной полости или малом тазу. Хирургические вмешательства (например, операции на аппендиксе, по поводу внематочной беременности, кисты яичника и др.) могут приводить к образованию спаек вокруг труб. Также тяжёлые осложнения родов или абортов, такие как инфекция матки (послеродовой сепсис) или осложнения после небезопасных абортов, могут вызывать сильное воспаление и спайки.¹

При трубном факторе зачастую единственный способ достижения беременности – это применение вспомогательных репродуктивных технологий, например, Экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), при котором оплодотворение происходит вне организма, так что непроходимые трубы обходятся. Однако профилактика лучше: защита от инфекций (барьерная контрацепция), своевременное лечение воспалительных заболеваний и аккуратное ведение операций снижают риск спаек.

1.3. Эндометриоз

Эндометриоз – одно из самых загадочных и распространенных гинекологических заболеваний, часто связанное с бесплодием. При эндометриозе ткань, напоминающая слизистую оболочку матки (эндометрий), появляется в нетипичных местах: в яичниках, на трубах, на поверхностях органов малого таза и даже в брюшной полости. Эти разрастания ведут себя как обычный эндометрий – реагируют на гормональный цикл, могут кровоточить во время менструации, вызывая воспаление и боль.

Почему эндометриоз мешает беременности?

Во-первых, очаги эндометрия вызывают хроническое воспаление и спайки в малом тазу. Могут образовываться спайки, схожие с описанными в предыдущем разделе, которые нарушают проходимость труб или фиксируют яичники в неправильном положении.

Во-вторых, эндометриоз может повреждать ткань яичников, когда там образуются кисты (так называемые «шоколадные кисты», наполненные старой кровью). Это снижает овариальный резерв (запас яйцеклеток). В-третьих, даже если произошла встреча сперматозоида с яйцеклеткой, имплантация эмбриона может быть затруднена – эндометриоидные поражения в стенке матки нарушают прикрепление эмбриона.

Эндометриоз нередко встречается у бесплодных женщин. По оценкам, до 30–50% женщин, испытывающих проблемы с фертильностью, имеют эндометриоз.³ И наоборот, у примерно каждой третьей женщины с эндометриозом наблюдаются трудности с зачатием. Таким образом, связь очень тесная. Симптомами эндометриоза часто являются тазовые боли (особенно перед менструацией или при половом акте) и обильные или длительные месячные, но у части пациенток болезнь протекает скрытно.

Лечение эндометриоза и связанного с ним бесплодия может быть сложным. Иногда помогают хирургическое удаление крупных очагов и спаек, гормональная терапия. Многим женщинам с эндометриозом для зачатия рекомендуют прибегнуть к ЭКО – эта технология во многих случаях успешно обходят препятствия, создаваемые болезнью.

1.4. Патологии матки и шейки матки

Для наступления и вынашивания беременности очень важна матка – место, где развивается будущий ребенок. Нарушения строения или заболевания матки могут препятствовать либо зачатию, либо имплантации эмбриона, либо приводить к выкидышам на ранних сроках (что тоже относят к проявлениям репродуктивных проблем).

К основным маточным причинам бесплодия относятся:

• Миомы матки. Миома – это доброкачественная опухоль из мышечной ткани матки (не раковая, а именно доброкачественная). Миомы очень распространены у женщин после 30. Многие миомы небольшие и не мешают зачатию. Однако крупные узлы или определенное их расположение могут искажать полость матки, мешая прикреплению эмбриона, или перекрывать устья маточных труб, препятствуя встрече яйцеклетки со сперматозоидами. Если миома деформирует матку или вызывает хроническое воспаление эндометрия, она может стать фактором бесплодия.
• Полипы эндометрия. Это небольшие выросты на слизистой внутри матки, по сути, локальное разрастание эндометрия. Полипы бывают у многих женщин и часто протекают бессимптомно либо проявляются нарушениями цикла. Однако полип в матке может мешать имплантации эмбриона, подобно инородному телу, и повышает риск выкидыша. Удаление полипов обычно улучшает шансы на беременность.
• Врожденные аномалии строения матки. У некоторых женщин матка с рождения имеет необычную форму: например, перегородку в полости (разделяющую матку на две части), двурогую матку (по сути матка с перегородкой или частичным удвоением полости), полное удвоение (две матки) и другие варианты. Такие аномалии могут приводить к тому, что беременность не наступает или прерывается, потому что полость матки ненормальной формы затрудняет внедрение эмбриона или нормальный рост плода. Иногда хирургическая коррекция (удаление перегородки, например) помогает решить проблему.
• Патология шейки матки. Шейка матки – это «вход» в матку из влагалища. Сама по себе шейка чаще влияет на возможность зачатия через качество цервикальной слизи. В норме в период овуляции слизь в канале шейки матки разжижается и становится благоприятной для прохождения сперматозоидов. При некоторых состояниях слизь может быть «враждебной» к сперматозоидам – слишком густой или содержащей антитела, убивающие сперматозоиды. Кроме того, рубцовые изменения шейки (например, после конизации – операции при лечении предрака шейки) могут механически суживать цервикальный канал. Однако вклад собственно шеечного фактора в бесплодие невелик по сравнению с другими причинами. Тем не менее, заболевания шейки матки (эрозия, хронические цервициты) и перенесенные операции могут косвенно влиять на способность к зачатию.

Важно отметить, что многие маточные проблемы поддаются лечению. Миомы и полипы можно удалить хирургически (миомэктомия, гистероскопия), аномалии строения – скорректировать, состояние эндометрия – улучшить с помощью терапии. После такого лечения фертильность нередко восстанавливается, и женщина может самостоятельно забеременеть.

1.5. Возрастной фактор

Возраст женщины – один из наиболее значимых факторов, влияющих на фертильность. Природа заложила так, что оптимальный репродуктивный возраст для женщины – примерно до 30 лет. Уже с 35 лет наступают заметные изменения, затрудняющие наступление беременности. Дело в том, что с возрастом снижается количество и качество яйцеклеток в яичниках. Девочка рождается с полным запасом яйцеклеток на всю жизнь, и с каждым годом этот резерв расходуется. К 35 годам запас существенно уменьшается, да и оставшиеся яйцеклетки «стареют» вместе с организмом, чаще имеют генетические нарушения.

Статистика иллюстрирует влияние возраста очень наглядно. Например, у здоровой 25-летней женщины вероятность забеременеть в каждом конкретном менструальном цикле составляет около 25% (то есть примерно каждая четвертая молодая женщина зачинает, пытаясь в данном месяце). К 40 годам шанс зачатия в каждом цикле падает до 10% или менее (только около каждой десятой 40-летней удается забеременеть за цикл).² Кроме того, после 35 лет растет риск выкидышей и хромосомных аномалий у плода, если беременность наступает, что тоже связано с качеством яйцеклеток.

Иными словами, фертильность женщины начинает снижаться уже с конца 20-х – начала 30-х лет, а после 35 лет падение ускоряется ². К 40 годам забеременеть становится значительно труднее, а после 45 – случаи естественного зачатия единичны (хотя с помощью ЭКО и донорских яйцеклеток женщины старше 45 тоже могут родить, медицина это позволяет). В современных условиях многие откладывают рождение детей на более поздний срок – карьера, поиск стабильности, и т.д. Однако биологические часы берут свое. В России специалисты отмечают, что позднее решение завести детей – ближе к 35 годам и старше – стало одной из ведущих причин бесплодия. ⁴

Что можно сделать? Если пока не планируете беременность, но в будущем хотите детей – позаботьтесь о репродуктивном здоровье: регулярно проверяйтесь у гинеколога, следите за циклом. Некоторые женщины сейчас прибегают к криоконсервации яйцеклеток – заморозке своих яйцеклеток в молодом возрасте – чтобы воспользоваться ими позже, если к моменту готовности стать мамой возникнут проблемы с собственной фертильностью. В любом случае, понимание влияния возраста важно для правильного планирования семьи.

1.6. Образ жизни, вредные привычки и общее состояние здоровья

Современный ритм жизни и привычки человека тоже могут отразиться на способности зачать ребенка. К таким факторам относятся:

• Ожирение (избыточный вес). Лишний вес – это не только вопрос внешности. При ожирении в организме женщины нарушается гормональный баланс. Жировая ткань сама по себе является эндокринным органом – она вырабатывает эстрогеноподобные вещества. При ожирении часто наблюдается избыток эстрогенов и инсулинорезистентность, что может приводить к нарушению овуляций (например, усиливает проявления СПКЯ) и вообще дисбалансу гормонов, регулирующих репродуктивную систему. Кроме того, ожирение повышает риск осложнений беременности, если зачатие произошло. По данным исследований, у женщин с ожирением вероятность бесплодия значительно выше, чем при нормальном весе.¹ Хорошая новость: даже умеренное снижение веса (на 5-10% от исходного) способно улучшить фертильность, восстановить регулярность овуляции.
• Дефицит веса, чрезмерные физические нагрузки. Крайности плохи в обоих направлениях. Слишком низкий вес, анорексия, жесткие диеты могут привести к аменорее (прекращению менструаций) из-за нехватки питательных веществ и жировой ткани – организм как бы «решает», что в состоянии голода не время размножаться. Аналогично, чрезмерные занятия спортом (профессиональный спорт, марафоны) могут вызывать сбой менструального цикла. У спортсменок на фоне очень низкого процента жира и высоких нагрузок нередко наблюдается отсутствие овуляций. Баланс питания и активности важен для поддержания репродуктивного здоровья.
• Курение. Эта вредная привычка негативно сказывается на фертильности и у женщин, и у мужчин. В табачном дыме содержатся токсичные вещества, которые повреждают яйцеклетки в яичниках и нарушают кровоснабжение репродуктивных органов. У курящих женщин менопауза наступает в среднем на несколько лет раньше, чем у некурящих, то есть запас яйцеклеток исчерпывается быстрее. Исследования показывают, что если женщина выкуривает около 10–15 сигарет в день, ее шансы на зачатие снижаются в разы.² Курение также повышает риск выкидыша. Одним словом, сигареты – враг репродукции. Отказ от курения – одно из первых рекомендованных действий при планировании беременности.
• Алкоголь и наркотики. Злоупотребление алкоголем способно нарушать гормональный баланс (например, повредить функцию печени, что приводит к дисбалансу половых гормонов) и повредить созревающие яйцеклетки. Наркотические вещества (особенно такие как опиоиды, марихуана в больших дозах) также связывают со снижением фертильности. Безопасной «дозы» не существует – даже у относительно умеренно пьющих женщин вероятность зачать ниже, чем у непьющих. А при наступлении беременности алкоголь вообще противопоказан, поэтому лучше отказаться от него еще на этапе планирования.
• Стресс и психоэмоциональное состояние. Хронический стресс сам по себе может приводить к гормональным сбоям – наш мозг и эндокринная система тесно связаны. Известно понятие «стрессовое аменорея» – когда из-за длительного сильного стресса пропадает менструация. Кроме того, психологическое напряжение может мешать регулярной половой жизни или провоцировать психосоматические проблемы. Конечно, сказать “не волнуйся” легче, чем сделать, но при планировании беременности важно стараться сохранять психологический комфорт, поддерживать друг друга с партнером. Иногда полезна консультация психолога или репродуктолога, если стресс связан именно с затяжными неудачными попытками зачатия.

Мы перечислили основные факторы, из-за которых женщины не могут забеременеть. На деле нередко бывает сочетание нескольких причин – например, у женщины после 35 лет может быть и небольшая миома, и лишний вес, и неполноценная овуляция. Поэтому врачам важно комплексно оценивать здоровье пациентки. Хорошая новость в том, что многие проблемы сейчас решаемы: медицина располагает как консервативными методами (гормональная терапия, лечение инфекций), так и хирургическими (удаление спаек, полипов, миом) и высокотехнологичными (ЭКО и другие ВРТ). Главное – вовремя выявить причины.

Часть 2. Причины бесплодия у мужчин

Мужское бесплодие проявляется неспособностью оплодотворить яйцеклетку. Чаще всего проблема кроется в качественных или количественных нарушениях спермы: либо сперматозоидов мало, либо они малоподвижны, либо нарушена их форма и способность к проникновению в яйцеклетку. В некоторых случаях имеются анатомические препятствия для прохождения спермы. В отличие от женщин, у которых овуляция происходит раз в месяц, у мужчин процесс образования сперматозоидов идет постоянно, и новые сперматозоиды созревают примерно каждые 72 дня. На этот процесс может влиять множество факторов. Рассмотрим основные причины, по которым у мужчины могут возникнуть проблемы с фертильностью.

2.1. Варикоцеле

Варикоцеле – одна из самых частых причин мужского бесплодия, обнаруживаемая у многих пациентов. При варикоцеле происходит варикозное расширение вен лозовидного сплетения яичка (то есть вен, отводящих кровь от яичка). Это похоже на варикоз на ногах, только в мошонке. Расширенные вены хуже выполняют свою функцию оттока крови. В результате возникает застой крови и перегрев яичка.

Почему это плохо для фертильности? Дело в том, что процесс образования сперматозоидов (сперматогенез) очень чувствителен к температуре. Яички у мужчин вынесены наружу (в мошонку) не случайно – там температура на пару градусов ниже, чем внутри тела, что оптимально для “фабрики спермы”. При варикоцеле застоявшаяся кровь повышает местную температуру вокруг яичка. Хронический перегрев нарушает нормальное созревание сперматозоидов: снижается их количество, ухудшается подвижность, могут повышаться повреждения ДНК. Кроме того, варикоцеле может приводить к кислородному голоданию ткани яичка и накоплению вредных продуктов обмена.

Статистика показывает, что до 40% случаев мужского бесплодия связаны с варикоцеле ². То есть почти у половины мужчин с нарушенной фертильностью выявляется эта патология. Зачастую варикоцеле бывает с левой стороны (анатомически вены слева предрасположены к расширению чаще). Симптомами может быть тянущая боль или дискомфорт в мошонке, особенно при длительном стоянии или физической нагрузке, либо варикоцеле может протекать бессимптомно и выявляться только при осмотре или УЗИ.

Лечится варикоцеле хирургически – перевязкой или склерозированием расширенных вен (операция относительно несложная). После коррекции у многих мужчин показатели спермы улучшаются в течение нескольких месяцев, и фертильность восстанавливается. Поэтому при диагностике бесплодия обязательно проверяют наличие варикоцеле у мужчины (уролог определяет это на ощупь или с помощью УЗИ).

2.2. Инфекции и обструкции семявыносящих путей

Перенесенные инфекции мочеполовой системы могут нанести серьезный удар по мужской фертильности. Речь идет не просто об ИППП, но и о любых воспалениях половых желез:

• Орхит – воспаление ткани яичка, и эпидидимит – воспаление придатка яичка (это орган, прилежащий к яичку, в котором созревшие сперматозоиды «дозревают» и накапливаются). Эти воспаления чаще всего вызваны инфекциями. К примеру, эпидидимит может развиться вследствие той же хламидии или гонококка, дошедших до придатков. Орхит может быть осложнением паротита – «свинки» (вирусного заболевания, которое у взрослых мужчин нередко поражает яички).

В результате воспалительного процесса в ткани яичка могут погибнуть клетки, отвечающие за выработку сперматозоидов – снижается их продукция. А в придатке и семявыносящих протоках после воспаления может образоваться рубцовая ткань, которая закупоривает просвет. Это как шрам внутри трубочки: сперма не проходит, возникает обструкция (блокировка) семявыносящего тракта. Таким образом, даже если сперматозоиды в яичке формируются, они не могут выйти наружу.

Например, инфекция, такая как туберкулез, может поражать придатки яичек, полностью их закупоривая. Или перенесенная двусторонняя гонорейная инфекция простаты/семенных пузырьков может привести к спаечному процессу в семявыносящих путях. Иногда мужчины рождаются с отсутствием или непроходимостью части этих путей – врожденная патология, например, отсутствие семявыносящих протоков (бывает при кистозном фиброзе и некоторых генетических изменениях).

Лечение в таких случаях зависит от ситуации. При активной инфекции – антибиотики, при обструкции – иногда помогают микрохирургические операции для восстановления проходимости, хотя это сложно. В ряде ситуаций, чтобы обойти блок, врачам приходится получать сперматозоиды напрямую из яичка или придатка (биопсия яичка) и использовать их для ЭКО. Конечно, лучше не доводить до таких последствий: защищенный секс, своевременное лечение урогенитальных инфекций, вакцинация от паротита в детстве – все это снижает риск подобных осложнений.

2.3. Расстройства эякуляции и сексуальные дисфункции

Для успешного зачатия важно, чтобы сперма попала во влагалище женщины во время полового акта. Некоторые нарушения сексуальной функции или механизма семявыведения могут этому препятствовать, даже если сперматозоиды сами по себе качественные. К таким проблемам относятся:

• Эректильная дисфункция (ЭД) – иначе говоря, импотенция, когда у мужчины недостаточно устойчивая эрекция для совершения полового акта. Если половой акт не состоялся – сперма не введена, зачатие не наступит. Причины ЭД могут быть сосудистые (нарушение кровотока), гормональные (низкий тестостерон), неврологические, психологические. Сегодня существуют эффективные методы лечения эректильной дисфункции (от таблеток типа Виагры до лечения заболеваний-сообразителей), так что эта проблема во многих случаях преодолима.
• Проблемы с эякуляцией. Сюда относится преждевременная эякуляция (семяизвержение, происходящее слишком быстро, иногда еще до введения члена во влагалище) – это может мешать доставке спермы внутрь партнерши. Также бывает анэякуляция – отсутствие семяизвержения, например, из-за нервных нарушений (при сахарном диабете, после травм спинного мозга). Отдельно стоит особое состояние – ретроградная эякуляция. При ретроградной эякуляции семя выбрасывается не наружу, а «не в ту сторону» – в мочевой пузырь.

Мужчина при оргазме чувствует привычные ощущения, но сперма не выходит наружу, а оказывается в мочевом пузыре, затем просто выводится с мочой. Причиной этому служит сбой работы мышечного жома на выходе мочевого пузыря. Такое случается, например, у мужчин с сахарным диабетом (повреждение нервов), после операций на предстательной железе или мочевом пузыре, при некоторых неврологических заболеваниях. Некоторые лекарства для лечения гиперплазии простаты могут вызывать ретроградную эякуляцию (побочный эффект).

Ретроградная эякуляция часто диагностируется, когда у мужчины вдруг обнаруживается отсутствие сперматозоидов в эякуляте (так называемая сухая эякуляция), а в анализе мочи после полового акта выявляются сперматозоиды. Хотя для зачатия ретроградная эякуляция – серьезное препятствие, она иногда поддается лечению (например, применяют препараты, которые улучшают тонус сфинктера мочевого пузыря). В противном случае можно получать сперму из мочи или с помощью пункции яичка для вспомогательных репродуктивных технологий.

• Болезненность полового акта. Если у мужчины половой акт вызывает боль, понятно, что интимная жизнь нарушается. Боль при эякуляции или эрекции может быть при хроническом простатите, уретрите, болезни Пейрони (искривление полового члена). Это опосредованно может стать причиной бесплодия из-за избегания половой близости. Решение – лечить основное заболевание (простатит и др.) у уролога.

В целом, проблемы с эрекцией и эякуляцией следует рассматривать и лечить, консультируясь со специалистами (урологом-андрологом, сексопатологом), а не стесняться. В эпоху эффективных методов терапии большинство сексуальных дисфункций преодолимы, что автоматически улучшает и шансы на зачатие ребенка.

2.4. Гормональные и генетические нарушения

Для производства здоровой спермы необходим тонко настроенный гормональный оркестр. Главным “дирижером” для мужской фертильности является гормон тестостерон, вырабатываемый в яичках. Но его продукция контролируется головным мозгом – гипофизом и гипоталамусом, которые выделяют свои гормоны (ЛГ и ФСГ) и стимулируют работу яичек. Нарушения на этой оси могут привести к значительному снижению фертильности:

• Гипогонадизм (недостаток тестостерона). Бывает первичный гипогонадизм – когда сами яички плохо работают и не производят достаточно гормонов и спермы. Причиной могут быть генетические синдромы, например, синдром Клайнфельтера – наличие лишней Х-хромосомы у мужчины, что сопровождается недоразвитием семенников и недостаточной выработкой тестостерона. Другие генетические проблемы: микроделеции (небольшие потери) участка Y-хромосомы, отвечающего за сперматогенез, – встречаются у некоторых мужчин с азооспермией (полным отсутствием сперматозоидов). При таких генетических нарушениях яички либо не производят сперматозоиды вовсе, либо производят очень мало.

Также первичный гипогонадизм может развиться вследствие повреждений яичек: тяжелая паротитная инфекция в детстве (та самая «свинка», вызывающая орхит), радиация или химиотерапия по поводу рака, токсическое воздействие (например, длительный прием анаболических стероидов для наращивания мышц может “отключить” собственную функцию яичек). Эти факторы могут практически остановить созревание спермы.

• Вторичный гипогонадизм – когда проблема не в яичках, а выше, в головном мозге. Например, опухоли или травмы гипофиза, гипоталамуса могут привести к тому, что не вырабатываются необходимые стимулирующие гормоны. Без команды «сверху» яички тоже уменьшают работу. В итоге у мужчины и тестостерон низкий, и сперматозоиды не созревают в достаточном количестве. Иногда такое состояние бывает врожденным (синдром Каллмана – сочетание гипогонадизма и потери обоняния, связанное с дефектом развития гипоталамуса). Либо приобретенным – например, из-за тяжелого общего заболевания или приема определенных лекарств, анаболических стероидов (внешний тестостерон “отключает” гипофизарную стимуляцию).

Гормональные причины выявляются по анализам крови на соответствующие гормоны. Многие такие состояния можно корректировать. При вторичном гипогонадизме иногда удается восстановить фертильность с помощью гормональной терапии (инъекции гонадотропинов стимулируют яички). При первичном – сложнее, но, если выработка хоть какая-то есть, поддерживающее лечение, операции (например, устранение варикоцеле) могут улучшить показатели спермы.

• Генетические факторы бесплодия. Мы уже упомянули генетические синдромы (Клайнфельтера, микроделеции Y-хромосомы) как причины нарушений сперматогенеза. Эти вещи, к сожалению, необратимы – медицина пока не умеет «починить» геном. Однако важно их диагностировать, потому что некоторые генетические формы бесплодия могут передаваться потомству (например, если получить сперматозоиды путем хирургических методов и сделать ЭКО, у сына может унаследоваться та же проблема). Поэтому при азооспермии врачи часто направляют на генетическое обследование.

Еще один пример – муковисцидоз (кистозный фиброз). Это генетическое заболевание, и даже у его здоровых носителей может быть отсутствие семявыносящих протоков с двух сторон. Такие мужчины производят сперматозоиды, но они не выходят наружу из-за врожденной непроходимости – это генетически обусловлено. Решение – получать сперматозоиды пунктированием яичка/придатка и проводить ЭКО (при этом есть риск, что ребенок может получить ген муковисцидоза, поэтому проводится генетическая диагностика эмбрионов). Эти сложные случаи требуют участия генетиков и репродуктологов.

2.5. Вредные привычки, образ жизни и внешние факторы

Фертильность мужчины во многом определяется образом жизни. Сперматозоиды созревают примерно за 2-3 месяца, и за этот период негативные влияния могут ухудшить их качество. Что особенно вредно:

• Курение и алкоголь. У курящих мужчин отмечается снижение подвижности сперматозоидов и повышение доли аномальных форм. Никотин и другие токсины сигарет повреждают ДНК сперматозоидов, увеличивают окислительный стресс (избыток вредных свободных радикалов) в организме. Алкоголь в больших количествах способен понижать уровень тестостерона и нарушать сперматогенез. Печень при алкоголизме перестает эффективно обезвреживать эстрогены, их избыток подавляет мужские гормоны. У алкоголиков часто развивается импотенция и исчезают утренние эрекции – это маркеры гормональных проблем. Для зачатия желательно исключить курение и сильно ограничить алкоголь задолго до планирования (считается, что минимум за 3 месяца, чтобы обновился “пул” созревающих сперматозоидов).
• Наркотические вещества. Многие наркотики негативно влияют на фертильность. Например, анаболические стероиды – синтетические аналоги тестостерона, которые некоторые принимают для быстрого набора мышечной массы – приводят к резкому подавлению собственной выработки гормонов. Яички при длительном приеме стероидов сокращаются в размере, производство спермы снижается вплоть до нуля. Восстановление после отмены стероидов занимает месяцы и не всегда полное. Марихуана (особенно частое ее употребление) может нарушать подвижность сперматозоидов и гормональный баланс. Опioиды (героин, морфин, а также злоупотребление рецептурными обезболивающими) тоже подавляют гипофизарные гормоны. Таким образом, наркотики – один из факторов мужского бесплодия, о котором часто не задумываются.
• Перегрев яичек. Мы уже говорили о варикоцеле, но и внешние источники тепла могут вредить. Частое посещение саун, горячие ванны, работа в условиях высокой температуры (например, горячие цеха) – все это может ухудшать показатели спермы. Даже привычка держать ноутбук на коленях часами или ездить постоянно с подогревом сидений – мелочи, которые создают локальный перегрев. Мужчинам, планирующим беременность партнерши, рекомендуют избегать перегрева паховой области: не принимать часто горячие ванны, не париться в бане регулярно, носить свободное нижнее белье (а не тесные плавки, прижимающие яички к телу).
• Химические вещества и экология. Плохая экологическая обстановка связана с ростом мужского бесплодия во всем мире. Токсичные вещества, такие как пестициды, тяжелые металлы (свинец, ртуть), органические растворители, радиация – все это может нарушать процесс образования спермы или повреждать сперматозоиды. Например, у мужчин, работающих на химических производствах без должной защиты, нередко наблюдается снижение фертильности. Даже постоянное воздействие бытовых химикатов, выхлопных газов в крупных городах рассматривается как фактор риска. Эксперты ВОЗ отмечают, что загрязнение окружающей среды и контакт с промышленными токсинами напрямую ухудшают показатели спермы ¹. Полностью изолировать себя от внешней среды сложно, но по возможности стоит минимизировать контакт с явными вредностями: использовать средства защиты на вредных работах, пить чистую воду, в быту отдавать предпочтение более безопасным материалам.
• Общие заболевания. Системные болезни также влияют на мужскую фертильность. Например, сахарный диабет – помимо ретроградной эякуляции, этот недуг может повреждать сосуды и нервы, что отражается и на эрекции, и на гормонах. Гипертония, ожирение у мужчин ведут к уменьшению уровня тестостерона и ухудшению качества спермы. Аутоиммунные заболевания иногда вызывают образование антиспермальных антител – иммунитет мужчины начинает ошибочно атаковать собственные сперматозоиды, снижая их жизнеспособность. Даже перенесенный несколько раз за жизнь высокий лихорадочный эпизод (40°C при гриппе, например) временно ухудшает показатели спермы – спустя 2-3 месяца после сильной температуры может наблюдаться спад фертильности (потом все восстанавливается).

Как видим, здоровье всего организма отражается и на репродуктивной функции. Мужчинам важно следить за своим здоровьем: лечить хронические болезни, контролировать вес, отказаться от вредных привычек, сбалансировано питаться (дефицит витаминов и минералов также пагубно сказывается на сперматогенезе). Тогда шансы стать отцом будут максимально высокими.

Мы рассмотрели ключевые причины, по которым у мужчин возникают проблемы с зачатием. В реальности, как и у женщин, у одного человека может сочетаться несколько факторов: например, варикоцеле и курение, или немного сниженный тестостерон и лишний вес, что вместе дает выраженный эффект. Поэтому при обследовании бесплодной пары сейчас всегда проверяют обоих партнеров. К сожалению, мужское бесплодие в ряде случаев тяжелее поддается лечению, чем женское, но и для мужчин сегодня есть много решений: от медикаментозных (гормоны, антиоксиданты) до хирургических (тот же варикоцеле лечится операцией) и использования вспомогательных технологий (вплоть до применения донорской спермы, если своих сперматозоидов нет вовсе). Главное – не затягивать с обращением к специалистам.

Часть 3. Сочетанные факторы и необъяснимое бесплодие

Иногда причина отсутствия беременности кроется не в одном, а сразу в нескольких факторах. Также бывают ситуации, когда даже после полного обследования врачи не могут выявить явных отклонений – тогда говорят о необъяснимом бесплодии. Давайте разберемся, что это за случаи.

3.1. Сочетанное (комбинированное) бесплодие пары

Комбинированное бесплодие – это ситуация, когда у обоих партнеров имеются некоторые проблемы, хотя каждая из них по отдельности, возможно, не критична. Например, у женщины небольшое снижение овуляции на фоне эндометриоза, а у мужчины слегка понижено количество сперматозоидов. По отдельности такая женщина теоретически могла бы забеременеть от фертильного мужчины, а мужчина – оплодотворить здоровую женщину. Но вместе их субфертильные факторы суммируются, и пара сталкивается с трудностями.

Согласно статистике, до 30% бесплодных пар имеют отклонения сразу у обоих.² Это довольно большой процент. Именно поэтому современный подход при обследовании – одновременно проверять и мужчину, и женщину. Нередко бывает так, что изначально обследовали только женщину, не нашли причин – потом взялись за мужчину, выяснили проблему и подумали, что вот он, виновник. А на самом деле и у партнерши тоже не все идеально, просто ее фактор раньше не распознали.

Комбинированный фактор может усложнять лечение, так как требуется одновременно корректировать здоровье двоих. Но с другой стороны, если обнаружены патологии, у каждого из партнеров есть возможности терапии. Женщине могут стимулировать овуляцию или делать лапароскопию для удаления спаек, мужчине – провести операцию при варикоцеле или назначить препараты для улучшения спермограммы. В итоге, устранив оба фактора, пара получает шанс на естественное зачатие. Если же проблемы серьезные, может потребоваться ЭКО, иногда с дополнительными технологиями (например, ИКСИ – введение сперматозоида в яйцеклетку вручную, если у мужчины сильно мало сперматозоидов).

Комбинированное бесплодие напоминает, что репродукция – дело двоих. Даже небольшие отклонения у обоих партнеров требуют внимания. Врачам приходится действовать как детективам – складывать пазл из множества «поломок», чтобы восстановить совместную фертильность пары.

3.2. Необъяснимое бесплодие

Самый загадочный диагноз в репродуктологии – необъяснимое (идиопатическое) бесплодие. Ставится он тогда, когда, несмотря на полное обследование обоих партнеров, не удается выявить никакой явной причины, а беременность при этом не наступает. Такое случается примерно в 10% случаев бесплодия (то есть у одной из десяти бесплодных пар причина остается неизвестной) .²

Что может скрываться за необъяснимым бесплодием? Возможные варианты:

• Микропроблемы, не выявляемые стандартно. Например, у женщины может быть тончайшее несоответствие иммунологических параметров для наступления беременности – скажем, присутствуют какие-то антитела, затрудняющие внедрение эмбриона, или рецепторы матки недостаточно чувствительны к гормонам, и имплантация не происходит. Это трудно обнаружить рутинными тестами. У мужчины могут быть тонкие нарушения сперматозоидов на молекулярном уровне (повреждение ДНК спермы), при том что спермограмма почти нормальная.
• Неполное обследование. В некоторых случаях причина могла бы быть найдена, но что-то упустили. Например, у женщины проходимы трубы, есть овуляция, гормоны в норме – все отлично. А оказалось, что у нее редкая аномалия – несовместимость по групповым факторам с партнером или редкая форма эндометриоза на кишечнике, которую не заметили. Но считается, что если пара наблюдается в хорошем центре, вероятность пропустить очевидную причину мала. Поэтому большинство случаев идиопатического бесплодия – действительно какие-то еще не известные науке механизмы.

Необъяснимое бесплодие, конечно, разочаровывает пациентов – вроде бы все в порядке, а детей нет. Однако и в таких ситуациях есть подходы. Обычно таким парам предлагают методы вспомогательной репродукции без уточнения причины. Например, часто сразу рекомендуют ЭКО: раз уж мы не знаем, что мешает внутри организма, попробуем обойти естественный процесс – оплодотворим в пробирке и посадим эмбрион прямо в матку. Звучит грубо, но на практике во многих случаях это работает, и долгожданная беременность наступает. Иногда перед ЭКО могут попробовать внутриматочную инсеминацию (ввести сперму непосредственно в матку во время овуляции) – вдруг проблема была в цервикальном факторе или чем-то таком, тогда это поможет.

С психологической точки зрения, парам с необъяснимым бесплодием бывает даже сложнее, чем тем, у кого есть диагноз. Ведь бороться с невидимым врагом труднее. Поэтому тут особенно важна поддержка и доверие врачам. Нередко случается, что после нескольких лет безуспешных попыток и отсутствия диагнозов супруги просто перестают предохраняться и… смиряются, пытаются отвлечься – и вдруг наступает естественная беременность. Такое происходит, когда элемент психогенного фактора был весомым. Однако рассчитывать на чудо не нужно – лучше использовать достижения медицины.

Подытоживая: даже если причина пока неясна, шанс стать родителями всегда остается. Методом проб и современных технологий врачи помогут обойти невидимые препятствия.

---

Надеемся, эта подробная разборная статья помогла вам лучше понять, почему иногда долгожданная беременность не наступает сразу. Причины могут быть самые разные – от гормонов до образа жизни – и у каждого человека своя ситуация. Главное, помнить, что бесплодие в большинстве случаев поддается лечению или обходится с помощью репродуктивных технологий. Современные данные и опыт врачей свидетельствуют: подавляющее число пар, столкнувшихся с бесплодием, в итоге благополучно становятся родителями – либо самостоятельно, либо с помощью медицины. Берегите свое репродуктивное здоровье и не бойтесь обращаться за помощью к специалистам!

Краткое резюме по разделам

Часть 1. Причины бесплодия у женщин

Женское бесплодие может быть вызвано проблемами с овуляцией (яйцеклетка не созревает или не выходит – например, при синдроме поликистозных яичников), непроходимостью маточных труб (чаще из-за спаек после инфекций – сперматозоид не встречается с яйцеклеткой), эндометриозом (очаги эндометрия вызывают спайки и мешают имплантации эмбриона), патологиями матки (миомы, полипы, аномальное строение – затрудняют зачатие и вынашивание).

Важную роль играют возраст женщины (после 35 лет фертильность резко снижается) и образ жизни: ожирение, курение, хронический стресс снижают вероятность беременности. Таким образом, основные женские факторы бесплодия связаны либо с нарушением процесса созревания/встречи яйцеклетки со сперматозоидом, либо с неблагоприятными условиями в организме для зачатия и раннего развития эмбриона.

Часть 2. Причины бесплодия у мужчин

Мужское бесплодие чаще всего связано с качеством спермы и проходимостью семявыводящих путей. Распространенная причина – варикоцеле (варикоз вен яичка), приводящее к перегреву яичка и ухудшению сперматогенеза. Инфекции (орхит, эпидидимит) могут повреждать ткани яичек и вызывать рубцовую непроходимость каналов для спермы. Нарушения эякуляции и сексуальные проблемы (импотенция, ретроградная эякуляция, преждевременное семяизвержение) препятствуют доставке спермы к яйцеклетке.

Гормональные сбои (низкий тестостерон из-за патологий яичек или гипофиза) и генетические аномалии (например, синдром Клайнфельтера, микроделеции Y-хромосомы) могут приводить к резкому снижению числа сперматозоидов. Большое влияние оказывают вредные привычки и внешние факторы: курение, алкоголь, наркотики, перегрев, токсичные вещества – все это ухудшает показатели спермы. Таким образом, у мужчин причины бесплодия варьируют от локальных проблем с сосудами и протоками до общих гормональных и внешнесредовых факторов, влияющих на производство жизнеспособных сперматозоидов.

Часть 3. Сочетанные факторы и необъяснимое бесплодие

У значительной части бесплодных пар проблемы есть у обоих партнеров сразу (сочетанное бесплодие). Даже умеренно выраженные нарушения у женщины и мужчины в комбинации могут приводить к отсутствию беременности, поэтому всегда важно обследовать двоих. В таких случаях лечить приходится комплексно, устраняя препятствия со стороны обоих партнеров. Около 10% пар получают диагноз «необъяснимое бесплодие», когда видимых причин не находят – репродуктивное здоровье формально в норме, но беременность не наступает.

Необъяснимое бесплодие может быть связано с пока неуловимыми медициной факторами; таким парам часто помогают вспомогательные репродуктивные технологии (инсеминация, ЭКО), позволяющие обойти неизвестные барьеры. В целом, сочетанные и идиопатические случаи напоминают, что репродукция – сложный процесс с участием двух организмов, и иногда причина кроется в их взаимодействии или очень тонких нарушениях. Даже если причина не ясна, существуют пути добиться желанной беременности при поддержке врачей.

Источники:

1. 1. Infertility. WHO.
   2. Бесплодие в России и в мире. Репробанк. Банк репродуктивных тканей.
   3. How endometriosis impacts fertility. UCLA Health.
   4. Каждая шестая пара в России испытывает сложности в зачатии. Таймырский телеграф.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru