Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде говорим об одном из наиболее серьёзных осложнений программ экстракорпорального оплодотворения — синдроме гиперстимуляции яичников. «После пункции у меня сильно раздулся живот и стало трудно дышать. Мне сказали, что это гиперстимуляция. Насколько это опасно?», «врач говорит, что у меня высокий риск гиперстимуляции и предлагает заморозить все эмбрионы. Зачем, если я хочу сделать свежий перенос?», «у меня синдром поликистозных яичников — значит, гиперстимуляция мне неизбежна?», «что такое «триггер овуляции» и почему его тип влияет на риск осложнений?», «после гиперстимуляции я провела неделю в больнице. Это повлияет на мои будущие попытки ЭКО?» — вопросы, которые задают женщины, столкнувшиеся с этим осложнением или узнавшие о нём от врача накануне программы. Синдром гиперстимуляции яичников — от лёгкого дискомфорта до жизнеугрожающего состояния — является, пожалуй, наиболее значимым ятрогенным осложнением в репродуктивной медицине. При этом современные протоколы стимуляции и правильная стратегия переноса позволяют радикально снизить его риск.

Мы разберём механизм развития синдрома, факторы риска, степени тяжести и клинические проявления. Подробно остановимся на современных стратегиях профилактики — тех, которые изменили практику за последнее десятилетие. В конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Что такое синдром гиперстимуляции яичников и почему он возникает

1.1. Механизм развития

Синдром гиперстимуляции яичников — системное осложнение стимуляции яичников, при котором реакция на гонадотропины оказывается избыточной и неконтролируемой¹. Чтобы понять его механизм, нужно вспомнить, что происходит при стимуляции. В программе экстракорпорального оплодотворения яичники стимулируют инъекциями фолликулостимулирующего гормона для того, чтобы созрело не один, а несколько фолликулов одновременно. У большинства женщин на эту стимуляцию развивается управляемый ответ — 8–15 фолликулов. Но у части пациенток яичники реагируют чрезмерно.

Ключевой медиатор патогенеза — сосудистый эндотелиальный фактор роста². Гранулёзные клетки многочисленных стимулированных фолликулов вырабатывают этот фактор в огромных количествах под влиянием хорионического гонадотропина человека — именно того гормона, который используется как триггер финального созревания яйцеклеток перед пункцией, а также вырабатывается при наступлении беременности. Сосудистый эндотелиальный фактор роста вызывает повышение проницаемости сосудистой стенки: жидкая часть крови — плазма — начинает «пропотевать» через стенки сосудов в третьи пространства: брюшную полость, плевральные полости, перикард. Яичники при этом резко увеличиваются из-за множества лютеинизированных кист. Внутрисосудистый объём крови снижается, несмотря на то что суммарное содержание жидкости в организме нарастает. Кровь «сгущается», растёт риск тромбозов.

1.2. Ранняя и поздняя формы

По времени развития выделяют раннюю и позднюю форму синдрома гиперстимуляции яичников, что имеет важное практическое значение³. Ранняя форма развивается в течение первых 3–9 дней после введения триггера овуляции — в ответ на экзогенный хорионический гонадотропин, введённый в качестве триггера. Поздняя форма развивается через 10 дней и более после пункции — в ответ на эндогенный хорионический гонадотропин беременности, то есть при наступлении беременности в данном цикле. Именно поэтому поздняя форма, как правило, протекает тяжелее и длительнее ранней: беременность продолжает поддерживать высокий уровень хорионического гонадотропина, стимулируя дальнейшую выработку сосудистого эндотелиального фактора роста. Именно это объясняет, почему при высоком риске синдрома рекомендуют отказаться от свежего переноса: если беременность не наступает в данном цикле, поздней формы не будет.

Часть 2. Факторы риска

2.1. Кто в группе риска

Понимание факторов риска — основа профилактики синдрома гиперстимуляции яичников¹. Главные из них связаны с исходным состоянием яичников и их реакцией на стимуляцию. Синдром поликистозных яичников — наиболее мощный фактор риска: большое число антральных фолликулов в яичниках при синдроме поликистозных яичников создаёт почву для избыточного ответа на минимальные дозы гонадотропинов. Высокий уровень антимюллерова гормона — маркёра яичникового резерва — указывает на большое число фолликулов и является одним из наиболее точных предикторов синдрома.

Молодой возраст: у молодых женщин яичниковый резерв, как правило, выше. Низкая масса тела: при меньшем объёме распределения тех же доз гонадотропинов концентрация их в крови выше. Большое число антральных фолликулов по данным ультразвукового исследования — прямое отражение размера резерва. Высокий уровень эстрадиола в крови в процессе стимуляции — сигнал о чрезмерном ответе в реальном времени. Предшествующий синдром гиперстимуляции яичников — один из наиболее значимых анамнестических предикторов.

2.2. Снижение риска начинается до стимуляции

Оценка факторов риска проводится ещё на этапе подготовки к программе экстракорпорального оплодотворения — именно тогда выбирается протокол стимуляции и устанавливаются пороговые значения, при которых тактика будет скорректирована². Женщинам с синдромом поликистозных яичников или высоким уровнем антимюллерова гормона заблаговременно объясняют риски и обсуждают возможность стратегии «заморозить всё» ещё до начала стимуляции — чтобы эмоционально подготовить к этому решению, если оно окажется необходимым.

Часть 3. Степени тяжести и клиническая картина

3.1. Лёгкая степень

Лёгкая степень синдрома гиперстимуляции яичников встречается часто — по некоторым данным, у 20–33% пациенток, проходящих стимуляцию³. Она проявляется вздутием живота и дискомфортом в нижней части живота, ощущением тяжести. Яичники умеренно увеличены — до 8–10 сантиметров в диаметре. Общее самочувствие существенно не нарушено. Лабораторные показатели крови — в норме или с минимальными изменениями. Лёгкая степень не требует госпитализации и проходит самостоятельно в течение 1–2 недель. Пациентке рекомендуют соблюдать питьевой режим, ограничить физическую нагрузку, наблюдать за нарастанием симптомов и немедленно сообщать врачу об ухудшении.

3.2. Средняя степень

Средняя степень характеризуется более выраженными симптомами¹. Живот значительно вздут, появляется тошнота и рвота. При ультразвуковом исследовании выявляется свободная жидкость в брюшной полости — асцит. Яичники увеличены до 10–12 сантиметров. В анализах крови — повышение гематокрита (концентрация крови из-за потери жидкости из сосудистого русла) выше нормы. Пациентка нуждается в усиленном наблюдении, обильном питьевом режиме; вопрос о госпитализации решается индивидуально. Свежий перенос эмбрионов при средней степени противопоказан — риск трансформации в тяжёлую форму при наступлении беременности слишком высок.

3.3. Тяжёлая степень

Тяжёлая степень синдрома гиперстимуляции яичников — жизнеугрожающее состояние, требующее немедленной госпитализации². Клиническая картина развёрнутая и нередко пугающая: живот резко увеличен и напряжён из-за массивного асцита. Жидкость может скапливаться в плевральных полостях — возникает плевральный выпот с одышкой и кашлем. Перикардиальный выпот — редкое, но возможное проявление. Из-за потери большого объёма плазмы в «третьи пространства» объём циркулирующей крови падает: снижается диурез вплоть до острой почечной недостаточности, нарастает сгущение крови с резким повышением гематокрита.

Именно это сгущение является главной причиной тромбоэмболических осложнений — тромбозов глубоких вен, лёгочной эмболии, артериальных тромбозов, — которые при тяжёлом синдроме могут быть фатальными. Боль в животе, нарушение дыхания, уменьшение мочеотделения — триада, требующая немедленной госпитализации.

Критическая степень включает ещё более тяжёлые проявления: напряжённый асцит с нарушением функции дыхания, острую почечную недостаточность, тромбоэмболические события. Лечение — в условиях реанимации с интенсивным мониторингом, инфузионной терапией альбумином и растворами для восполнения объёма циркулирующей крови, при необходимости — хирургическое дренирование асцита.

Часть 4. Стратегии профилактики

4.1. Выбор протокола стимуляции

Протокол стимуляции с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона является предпочтительным у пациенток с повышенным риском синдрома гиперстимуляции яичников³. В отличие от длинного протокола с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона, антагонистный протокол позволяет использовать в качестве триггера овуляции агонист гонадотропин-рилизинг-гормона вместо хорионического гонадотропина человека — и именно это является ключевым преимуществом в плане профилактики.

4.2. Замена триггера: самое важное профилактическое решение

Замена триггера с хорионического гонадотропина человека на агонист гонадотропин-рилизинг-гормона — наиболее эффективная мера профилактики тяжёлого синдрома гиперстимуляции яичников у пациенток из группы риска¹. Логика следующая: хорионический гонадотропин имеет очень длительный период полувыведения — около 36 часов — и продолжает стимулировать яичники в течение нескольких дней после введения. Агонист гонадотропин-рилизинг-гормона, напротив, вызывает кратковременный выброс собственных лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов гипофиза и быстро выводится из организма.

Лютеинизирующий гормон при этом действует значительно короче, чем хорионический гонадотропин, — и яичники получают значительно меньший стимул к избыточной секреции сосудистого эндотелиального фактора роста. Применение агонистного триггера практически устраняет риск тяжёлого синдрома при раннем начале стимуляции, однако требует обязательного криоконсервирования всех эмбрионов: лютеиновая фаза при агонистном триггере недостаточна для поддержки беременности в свежем цикле.

4.3. Стратегия «заморозить всё»

Криоконсервация всех полученных эмбрионов без свежего переноса — стратегия «заморозить всё» — является принципиально важной мерой профилактики поздней формы синдрома гиперстимуляции яичников². Поздняя форма развивается при наступлении беременности в стимулированном цикле: хорионический гонадотропин беременности поддерживает избыточную секрецию сосудистого эндотелиального фактора роста. Если беременность в данном цикле не наступает — поздней формы не будет. Перенос осуществляется в следующем месяце после полного восстановления яичников.

При агонистном триггере стратегия «заморозить всё» является обязательной, а не опциональной: это два неразрывно связанных решения. Многие пациентки расстраиваются, узнав, что им не сделают перенос в текущем цикле — кажется, что «теряется время». Но кумулятивная частота наступления беременности при переносе замороженных эмбрионов в следующем цикле не уступает, а нередко превосходит таковую при свежем переносе — поскольку эндометрий в нестимулированном цикле лучше готов к имплантации.

4.4. Снижение доз гонадотропинов

Индивидуализация доз гонадотропинов с учётом уровня антимюллерова гормона, числа антральных фолликулов и возраста пациентки — необходимое условие безопасной стимуляции у женщин из группы риска³. Использование минимальных эффективных доз снижает число созревающих фолликулов и тем самым уменьшает выработку сосудистого эндотелиального фактора роста. При синдроме поликистозных яичников нередко стартовые дозы снижают до 75–100 МЕ в сутки — против стандартных 150–300 МЕ. Принцип «лучше меньше фолликулов, но без тяжёлого осложнения, чем много фолликулов с госпитализацией» принципиально важен в общении с пациентками, стремящимися получить максимальное число яйцеклеток.

4.5. Мониторинг стимуляции

Регулярный ультразвуковой мониторинг и контроль уровня эстрадиола в крови в процессе стимуляции позволяют выявить чрезмерный ответ на ранней стадии и своевременно скорректировать тактику¹. При обнаружении более 20–25 созревающих фолликулов или эстрадиола выше пороговых значений репродуктолог может: снизить дозу гонадотропинов — тактика временной паузы в стимуляции при выжидании снижения ответа яичников; заменить триггер с хорионического гонадотропина на агонист; принять решение о заморозке всех эмбрионов. Именно мониторинг является инструментом, позволяющим предотвратить тяжёлый синдром у пациенток, у которых он не был предсказан заранее.

4.6. Применение агонистов допамина

Каберголин — агонист рецепторов допамина — применяется для профилактики синдрома гиперстимуляции яичников у пациенток из группы риска². Допамин снижает активность рецепторов сосудистого эндотелиального фактора роста, уменьшая его способность повышать проницаемость сосудов. Назначается короткими курсами — как правило, начиная со дня введения триггера. Метаанализы подтверждают снижение частоты умеренного синдрома при применении каберголина, хотя на профилактику тяжёлой формы у пациенток с агонистным триггером и стратегией «заморозить всё» он существенного влияния не оказывает — просто потому, что эти меры сами по себе устраняют большинство рисков.

Часть 5. Лечение синдрома

5.1. Амбулаторное ведение лёгкой и умеренной формы

При лёгкой степени синдрома пациентка находится под амбулаторным наблюдением³. Ключевые рекомендации: обильный питьевой режим — не менее 1,5–2 литров жидкости в сутки; предпочтительны изотонические и солёные напитки (спортивные напитки, электролитные растворы), а не чистая вода, поскольку изотонические жидкости лучше задерживаются в сосудистом русле. Ежедневный контроль массы тела и объёма живота: нарастание на 1 килограмм в сутки или увеличение окружности живота — сигнал для усиления наблюдения или госпитализации. Ограничение физической нагрузки — полный покой не нужен, но интенсивные нагрузки исключаются из-за риска перекрута увеличенных яичников. Ежедневный контакт с клиникой — по телефону или при необходимости очно.

5.2. Стационарное лечение тяжёлой формы

Тяжёлый синдром гиперстимуляции яичников требует госпитализации и интенсивного лечения¹. Основа лечения — инфузионная терапия: внутривенное введение коллоидных растворов (прежде всего раствора альбумина) для восполнения объёма циркулирующей крови без дополнительного «нагружения» третьих пространств. Контроль суточного диуреза — снижение мочеотделения является ранним маркёром нарастания тяжести и угрозы почечной недостаточности. Антикоагулянтная терапия — для профилактики тромбозов при выраженном сгущении крови: низкомолекулярные гепарины применяются при госпитализации и продолжаются амбулаторно.

Парацентез — пункционное дренирование брюшной полости через небольшой прокол под ультразвуковым контролем — показан при напряжённом асците с нарушением дыхания. Эвакуация нескольких литров асцитической жидкости быстро облегчает состояние и улучшает почечный кровоток. Процедура может повторяться при накоплении жидкости.

Часть 6. Синдром гиперстимуляции яичников и будущие попытки

6.1. Что происходит после выздоровления

После перенесённого синдрома, в том числе тяжёлого, яичники, как правило, восстанавливают свою нормальную функцию². Синдром не повреждает фолликулярный аппарат яичников и не снижает яичниковый резерв. Следующие попытки экстракорпорального оплодотворения после эпизода синдрома гиперстимуляции яичников возможны — с коррекцией протокола стимуляции. Однако анамнез тяжёлого синдрома является значимым предиктором его повторения. Именно поэтому в следующих протоколах обязательно применяются все доступные меры профилактики: антагонистный протокол, агонистный триггер, минимальные дозы гонадотропинов, стратегия «заморозить всё».

Часть 7. Мифы о синдроме гиперстимуляции яичников

Часть 8. Обзорная таблица: степени синдрома гиперстимуляции яичников

Таблица 1. Степени тяжести синдрома гиперстимуляции яичников и тактика ведения

Часть 9. Когда нужна срочная помощь

9.1. Пошаговый план для пациентки с риском синдрома гиперстимуляции яичников

Часть 10. Итог: три ключевых понимания

10.1. Что важно знать о синдроме гиперстимуляции яичников

Три понимания, которые помогают и предотвратить синдром, и правильно действовать при его развитии²:

• Тяжёлый синдром гиперстимуляции яичников — предотвратимое осложнение: применение агонистного триггера и стратегии «заморозить всё» снижает его риск практически до нуля у большинства пациенток из группы риска. Именно поэтому предложение врача заморозить все эмбрионы и отказаться от свежего переноса при избыточном ответе — не «неудача программы», а грамотное профилактическое решение. Стратегия «заморозить всё» при агонистном триггере является сегодня стандартом у пациенток с высоким риском — она защищает здоровье женщины и не ухудшает кумулятивные шансы на беременность.
• Ухудшение состояния после пункции — нарастание вздутия, одышка, снижение диуреза — это не «обычный дискомфорт»: это симптомы, при которых немедленный звонок в клинику или вызов скорой является правильным действием. Тяжёлый синдром развивается постепенно — и именно своевременное обращение на стадии средней тяжести предотвращает развитие критической. Пациентка, знающая «красные флаги» и имеющая прямой контакт с клиникой, получает значительно лучшую медицинскую помощь, чем та, которая терпит до «совсем плохо».
• Перенесённый тяжёлый синдром не означает конца репродуктивных возможностей: яичниковый резерв восстанавливается, последующие программы возможны — при правильном протоколе с жёсткими профилактическими мерами. Тяжёлый синдром — это осложнение конкретного цикла, а не приговор яичникам. Накопленные замороженные эмбрионы из того же цикла ожидают своего часа — и следующий перенос в восстановленном организме нередко оказывается успешным.

Заключение

Синдром гиперстимуляции яичников — системное осложнение стимуляции яичников, вызванное избыточной выработкой сосудистого эндотелиального фактора роста под влиянием хорионического гонадотропина; характеризуется пропотеванием плазмы в третьи пространства (асцит, плевральный выпот), гемоконцентрацией, риском тромбоэмболий. Факторы риска: синдром поликистозных яичников, высокий уровень антимюллерова гормона, молодой возраст, большое число антральных фолликулов, предшествующий синдром.

Формы: ранняя (в ответ на экзогенный хорионический гонадотропин) и поздняя (при наступлении беременности, тяжелее). Профилактика тяжёлого синдрома: антагонистный протокол + агонистный триггер (вместо хорионического гонадотропина) + стратегия «заморозить всё» — наиболее эффективная комбинация; снижение доз гонадотропинов; тщательный мониторинг; каберголин при необходимости. Лечение: лёгкая степень — амбулаторно (питьевой режим, наблюдение); тяжёлая степень — госпитализация, альбумин, антикоагулянты, парацентез. «Красные флаги» после пункции: нарастание вздутия, одышка, снижение диуреза, прибавка более 1 кг в сутки → скорая немедленно.

---

Источники

1. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Prevention and treatment of moderate and severe ovarian hyperstimulation syndrome: a guideline. Fertil Steril. 2016;106(7):1634–1647.
2. Рекомендации Российской ассоциации репродукции человека. Профилактика и лечение синдрома гиперстимуляции яичников. М.; 2022.
3. Nastri CO, Teixeira DM, Moroni RM, et al. Ovarian hyperstimulation syndrome: pathophysiology, staging, prediction and prevention. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015;45(4):377–393.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*