Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы поговорим о наиболее эффективных и современных способах лечения бесплодия – состояния, при котором пара не может зачать ребенка в течение длительного времени. Мы начнем с того, что объясним, что такое бесплодие и какие существуют его виды (женское, мужское и комбинированное), а также почему важно не откладывать визит к врачу.

Затем подробно рассмотрим консервативные методы лечения, включая медикаментозную терапию и изменения образа жизни, которые могут помочь восстановить фертильность (способность к зачатию). После этого перейдем к хирургическим методам, применяемым при определенных формах бесплодия, – расскажем, когда нужны операции и какие результаты они дают. Отдельная большая часть будет посвящена вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ): мы простым языком объясним, что такое внутриматочная инсеминация, ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение, оплодотворение вне тела женщины) и ИКСИ (метод введения сперматозоида в яйцеклетку), в каких случаях они применяются и каковы их шансы на успех.

Обсудим также донорские программы (использование донорской спермы или яйцеклеток) и суррогатное материнство, затронув при этом и юридические нюансы в России и за рубежом. Мы обязательно расскажем об экономической стороне вопроса: сколько может стоить лечение бесплодия, какие возможности предоставляет государственная система (квоты по ОМС – обязательному медстрахованию в России) и как обстоят дела с доступностью подобных услуг в других странах. Наконец, мы рассмотрим нетрадиционные и народные методы лечения бесплодия – гомеопатию, акупунктуру, травы – и поясним, почему их эффективность не подтверждена наукой, а также упомянем о важности психологической поддержки для пар, проходящих через непростой путь лечения.

Статья написана в дружелюбном, понятном стиле, но опирается на профессиональные медицинские данные. Все важные медицинские термины мы будем объяснять «на пальцах», чтобы у читателей не осталось вопросов. Наша цель – помочь вам разобраться в разнообразии способов лечения бесплодия и понять, какие из них и когда применяются.

Бесплодие – это не приговор, а медицинская проблема, которую современная наука во многих случаях умеет решать. Как подчеркнул профессор Владислав Корсак, президент Российской ассоциации репродукции человека: «Бесплодие – это болезнь, которую в ближайшее время вряд ли удастся окончательно победить. Но с ней можно и нужно бороться». А значит, при правильном подходе и с помощью врачей у подавляющего большинства пар есть шанс стать родителями.

Давайте разберемся, какие именно пути к желанной беременности предлагает доказательная медицина!

Часть 1. Понимание проблемы бесплодия и виды бесплодия

1.1. Что такое бесплодие и когда ставится такой диагноз?

В медицине бесплодием называют состояние, при котором беременность не наступает у пары в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без предохранения¹. Проще говоря, если вы год живете половой жизнью без использования контрацепции и зачатие не происходит – есть основание обратиться к врачу. Почему установлен именно срок в 12 месяцев? Дело в том, что вероятность зачатия у здоровой пары за один менструальный цикл составляет в среднем около 20–25%. За полгода активных попыток наступает беременность у большинства пар, а примерно 80–85% супружеских пар достигают беременности в течение первого года попыток².

Поэтому отсутствие результата спустя 12 месяцев считается возможным признаком проблем с фертильностью. Для женщин старше 35 лет сроки ожидаемо сокращаются: если беременность не наступила за 6 месяцев активных попыток, рекомендуется консультация репродуктолога (специалиста по бесплодию), поскольку с возрастом шансы на успех снижаются². В случаях, когда имеются явные проблемы со здоровьем (например, отсутствие овуляции, заболевание матки или яичников, перенесенные инфекции) либо факторы риска у мужчины (травмы, перенесенный паротит и т.п.), обращаться к врачу нужно сразу, не выжидая положенный год – ранняя диагностика повышает эффективность лечения.

Важно понимать, что бесплодие – это распространенная медицинская проблема. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, примерно каждый шестой человек репродуктивного возраста в мире сталкивается с бесплодием¹. Схожая ситуация и в нашей стране: порядка 16–17% российских семейных пар страдают бесплодием³, то есть проблема затрагивает почти каждую шестую-седьмую семью. При этом распространено заблуждение, что во всех случаях «виновата» женщина, но это не так.

Причины бесплодия могут быть связаны как с женским организмом, так и с мужским, или с обоими сразу. Статистика показывает, что примерно в 20–30% случаев проблема кроется исключительно в мужском факторе – нарушениях репродуктивного здоровья мужчины⁴. Еще в 20–30% пар имеются сочетанные формы бесплодия, когда отклонения есть у обоих партнеров⁴. Оставшиеся случаи приходятся на чисто женские факторы или на ситуацию, когда причину не удается обнаружить (так называемое идиопатическое бесплодие, или бесплодие неясного генеза). Таким образом, бесплодие – это всегда проблема пары, и для точной диагностики необходимо комплексное обследование обоих партнеров, без взаимных обвинений.

Виды бесплодия. В клинической практике выделяют несколько видов бесплодия. Во-первых, различают женское бесплодие и мужское бесплодие – в зависимости от того, в организме кого из партнеров выявлены нарушения, препятствующие зачатию. Во-вторых, говорят о сочетанном (комбинированном) бесплодии, если проблемы обнаружены у обоих – например, у женщины непроходимы маточные трубы, а у мужчины одновременно низкое качество спермы.

Также бесплодие подразделяется на первичное (если ни разу в жизни не было беременности у данной пары или человека) и вторичное (если в анамнезе были беременности или роды, но в настоящий момент зачать не удается). Подобные классификации важны для понимания причин и выбора тактики лечения, о которых поговорим далее.

Причины бесплодия чрезвычайно разнообразны. У женщин наиболее частые причины включают гормональные нарушения, приводящие к отсутствию овуляции (например, синдром поликистозных яичников – сбой работы яичников, при котором не происходит регулярного созревания яйцеклеток), патологии маточных труб (непроходимость, спайки), заболевания матки (миомы, полипы, эндометриоз – разрастание ткани эндометрия за пределами матки) и шейки матки, а также возрастные изменения.

У мужчин причины часто связаны с качеством спермы – недостаточное количество сперматозоидов, их низкая подвижность или аномальное строение, что может быть следствием варикоцеле (варикозного расширения вен семенного канатика), перенесенных инфекций (например, паротита – «свинки», поражающей яички), гормональных сбоев, врожденных аномалий или воздействий извне (радиация, токсины, прием стероидов и др.).

Нередко встречается так называемое иммунологическое бесплодие, когда в организме женщины вырабатываются антитела против сперматозоидов партнера или в организме мужчины – антитела против собственных половых клеток (подобные случаи требуют специальных методов лечения). Отдельно стоит упомянуть необъяснимое бесплодие: примерно у каждой десятой бесплодной пары полное обследование не выявляет никаких отклонений⁵. Предполагается, что в таких ситуациях могут играть роль тонкие иммунологические или генетические факторы, которые пока не удается диагностировать. Даже в случае неопределенных причин медики все равно предлагают варианты решения – как правило, это методы вспомогательной репродукции, о которых речь впереди.

Хорошая новость состоит в том, что бесплодие во многих случаях поддается лечению или обходится с помощью достижений репродуктивной медицины. Сегодня по всему миру уже миллионы детей родились благодаря методикам лечения бесплодия. Например, по данным регистра Российской ассоциации репродукции человека, около 2,5% всех детей в России сейчас рождаются с помощью ЭКО – примерно каждый сороковой малыш². Ежегодно в нашей стране проводится несколько десятков тысяч циклов ЭКО, и эта цифра растет.

Средняя результативность процедуры ЭКО (вероятность наступления беременности за один цикл) составляет около 30%,^{2 6} что сопоставимо с показателями ведущих мировых клиник. Другими словами, примерно каждая третья попытка экстракорпорального оплодотворения заканчивается беременностью, хотя многое зависит от возраста женщины и причин бесплодия. Более подробную статистику и факторы успеха мы обсудим в разделе про ЭКО.

Подведем итог раздела: бесплодие – это довольно частая проблема, затрагивающая до каждой шестой семьи. Оно может быть вызвано множеством причин, связанных и с женщиной, и с мужчиной, либо их сочетанием. Диагноз «бесплодие» ставится, если беременность не наступает в течение 1 года (или 6 месяцев для женщин старше 35 лет) регулярных попыток зачать ребенка. Важно не затягивать с обращением к врачу: современная медицина располагает широким арсеналом средств для лечения бесплодия, и чем раньше выявлена проблема, тем больше шансов на успех.

1.2. Куда обратиться при подозрении на бесплодие?

Лечением бесплодия занимаются врачи-репродуктологи (специалисты по проблемам зачатия), обычно имеющие базовое образование акушера-гинеколога. Начать можно с консультации гинеколога (для женщины) и уролога-андролога (для мужчины) по месту жительства: они проведут первичное обследование и при необходимости направят в специализированный центр. В крупных городах существуют центры репродуктивной медицины – клиники, специализирующиеся на диагностике и лечении бесплодия. Там работает команда разных специалистов: гинекологи-репродуктологи, эмбриологи, андрологи, эндокринологи, генетики, а также психологи. Такой междисциплинарный подход позволяет максимально точно выяснить причину бесплодия и подобрать оптимальный план терапии.

В России действует государственная программа лечения бесплодия: многие процедуры (включая ЭКО) могут проводиться бесплатно по полису ОМС при наличии показаний – об этом подробно расскажем в разделе про доступность лечения. Также работают частные клиники, где лечение проводится за счет пациентов или их страховки. Важно выбирать клинику, имеющую лицензию на ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии) и опыт работы в этой сфере. Обращая внимание на статистику (например, процент успешных беременностей в центре), надо учитывать, что она зависит от сложности случаев, которые берутся в работу: где-то могут специально принимать более тяжелых пациентов, что снижает общий процент успеха, но дает шанс тем, кому отказали в других местах. В любом случае, лучше довериться тем специалистам, которые действуют по современным клиническим рекомендациям – о них тоже пару слов.

Клинические рекомендации – это официальные документы, разрабатываемые экспертами (врачами и учеными) и утверждаемые Минздравом или профильными ассоциациями, которые описывают оптимальные подходы к диагностике и лечению заболеваний. С 2022 года в России введены клинические рекомендации по лечению женского и мужского бесплодия⁷. В них, например, прописано, когда назначать то или иное лечение, в каких случаях сразу направлять на ЭКО, какие обследования проводить.

Международные организации также выпускают гайдлайны: например, в Великобритании действует руководство NICE по лечению бесплодия, в США – рекомендации ASRM (Американского общества репродуктивной медицины), а ВОЗ (WHO) разрабатывает глобальные стандарты в этой области¹. В целом, российские подходы сейчас соответствуют мировым: например, у нас, как и за рубежом, приняты критерии «1 год безуспешных попыток до 35 лет или 6 месяцев после 35 лет» для начала обследования², схожие показания для ЭКО и другие положения. Поэтому, обращаясь к врачу, вы можете рассчитывать на современные методы, эффективность которых подтверждена международными исследованиями.

После того как мы разобрались с определениями, видами бесплодия и тем, куда обращаться, перейдем непосредственно к методам лечения. Ниже мы подробно рассмотрим, какие существуют пути помочь семье обрести долгожданного ребенка – от простых таблеток до высокотехнологичных процедур.

Часть 2. Консервативное (медикаментозное) лечение бесплодия

Лечение бесплодия всегда зависит от выявленной причины. Врачи стараются воздействовать непосредственно на ту проблему, которая мешает зачатию. Консервативное лечение включает в себя различные медикаментозные препараты (таблетки, инъекции, гормональные средства и др.), а также немедикаментозные меры (коррекция образа жизни, диетотерапия, физиопроцедуры по показаниям). Эти методы являются первым шагом в терапии бесплодия и зачастую позволяют достичь успеха без сложных вмешательств. Рассмотрим основные направления консервативного лечения у женщин и мужчин.

2.1. Медикаментозное лечение женского бесплодия

Если у женщины обнаружены проблемы, которые препятствуют наступлению беременности, в первую очередь применяются лекарственные препараты для устранения этих проблем.

Вот несколько распространенных ситуаций и подходов:

• Отсутствие овуляции (ановуляция). Это одна из главных причин женского бесплодия – когда яичники не выпускают созревшую яйцеклетку. Чаще всего ановуляция бывает при гормональных нарушениях, например, при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), гиперпролактинемии (повышенный уровень гормона пролактина) или заболеваниях щитовидной железы. Лечение в таком случае направлено на восстановление нормального гормонального фона. Может проводиться стимуляция овуляции – назначение препаратов, стимулирующих рост и созревание фолликулов в яичниках.

Часто применяют таблетки кломифена цитрата или летрозола – эти лекарства «подсказывают» яичникам, что нужно вырастить и выпустить яйцеклетку⁸. Если имеются сопутствующие эндокринные проблемы, их тоже корректируют: при гиперпролактинемии назначают препараты бромокриптина или каберголина, которые снижают уровень пролактина и восстанавливают цикл; при гипотиреозе (недостатке гормонов щитовидной железы) дают тироксин; при СПКЯ на фоне лишнего веса рекомендуют похудение, иногда в комплексе с метформином (препарат для повышения чувствительности к инсулину). Стимуляция овуляции проводится под контролем УЗИ, чтобы отслеживать реакцию яичников и предотвратить осложнения (например, синдром гиперстимуляции яичников – чрезмерный ответ с образованием множества фолликулов).

• Гормональный дисбаланс. Помимо нарушений овуляции, у женщин могут быть другие эндокринные причины бесплодия – дефицит прогестерона (гормона второй фазы цикла), нарушения работы надпочечников, сахарный диабет и др. В каждом случае применяют свою терапию. Например, при недостаточности лютеиновой фазы (когда организму не хватает прогестерона для поддержки ранней беременности) репродуктологи назначают препараты прогестерона (в таблетках, вагинальных свечах или геле) во второй половине цикла и в первые недели после зачатия. Если имеются проблемы с щитовидной железой или надпочечниками – их лечит эндокринолог специальными препаратами, и после компенсации этих состояний фертильность часто восстанавливается. Главное – выявить конкретный гормональный сбой и адресно его откорректировать.
• Воспалительные заболевания половой сферы. Хронические воспаления матки (эндометрит), придатков (сальпингоофорит) или инфекционные заболевания (например, ИППП – инфекции, передающиеся половым путем) могут создавать неблагоприятные условия для зачатия и имплантации эмбриона. В таких случаях сначала проводят лечение инфекции или воспаления: антибиотики (если выявлен инфекционный возбудитель), противовоспалительные средства, ферментные препараты для рассасывания спаек. После адекватной противовоспалительной терапии часто улучшается состояние слизистой матки и проходимость труб, что повышает шанс естественной беременности.
• Иммунологические факторы бесплодия. Если у женщины обнаружены антиспермальные антитела (иммунитет реагирует на сперму партнера) или у пары несовместимость по ряду иммунных показателей, могут применяться иммуномодулирующие подходы. Назначают, например, короткие курсы глюкокортикостероидов (гормональных препаратов для подавления чрезмерного иммунитета) или проводят процедуры типа плазмафереза (очищение плазмы крови). Однако эффективность таких методов при бесплодии до конца не доказана и вызывает споры⁵. Иногда рациональнее сразу прибегнуть к вспомогательным технологиям – например, метод ИКСИ (введение сперматозоида прямо в яйцеклетку в лаборатории) позволяет обойти влияние антиспермальных антител. В любом случае, тактика выбирается индивидуально.
• Поддержка второго этапа цикла (лютеиновой фазы). У некоторых женщин бесплодие связано с тем, что после овуляции недостаточно повышается уровень прогестерона и эндометрий (слизистая матки) не готов принять эмбрион. В таких случаях при планировании беременности врачи могут назначать поддерживающую гормонотерапию: прогестерон в виде вагинальных капсул или геля после овуляции. Эта же поддержка применяется и при проведении ЭКО: после переноса эмбриона женщина обязательно получает препараты прогестерона в течение первых недель, чтобы помочь имплантации.
• Витамины и антиоксиданты. Иногда репродуктологи рекомендуют женщинам прием витаминных комплексов, особенно содержащих фолиевую кислоту, витамин D, Е и другие антиоксиданты. Строго говоря, витамины сами по себе не лечат бесплодие, но восполнение дефицитов (если они есть) благотворно сказывается на общем здоровье и может улучшить функцию яичников. Например, фолиевую кислоту (витамин B9) обязателно принимать всем планирующим беременность женщинам для профилактики пороков развития плода (минимум за 1–3 месяца до зачатия). Антиоксиданты теоретически могут улучшать качество яйцеклеток, но доказательства этого ограниченны. Тем не менее, умеренный прием витаминов при подготовке к беременности считается полезным, главное – не превышать рекомендованных доз.
• Образ жизни. Следует подчеркнуть, что немедикаментозная коррекция образа жизни – неотъемлемая часть лечения бесплодия у женщин. Мы подробнее обсудим это в разделе 2.3, но уже здесь скажем: отказ от курения, нормализация веса, снижение стресса, рациональное питание способны значительно повысить шансы на наступление беременности5. Например, при ожирении даже перед программой ЭКО советуют похудеть, потому что при индексе массы тела (ИМТ) в норме эффективность процедуры существенно выше. Так что таблетки таблетками, а про здоровье в целом забывать нельзя.

Отдельно нужно упомянуть случаи, когда у женщины значительно снижен овариальный резерв – то есть запас яйцеклеток в яичниках. Это бывает при возрастном бесплодии (естественное истощение запаса с годами, особенно после 40 лет) или при преждевременном истощении яичников (ранняя менопауза, которая может случиться даже в 30–35 лет по разным причинам, в том числе генетическим).

Увы, медикаментозно увеличить количество яйцеклеток невозможно – наука пока не умеет «включать» обратно угасающую функцию яичников. Существуют эксперименты с различными добавками (коэнзим Q10, гормон DHEA и др.), которые, по некоторым данным, могут немного улучшить качество оставшихся ооцитов, но гарантированного эффекта это не дает5.

Если у женщины практически не осталось своих яйцеклеток или их качество очень низкое, единственным реальным способом забеременеть может быть использование донорской яйцеклетки (от молодой здоровой донорши) с оплодотворением её сперматозоидом мужа и последующим переносом эмбриона в матку пациентки. Донорские программы мы обсудим в разделе про ВРТ. Однако до перехода к донорству репродуктологи обычно пробуют все возможные консервативные меры, особенно у относительно молодых женщин – ведь даже одна «золотая» яйцеклетка может привести к беременности.

2.2. Медикаментозное лечение мужского бесплодия

У мужчин подход к терапии также зависит от конкретной проблемы, выявленной при обследовании. Перечислим основные направления медикаментозного (и около-медикаментозного) лечения мужского бесплодия:

1. Коррекция образа жизни и общая терапия. Хотя это не чисто медикаментозный пункт, начнем с него, потому что для мужчин изменение образа жизни иногда дает не меньше эффект, чем таблетки. Если у мужчины выявлены факторы, ухудшающие качество спермы – курение, злоупотребление алкоголем, ожирение, хронический стресс, перегрев яичек (например, привычка часто ходить в сауну или работать с ноутбуком на коленях) – важно устранить их.

Отказ от вредных привычек, нормализация веса, достаточная физическая активность, витамины и БАДы для улучшения сперматогенеза (антиоксиданты, цинк, селен и др.) – все это относится к общей консервативной терапии. Нередко при выполнении этих рекомендаций в течение нескольких месяцев показатели спермы ощутимо улучшаются⁹. Подробнее об образе жизни мы поговорим в разделе 2.3, но здесь важно: мужчине нужно подготовиться к зачатию не меньше, чем женщине. Сперматозоиды созревают около 72–90 дней, поэтому за 3 месяца до планируемого зачатия/ЭКО мужчине следует особенно внимательно относиться к своему здоровью.

2. Гормональная терапия. Если у мужчины обнаружены гормональные отклонения, влияющие на фертильность, их корректируют особыми препаратами. Например, при низком уровне мужских гормонов (тестостерона) из-за гипогонадотропного гипогонадизма (когда мозг не вырабатывает достаточно сигналов для яичек) могут назначаться гонадотропины – препараты ХГЧ или рекомбинантного ЛГ/ФСГ, которые стимулируют сперматогенез. Такой курс длительный (месяцы) и проводится под наблюдением врача, оценивающего спермограмму в динамике⁹.

При некоторых формах мужского бесплодия применяют антиэстрогены (например, кломифен или летрозол, которые блокируют рецепторы эстрогенов и тем самым стимулируют выработку своих гонадотропинов)⁹. Эти схемы тонкие, самолечением тут заниматься нельзя – нужен контроль андролога или эндокринолога. Если же у мужчины, наоборот, избыток пролактина (гиперпролактинемия, встречается при аденоме гипофиза), то применяют препараты типа каберголина для снижения пролактина – после нормализации уровня гормона нередко восстанавливается и сперматогенез.

3. Противовоспалительное и антиинфекционное лечение. У мужчин часто снижение качества спермы связано с перенесенными воспалительными заболеваниями половых органов – простатитом, орхоэпидидимитом (воспаление яичка и придатка), инфекциями (хламидии, гонорея и т.д.). В таких случаях обязательна эрадикация инфекции: назначаются антибиотики или противовоспалительные средства по результатам анализов. Например, при хроническом простатите курс антибиотиков и последующая физиотерапия могут улучшить состав семенной жидкости, уменьшить присутствие лейкоцитов (признак воспаления) и тем самым повысить фертильность. Конечно, лечить инфекции нужно обоим партнерам одновременно, чтобы избежать «пинг-понга» (повторного обмена инфекцией).
4. Лечение сексуальных расстройств. Иногда бесплодие обусловлено не качеством спермы, а проблемами с доставкой сперматозоидов во влагалище. Это бывает при тяжелой эректильной дисфункции (когда у мужчины недостаточно эрекции для полового акта) или при эякуляторных расстройствах (например, анэякуляция – отсутствие семяизвержения). В таких ситуациях лечением занимается уролог-сексолог: назначаются препараты для улучшения эрекции (ингибиторы ФДЭ-5 типа силденафила/«Виагры» и др.)⁹, различные устройства (вакуумные помпы, инъекции вазоактивных веществ), психотерапия, в отдельных случаях – хирургические решения. Цель – восстановить способность к нормальному половому акту. Если это не удается, существуют альтернативные способы получения спермы, например вибрационная или электрическая стимуляция эякуляции, либо хирургическое извлечение сперматозоидов напрямую из яичка или придатка (об этих методах расскажем в разделе ВРТ).
5. Препараты для улучшения качества спермы. На фармрынке представлено множество добавок, БАДов и лекарств, позиционируемых как «улучшающие сперматогенез». К ним относят витамины (A, C, E, D), микроэлементы (цинк, селен), аминокислоты (L-карнитин, аргинин), коэнзим Q10, фолиевую кислоту, иногда – растительные экстракты. Строгих доказательств, что они радикально повышают шансы на беременность, нет, но ряд исследований показывает некоторое улучшение показателей спермы на фоне приема антиоксидантов¹⁰. Поэтому врачи нередко рекомендуют мужчинам комплексные препараты или БАДы для планирующих отцов – как дополнение, а не замена основного лечения. Важно понимать: если у мужчины, скажем, азооспермия (полное отсутствие сперматозоидов) из-за генетической проблемы или обструкции, никакие витамины не помогут, тут нужны другие меры. Но при легких отклонениях в спермограмме поддерживающая терапия может оказать положительный эффект.

Обобщая, медикаментозное лечение мужского бесплодия включает устранение инфекций, коррекцию гормональных нарушений, прием средств для улучшения сперматогенеза и лечение сексуальных дисфункций. Как и у женщин, параллельно настоятельно рекомендуется работа над образом жизни – часто без этого лекарства малоэффективны.

2.3. Образ жизни и немедикаментозные меры при бесплодии

Здоровый образ жизни – фундамент успешного лечения бесплодия у обоих партнеров. Порой именно корректировка привычек приводит к наступлению долгожданной беременности даже без сложных процедур.

Какие изменения наиболее важны:

1. Отказ от вредных привычек. Курение заметно снижает фертильность: у женщин нарушается кровообращение в яичниках и матке, яйцеклетки повреждаются токсинами; у мужчин снижается количество и подвижность сперматозоидов. Никотин и продукты горения табака – враги репродукции. Поэтому первый совет при бесплодии – бросить курить обоим партнерам. Также желательно исключить употребление наркотических веществ и максимально ограничить алкоголь. Небольшое количество алкоголя (1-2 порции в неделю) не оказывает критичного влияния, но злоупотребление (особенно у мужчин) приводит к ухудшению параметров спермы и гормональным сбоям.
2. Нормализация массы тела. И избыточный вес, и недостаток веса отрицательно сказываются на способности к зачатию. У женщин ожирение может вызывать ановуляцию, синдром поликистозных яичников, повышает риск выкидышей; недостаток веса (ИМТ <18) тоже нарушает цикл (вплоть до аменореи – отсутствия месячных). У мужчин ожирение снижает уровень тестостерона и ухудшает сперматогенез. Поэтому рекомендация такова: постараться привести вес к нормальному ИМТ (в пределах ~19–25). Даже снижение веса на 5-10% при ожирении значительно улучшает гормональный фон женщины и повышает вероятность беременности5. Мужчинам снижение веса тоже приносит пользу: растет уровень тестостерона, улучшается качество спермы. Главное – делать это постепенно и здоровыми методами (диета, физнагрузки), без экстремальных голоданий.
3. Рациональное питание. Специальной «диеты для зачатия» не существует, но сбалансированное питание обеспечивает организм всеми необходимыми веществами. В рационе планирующих беременность должны быть: достаточное количество белка (необходим для выработки гормонов и созревания клеток), полезные жиры (особенно омега-3 из рыбы, орехов – важны для гормонального баланса), много овощей и фруктов (витамины, антиоксиданты), цельнозерновые продукты (витамины группы B). Женщинам полезна листовая зелень как источник фолатов. Следует сократить рафинированные углеводы, фастфуд, трансжиры – все то, что ведет к набору веса и метаболическим проблемам. Также обратите внимание на кофеин: 1-2 чашки кофе в день допустимы, но чрезмерное потребление (более 500 мг кофеина в сутки) может отрицательно влиять на фертильность, поэтому лучше ограничиться ~1 чашкой кофе или чая.
4. Физическая активность. Умеренные регулярные упражнения полезны для репродуктивного здоровья. У женщин с избыточным весом физкультура помогает нормализовать вес и чувствительность к инсулину (что особенно актуально при СПКЯ). У мужчин тренировки способствуют повышению тестостерона. Однако важно не перестараться: чрезмерно интенсивные нагрузки (марафоны, профессиональный спорт) могут, наоборот, приводить к гормональным сбоям и отсутствию овуляции у женщин, а у мужчин – к снижению фертильности из-за перегрева и стресса. Идеально – аэробные нагрузки средней интенсивности 3–4 раза в неделю (ходьба, бег трусцой, плавание, велосипед) плюс умеренные силовые упражнения. Это поддержит общее здоровье и улучшит настроение, что тоже немаловажно.
5. Управление стрессом и отдых. Хронический стресс сам по себе не является прямой причиной бесплодия, но способен усугублять проблемы. На фоне постоянного стресса у некоторых женщин может нарушаться цикл (вплоть до стрессовой ановуляции), а у мужчин нередко снижается либидо и ухудшается качество спермы. Кроме того, стресс от неудачных попыток зачать образует «замкнутый круг» – чем дольше не получается, тем сильнее напряжение, которое само мешает вести регулярную интимную жизнь. Поэтому психологи советуют парам, сталкивающимся с бесплодием, особое внимание уделять эмоциональному здоровью. Полноценный сон (7–8 часов), техники релаксации (йога, медитация, массаж), хобби и совместный отдых помогают снизить уровень тревоги. Иногда полезно на время переключиться от навязчивой идеи забеременеть – заняться чем-то приятным, сходить в отпуск. Это не гарантия, что «расслабишься и сразу выйдет» (такой попсовый миф часто раздражает пациентов), но облегчает психологическое бремя лечения. При необходимости не стесняйтесь обращаться к психологу или психотерапевту: многие клиники ВРТ предлагают консультации психолога, и это действительно помогает пережить трудности лечения.
6. Избегание токсических воздействий. Оба партнера, планирующие беременность, должны по возможности снизить контакт с факторами среды, отрицательно влияющими на репродукцию. К ним относятся: промышленные химикаты (пестициды, растворители), тяжелые металлы (свинец, ртуть), ионизирующее излучение. Если характер работы связан с такими факторами, имеет смысл заранее (за несколько месяцев до зачатия) принять меры защиты или даже сменить вид деятельности. Мужчинам важно не перегревать область паха: отказаться от частых горячих ванн и саун, не держать ноутбук на коленях длительно, выбирать не слишком тесное белье. Перегрев яичек ухудшает созревание сперматозоидов. Также следует вылечить все хронические заболевания (кариес, тонзиллит и т.д.), так как общий статус здоровья влияет на способность к зачатию.

Выполнение этих рекомендаций повышает эффективность всех других методов лечения. Например, если женщина с ожирением не похудеет, даже ЭКО будет давать более низкий процент успеха. А курение у мужчины может свести на нет пользу дорогостоящей терапии. Поэтому образ жизни – это то, с чего стоит начать каждой паре. Кстати, иногда случается, что после нормализации веса или отказа от курения беременность наступает естественным образом, еще до того как дошло дело до медикаментов. Даже если этого не произошло, вы подойдете к медицинским процедурам в наилучшей форме, что увеличит шансы на их успех.

Подытожим: консервативное лечение бесплодия включает широкий спектр мер – от гормональных препаратов и стимуляции овуляции у женщин до антибактериальной терапии и гормональной стимуляции сперматогенеза у мужчин. Во всех случаях должна проводиться коррекция образа жизни: без здоровых привычек эффективность лекарств ниже. Если же эти подходы не дают результата (либо изначально понятно, что они не помогут при данной патологии), врачи переходят к следующим этапам – хирургическим методам или вспомогательным технологиям.

Часть 3. Хирургическое лечение бесплодия

В ряде случаев для восстановления фертильности требуется хирургическое вмешательство. Речь идет о ситуациях, когда в организме есть анатомические препятствия для зачатия, которые можно устранить оперативным путем. Современная репродуктивная хирургия, как правило, малоинвазивна: используются эндоскопические методы – гистероскопия (операции внутри полости матки через влагалище) и лапароскопия (операции на органах малого таза через небольшие проколы в брюшной полости). Эти методы позволяют с минимальной травмой решить многие проблемы. Рассмотрим хирургические подходы отдельно для женщин и для мужчин.

3.1. Хирургическое лечение женского бесплодия

Основные показания для операций у женщин связаны со структурами матки, маточных труб и яичников:

1. Патология матки. Если при обследовании (УЗИ, гистероскопии) выявлены изменения в полости матки, которые могут мешать прикреплению эмбриона, обычно проводят хирургическую коррекцию. Например, полип эндометрия (разрастание слизистой матки) удаляют при помощи гистероскопии – вводят тонкий инструмент через шейку матки и иссекают полип. Аналогично удаляются небольшие субмукозные миомы матки (доброкачественные опухоли, деформирующие полость) – их вырезают гистероскопически или лапароскопически, в зависимости от расположения.

Еще одна распространенная проблема – синехии (спайки) внутри матки, которые могут образоваться после выскабливаний или инфекций и приводить к «смыканию» полости. Синехии рассекают под контролем гистероскопа, восстанавливая нормальную полость. Бывает и врожденная патология – перегородка в матке (разделяет маточную полость на две части), она тоже может вызывать бесплодие или выкидыши; перегородку рассекают хирургически. После таких вмешательств шансы на успешную имплантацию эмбриона существенно возрастают5. Важно, что эти операции обычно малотравматичны и не требуют длительной госпитализации: часто пациентка уходит домой в тот же или на следующий день.

2. Эндометриоз и спаечный процесс. Эндометриоз – это заболевание, при котором клетки эндометрия (слизистой матки) разрастаются вне матки, вызывая хроническое воспаление и спайки. Эндометриоз яичников (эндометриомы – «шоколадные» кисты), эндометриоз брюшины и органов малого таза может приводить к бесплодию несколькими путями: спайки нарушают проходимость труб, сами очаги выделяют вещества, ухудшающие качество яйцеклеток, провоцируют воспаление. Лапароскопия позволяет обнаружить и удалить очаги эндометриоза.

Если эндометриоз не тяжелый (I–II степени), лапароскопическая коагуляция или иссечение очагов достоверно повышает частоту наступления естественной беременности после операции5. При более тяжелом эндометриозе (III–IV степени, распространенные спайки) полное излечение затруднено, но операцию делают для удаления крупных кист яичников, рассечения спаек – часто это нужно как подготовка к ЭКО, чтобы повысить его эффективность5. Например, если на УЗИ видна эндометриома >3–4 см, ее обычно удаляют, потому что такая киста снижает резерв яичника и мешает получению яйцеклеток. Также во время лапароскопии устраняют спайки, «освобождая» яичники и трубы от рубцовых тканей.

3. Непроходимость маточных труб. Трубный фактор бесплодия – одна из самых частых причин у женщин. Если трубы непроходимы с двух сторон (например, после воспаления или инфекции), то естественным путем сперматозоид не встретится с яйцеклеткой. Классическим решением является ЭКО, минующее трубы. Тем не менее, в отдельных случаях можно попытаться восстановить проходимость труб хирургически. Такие операции называют реконструктивно-пластическими на трубах. Например, при непроходимости дистального отдела трубы из-за спаек на придатках (спаечный процесс вокруг труб) выполняют лапароскопическое разделение спаек, фимбриолизис – освобождениеfimbrий (бахромок на конце трубы) от спаек, чтобы они снова могли захватывать яйцеклетку.

При одно сторонней непроходимости (вторая труба проходима) иногда удается восстановить проходимость пострадавшей трубы, увеличив шансы на беременность. Однако нужно отметить: эффективность трубной пластики невелика – вероятность наступления беременности после таких операций намного ниже, чем при ЭКО5. К тому же, после хирургической пластики труб повышен риск внематочной беременности (если проходимость неполная, эмбрион может застрять в трубе). Поэтому современные рекомендации часто склоняются в пользу прямого направления на ЭКО при двусторонней непроходимости труб, вместо травматичных попыток восстановления.

Исключение – устранение гидросальпинкса. Гидросальпинкс – это патологически измененная труба, заполненная жидкостью (обычно последствие тяжелого воспаления). Такой трубе восстановление не поможет, и более того – наличие гидросальпинкса снижает шансы успешного ЭКО, потому что жидкость из трубы может затекать в матку и мешать имплантации5. Поэтому перед программой ЭКО при обнаружении гидросальпинкса рекомендуют удалять пораженную трубу (операция сальпингэктомии). Это повышает вероятность беременности в последующем протоколе ЭКО.

4. Операции на яичниках. Прямых операций «от бесплодия» на яичниках делается мало, но иногда прибегают к хирургии при определенных состояниях. Например, при синдроме поликистозных яичников у некоторых женщин не помогает медикаментозная стимуляция овуляции – тогда может быть выполнена лапароскопическая диатермопунктура яичников (на яичнике делают несколько точечных прижиганий, чтобы снизить объем гормонально активной ткани и вызвать овуляцию).

Также при подозрении на поликистоз и проблемах с овуляцией иногда применяют клиновидную резекцию яичников (устаревающий метод, сейчас почти не используется, потому что медикаментозные методы эффективнее). Кроме того, если в яичниках есть доброкачественные опухоли (например, кисты) крупного размера, их удаляют лапароскопически, чтобы они не мешали беременности – но это больше по показаниям безопасности, чем непосредственно «от бесплодия».

5. Прочие вмешательства. К редким ситуациям относится, например, необходимость хирургического лечения шейки матки: если имеет место выраженный шеечный фактор бесплодия (например, цервикальный канал обтурирован рубцом или спайками после операций), могут провести бужирование или пластическую коррекцию канала шейки. Иногда, при аномалиях развития матки, делают реконструктивные операции (неполное развитие – матка с рудиментарным рогом, двурогая матка и т.п.) – их проводят в специализированных центрах, и направлены они больше на вынашивание, чем на зачатие.

Все решения о хирургическом лечении принимаются индивидуально, исходя из баланса пользы и риска. Современный подход такой: оперировать имеет смысл, если обнаруженная патология существенно мешает наступлению беременности, и её можно устранить малоинвазивно с высоким шансом успеха. Если же эффективность операции сомнительна или вмешательство грозит осложнениями (например, удаление обширного эндометриоза может повредить яичники, снизив их резерв) – врачи скорее предложат сразу перейти к ВРТ, минуя бесполезные или опасные операции.

В заключение: хирургические методы – мощный инструмент в руках репродуктологов. Удаление полипов, рассечение спаек, устранение очагов эндометриоза – все это часто позволяет вернуть фертильность или повысить эффективность других процедур. Но важно, чтобы оперативное лечение применялось по показаниям, а не «на всякий случай». К счастью, малоинвазивные технологии позволяют делать необходимое максимально бережно, сохраняя детородные органы. После успешных операций многие женщины затем беременеют самостоятельно. Если же хирургия не решила проблему полностью – всегда есть второй этап: вспомогательные репродуктивные технологии.

3.2. Хирургическое лечение мужского бесплодия

У мужчин операций при бесплодии проводится меньше, но некоторые вмешательства могут существенно помочь:

1. Операция при варикоцеле. Варикоцеле – это варикозное расширение вен семенного канатика, встречается довольно часто (до 15% мужчин, а среди бесплодных – до 40%). Считается, что варикоцеле ухудшает отток крови от яичка, повышает локальную температуру и может снижать выработку сперматозоидов. Варикоцелэктомия – операция перевязки расширенных вен яичка – одна из распространенных урологических операций у мужчин с бесплодием. Ее выполняют обычно малоинвазивно (через небольшой разрез или лапароскопически, либо даже рентгенэндоваскулярно – склеротерапия вен). Цель – перераспределить кровоток так, чтобы варикозные вены больше не перегревали яичко. Улучшает ли это показатели спермы? В большинстве случаев да, умеренно улучшает (концентрацию, подвижность) через несколько месяцев после вмешательства⁴. Однако глобально шансы на беременность повышаются не всегда значимо. Тем не менее, при выявленном варикоцеле средней/тяжелой степени у бесплодного мужчины хирургическое лечение обычно предлагается, особенно если других причин бесплодия нет. Это относительно простое вмешательство, и в сочетании с другими методами (терапией, образ жизни) оно может дать эффект.
2. Хирургическое восстановление проходимости семявыносящих путей. Если у мужчины имеет место обструктивная азооспермия (в яичках сперматозоиды вырабатываются, но из-за блокады в протоках не попадают в эякулят), можно попробовать устранить препятствие. Причины обструкции – перенесенные воспаления (например, двусторонний эпидидимит), травмы, врожденные отсутствия или облитерации семявыносящих протоков. Операции включают вазовазостомию (соединение разорванных участков семявыносящего протока при его прежнем перевязывании, скажем после вазэктомии) или эпидидимо-вазоанастомоз (соединение придатка яичка с протоком, минуя непроходимый участок). Это микрохирургические сложные операции, требующие высокого мастерства. Их успех не гарантирован, и даже если проходимость восстановлена, качество спермы может остаться низким. Тем не менее, в отдельных случаях – особенно если обструкция наступила после недавнего воспаления – хирургическое лечение позволяет вернуть сперматозоиды в эякулят и добиться естественного зачатия либо использовать сперму для ВРТ.
3. Хирургическое лечение эякуляторных нарушений. Например, при ретроградной эякуляции (сперма забрасывается в мочевой пузырь, а наружу не выделяется), иногда помогают хирургические методы на шейке мочевого пузыря (укрепление сфинктера) или имплантация протезов. Но чаще применяют медикаментозную терапию, а при неэффективности – просто получают сперматозоиды из мочи после эякуляции. При поражениях семявыбрасывающих протоков (соединяющих простату с уретрой) – например, кисты, стриктуры – выполняют трансуретральные разрезы или резекцию препятствия.
4. Получение сперматозоидов хирургическим путем. Строго говоря, это не лечение причины, а способ обойти проблему. Если у мужчины азооспермия (сперматозоидов нет в эякуляте) и восстановить их выход невозможно, прибегают к процедурам получения половых клеток напрямую из репродуктивных органов.

Основные методы: TESA (Testicular Sperm Aspiration) – пункция яичка тонкой иглой с аспирацией содержимого, TESE (Testicular Sperm Extraction) – открытая биопсия яичка с извлечением небольшого фрагмента ткани, из которого потом эмбриологи «вымывают» сперматозоиды. Есть вариации – micro-TESE (микрохирургическая биопсия с поиском наибольших семенных канальцев под микроскопом). Также можно аспирировать содержимое придатка яичка (PESA, MESA – пункционная или микрохирургическая эпидидимальная аспирация спермы). Все эти процедуры обычно проводятся перед программой ЭКО/ИКСИ, чтобы получить сперматозоиды для оплодотворения яйцеклеток жены. То есть они относятся скорее к вспомогательным технологиям, но упомянуть их стоит среди хирургических методов – это путь преодоления тяжелого мужского бесплодия. После удачной TESE+ИКСИ у пары появляется шанс на генетически родного ребенка, что невозможно без этих манипуляций.

Резюмируем: хирургия помогает мужчинам при таких состояниях, как варикоцеле, обструктивное бесплодие, некоторые формы сексуальных нарушений. Каждый случай требует взвешенного подхода – иногда легче и надежнее сразу перейти к ВРТ (например, при врожденной непроходимости протоков рациональнее сделать ИКСИ с извлечением спермы, чем пытаться создавать анастомозы). Но когда операция способна устранить причину – ею пользуются. Современные микрохирургические техники позволяют делать ювелирные вмешательства на мельчайших канальцах, возвращая фертильность. И если даже вернуть естественную фертильность не удалось, в арсенале остаются прямые методы добычи сперматозоидов для вспомогательных репродуктивных технологий.

Теперь, после рассмотрения медикаментозных и хирургических методов, переходим к тем самым высокотехнологичным способам лечения бесплодия, которые называют вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ). Именно они подарили надежду миллионам пар по всему миру.

Часть 4. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

Под вспомогательными репродуктивными технологиями понимают методы лечения бесплодия, при которых зачатие осуществляется не естественным половым путем, а с помощью медицинских манипуляций вне организма или с его непосредственным участием. К ВРТ относят несколько методик, из которых наиболее известна, конечно, процедура ЭКО – экстракорпорального оплодотворения, в просторечии называемая оплодотворением «в пробирке». Также в эту категорию входят искусственная инсеминация, метод ИКСИ, донорские программы (использование донорских половых клеток) и суррогатное материнство. Давайте разберем каждый из этих методов подробно: что он из себя представляет, кому показан, как проводится и каковы шансы на успех.

4.1. Внутриматочная инсеминация (ВМИ)

Внутриматочная инсеминация (ВМИ) – это относительно простой метод ВРТ, суть которого в том, что специально обработанная сперма вводится непосредственно в полость матки женщины в наиболее благоприятный для зачатия момент. Цель – сократить путь сперматозоидов до яйцеклетки и тем самым повысить вероятность оплодотворения. Инсеминация проводится либо спермой мужа (партнера), либо спермой донора (если у мужа сперматозоидов нет или они очень плохого качества, либо у женщины нет партнера).

Показания для ВМИ: Этот метод эффективен при некоторых не слишком тяжелых формах бесплодия. Например, при легком мужском факторе – когда спермы мало или она слабовата, но хоть какие-то сперматозоиды есть: обработав эякулят, эмбриологи концентрируют наиболее подвижные сперматозоиды, и введение их прямо в матку минует неблагоприятную среду шейки (если там была проблема с цервикальной слизью).

Также ВМИ применяют при так называемом шеечном факторе бесплодия – когда слизь шейки матки «враждебна» к сперме (бывает при некоторых инфекциях или иммунных нарушениях). Еще показание – случаи, когда у пары не выявлено серьезных проблем, но беременность не наступает (часть случаев необъяснимого бесплодия): тогда могут попробовать несколько циклов ВМИ как менее инвазивный метод, прежде чем переходить к ЭКО. Разумеется, этот метод возможен только если у женщины проходимы хотя бы одна маточная труба и происходит овуляция – иначе сперматозоидам негде встретиться с яйцеклеткой, и требуется ЭКО. При отсутствующих или непроходимых трубах, а также при тяжелом мужском факторе (крайне мало или нет сперматозоидов) ВМИ неэффективна.

Как проходит процедура: Инсеминация приурочена ко времени овуляции. Процедуру могут проводить либо в естественном цикле (отслеживая, когда у женщины будет овуляция самостоятельно), либо с небольшой стимуляцией овуляции гормонами (чтобы повысить вероятность, что созреет 1-2 фолликула). В назначенный день мужчина сдает сперму (или берется размороженный образец донорской спермы).

В лаборатории сперму обрабатывают – очищают от семенной плазмы, выделяют наиболее подвижные сперматозоиды, концентрируют их в небольшом объеме среды. Затем врач с помощью тонкого катетера вводит полученную концентрированную сперму прямо в полость матки женщины через влагалище. Процедура безболезненная, похожа на обычный гинекологический осмотр; занимает несколько минут. После этого женщине рекомендуют 10–15 минут спокойно полежать. Сперматозоиды из введенного образца должны самостоятельно проникнуть в маточные трубы, где встретятся с яйцеклеткой (если все прошло удачно). Через ~2 недели делается тест на беременность.

Эффективность: Успех ВМИ составляет примерно 10–15% за одну попытку в среднем по популяции. То есть каждая ~8-10-я процедура заканчивается беременностью. Многое зависит от возраста женщины и причин бесплодия: у женщин до 35 лет с хорошей овуляцией и при легком мужском факторе шансы могут доходить до 15–20% за цикл, в то время как после 40 эффективность инсеминации падает до единиц процентов.

Обычно, если решили использовать ВМИ, проводят не одну, а несколько попыток (2–4 цикла); если результата нет, пару переводят на более результативные технологии (ЭКО). Инсеминация – достаточно простой и дешёвый по меркам ВРТ метод, поэтому его имеет смысл пробовать у тех, кому он показан. Но ждать чудес не стоит: при серьезных проблемах он не поможет. Тем не менее, для некоторых пар ВМИ оказывается именно той «маленькой» помощью, которой не хватало для наступления беременности.

Отметим также вариант ВМИ спермой донора – он применяется, когда у мужчины сперматозоиды отсутствуют (азооспермия) или имеются наследственные болезни, которые не хотят передавать ребенку, а также для одиноких женщин, желающих забеременеть. Процедура та же, просто используется предварительно замороженная донорская сперма от биологически подходящего и обследованного донора. Эффективность с донорской спермой обычно не ниже, чем с партнерской, а иногда и выше, так как доноры – как правило, молодые здоровые мужчины с отличной спермограммой.

4.2. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – это технология, при которой оплодотворение происходит вне организма женщины, «в пробирке» (точнее, в специальной чашке с питательной средой), а затем полученный эмбрион переносится в матку. ЭКО произвело революцию в лечении бесплодия: первый «ребенок из пробирки» родился в 1978 году, и с тех пор миллионы пар смогли завести детей благодаря этому методу. Разберем основные этапы и нюансы ЭКО.

Показания для ЭКО: Этот метод применяется при многих видах бесплодия, особенно когда другие варианты неэффективны. Классическое показание – полная непроходимость маточных труб у женщины (трубный фактор). В этом случае ЭКО – единственный шанс, ведь трубы выключены из процесса и сперматозоид с яйцеклеткой иначе не встретятся.

Также ЭКО делают при тяжелом мужском факторе, когда сперматозоидов слишком мало или они малоподвижны – их можно использовать для оплодотворения в лаборатории (нередко совместно с методом ИКСИ, о котором далее).

Эндометриоз III–IV степени, когда есть обширные спайки или после операций мало осталось яичниковой ткани, – тоже показание для ЭКО, так как естественное зачатие затруднено. Отсутствие овуляции, не поддающееся стимуляции, или иммунологическое бесплодие (например, когда слизь убивает все сперматозоиды) – опять же решается методом ЭКО. Нередко показанием становится необъяснимое бесплодие или неудача более простых методов: если пара пыталась забеременеть несколько лет, пробовали инсеминации, лечение, операции – и все безрезультатно, зачастую следующим шагом будет ЭКО. Ну и, конечно, ЭКО незаменимо в программах с донорскими клетками (донорские яйцеклетки оплодотворяются в пробирке и переносятся реципиентке) и при суррогатном материнстве (эмбрион, полученный от генетических родителей, переносится суррогатной матери).

Основные этапы ЭКО: Классическая процедура состоит из нескольких шагов:

1. Стимуляция яичников (контролируемая индукция суперовуляции). Обычно в естественном цикле у женщины созревает 1 яйцеклетка. Для повышения шансов в ЭКО врачи стараются получить больше – стимулируют созревание сразу нескольких фолликулов. Для этого с 2–3 дня цикла назначают гормональные препараты (инъекции гонадотропинов) под контролем УЗИ. В течение ~10 дней пациентка делает ежедневные уколы, врачи отслеживают рост фолликулов. Когда в яичниках созревает достаточное количество (например, 8–15 фолликулов диаметром ~18 мм), делают триггер овуляции – укол ХГЧ или другого препарата, запускающего финальное созревание яйцеклеток.
2. Пункция фолликулов и забор яйцеклеток. Через ~34–36 часов после триггера (очень важен тайминг) проводится процедура пункции яичников. Это мини-операция: под внутривенным наркозом врач через влагалище, под контролем УЗИ, вводит тонкую иглу в яичники и аспирирует содержимое фолликулов – фолликулярную жидкость, в которой находятся яйцеклетки. Процедура длится 10–20 минут, обычно переносится легко. Полученную жидкость сразу передают эмбриологам.
3. Оплодотворение in vitro. В лаборатории эмбриологи находят в полученной жидкости яйцеклетки (созревшие ооциты) и помещают их в специальную среду. В этот же день партнер-мужчина сдает сперму (или размораживают заранее замороженную). Сперму подготавливают: очищают и концентрируют активные сперматозоиды. Далее возможны два подхода: либо обычное инсеминирование in vitro – к каждой яйцеклетке добавляют ~50–100 тысяч сперматозоидов и оставляют их на несколько часов, чтобы один из них сам проник внутрь клетки; либо метод ИКСИ (о нем подробнее в разделе 4.3) – когда эмбриолог вводит один сперматозоид прямо в каждую яйцеклетку микроиглой под микроскопом. Выбор метода зависит от качества спермы. При нормальных показателях часто делают «классическое ЭКО», при выраженных отклонениях – ИКСИ. После оплодотворения яйцеклетки помещают в инкубатор, где поддерживаются условия, похожие на организм (37°C, определенный газовый состав).
4. Культивирование эмбрионов. Оплодотворенные яйцеклетки превращаются в зиготы, затем начинают делиться. Эмбриологи наблюдают за ними в течение 3–5 дней. На 1-й день оценивают факт оплодотворения (должны появиться пронуклеусы – ядра от сперматозоида и яйцеклетки). На 2-й день эмбрион – это уже 4-клеточный зародыш, на 3-й – стадиия морула (8 клеток). К 5-му дню развития формируется бластоциста – эмбрион с полостью внутри и сотней клеток. Обычно культивируют до 5 дня, потому что перенос бластоцист дает более высокие шансы имплантации. Но если эмбрионов мало или они плохо развиваются, могут перенести и на 3-й день (решение принимает врач и эмбриолог по ситуации).
5. Перенос эмбриона(ов) в полость матки. Этот этап похож на процедуру инсеминации и тоже абсолютно безболезненный. В назначенный день (обычно на 5-й день после пункции) женщину приглашают в эмбриологическую лабораторию. Эмбриолог загружает отобранный лучший эмбрион в тонкий мягкий катетер. Врач аккуратно вводит катетер через цервикальный канал в матку и выпускает эмбрион вместе с каплей питательной среды внутрь матки. Число эмбрионов для переноса определяется законодательством и медицинскими показаниями: как правило, стремятся переносить не более 1–2 эмбрионов, чтобы избежать многоплодной беременности. В идеале – один, чтобы не было риска для матери и детей (двойня при бесплодии – частый, но более рискованный исход). В некоторых случаях (у женщин постарше или после неудач) могут перенести 2. Перенос проходит без наркоза, занимает несколько минут. После этого рекомендуется полежать 20–30 минут.
6. Поддержка лютеиновой фазы и ожидание. После переноса женщине назначают гормональную поддержку – обычно препараты прогестерона (суппозитории или гель ежедневно) и иногда небольшие дозы ХГЧ или эстрогенов – для оптимальных условий имплантации. Затем наступают тревожные ~12–14 дней ожидания. На 14-й день после переноса делается анализ крови на ХГЧ (хорионический гонадотропин) – если он положительный, значит эмбрион прижился и наступила беременность. Ура! Дальше женщина наблюдается как обычная беременная (хотя и с некоторыми особенностями в первом триместре).

Перечисленное – это один цикл ЭКО. Не всегда все проходит гладко: бывает, что на каком-то этапе процесс прерывается (например, не удалось получить яйцеклетки, или ни один эмбрион не выжил до переноса). Но в большинстве случаев хотя бы один эмбрион получить удается. Если после переноса беременность не наступила, пару готовят к следующему циклу (через 1–3 месяца). Иногда в одном цикле получается несколько хороших эмбрионов; тогда лишние могут быть криоконсервированы (заморожены) на будущее. При следующей попытке можно будет сделать перенос в естественном цикле, без стимуляции и пункции.

Эффективность ЭКО: Как уже отмечалось, вероятность наступления беременности в одном цикле ЭКО составляет около 30–40% у молодых пациенток.^{6 12} С увеличением возраста шансы снижаются: после 40 лет – менее 15–20%, после 43–45 – единичные проценты даже с ЭКО из собственных яйцеклеток (в таких случаях часто рекомендуют донорскую яйцеклетку). В среднем статистика такова, что порядка половины пациенток беременеют в первые 2–3 попытки ЭКО. Остальным может потребоваться больше попыток или альтернативные подходы.

Важно понимать: ЭКО не дает гарантий 100%, это метод проб и ошибок, отчасти работающий статистически. Но он значительно повышает шансы по сравнению с естественными попытками при тяжелом бесплодии – ведь без ЭКО шанс вообще мог быть близок к нулю. Многие факторы влияют на успех: причина бесплодия, мастерство врачей и эмбриологов, качество лаборатории, правильность гормональной поддержки, да и просто удача.

Тем не менее, можно уверенно сказать, что ЭКО – самый эффективный метод лечения бесплодия на сегодняшний день. Он обходит проблемы, которые неподвластны лекарствам и ножу хирурга: трубы больше не нужны, сперматозоид можно помочь соединиться с яйцеклеткой, эмбрион можно генетически протестировать перед переносом (PGT, предимплантационное тестирование, если есть риск генетических болезней). Именно поэтому ЭКО применяется столь широко.

Безопасность и риски: ЭКО – относительно безопасная процедура, но не лишена возможных осложнений. Стимуляция яичников иногда приводит к синдрому гиперстимуляции (СГЯ) – избыточной реакции яичников, опасной скоплением жидкости в животе, сгущением крови. В наши дни СГЯ встречается редко (<1% случаев) благодаря мягким протоколам стимуляции и профилактике.

Во время пункции есть минимальный риск кровотечения или инфекции (очень редкий). Основной риск – многоплодная беременность, если перенесли больше одного эмбриона или эмбрион разделился. Беременность двойней и тем более тройней связана с повышенным риском для матери и детей (преждевременные роды, гестоз и пр.), поэтому сейчас стремятся этого избегать – по возможности переносят один эмбрион. Что касается здоровья детей «из пробирки» – многолетние наблюдения не выявили каких-либо системных отклонений: дети, зачатые посредством ЭКО, столь же здоровы, как и дети, зачатые естественно.

Существовали опасения по поводу немного повышенного риска пороков у детей после ИКСИ (связанного с мужским фактором), но современные данные говорят, что разница минимальна. В России и мире уже подросло целое поколение людей, рожденных от ЭКО в 1980-90-х, и они сами становятся родителями естественным путем, что подтверждает благополучность метода.

Подытожим: ЭКО – главный метод лечения бесплодия, применяемый в самых сложных случаях. Он дает шанс стать родителями даже тем, кому раньше диагноз «бесплодие» не оставлял надежд. ЭКО требует от пары определенной выдержки, времени и нередко финансовых затрат, но результат того стоит – желанный малыш на руках. Благодаря ЭКО сотни тысяч семей ежегодно пополняются новорожденными, и эта цифра растет.

4.3. Метод ИКСИ (ICSI)

ИКСИ (ICSI – Intracytoplasmic Sperm Injection, внутрицитоплазматическая инъекция сперматозоида) – это лабораторный метод, дополняющий ЭКО. По сути, ИКСИ – часть цикла ЭКО, а именно способ оплодотворения яйцеклетки. Его суть в том, что в каждую зрелую яйцеклетку вводится один сперматозоид под микроскопом с помощью тончайшей иглы. ИКСИ придумали в начале 1990-х для лечения тяжелого мужского бесплодия, и это тоже революционная технология: она позволила получить эмбрионы даже из спермы очень плохого качества, где сперматозоиды можно пересчитать по пальцам.

Когда необходимо ИКСИ: Если у мужчины показатели спермы значительно снижены (олигозооспермия – очень низкое количество сперматозоидов; астенозооспермия – очень слабая подвижность; тератозооспермия – почти все сперматозоиды аномального строения), то при стандартном смешивании со сперматозоидами оплодотворения может не произойти – сперматозоиды просто не способны самостоятельно пробиться в яйцеклетку. В таких случаях эмбриолог применяет ИКСИ: сам «помогает» сперматозоиду проникнуть.

Также ИКСИ показано, если сперматозоиды получены хирургическим путем (например, при азооспермии сделали TESA и нашли десяток сперматозоидов в яичке) – тут их очень мало, нужно каждый использовать с толком. Еще ИКСИ прибегают, если у прошлых попыток ЭКО без ИКСИ оплодотворение не произошло или процент оплодотворенных яйцеклеток был низким – то есть есть так называемый фактор оплодотворения, когда вроде сперма не самая плохая, а почему-то не оплодотворяет. Наконец, иногда ИКСИ делается в программах PGT (генетическое тестирование эмбрионов) – чтобы исключить попадание нескольких сперматозоидов (полиспермии), которая может осложнить генетический анализ. Но у женщин с прекрасной репродукцией и у мужчин с нормоспермией, как правило, ИКСИ не требуется – оплодотворение отлично идет и так.

Как выполняется ИКСИ: Все происходит в эмбриологической лаборатории в день пункции. Эмбриолог под мощным микроскопом выбирает морфологически нормальный сперматозоид (с хорошей подвижностью, правильной формы). Яйцеклетку предварительно очищают от окружающих клеток. Затем специальным микроинструментом сперматозоид иммобилизуют (повреждают ему хвостик, чтобы не дергался) и набирают в тончайшую иглу.

Яйцеклетку удерживают другой микропипеткой, и игла вводится через оболочку прямо в цитоплазму яйцеклетки, где сперматозоид выпускается. Вся процедура требует ювелирной точности. Эмбриолог повторяет так для каждой зрелой яйцеклетки. Дальше клетки помещаются в инкубатор и на следующий день проверяется, произошла ли фертилизация (появились ли пронуклеусы). Процент оплодотворения при ИКСИ обычно очень высокий – 70–80% или более (практически столько же, сколько яйцеклеток было зрелых, столько эмбрионов получаем, если сперматозоиды не совсем уж плохие). Далее эмбрионы растут так же, как при обычном ЭКО.

Эффективность и влияние ИКСИ: Само по себе ИКСИ не повышает генетическое качество эмбрионов – оно просто обеспечивает оплодотворение там, где иначе его бы не случилось. Успешность ЭКО с ИКСИ в плане наступления беременности примерно такая же, как при обычном ЭКО, если сравнивать эквивалентные группы. Однако благодаря ИКСИ к процедуре допускаются мужчины с тяжелейшими проблемами, которые иначе не имели бы шансов стать биологическими отцами. В настоящее время до 70% всех циклов ЭКО в России выполняются с ИКСИ², так как мужской фактор бесплодия очень распространен и нередко требуется эта методика.

Безопасность ИКСИ: Первоначально были опасения: а не увеличит ли ИКСИ риск пороков развития, ведь происходит «неестественный» отбор сперматозоида (в природе только самый сильный оплодотворяет, а тут эмбриолог выбирает на глаз). Но многолетние исследования показали, что дети после ИКСИ здоровы, хотя может быть чуть чаще встречаются некоторые мелкие отклонения, связанные скорее с исходным состоянием отцов (например, ситуации, когда у папы генетическая причина бесплодия, типа микроделеции Y-хромосомы, могут передаться сыну).

В целом же, ИКСИ безопасно и не повышает риск врожденных дефектов значительно. Кстати, эмбриологи сейчас стараются выбирать сперматозоид не просто «на глаз», а с помощью дополнительных методик оценки – например, технология IMSI (её иногда упоминают отдельно) позволяет рассматривать сперматозоид при большом увеличении, чтобы отобрать идеальный по морфологии; метод PICSI предлагает сперматозоидам прикрепиться к специальной среде с гиалуронаном, имитируя естественный отбор – те, кто прикрепились, считаются более зрелыми и их берут для инъекции. Все это улучшает результаты.

В итоге, ИКСИ – великолепное дополнение к ЭКО, открывающее дверь к генетическому родительству для множества мужчин, чья сперма ранее считалась неприменимой. Сейчас стандартом является: если количество подвижных сперматозоидов в эякуляте меньше ~5 млн или другие серьезные отклонения – проводят ИКСИ. Мы живем во времена, когда даже при единичных сперматозоидах в биопсии яичка можно получить эмбрионы и беременность. Поэтому мужское бесплодие – это не приговор, технологии типа ИКСИ успешно решают эту проблему.

4.4. Донорские гаметы (сперма и яйцеклетки)

Иногда наступление беременности невозможно с использованием собственных половых клеток одного из партнеров – либо их нет, либо они нежизнеспособны, либо есть риск передачи тяжелого заболевания. В таких случаях на помощь приходят донорские программы: использование донорской спермы или донорских яйцеклеток.

Донорская сперма: Как уже упоминалось, донорские сперматозоиды применяются при отсутствии своих. Причины могут быть: азооспермия, не поддающаяся лечению (например, врожденное отсутствие семявыносящих протоков, когда даже TESE не дал сперматозоидов), генетические заболевания у мужчины, преднамеренное решение (у одинокой женщины, желающей ребенка, или в однополой женской паре).

Донор спермы – как правило, здоровый мужчина 18–35 лет с отличной спермограммой, прошедший медицинское обследование (на инфекции, генетические и психологические тесты). Сперму замораживают и выдерживают карантин 6 месяцев (донор сдаёт анализы повторно через 6 мес, чтобы исключить инфекции с окном сероконверсии). После этого сперма поступает в банк.

Процедура использования донорской спермы – обычно внутриматочная инсеминация (о ней говорилось в разделе 4.1). Если у женщины, планирующей инсеминацию с донорской спермой, все в порядке (проходимы трубы, есть овуляция), шансы сравнимы с обычной инсеминацией – 15–20% за попытку у молодых. Если же у женщины тоже проблемы (например, возраст или трубный фактор), то может выполняться ЭКО с донорской спермой – в этом случае донорский сперматозоид используется для оплодотворения её яйцеклеток.

С точки зрения закона в РФ донор спермы может быть анонимным (чаще всего так и есть), и тогда потенциальные родители выбирают донора по основным параметрам (рост, цвет глаз, национальность, образование – эти данные предоставляет клиника). Бывают и неанонимные доноры – например, родственник или знакомый пары согласился предоставить сперму. Это разрешено, но требует письменного согласия и определенных юридических процедур. В любом случае, ребенок, рожденный от донорского сперматозоида, юридически считается ребенком той пары (или женщины), что прошла процедуру; донор не имеет прав и обязанностей в отношении детей.

Донорские яйцеклетки: Донорство ооцитов (яйцеклеток) – более сложная программа, но очень востребованная. Она предназначена для женщин, у которых свои яйцеклетки отсутствуют или непригодны для зачатия. Основные показания: возраст женщины (как правило, старше ~43–45 лет), когда яичники уже не вырабатывают качественные яйцеклетки; преждевременное истощение яичников (ранняя менопауза в молодом возрасте); неудачи многочисленных ЭКО со своими клетками (часто из-за плохого качества эмбрионов, связанного с генетическими аномалиями яйцеклеток); тяжелые генетические заболевания у женщины, которые она не хочет передавать ребенку.

В таких ситуациях используются яйцеклетки молодой здоровой донорши. Доноры яйцеклеток – это обычно женщины 18–35 лет, чаще уже рожавшие (чтобы подтвердить свою фертильность), без генетических заболеваний, с нормальным резервом. Донор проходит тщательное обследование (гинеколог, анализы, инфекции, генетика, психиатр). Далее, она участвует в программе: проводится стимуляция овуляции и пункция фолликулов – почти как при ЭКО, только цель – получить ее ооциты. Полученные яйцеклетки оплодотворяются спермой мужа пациентки (реципиента) с помощью ЭКО-ИКСИ, и эмбрион переносится реципиентке в матку. Таким образом, беременность будет вынашивать сама пациентка, но генетически ребенок будет связан с отцом и донором.

Важные моменты: донорство яйцеклеток в РФ допустимо только анонимное (по закону донорша не может знать кому и что, а реципиенты – знать доноршу). Пара может высказать пожелания по фенотипу (внешности) и другим параметрам донорши, и клиника подбирает максимально подходящую. Иногда в качестве донора может выступать родственница пациентки – сестра, племянница и т.д. В этом случае юридически оформляется через заявление как неанонимный донор (так закон разрешает). Донор получает вознаграждение за свою «непростую работу» (стимуляция и пункция – дело трудоемкое). Стоимость программы с донорами выше, так как включает компенсацию донору.

Эффективность донорских программ: Очень высокая, поскольку донорские яйцеклетки берутся у молодых и здоровых. Вероятность успеха ЭКО с донорской яйцеклеткой может достигать 50–60% за попытку у хороших клиник, потому что фактор возраста реципиентки (матки) влияет куда меньше, чем возраст ее собственных яйцеклеток. Даже женщины 50 лет рожают с донорскими эмбрионами (хотя в РФ официально ЭКО по ОМС ограничено возрастом менопаузы, но в частном порядке до ~50 лет проводят). Донорская сперма тоже обычно отбирается от лучших кандидатов, поэтому если у женщины все нормально, инсеминация с донорской спермой иногда дает даже до 20% за цикл – выше, чем с субфертильным мужем.

С этической точки зрения, решение использовать донорские гаметы дается паре непросто. Ведь ребенок будет генетически только наполовину родным (или вовсе не родным, если доноры от обоих). Однако многие пары соглашаются, ведь возможность воспитывать хотя бы одного биологически связанного ребенка (или даже не генетически связанного, но выношенного самой матерью) – ценнее, чем вообще остаться без детей. Воспитание, любовь и социальные связи куда важнее генов, как показывает жизнь. Впрочем, каждая семья решает для себя. Хорошо, что закон предоставляет такую опцию.

В России программы донорства легальны и достаточно распространены. Доноры и реципиенты защищены юридически: донор отказывается от прав на клетки и будущих детей, реципиенты признаются родителями. Анонимность сохраняется. Соответственно, ребенок потом не узнает ничего о доноре (если только сам когда-нибудь не начнет поиски через генетические тесты, что в теории бывает, но это отдельная тема).

4.5. Суррогатное материнство

Суррогатное материнство – это метод, при котором вынашивание беременности поручается другой женщине (суррогатной матери), если по каким-то причинам биологическая мать не может выносить ребенка сама. При этом эмбрион используется либо полностью генетически чужой суррогатной (от обоих биологических родителей), либо (реже) с участием ее яйцеклетки – но в классической программе суррогатная мать только вынашивает.

Когда прибегают к суррогатному материнству: Основные показания – ситуации, когда беременность противопоказана или невозможна для самой пациентки. Например, отсутствие матки (врожденное или удалена при болезни) – очевидное показание. Также тяжелые деформации матки, врожденные аномалии, при которых имплантация невозможна. Другой случай – серьезные соматические заболевания матери, при которых беременность представляет угрозу для жизни (например, тяжелый порок сердца, прогрессирующие заболевания почек, некоторые формы рака). Бывает, что у женщины были многократные выкидыши или попытки ЭКО, эмбрионы приживаются, но она не может выносить – тогда тоже рассматривают суррогатную мать. В общем, это последний резервный вариант, когда все остальное есть (есть яйцеклетки, сперматозоиды, можно создать эмбрион), но вынашивать никто не может из пары.

Как проходит программа: Проводится ЭКО: получают эмбрион генетических родителей (либо используют донорские клетки, если нужно). Затем эмбрион переносят суррогатной матери в матку, и она вынашивает ребенка до родов. После родов ребенка отдают генетическим родителям, а суррогатная мама получает вознаграждение. Юридически в РФ это оформляется через нотариальное соглашение и дальнейшую регистрацию в ЗАГСе (суррогатная мать должна дать согласие после родов на запись иных лиц родителями).

Закон в России разрешает суррогатное материнство для граждан РФ (для иностранных граждан недавно запрещено законом 2022 года¹³). Требования: суррогатной матерью может быть совершеннолетняя женщина до 35 лет, имевшая своего ребенка, здоровая и давшая согласие. Обычно этим занимаются через агентства: биологические родители (называемые «заказчики») подбирают кандидатку, заключают договор. Коммерческое суррогатное материнство (за деньги) в РФ законодательно не запрещено, хотя идут дискуссии. Главное – правильно оформить документы.

Этические и психологические аспекты: Суррогатное материнство – самый обсуждаемый метод ВРТ, вокруг него много споров. Однако для некоторых пар это единственная возможность получить генетически родного ребенка. Конечно, процесс непрост: нужно доверить вынашивание своего малыша другой женщине, преодолеть моральные переживания, юридические формальности. К счастью, большинство программ проходят успешно. Суррогатные мамы обычно осознают свою роль и после родов без проблем передают младенца родителям.

Финансовая сторона оговаривается заранее (суммы значительные, т.к. труд огромный). В России эта практика поставлена на поток: ежегодно рождаются сотни детей от суррогатных мам. Причем многие из таких случаев – в семьях, где, например, у женщины нет матки или тяжелый диабет и т.п. (то есть медицинские показания). В последнее время вводятся ограничения: как сказано, иностранцам теперь запрещено пользоваться услугами российских суррогатных матерей¹³ (ранее был «репродуктивный туризм», когда иностранные пары приезжали в РФ для таких программ). Также рассматривается закон об ограничении суррогатного материнства без медицинских показаний (сейчас формально даже без прямых показаний можно, просто по желанию, хотя это редкость).

Альтернативы: Альтернативой суррогатному материнству может стать, например, усыновление – и некоторые пары выбирают этот путь, минуя сложные программы. Но те, кто все же хотят генетически своего ребенка, идут на суррогатную программу.

В целом, суррогатное материнство – это скорее не лечение бесплодия, а особый способ преодоления ситуации, когда женщина физически не может выносить беременность. Оно подарило родительство тысячам людей, которые иначе не смогли бы иметь детей (например, женщины без матки – а это не такое уж редкое состояние, синдром Рокитанского 1 на 5000 новорожденных девочек). При правильном юридическом и эмоциональном сопровождении суррогатное материнство может быть благополучным: все участники понимают цель – рождение здорового ребенка для семьи, и стремятся ее достичь.

Мы рассмотрели основные методы вспомогательной репродукции. Стоит упомянуть, что существуют и другие технологии на стыке лечения и научных разработок: например, предимплантационное генетическое тестирование (ПГТ) эмбрионов – когда в цикле ЭКО проверяют эмбрионы на хромосомные аномалии или наследственные болезни перед переносом, чтобы выбрать здоровый. Также развиваются методы криоконсервации репродуктивных тканей (заморозка яичниковой ткани, сперматогоний) – это из области сохранения фертильности у онкологических больных. Но это отдельные большие темы. В контексте лечения бесплодия основные пути – либо помочь зачатию внутри организма (медикаментозно/хирургически), либо осуществить зачатие и раннее развитие эмбриона вне организма (ВРТ) с последующим переносом. Сегодня комбинируя эти подходы, врачи добиваются беременности даже в очень сложных случаях.

Конечно, ни один метод не дает 100% гарантии сразу. Парам иногда приходится пройти через несколько циклов, пробовать разные варианты. Но результат – рождение ребенка – окупает все старания.

Часть 5. Доступность и стоимость лечения бесплодия

Поговорим об экономической и организационной стороне вопроса: сколько стоят основные методы лечения бесплодия и насколько они доступны в нашей стране и мире. Этот аспект немаловажен, поскольку финансовый барьер иногда останавливает семьи на пути к родительству. К счастью, в России действует система госгарантий в сфере ВРТ, и многие процедуры можно пройти бесплатно по полису ОМС – но при соблюдении определенных условий. В то же время, существуют ограничения и очереди. Рассмотрим подробнее.

5.1. Лечение бесплодия по ОМС в России

В нашей стране государство уже много лет финансирует программу ВРТ для пациентов с бесплодием. Грубо говоря, это квоты на бесплатное ЭКО по полису ОМС. Право на бесплатную процедуру имеют женщины определенных категорий – при установленном диагнозе «бесплодие» и наличии медицинских показаний к ЭКО. Сейчас формальных возрастных ограничений на федеральном уровне нет (верхний порог не прописан, фактически ориентируются на репродуктивный возраст до ~49 лет, но окончательно – наступление менопаузы)¹⁴.

Тем не менее, для получения квоты комиссия оценивает целесообразность – часто смотрят на овариальный резерв: например, если у женщины почти нулевые шансы (очень низкий АМГ, менопауза началась), могут отказать в ЭКО по ОМС как в неэффективном. Право на обращение имеют семейные пары (не обязательно официально зарегистрированные) и одинокие женщины – это важно, незамужняя женщина тоже может получить квоту¹⁴. Наличие уже детей в семье не исключает права на ОМС (раньше было ограничение «не более одного ребенка», сейчас снято – даже если есть ребенок, бесплодие второго порядка тоже лечат).

Чтобы получить квоту, пациентка должна пройти обследование и получить направление от своего доктора (гинеколога) на ЭКО. Далее документы рассматривает специальная комиссия (обычно при Минздраве региона). Если все условия соблюдены, выдается направление в конкретную клинику, участвующую в программе ОМС. Иногда пациентке предлагают на выбор несколько клиник (государственных или частных, которые имеют договор с ОМС). Она может выбрать исходя из репутации, территориальной доступности и пр. Затем клиника вызывает на протокол.

Что покрывает ОМС: Стандартный протокол ЭКО или ЭКО+ИКСИ – за счет государства. Обычно включены все основные этапы: стимуляция (сами препараты часто тоже выдаются бесплатно, отечественные аналоги или закупленные по ОМС), пункция, лабораторный этап, перенос эмбриона. Однако есть ограничения: ОМС не оплачивает донорские программы (если нужны донорские яйцеклетки или суррогатная мать – это вне госпрограмм), не покрывает также хранение криоэмбрионов и некоторые дополнительные услуги (например, генетическое тестирование эмбрионов – PGT, если оно не обусловлено медпоказаниями, и криоконсервацию половых клеток «на будущее»).

После переноса, если остались лишние эмбрионы хорошего качества, пациентке предложат заморозить их за свой счет (обычно первая охранная заморозка бесплатна, а дальше хранение – за плату). Лекарства для поддержки (прогестерон и др.) после переноса зачастую пациенты тоже покупают сами, хотя по идее базовые входят.

Ограничения по числу попыток: Формально количество бесплатных попыток ЭКО не ограничено – можно пытаться сколько нужно, пока есть показания¹⁴. Практически же, получение повторной квоты требует снова пройти комиссию. Иногда после 2–3 неудачных попыток комиссий начинают тщательнее оценивать целесообразность. Но жесткого лимита («не более 2 раз в жизни») сейчас нет – это устарело. Есть примеры, когда женщины и 5, и 6 раз по ОМС делали, особенно если есть криоэмбрионы – криопереносы тоже можно проводить по ОМС.

Очереди и региональные нюансы: В крупных городах (Москва, СПб) иногда очереди на ЭКО по ОМС минимальны – от направления до начала протокола проходит 1–3 месяца. В некоторых регионах, напротив, желающих больше, чем квот, и ожидание может занять полгода и более. Пары имеют право выбрать любой регион и любую клинику из списка Минздрава, не обязательно по месту жительства¹⁵. Некоторые используют это: едут в регион, где быстрее (правда, тогда придется на время протокола там находиться). В последние годы государство увеличивает количество квот, чтобы сократить очереди. Например, в 2023 году было выделено ~>> много тысяч << квот по стране². Тем не менее, распределение неравномерно.

Стоимость в платных клиниках: Чтобы понимать ценность ОМС, сравним – в коммерческой клинике цикл ЭКО стоит порядка 150–250 тысяч рублей в среднем (включая лекарства).^{16 6} Бывают варианты «ЭКО все включено» за ~300 тысяч, где больше опций. Если требуется ИКСИ – обычно +20-30 тыс. Некоторые сложные процедуры (PGT, доноры) – увеличивают стоимость до 400–500 тыс. руб. и более. В Москве средняя цена одной попытки ЭКО ~180–200 тыс. руб.¹⁶ Таким образом, возможность сделать это за счет государства – огромная подмога семьям. Инсеминации, к слову, ОМС не всегда покрывает (в некоторых регионах – да, в других – нет, поскольку стоит недорого ~10-20 тыс. руб., некоторые платят сами).

Другие способы финансирования: Помимо ОМС, существуют квоты по высоким технологиям (ВМП) – раньше ЭКО относилось к ВМП, сейчас выведено в обычное ОМС. Также ряд федеральных проектов (например, демографические программы) могут выделять квоты. В некоторых регионах есть свои программы поддержки (например, оплата 1-2 попыток из регионального бюджета, если ОМС не дал результат). Это индивидуально. Коммерческие клиники иногда предоставляют рассрочки, кредиты на ЭКО, бывают акции. Но надо осторожно относиться к «слишком заманчивым» скидкам – важно выбирать не по цене, а по эффективности клиники.

Подводные камни ОМС: Есть нюансы – протоколы по ОМС нередко стандартизированы и используются самые экономичные схемы. Например, могут давать не импортные дорогие гормоны, а отечественные аналоги – они работают, но некоторым пациенткам субъективно меньше нравятся. Иногда по ОМС не делают некоторых «опций», которые доступны платно (скажем, не выращивают до бластоцист, а переносят на 3-й день – чтобы не рисковать потерей эмбрионов в культуре, т.к. повторить бесплатно нельзя будет сразу). Хотя это зависит от клиники: многие по ОМС работают также хорошо, как платно, соблюдая стандарты. Нужно понимать, что для клиники ОМС-цикл оплачивается по тарифу порядка 140 тысяч рублей¹⁷. Если пациентка сложная, потребуются дополнительные расходники – клиника может постараться уложиться в бюджет, где-то сэкономив. Однако конкуренция между центрами за пациентов велика, поэтому они стараются показывать хорошие результаты и на бесплатных циклах тоже.

В целом, Россия – одна из немногих стран, где ЭКО в значительной мере финансируется государством. Во многих развитых странах пациенты платят сами или страховка покрывает частично. Нашим семьям стоит воспользоваться этой возможностью, ведь лечение бесплодия – не роскошь, а необходимая медицинская помощь для реализации права на семью.

5.2. Международные подходы к финансированию и регламентации

За рубежом ситуация разнится от страны к стране. В Европе многие государства включают ЭКО в систему медстрахования, но с разными условиями. Например, в Великобритании (NHS) по рекомендации NICE бесплатно предоставляется до 3 циклов ЭКО женщинам младше 40 лет, если у них >2 лет бесплодия¹⁸. Однако на практике местные фонды NHS могут ограничивать – часто дают 1–2 цикла, и не всем. В Германии страховка покрывает частично до 3–4 попыток, но только до 40 лет женщины и 50 лет мужчины¹⁵.

Плюс там пара должна состоять в официальном браке и платить половину стоимости сама. В ряде стран (Испания, Италия) в госмедицине тоже делают ЭКО бесплатно определенному контингенту, но многие идут в частные из-за очередей. Скандинавские страны славятся хорошей поддержкой: например, в Дании и Швеции бесплатно 1–2 попытки для граждан, в Израиле – вообще почти неограниченно до рождения 2 детей (поэтому Израиль лидер по числу ЭКО на душу населения). США – там все иначе: нет госпрограммы, все через частные страховки или за свой счет. Лишь отдельные штаты вводят законы, обязывающие страховки покрывать лечение бесплодия.

На 2025 год ~20 штатов США имеют такие мандаты¹⁹, но условия разные. Большая часть американских пар платит сами – стоимость 1 цикла ЭКО в США очень высокая (в среднем $15–20 тыс., то есть более 1 млн руб). Поэтому далеко не все могут себе позволить нужное число попыток, что создает неравенство.

Различия в подходах: Кроме финансирования, есть и юридические различия. Например, в Китае запрещено делать ЭКО незамужним женщинам¹⁵ – обязательное требование брака и определенного возраста (там строго контролируется репродукция). В некоторых странах запрещены отдельные практики: в Германии, Франции, Италии долгое время были ограничения на донорство яйцеклеток (считалось неэтичным), где-то нельзя суррогатное материнство (во Франции и Германии суррогатство под запретом законодательно). Из-за этого существует понятие «репродуктивного туризма» – пары ездят в страны, где разрешено то, что у них запрещено (например, французские пары раньше ездили в Бельгию за суррогатным материнством).

Россия, кстати, до недавнего времени была популярным направлением для иностранных пациентов – у нас были разрешены почти все технологии (в том числе суррогатство и донорство) и относительно невысокие цены, плюс высокий уровень врачей. Но после закона 2022 года иностранцам суррогатное материнство стало недоступно¹³, а для россиян сохранено. Донорство у нас разрешено (анонимное), тогда как в той же Германии донорство ооцитов запрещено до сих пор – немки ездят в Чехию, Испанию лечиться.

Стоимость в мире: В целом ВРТ – дорогое удовольствие без поддержки. Помимо США, даже в Восточной Европе цены близки к нашим или выше. Например, в Чехии, Греции цикл ЭКО ~4–5 тыс. евро (350–400 тыс. руб.). В популярной клинике в Испании – до 7–8 тыс. евро. В Индии дешево, но там свои нюансы качества.

Доступность для населения: По оценкам ВОЗ, от бесплодия страдают десятки миллионов пар, но лишь малая доля из них получает квалифицированную помощь¹. В развивающихся странах ВРТ мало доступно из-за отсутствия госпрограмм и дороговизны частных (за исключением, например, некоторых регионов Китая, где государство начало финансировать ЭКО из-за демографического спада). В богатых странах, как мы видим, тоже есть ограничения. ВОЗ призывает признать бесплодие приоритетной проблемой здравоохранения и включать лечение бесплодия (включая ВРТ) в программы страхования¹. Постепенно это происходит: уже более 20 стран субсидируют ВРТ.

Россия в этом плане на достаточно продвинутом уровне – ежегодно число бесплатных циклов исчисляется десятками тысяч. Проблема в том, что не все об этом знают или решаются воспользоваться. В нашей культуре до сих пор тема бесплодия местами табуирована, кто-то стесняется идти к врачу, кто-то боится «бюрократии» ОМС. Но ситуация улучшается: все больше открыто пишут и говорят об ЭКО, о том, что это нормальный медицинский путь.

Юридические аспекты: У нас законодательство достаточно либеральное: разрешены все виды ВРТ (с ограничениями по иностранцам, упомянутыми). С 2021 года для ЭКО требуется согласие обоих супругов, заверенное врачом (раньше были скандалы с «посмертным ЭКО» и пр., сейчас регламент ужесточили, но это детали). Вносятся предложения, например, создать регистр эмбрионов, ужесточить контроль клиник (уже сделали: с 2025 проверяют эффективность клиник ОМС, и если у них <15% результативность, могут лишить финансирования²⁰).

В заключение, по международным меркам, лечение бесплодия – дорогостоящий и непростой процесс, и далеко не везде государство помогает так активно, как хотелось бы. В таких странах, как Россия, где помощь есть, важно этим воспользоваться. А там, где нет, – общественные организации (например, RESOLVE в США) борются за права пациентов, и есть сдвиги (увеличивается число штатов с мандатом покрытия).

Для самих пациентов, конечно, стоимость – большой фактор. При планировании нужно учитывать: может потребоваться несколько попыток, значит, несколько сотен тысяч рублей. Некоторые семьи берут кредиты, продают имущество – лишь бы собрать сумму. В этом плане наличие бесплатной возможности – огромное подспорье, особенно для средне- и малообеспеченных семей. Поэтому много пар из соседних стран едут в РФ, чтобы попасть на ОМС ЭКО по российскому полису (бывает, получают гражданство или временно прописываются – такие случаи тоже известны).

Вывод: Лечение бесплодия должно быть доступно всем, кто в нем нуждается, вне зависимости от толщины кошелька. Ведь речь о праве на рождение ребенка, о преодолении болезни. Всемирная практика постепенно движется в сторону большей поддержки – надеемся, в будущем ВРТ станет частью базового медицинского обеспечения во всем мире.

Часть 6. Альтернативные и дополнительные методы: что еще пробуют при бесплодии

Помимо официально принятых методов лечения, многие пары в стремлении зачать ребенка обращаются к различным альтернативным, народным и нетрадиционным средствам. Сюда относятся: гомеопатия, фитотерапия (травы), акупунктура (иглоукалывание), апитерапия (лечение продуктами пчеловодства), остеопатия, различные «зарядки для зачатия» и даже экстрасенсорика. Очень важно подходить к таким методам трезво и понимать границы их возможностей.

Доказательная медицина изучила большинство альтернативных подходов, и вывод однозначен: ни один из них не обладает доказанной эффективностью в лечении бесплодия¹⁰.

Разберем подробнее наиболее популярные.

1. Гомеопатия. Гомеопатические препараты представляют собой сверхмалые разведения веществ (фактически чистую воду или сахар), которые по идее должны лечить «подобное подобным». При бесплодии гомеопаты могут обещать «настройку организма», «баланс гормонов» и т.п. Однако достоверных клинических испытаний, подтверждающих хоть какой-то положительный эффект гомеопатии на фертильность, нет¹⁰. Более того, гомеопатия нередко отвлекает пациентов от реального лечения: драгоценное время тратится на пустышки. Остерегайтесь утверждений, что кому-то там помогло – у бесплодия бывают случаи спонтанного наступления беременности (например, после 5 лет ожидания – такое возможно), и люди склонны приписывать заслугу тому, что делали в этот период, хоть это и совпадение. Врачами гомеопатия не рекомендуется как метод лечения бесплодия.
2. Фитотерапия (лечение травами). Некоторые травы используются народной медициной для «усиления детородной функции». Например, шалфей – содержит фитоэстрогены, якобы помогает при недостатке эстрогенов; боровая матка (ортилия) – популярная трава, которой приписывают чудеса для женской репродуктивной системы; красная щетка (родиола) – тоже «женская трава»; у мужчин – отвар кипрея (иван-чая) для простаты и т.д. Проблема в том, что точный состав и действие трав весьма вариативны. Дозировка и чистота в отварах нестабильны, невозможно предсказать эффект¹⁰. Наука не подтверждает, что фитопрепараты способны вылечить, скажем, непроходимость труб или низкий сперматогенез. В лучшем случае травы оказывают общеукрепляющее или успокаивающее действие. В худшем – теряется время или даже возникает вред (например, бесконтрольный прием фитогормонов может сбить свой гормональный фон). Поэтому использовать травы можно только в качестве мягкого вспомогательного средства и только после консультации с врачом (некоторые сборы несовместимы с лекарствами или имеют противопоказания). Ставить же на них основную ставку – ошибочно.
3. Акупунктура (иглоукалывание). Восточная медицина утверждает, что воздействие иглами на определенные точки тела гармонизирует энергию «Ци» и может улучшать функцию органов. Есть немногочисленные исследования влияния акупунктуры при ЭКО – одни показывали небольшой прирост успеха, другие нет. В крупных обзорах не найдено убедительного эффекта на повышение частоты беременностей²¹. Тем не менее, некоторые центры предлагают акупунктуру для снятия стресса у женщин во время подготовки к ЭКО. Если это делает дипломированный специалист, вреда обычно нет – расслабление и улучшение кровотока могут субъективно помочь чувствовать себя лучше. Но важно: акупунктура не восстанавливает проходимость труб, не устраняет генетические дефекты спермы и т.п. В лучшем случае – дополнительный метод релаксации.
4. Апитерапия, народные рецепты. В ход идут советы: есть маточное молочко, пчелиную пыльцу, прополис, пить мумие, отвар шалфея, спринцеваться травами, носить пояс из собачьей шерсти, ездить к «святым местам» и прочее. К сожалению (а может и к счастью), чудодейственного народного средства от бесплодия не существует. Какие-то из этих мер безвредны (маточное молочко – просто биодобавка, источник витаминов), другие могут навредить (спринцевания растворами – риск инфекций, ожогов). Главное: не возлагать большие надежды. Нет волшебного корня, съев который, сразу наступит беременность. Если проблема серьезная, нужна медицинская помощь. Народные же рецепты могут быть разве что дополнением к основному лечению – и то лучше с одобрения врача.
5. Нетрадиционные практики. Сюда можно отнести остеопатию (мануальное воздействие «для улучшения кровообращения малого таза»), йогу и специальные упражнения «для зачатия», медитации, аффирмации, психологические тренинги. Некоторые из этих вещей полезны для общего состояния – йога улучшает гибкость и снимает стресс, медитация успокаивает. Это опосредованно может помочь, потому что пара расслабится и будет лучше переносить лечение. Но прямого влияния на устранение физической причины бесплодия такие методы не оказывают. Конечно, психологический комфорт важен – если женщине, например, помогает посещение церкви или ношение талисмана – это прекрасно, лишь бы не мешало основному лечению. Наоборот, когда говорят «бросьте врачей, езжайте к бабке заговорить» – теряется время.

Почему люди обращаются к альтернативе? Бесплодие – очень эмоционально тяжелая проблема. После нескольких неудачных попыток официального лечения пара может испытывать отчаяние. В таком состоянии хочется верить любому обещанию. Здесь на сцену выходит индустрия нетрадиционных услуг, часто построенная на ложных надеждах. Важно помнить: если метод действительно работает, он будет принят медиками и войдет в стандарты. То, что не вошло – либо неэффективно, либо не изучено.

Конечно, есть понятие плацебо – вера в метод может чуть улучшить психосоматику. Но, к сожалению, при бесплодии плацебо не забеременеет за вас. Поэтому основной упор – на доказательные методы. Альтернативу можно использовать лишь как дополнение для душевного равновесия. Например, некоторым парам помогает обращение к психологу, совместная йога или посещение паломнических мест – они получают эмоциональную разрядку, избавляются от чувства вины. Это хорошо, ведь психологический комфорт поддерживает отношения в семье. Но нужно параллельно продолжать работать с врачами.

Несколько слов о «психогенном бесплодии». Иногда можно услышать: «Вы слишком зациклились – отпустите ситуацию, и забеременеете». Есть мнение, что сильный стресс мешает зачатию. Отчасти это верно – хронический стресс способен нарушать овуляцию (через гормональный дисбаланс) или влиять на потенцию. Но говорить бесплодной паре «просто расслабьтесь» – нелепо. Если есть объективные медицинские причины (непроходимые трубы, азооспермия и др.), никакой релакс сам по себе их не исправит.

Однако психологическая поддержка действительно важна: исследования показывают, что у пар, получающих консультирование, группы взаимопомощи, вероятность довести лечение до успешного окончания выше (просто потому что они не бросают, у них есть силы идти дальше). Многие клиники предлагают услуги психолога – это хорошая практика. Психолог не сделает за вас ребенка, но поможет справиться со стрессом, сохранит отношения в паре, преодолеть депрессию, если лечение затягивается. Так что психологическая помощь – вовсе не альтернативный, а вполне официальный и полезный компонент комплексного подхода к бесплодию.

Вывод по альтернативе: Будьте критичны. Несмотря на отсутствие доказательств эффективности, альтернативные методы продолжают использоваться людьми, потому что отчаяние толкает «попробовать все»¹⁰. Нет прямого запрета – пожалуйста, пробуйте, но не вместо, а вместе с основным лечением. Обсуждайте с врачом: некоторым травам он может не возражать, а от каких-то махинаций отговорит (например, не ходить по костоправам, чтобы «поставить матку на место» – это опасно и бессмысленно). Помните, что время играет роль: если женщине 25 и она тратит год на травки – возможно, не беда, а вот в 40 тратить год на гомеопатию – непозволительная роскошь.

Научный прогресс vs чудо: На текущий момент именно научные методы (гормоны, микрохирургия, ЭКО, ИКСИ) дали реальный результат – тысячи родившихся детей. Народные же средства не изменились со времен наших бабушек – а проблема бесплодия тогда практически не решалась, что подтверждает их низкую эффективность. Так что доверяйте медицине, но и о душе не забывайте – если чай из ромашки по вечерам успокаивает, пейте на здоровье (ромашка не повредит). Но серьезные проблемы доверяйте дипломированным врачам.

Немного об образе жизни: это мы уже обсуждали – здоровое питание, витамины, отсутствие вредностей – это не альтернатива, а обязательный фон. Сюда же можно отнести и умеренное занятие спортом, и, конечно, регулярную половую жизнь (казалось бы, очевидно, но есть пары, делающие акцент на лечении, а интимная близость редкая – тут никакие стимуляции не помогут, если пропустить овуляцию).

В завершение: чудесные исцеления от бесплодия крайне редки, и чаще всего при ближайшем рассмотрении оказывается, что диагноз был поставлен неверно или сыграли другие факторы. Поэтому, хотя вера – сильная вещь, все же действуйте рационально. Совмещайте лучшие достижения медицины с разумными методами снижения стресса. И тогда вы сделаете все возможное на пути к долгожданному ребенку.

---

Теперь, когда мы подробно разобрали все аспекты темы – от определений до технологий и жизненных реалий – давайте кратко резюмируем ключевые моменты каждого раздела. Это поможет закрепить информацию и освежить память.

Краткое резюме по разделам статьи

Часть 1. Понимание проблемы бесплодия и виды бесплодия

Бесплодие определяется как отсутствие беременности у пары после 12 месяцев регулярной половой жизни без предохранения¹. Это распространенная медицинская проблема – затрагивает до 16–17% семейных пар в России³, а общемировые оценки говорят о каждой шестой паре¹. Бесплодие следует воспринимать именно как заболевание, которое можно лечить, а не как приговор или чью-то вину. Причины бесплодия бывают женскими, мужскими или сочетанными. По статистике, примерно в 20–30% случаев причиной является мужской фактор⁴; еще около трети связаны с проблемами у женщины; оставшиеся случаи – сочетанные либо необъяснимые формы.

Поэтому обследоваться должны оба партнера, ведь в сумме мужской фактор фигурирует почти в половине ситуаций⁴. Бесплодие делят на первичное (никогда не было беременностей) и вторичное (беременности были, но сейчас не наступают). Выяснение причины – ключевой этап: она может лежать в гормональных нарушениях, непроходимости труб, плохом качестве спермы, эндометриозе, иммунологических факторах и т.д.

Центры репродукции – специализированные клиники – помогают выявить причины бесплодия и применить современные методы лечения (медикаментозные, хирургические или вспомогательные репродуктивные технологии вроде ЭКО). В России действуют десятки таких центров, оснащенных по мировым стандартам. Обращаться стоит, если за рекомендованный срок попыток зачатия нет успеха.

Для женщин до 35 лет это 1 год, для женщин старше 35 – 6 месяцев безрезультатных попыток². Также сразу идти к врачу следует при явных проблемах со здоровьем. Ранняя консультация увеличивает шансы на успех и сокращает время до наступления беременности. Бесплодие – парная проблема, поэтому обследоваться должны оба партнера, ведь в 20–30% случаев причина связана с мужским фактором⁴. Центр репродукции – это дружная команда врачей разных специальностей, которые подберут для вас оптимальный путь к рождению ребенка.

Часть 2. Консервативное (медикаментозное) лечение бесплодия

Консервативное лечение зависит от выявленной патологии. Основные подходы:

1. Гормональная терапия у женщин: при ановуляции проводят стимуляцию овуляции (препараты кломифена, летрозола)⁸, корректируют эндокринные нарушения (пролактин – бромокриптин, гипотиреоз – тироксин и т.д.). При недостаточности лютеиновой фазы назначают прогестерон для поддержки второй половины цикла. Цель – восстановить регулярный выход яйцеклетки и сбалансировать гормоны.
2. Лечение воспалительных и иммунологических причин: инфекции и воспаления (эндометрит, сальпингоофорит) лечат антибиотиками и противовоспалительными – важно устранить их до попыток зачатия. При антиспермальных антителах могут применяться иммуномодуляторы, хотя их эффективность спорна5 (в таких случаях часто сразу прибегают к ИКСИ).
3. Образ жизни: обязательная мера – отказ от курения, алкоголя, нормализация веса, снижение стресса. Без изменения образа жизни эффективность других методов ниже5. Например, похудение при ожирении повышает шансы на беременность, а курение резко снижает фертильность.
4. Мужчинам: при гормональных сбоях назначают гонадотропины или антиэстрогены для стимуляции сперматогенеза⁹. Инфекции мочеполовой сферы лечат антибиотиками, простатит – комплексно. При низком качестве спермы рекомендуют витамины и антиоксиданты (цинк, селен, карнитин) – их эффект ограничен, но они могут немного улучшить показатели спермы. Обязательны отказ от вредных привычек, устранение перегрева яичек, достаточная физическая активность.
5. Половой режим: для зачатия оптимальна регулярная интимная близость ~2–3 раза в неделю на протяжении всего цикла. Слишком редкие контакты снижают шанс попасть в период овуляции, а слишком частые могут ухудшать качество спермы.

Консервативные меры часто помогают: например, стимуляция овуляции приводит к беременности у значительной части женщин с синдромом поликистозных яичников; коррекция гипотиреоза восстанавливает фертильность; лечение инфекции убирает фактор, мешающий зачатию. Эти методы относительно недорогие и малоинвазивные, поэтому с них обычно начинают терапию. Если же консервативные усилия не дали результата (или заведомо недостаточны при данной проблеме), переходят к хирургическим или высокотехнологичным способам.

Часть 3. Хирургические методы лечения бесплодия

Хирургия применяется, когда нужно устранить анатомические препятствия для наступления беременности:

• У женщин: широко используют малоинвазивные операции. Гистероскопия позволяет удалить полипы эндометрия, рассечь внутриматочные синехии, убрать перегородку матки – тем самым улучшить условия для имплантации. Лапароскопия применяется при эндометриозе и спаечном процессе: удаление эндометриоидных кист яичников, коагуляция очагов эндометриоза I–II ст. доказано повышает вероятность наступления естественной беременности после операции. При тяжелом эндометриозе (III–IV ст.) хирургия проводится для подготовки к ЭКО (удаление больших кист, спаек)5.

Операции на трубах выполняются ограниченно: при двусторонней непроходимости предпочтение отдают ЭКО, так как трубная пластика малоэффективна и риск эктопической беременности высок. Исключение – удаление гидросальпинкса перед ЭКО, поскольку наличие гидросальпинкса снижает успех имплантации; удаление поврежденной трубы (сальпингэктомия) повышает эффективность ЭКО5. Также лапароскопически удаляют миомы матки, если они деформируют полость, и другие патологии (например, рассекают спайки вокруг яичников). Принцип: оперировать, если вмешательство существенно повысит шансы на беременность и относительно безопасно. Если шансы невелики, сразу рекомендуют ВРТ, чтобы не тратить время зря.

• У мужчин: наиболее частая операция – варикоцелэктомия (перевязка вен при варикоцеле). У ~40% бесплодных мужчин есть варикоцеле, и его устранение часто улучшает показатели спермы (концентрацию, подвижность). Это может повысить шанс зачатия естественным путем или упростить последующее ЭКО/ИКСИ. Другие операции: реконструкции семявыносящих путей при обструктивной азооспермии (вазовазостомия, эпидидимо-вазоанастомоз) – сложные микрохирургические вмешательства, позволяющие восстановить выход спермы в некоторых случаях. Также при тяжелых нарушениях эякуляции могут выполняться хирургические мероприятия на мочевом пузыре или протоках (например, резекция блокады семявыбрасывающих протоков). Даже если естественная фертильность не восстановилась, у мужчин можно хирургическим путем получить сперматозоиды: методы TESA/TESE (пункция или биопсия яичка) дают материал для ИКСИ, что решает проблему даже при азооспермии.
• Послеоперационные результаты: Хирургия нередко напрямую приводит к беременности (пример – беременность спустя несколько месяцев после лапароскопического удаления полипа или лечения легкого эндометриоза). Если же беременность не наступила, то по крайней мере устранена преграда, и можно эффективно применять ВРТ. Например, после удаления субмукозной миомы шансы успеха ЭКО значимо возрастают, потому что эмбриону ничто не мешает прикрепиться.
• Риски: Современные эндоскопические операции относительно безопасны; осложнения редки (инфекции, кровотечение – <1%). Важен профессионализм хирурга: неграмотное вмешательство может, наоборот, ухудшить ситуацию (скажем, необоснованная резекция яичника при кисте уменьшит овариальный резерв). Поэтому решаться на операцию следует по строгим показаниям и в хорошем центре.

Вывод: хирургическое лечение – важный этап в стратегии преодоления бесплодия. Оно способно устранить многие препятствия: «почистить» и восстановить матку, «разблокировать» яичники и трубы, убрать патологические образования. Особенно значима эндоскопическая хирургия у женщин – она повышает шансы как на естественное зачатие, так и на успешное проведение ЭКО (если до него дойдет). Мужчинам же хирургия дарит возможность иметь сперматозоиды там, где их не было (после варикоцелэктомии или микро-TESE). Однако нужно понимать границы: далеко не все проблемы поправимы скальпелем, и иногда лучше сразу перейти к ЭКО, чем делать травматичные и бесперспективные операции.

Часть 4. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

ВРТ объединяют методы, при которых для зачатия используются медицинские манипуляции. К ним относятся:

• Искусственная инсеминация (ВМИ): введение подготовленной спермы прямо в матку в период овуляции. Показана при легком мужском факторе или шеечных проблемах. Процедура проста, безболезненна. Шанс беременности ~10–15% за цикл (выше у молодых). Обычно проводят 2–4 попытки; при неудаче переходят к ЭКО. ВМИ также используется с донорской спермой, когда у мужчины нет своих сперматозоидов или женщина одиночка. Донорская сперма подбирается по параметрам, проверена на инфекции. Эффективность инсеминации донорской спермой до 15–20% (т.к. качество спермы отличное).
• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО): оплодотворение яйцеклетки происходит в лаборатории, после чего эмбрион переносят в матку. ЭКО – основной метод при трубном факторе, тяжелом мужском факторе, эндометриозе, длительном бесплодии неясного генеза. Процедура включает стимуляцию яичников, пункцию фолликулов (получение нескольких яйцеклеток), оплодотворение их спермой in vitro, культивирование эмбрионов 3–5 дней и перенос 1–2 эмбрионов в матку. Вероятность беременности ~30–40% за попытку у женщин до 35 лет.^{6 12} После 40 лет эффективность снижается (часто требуется донорская яйцеклетка). ЭКО позволяет обойти непреодолимые иначе преграды – напр., при отсутствии труб или очень плохой сперме, и дает шанс там, где его не было. В России ежегодно рождается >30 тыс. детей после ЭКО (около 2,5% всех новорожденных)². Это показывает доступность и востребованность метода. ЭКО безопасно, но не лишено рисков: возможен синдром гиперстимуляции (редко), многоплодная беременность при переносе нескольких эмбрионов. Потому тенденция – переносить один эмбрион, чтобы рождался один здоровый малыш. ЭКО – дорогостоящая процедура, но в РФ она может проводиться бесплатно по ОМС (см. часть 5).
• ИКСИ (ICSI): вспомогательная лабораторная методика, при которой сперматозоид вводится прямо в яйцеклетку под микроскопом. Применяется при тяжелых формах мужского бесплодия (очень мало сперматозоидов, все сильно нарушены). ИКСИ входит составной частью в цикл ЭКО: отличается только способ оплодотворения. Благодаря ИКСИ удается получить эмбрионы даже при единичных сперматозоидах – например, извлеченных хирургически из яичка. Сегодня более половины ЭКО делают с ИКСИ. Эффективность (вероятность оплодотворения яйцеклеток) при ИКСИ очень высокая – до 70–80%. По шансам наступления беременности цикл ЭКО+ИКСИ не уступает обычному ЭКО – главное, что позволяет включить в лечение ранее “безнадежных” мужчин. Дети, рожденные после ИКСИ, здоровы; небольшое повышение некоторых рисков связано не с самой процедурой, а с генетическими проблемами у отцов (которые частично могут передаваться сыновьям).
• Донорские программы: Если собственные гаметы непригодны, используют донорские. Донорская сперма – широко применяемая практика (см. выше: инсеминация или ЭКО со спермой донора). Донорские яйцеклетки – решение для женщин с истощенным резервом или генетическими заболеваниями. Доноры ооцитов – молодые здоровые женщины, их яйцеклетки оплодотворяют спермой мужа пациентки, и эмбрион переносится пациентке. Шансы на успех при донорской яйцеклетке очень высоки – до 50–60% за попытку, потому что материал от молодого донора. В России донорство ооцитов разрешено (анонимное), многие женщины старшего возраста смогли родить благодаря этому. Юридически родители – реципиенты, донор не имеет прав. Решение использовать донорские клетки дается непросто, но это возможность иметь ребенка хотя бы с одной генетической связью (или даже без генетической связи, но выносить и родить его). Тут каждый случай индивидуален, важно психологическое сопровождение.
• Суррогатное материнство: применяется, если женщина не может выносить беременность (нет матки, серьезные болезни). Эмбрион, полученный от генетических родителей (или с донорскими компонентами), переносится суррогатной матери, которая вынашивает ребенка и после рождения отдаёт его родителям. В России суррогатное материнство разрешено для граждан РФ по медицинским показаниям¹³. Суррогатная мать должна быть физически и психически здоровой, иметь своего ребенка. Услуга оплачивается: вознаграждение сурматери может быть 1–2 млн рублей и выше. Программа сложна юридически и эмоционально, но для многих единственная возможность. Чаще всего к ней прибегают при отсутствии матки или множественных неудач имплантации у пациентки. Благодаря суррогатным мамам родилось немало детей у женщин, которые иначе не смогли бы стать матерью (например, у пациенток без матки или после тяжелого сердечного заболевания). Важно все тщательно оформить документально, чтобы права всех сторон были соблюдены. В нашей стране суррогатство довольно успешно практикуется.
• Прочие технологии: К ВРТ относят и криоконсервацию эмбрионов, яйцеклеток, спермы – сейчас рутинно используется. Например, можно заморозить лишние эмбрионы и потом провести перенос без новой стимуляции (криопротокол). Многие пары после успешного ЭКО хранят эмбрионы для второго ребенка. Заморозка половых клеток (ооцитов/спермы) позволяет отложить родительство (социальное криоконсервация – редкий, но набирающий популярность вариант). Также в рамках ЭКО возможно генетическое тестирование эмбрионов (PGT) – позволяет выбрать здоровый эмбрион, если есть риск наследственных болезней или невынашивания. Эти опции повышают эффективность и безопасность лечения бесплодия.

Итог: вспомогательные репродуктивные технологии радикально расширили возможности репродуктивной медицины. Если медикаменты и хирургия не сработали, у пары все равно остается шанс – ЭКО, ИКСИ, доноры, суррогат. Практически для каждой проблемы сейчас есть решение:

• Непроходимость труб – ЭКО,
• Нет сперматозоидов – ИКСИ с донорской или вытащенной из яичка спермой,
• Нет своих яйцеклеток – донор ооцитов,
• Не может выносить – суррогатная мама.

Конечно, эти методы дорогие и технически сложные, требуют высокой квалификации врачей. Но они дают результат – рождение миллионов здоровых детей по всему миру. А это и есть главная цель борьбы с бесплодием.

Часть 5. Доступность и стоимость лечения бесплодия

В России значительная часть лечения бесплодия, особенно дорогостоящего (ВРТ), доступна по программе ОМС (обязательного медстрахования). ЭКО по ОМС можно сделать бесплатно при наличии показаний: для этого женщине с диагнозом “бесплодие” нужно получить направление и пройти комиссию¹⁴. Критерии: возраст в пределах репродуктивного (точного порога нет, но обычно до ~45–47 лет стараются брать), отсутствие противопоказаний к беременности, обследование, подтверждающее необходимость ЭКО.

Семейное положение значения не имеет (помощь положена и замужним, и одиноким женщинам)¹⁴. Количество бесплатных попыток не ограничено официально¹⁴, но фактически на каждую нужно новое решение комиссии. По данным на 2025 год, по ОМС проводится >30 тысяч циклов ЭКО ежегодно в РФ – огромный объем, один из самых высоких в мире. Это позволило снизить долю платных ЭКО: теперь большинство пациентов могут хотя бы первую попытку сделать бесплатно. Стоимость платного ЭКО в России ~180–250 тыс. рублей за цикл (включая лекарства)¹⁶. По ОМС эта сумма оплачивается клинике государством, а для пациента бесплатно.

Исключение: ОМС не покрывает донорские программы и суррогатное материнство – эти услуги остаются за счет пациентов. Также обычно за свой счет пары оплачивают хранение замороженных эмбрионов, некоторые дополнительные анализы и опции. Но базовая процедура (стимуляция, пункция, культивирование, перенос) – за счет страховой системы. В некоторых регионах есть очереди на квоту (ожидание несколько месяцев), где-то направляют быстро. Пациентка вправе выбрать любой регион и любую клинику, участвующую в программе¹⁵, что позволяет ехать туда, где короче очередь или лучше результаты.

Большой плюс России – государство финансирует ЭКО даже для тех, у кого уже есть дети (во многих странах повторное бесплодие не всегда лечат за счет бюджета) и не ограничивает формально число циклов. В итоге тысячи семей экономят сотни тысяч рублей, получая лечение бесплатно.
За пределами ВРТ: некоторые лекарства (гормоны для стимуляции, прогестерон) также можно получать по льготам, но это обычно входит в схему ОМС.

В других странах ситуация различна:

• Европа: во многих странах ЭКО включено в нацмедстраховку частично. Например, в Великобритании рекомендуется до 3 бесплатных циклов для женщин <40, но на практике NHS часто оплачивает 1–2. Германия покрывает 50% стоимости 3–4 циклов для женатых пар (женщина до 40)¹⁵. Франция – до 4 циклов оплачивает государство для женщин до 43 лет. Скандинавия – 1–2 цикла бесплатно в некоторых регионах. Восточная Европа (Польша, и др.) – там программы поддержки ограничены, больше платно.
• США: нет единой системы – только 20 штатов имеют законы о страховом покрытии лечения бесплодия¹⁹. В остальных – либо полис от работодателя включает (редко), либо пациенты платят сами. Средняя цена 1 цикла ЭКО в США ~$15–25 тыс. (≈1–1.5 млн руб.). Поэтому некоторые американцы ездят за ЭКО в другие страны (в т.ч. в Россию) – это называется «репродуктивный туризм».
• Азия: в Китае постепенно вводят страховое покрытие ЭКО в отдельных провинциях (из-за демографического кризиса). Но строгое регулирование: ЭКО разрешено только официальным супругам, запрещено одиночкам и ЛГБТ, ограничение по детям (например, нельзя если уже 3 ребенка – политика меняется). Япония, Южная Корея – частичное субсидирование, но не полное. Индия – почти все платно, но цены ниже, зато меньше контроль качества.
• Донорство и суррогатство: В разных странах разные законы. Суррогатное материнство разрешено открыто в немногих странах (Россия, Казахстан, США (в некоторых штатах), Грузия, Украина (ранее), Греция). Во многих – запрещено (Франция, Германия, Испания). Поэтому иностранцы ездят туда, где можно. Россия до 2022 привлекала иностранцев суррогатной программой, но теперь закон запретил суррогатство для иностранцев¹³. Донорство яйцеклеток также где-то запрещено (Германия), где-то разрешено. У нас донорство разрешено и поставлено на поток (есть банки донорских ооцитов, спермы).
• Затраты государства и доступность: ВОЗ отмечает, что во всем мире доступ к лечению бесплодия неравномерен – большинство страдающих пар не получают ВРТ из-за дороговизны и отсутствия программ¹. Призывается включать лечение бесплодия в программы универсального здравоохранения¹. Некоторые страны, как Россия, Израиль, скандинавские, демонстрируют пример широкой государственной поддержки – там и рождаемость от ЭКО выше среднего.
• Цены: В Восточной Европе 1 ЭКО ~ €3000–5000 (270–450 тыс. руб.), в Западой Европе ~ €5000–8000, в США $20000+. Разброс огромный. Пары с ограниченными средствами либо копят/кредитуются, либо ищут бесплатные возможности/исследовательские программы.

Россия на фоне мира: по числу циклов ЭКО на миллион населения мы в верхних строчках, но в развитых странах часто более высокая результативность (у нас средний процент успеха ~30%, что сопоставимо с мировым², но есть страны с 35–40% – там меньше ограничений на перенос одного эмбриона и выше качество отбора). Зато у нас дешевле и доступнее финансово.

Внутри страны остаются проблемы: неравномерность по регионам (где-то квот мало), ограничение по доп.услугам (нет покрытия PGT, доноров), иногда бюрократия и отсутствие информированности пациентов (не все знают, что им положено бесплатно). Но ситуация улучшается: квот становится больше, правила упрощаются (с 2023 отменили отдельное квотирование, ЭКО идет по общему полису).

Итак, стоимость лечения бесплодия варьирует от почти бесплатного (в рамках ОМС) до миллионов рублей (при множественных платных попытках, донорских программах, суррогатстве). Семьям важно планировать ресурсы, узнавать о льготах и квотах. Государству – дальше расширять поддержку, ведь инвестиции в лечение бесплодия окупаются демографически. Например, по данным отечественных исследований, каждые бюджетные вложения в ЭКО “возвращаются” ростом рождаемости и потенциалом будущих налогоплательщиков. Поэтому тенденция – расширять доступность: снижение цен, внедрение страхового покрытия повсеместно. В идеале, нигде в мире люди не должны продавать жилье ради рождения ребенка. Пока же реальность такова, что тем, у кого нет господдержки, приходится нелегко.

Вывод: Узнайте о своих правах – вероятно, значительная часть лечения может быть покрыта полисом или льготами. Не бойтесь бюрократии: врачи обычно помогают оформить документы. Если платно – трезво оценивайте предложения (слишком низкие цены в неизвестных клиниках опасны риском, а очень высокие не всегда оправданы). Взвешивая варианты за рубежом, учитывайте и юридические моменты (легальность для вас суррогатства, признание ребенка гражданином и пр.). Консультируйтесь со специалистами. Главное – помните, что лечение бесплодия сейчас не роскошь, а доступная медицинская услуга, за которую во многих случаях платит государство. Пользуйтесь этими возможностями на пути к вашей мечте.

Часть 6. Альтернативные методы: мифы и реальность

С проблемой бесплодия связано множество нетрадиционных методов, которые обещают «чудо-излечение». Однако наука не подтвердила эффективность ни гомеопатии, ни иглоукалывания, ни траволечения при лечении бесплодия¹⁰.

• Гомеопатия: несмотря на популярность у некоторых пациентов, не имеет доказательной базы. Гомеопатические “шарики” содержат лишь сахар и микроскопические дозы веществ; они неспособны устранить органические причины бесплодия. Многие исследования показали отсутствие различий с плацебо. Потому гомеопатия не входит ни в одни клинические рекомендации по бесплодию. Потраченное на нее время – упущенное время реальной терапии.
• Народные травы: рецепты с боровой маткой, шалфеем, красной щеткой и пр. широко гуляют по форумам. Но дозы активных веществ в отварах неконтролируемы, эффекты непредсказуемы¹⁰. Где-то трава может слегка помочь (например, мягкий седативный эффект), а где-то – навредить (травяные спринцевания способны нарушить микрофлору и вызвать воспаление). Ни одна трава не доказала способность повысить вероятность рождения ребенка. Фитотерапию можно использовать только как дополнение и с одобрения лечащего врача.
• Акупунктура: предположительно улучшает кровообращение и снижает стресс. Ряд небольших исследований давали противоречивые результаты; крупные мета-анализы не обнаружили значимого увеличения частоты наступления беременности от одного лишь иглоукалывания²¹. Тем не менее, если пациентке так спокойнее, под контролем специалистов иглотерапия может применяться как релакс-процедура. Главное – не вместо основного лечения, а параллельно, если есть желание.
• Остеопатия, мануальная терапия, массажи “для зачатия”: нет никаких доказательств, что можно “поставить матку на место” руками или разогнать сперматозоиды массажем. Это мифология. Максимум – общеоздоровительный эффект, снятие зажимов. Но такие услуги часто дорого стоят и их навязчиво рекламируют. Будьте скептичны.
• Психологические техники: стресс действительно часто сопутствует бесплодию, и психологическая помощь полезна. Но сам по себе “настрой” не всегда приводит к беременности. Советы “отпустите ситуацию и все получится” работают только при относительно здоровой паре, у которой проблема была больше психогенная. В большинстве же случаев требуются конкретные медвмешательства. Поэтому, работая с психологом (а это хорошее дело: снизит тревожность, улучшит отношения), продолжайте и медицинский поиск решения. Кстати, обращение к психологу или поддерживающие группы доказано повышают приверженность лечению и могут косвенно увеличить шансы, ведь пара не опускает руки до достижения результата.
• «Чудеса» и экстрасенсы: к сожалению, вокруг бесплодия процветают шарлатаны – колдуны, ведуны, бабки. Они играют на боли людей, выманивая деньги за обряды. Ни заговоры, ни «энергетические очистки» не восстанавливают проходимость труб и не лечат эндометриоз. Не тратьте ни время, ни деньги на подобных «целителей». Если уж обращаетесь к вере – лучше официально: сходите в храм, помолитесь, поговорите со священником. Это придаст душевных сил, но не заменит ЭКО, если оно нужно.

Почему альтернативное так притягательно? Потому что оно дает ложное чувство контроля: мол, «мы что-то делаем, не сидим сложа руки». А иногда – дешевле или кажется безопаснее «химии» и «операций». В итоге пару месяцев/лет люди пьют травки и гомеопатию, упуская время, особенно важное для женщины (ведь с возрастом шанс падает). Поэтому врачи советуют: если в течение года нет результата – не тяните, идите к специалистам-репродуктологам. Все сопутствующие практики можете обсуждать с ними же. Например, грамотный врач не возражает против умеренной йоги или приема фолиевой кислоты (даже наоборот, рекомендует ее всем планирующим). Но он отговорит от сомнительных средств (типа спринцеваний керосином – а и такое бывало в народных «советах»!).

Единственное “альтернативное” средство с реальной эффективностью – это здоровый образ жизни, о чем мы говорили: питание, физическая форма, отказ от токсинов. Но это не альтернативное – это часть официальных рекомендаций.

В итоге: альтернативные методы не излечивают бесплодие, что бы ни утверждала реклама. Использовать их можно лишь для улучшения самочувствия и настроения, отдавая себе отчет, что успех принесут именно методы доказательной медицины. Некоторые пары чувствуют себя лучше, когда дополняют лечение чем-то народным – пожалуйста, если не вредно. Но всегда сверяйтесь с врачом, чтобы «безобидное» средство не отменило эффект лекарств.

Не теряйте надежду и опирайтесь на науку: на сегодняшний день медицина может помочь большинству пар с бесплодием – либо с помощью таблеток, либо высоких технологий. Не бойтесь ЭКО или хирургии – эти методы отработаны и ведут к цели в огромном числе случаев. А «волшебные» капли и заговоры, увы, время не вернут. Поэтому рационально сочетайте основное лечение с поддержкой психологического состояния любыми вам подходящими способами (хоть медитацией, хоть церковью) – комплексный, разумный подход дает наилучший результат. Врачи лечат тело, а душу пусть лечат любимые занятия, близкие люди, духовные практики – все, что помогает вам сохранить оптимизм на пути к осуществлению мечты стать родителями.

Источники:

1. Infertility.WHO.
2. Когда обращаться в центр репродукции?. Центр Репродукции «Эксперт Клиника».
3. Владислав Корсак: «Сегодня существуют технологии, позволяющие вылечить бесплодие». Umedp Медицинский портал для врачей.
4. Мужское бесплодие в Российской Федерации: статистические данные за 2000-2018 годы. Экспериментальная и клиническая урология.
5. Женское бесплодие: причины, диагностика и современные подходы к лечению. Центр Репродукции «Эксперт Клиника».
6. ЭКО с первого раза. Статистика. Линия Жизни. Центр репродукции.
7. Клинические рекомендации «Женское бесплодие». Министерство Здравоохранения Забайкальского края.
8. Бесплодие вследствие проблем с овуляцией. Справочник MSD.
9. Мужское бесплодие: причины, диагностика и подходы на основе доказательной медицины. Центр Репродукции «Эксперт Клиника».
10. Работают ли альтернативные методы лечения бесплодия: гомеопатия, акупунктура и другие?. ITMED.
11. Сколько зарабатывает финансовый аналитик в [year] году?. SF Education.
12. Что такое ЭКО?. Мать и Дитя.
13. Госдума приняла закон о запрете суррогатного материнства для иностранцев. Forbes.
14. Процедура ЭКО: основные моменты и комментарии юриста. Онкологика .
15. ЭКО по ОМС. Дети из Пробирки. Клиника ЭКО.
16. Стоимость ЭКО и актуальные цены на услуги. GMS ECO.
17. ЭКО-деньги. Медвестник.
18. NICE Guidelines Summary. Dorset Fertility.
19. Coverage and Use of Fertility Services in the U.S.. KFF. The independent source for health policy research, polling, and news..
20. ФОМС раскрыл данные о результативности ЭКО. Медвестник
21. Acupuncture and assisted conception. Cochrane
22. ФОМС раскрыл данные о результативности ЭКО. Медвестник

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru