Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая вызывает немало тревоги у будущих мам, — резус-конфликте при беременности. Многие слышали, что «отрицательный резус у женщины — это проблема», но мало кто до конца понимает, что именно происходит в организме и почему это действительно важно.

Мы разберём, что такое резус-фактор и почему он может стать причиной конфликта между матерью и плодом. Объясним простыми словами сложные иммунологические процессы — сенсибилизацию, гемолитическую болезнь новорождённых, водянку плода — и расскажем, как современная медицина научилась предотвращать эти грозные осложнения.

Вы узнаете, когда и кому необходимо вводить антирезусный иммуноглобулин, какие анализы нужно сдавать при резус-отрицательной крови, и как вести беременность, если антитела уже обнаружены. Развеем популярные мифы и дадим пошаговый план действий для будущих родителей.

В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу статьи — чтобы вы смогли быстро освежить основные моменты.

Часть 1. Что такое резус-фактор и почему он так важен

Прежде чем говорить о конфликте, давайте разберёмся с самим понятием. Резус-фактор (Rh) — это особый белок (антиген), который находится на поверхности красных кровяных клеток — эритроцитов. Он получил своё название в честь макак-резусов, на которых в 1940 году учёные Карл Ландштейнер и Александр Винер впервые обнаружили этот антиген¹.

Если у человека этот белок присутствует на эритроцитах, его кровь считается резус-положительной (Rh+). Если белка нет — резус-отрицательной (Rh−).

Это не болезнь и не патология — просто генетическая особенность, как цвет глаз или группа крови. По статистике, около 85% населения Земли имеют положительный резус-фактор, и лишь 15% — отрицательный².

В России доля резус-отрицательных людей составляет примерно 15–17%, то есть каждая шестая-седьмая женщина потенциально может столкнуться с этой темой при планировании беременности³.

1.1. Как наследуется резус-фактор

Резус-фактор определяется геном RHD, который расположен на первой хромосоме. Наследование подчиняется простым законам генетики: положительный резус — это доминантный признак (обозначается D), отрицательный — рецессивный (обозначается d).

Это значит, что у человека с Rh+ генотип может быть двух вариантов: DD (оба гена доминантные — «гомозигота») или Dd (один ген доминантный, другой рецессивный — «гетерозигота»). У человека с Rh− генотип всегда dd¹.

Почему это важно для беременности? Потому что резус-фактор ребёнка зависит от комбинации генов обоих родителей.

Таблица: вероятность резус-фактора ребёнка в зависимости от генотипа родителей

Мать	Отец	Вероятность Rh+ у ребёнка	Вероятность Rh− у ребёнка	Риск резус-конфликта
Rh− (dd)	Rh+ (DD)	100%	0%	Высокий
Rh− (dd)	Rh+ (Dd)	50%	50%	Возможный (50%)
Rh− (dd)	Rh− (dd)	0%	100%	Отсутствует
Rh+ (DD или Dd)	Rh− (dd)	50–100%	0–50%	Отсутствует
Rh+ (DD или Dd)	Rh+ (DD или Dd)	75–100%	0–25%	Отсутствует

Как видно из таблицы, резус-конфликт возможен только в одном случае: когда мама Rh−, а папа Rh+, и ребёнок наследует от отца положительный резус.

Если оба родителя Rh−, ребёнок тоже будет Rh−, и никакого конфликта не возникнет. Если мама Rh+, конфликта также не будет, даже если малыш Rh−².

1.2. Что такое резус-конфликт: суть проблемы

Теперь давайте разберёмся, что же происходит, когда резус-отрицательная мать вынашивает резус-положительного ребёнка.

Во время беременности кровь матери и плода не смешивается напрямую — их разделяет плацентарный барьер (плацента). Однако этот барьер не абсолютен. При различных ситуациях — микротравмах плаценты, во время родов, при отслойке плаценты — небольшое количество эритроцитов плода может попасть в кровоток матери⁴.

Если эритроциты ребёнка несут на себе резус-белок (D-антиген), а иммунная система матери «не знакома» с этим белком (потому что у неё его нет), организм матери воспринимает его как чужеродный. В ответ иммунная система начинает вырабатывать антитела — защитные белки, направленные против D-антигена⁴.

Этот процесс называется сенсибилизацией (от латинского sensibilis — «чувствительный»). Проще говоря, организм матери «запоминает» чужеродный белок и становится «чувствительным» к нему.

Важно: сенсибилизация — это необратимый процесс. Однажды «познакомившись» с резус-антигеном, иммунная система матери навсегда сохраняет «память» о нём. При следующей встрече (например, при повторной беременности резус-положительным плодом) антитела будут вырабатываться быстрее и в большем количестве⁵.

1.3. Механизм повреждения: как антитела атакуют эритроциты плода

Антитела класса IgG (иммуноглобулины G) имеют небольшой размер и способны проникать через плаценту из крови матери в кровь плода. Оказавшись в кровотоке ребёнка, они прикрепляются к резус-положительным эритроцитам и «помечают» их для уничтожения⁴.

Иммунная система плода ещё не сформирована, и она не может противостоять этой атаке. Помеченные антителами эритроциты разрушаются — этот процесс называется гемолиз (от греч. haima — «кровь» и lysis — «разрушение»).

Массовое разрушение эритроцитов приводит к целому каскаду проблем:

• Анемия плода — снижение количества красных кровяных клеток, которые переносят кислород. Ткани и органы малыша начинают испытывать кислородное голодание.
• Повышение билирубина — при разрушении эритроцитов высвобождается гемоглобин, который превращается в билирубин (жёлтый пигмент). В избытке он токсичен для нервной системы.
• Компенсаторное усиление кроветворения — организм плода пытается восполнить потерю эритроцитов, усиливая их выработку в печени и селезёнке. Эти органы увеличиваются в размерах (гепатоспленомегалия).
• Отёки и водянка — в тяжёлых случаях развивается генерализованный отёк плода (водянка, или hydrops fetalis), который угрожает его жизни⁶.

Весь этот комплекс нарушений объединяют общим термином — гемолитическая болезнь плода и новорождённого (ГБН). Это основное и наиболее серьёзное последствие резус-конфликта.

Часть 2. Гемолитическая болезнь плода и новорождённого: формы и проявления

Гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН) — это заболевание, при котором эритроциты плода (или уже родившегося ребёнка) разрушаются антителами матери. Степень тяжести может варьироваться от лёгкой анемии до жизнеугрожающих состояний⁶.

Выделяют три основные формы ГБН, в зависимости от тяжести:

2.1. Анемическая форма (лёгкая)

Это наиболее мягкий вариант заболевания. У новорождённого выявляется умеренная анемия — снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов. Ребёнок может быть бледным, немного вялым, но серьёзных нарушений нет.

Печень и селезёнка могут быть незначительно увеличены. Уровень билирубина повышен умеренно. При своевременном лечении (фототерапия, иногда переливание крови) прогноз благоприятный⁶.

2.2. Желтушная форма (средней тяжести)

Наиболее распространённая форма ГБН. Основной признак — выраженная желтуха, которая появляется уже в первые часы жизни (в отличие от физиологической желтухи новорождённых, которая развивается на 2–3-й день).

Кожа и склеры (белки глаз) ребёнка приобретают ярко-жёлтый оттенок из-за высокого уровня непрямого (свободного) билирубина в крови. Этот вид билирубина способен проникать через гематоэнцефалический барьер (защитный «фильтр» между кровью и мозгом) и повреждать нервные клетки.

Если уровень билирубина становится критически высоким, развивается ядерная желтуха (или билирубиновая энцефалопатия) — тяжёлое поражение головного мозга. Это состояние может привести к ДЦП (детскому церебральному параличу), глухоте и задержке развития⁷.

Именно поэтому при желтушной форме ГБН так важна интенсивная терапия: фототерапия (облучение кожи специальными лампами, которые помогают превращать билирубин в безопасную форму) и при необходимости — заменное переливание крови⁶.

2.3. Отёчная форма (тяжёлая)

Самая опасная форма ГБН. Развивается при массивном разрушении эритроцитов плода ещё до рождения. Организм малыша не справляется с компенсацией, возникает тяжёлая анемия и сердечная недостаточность.

Результат — генерализованный отёк (водянка плода): жидкость скапливается в полостях тела (брюшной, плевральной), подкожной клетчатке. Печень и селезёнка резко увеличены. Плацента отёчная, утолщённая⁶.

Без внутриутробного лечения (внутриутробного переливания крови плоду) эта форма часто заканчивается гибелью плода. Даже при своевременной помощи прогноз серьёзный, хотя современные технологии значительно улучшили выживаемость таких малышей⁸.

Обнадёживающий факт: благодаря массовой профилактике антирезусным иммуноглобулином тяжёлые формы ГБН сегодня встречаются крайне редко. По данным ВОЗ, внедрение профилактики снизило частоту резус-сенсибилизации с 14% до менее чем 1–2%⁹.

Часть 3. Факторы риска: когда и как происходит сенсибилизация

Как мы уже упомянули, сенсибилизация происходит, когда резус-положительные эритроциты плода попадают в кровоток резус-отрицательной матери. Но когда именно это может случиться?

3.1. Беременность и роды

Основной момент, когда кровь плода может попасть в кровоток матери, — это роды. При отделении плаценты в момент рождения ребёнка происходит неизбежное смешение крови. По данным исследований, при обычных родах в кровь матери попадает от 0,1 до 30 мл крови плода⁴.

Однако микроскопические «утечки» эритроцитов плода через плаценту могут происходить и во время беременности, особенно в третьем триместре. По данным различных исследований, спонтанная фетоматеринская трансфузия (переход крови плода к матери) наблюдается примерно у 7% женщин в первом триместре, у 16% — во втором и у 29% — в третьем⁵.

3.2. Акушерские вмешательства и осложнения

Риск попадания крови плода в материнский кровоток значительно возрастает при ряде ситуаций:

• Кесарево сечение — при операции неизбежно происходит контакт крови матери и ребёнка.
• Ручное отделение плаценты — травматичная манипуляция, при которой объём трансфузии увеличивается.
• Амниоцентез и кордоцентез — инвазивные процедуры (прокол амниотической оболочки и пуповины), проводимые для диагностики. При кордоцентезе, когда иглой пунктируют сосуд пуповины, риск сенсибилизации особенно высок⁵.
• Отслойка плаценты — при частичном отделении плаценты от стенки матки происходит значительное смешение крови.
• Травма живота — например, при автомобильной аварии или падении.
• Наружный поворот плода — акушерская манипуляция по повороту ребёнка из тазового предлежания в головное.

3.3. Прерывание беременности и выкидыши

Многие не знают, но сенсибилизация может произойти не только при нормально завершившейся беременности. Аборт (медикаментозный или хирургический), самопроизвольный выкидыш, а также внематочная беременность — все эти ситуации сопровождаются контактом крови матери и эмбриона⁵.

Даже при выкидыше на раннем сроке (5–6 недель) у эмбриона уже формируются эритроциты, несущие резус-антиген. Поэтому каждый случай прерывания беременности у резус-отрицательной женщины — это потенциальный момент сенсибилизации, если не была проведена профилактика¹⁰.

3.4. Переливание крови

Ещё одна причина сенсибилизации, не связанная с беременностью, — ошибочное переливание резус-положительной крови резус-отрицательной женщине. В современной медицине такие ситуации крайне редки благодаря строгим протоколам проверки совместимости, но исключить их полностью невозможно².

Если резус-отрицательная женщина когда-либо получала трансфузию Rh+ крови, она с высокой вероятностью уже сенсибилизирована и при последующих беременностях будет вырабатывать антитела против резус-положительного плода.

3.5. Почему первая беременность обычно безопасна

Классический сценарий выглядит так. При первой бе�

�еменности резус-положительным плодом организм матери впервые «встречает» чужеродный антиген. Иммунный ответ развивается медленно: первыми вырабатываются антитела класса IgM. Эти антитела крупные и не проникают через плаценту, поэтому первому ребёнку они, как правило, не угрожают⁴.

Однако «память» о контакте с резус-антигеном сохраняется в иммунных клетках матери навсегда. При повторной беременности резус-положительным плодом запускается вторичный иммунный ответ — быстрый и мощный. Теперь вырабатываются антитела IgG, которые легко проникают через плаценту и атакуют эритроциты плода⁵.

Миф: «Если первая беременность закончилась благополучно, значит, и вторая будет без проблем.»

Факт: Именно вторая и последующие беременности представляют наибольший риск резус-конфликта, если после первой не была проведена профилактика. Каждая следующая беременность без профилактики увеличивает титр антител и риск тяжёлой ГБН⁵.

Миф: «Резус-конфликт бывает только при второй или третьей беременности, при первой — никогда.»

Факт: Хотя при первой беременности конфликт действительно встречается реже, он возможен и при первой беременности. Это происходит, если женщина была сенсибилизирована ранее — например, при предыдущем переливании крови, аборте, выкидыше или внематочной беременности¹⁰.

Миф: «Резус-конфликт опасен для матери.»

Факт: Для здоровья матери резус-конфликт практически не опасен. Антитела в её крови не причиняют ей самой никакого вреда. Угроза направлена исключительно на плод и новорождённого⁴.

Часть 4. Диагностика: как обнаружить проблему вовремя

Своевременная диагностика — ключ к успешному ведению беременности при риске резус-конфликта. Современная медицина располагает целым арсеналом методов, позволяющих выявить проблему на ранних стадиях.

4.1. Определение группы крови и резус-фактора

Самый первый и обязательный шаг — определение группы крови и резус-фактора обоих партнёров. Согласно приказу Минздрава России № 1130н от 20.10.2020, это исследование проводится при первом посещении женской консультации, в идеале — ещё на этапе планирования беременности³.

Если женщина Rh− и мужчина Rh+, беременность автоматически считается «группой риска» по резус-конфликту. Если оба партнёра Rh−, повода для беспокойства нет.

4.2. Анализ на антирезусные антитела

Если установлен риск резус-конфликта, женщине назначают регулярный анализ крови на антирезусные антитела (так называемый непрямой тест Кумбса). Этот анализ позволяет определить, произошла ли сенсибилизация и какова концентрация (титр) антител в крови матери⁵.

Согласно российским клиническим рекомендациям:

• При первой беременности у несенсибилизированной женщины анализ на антитела проводится при постановке на учёт и затем ежемесячно до 28 недель, далее — каждые 2 недели.
• Если антитела не обнаружены к 28 неделям, проводится профилактика (об этом — в следующих разделах).
• Если антитела обнаружены, женщину берут под усиленное наблюдение, отслеживая динамику титра³.

Что означает титр антител

Титр антител обозначается как соотношение, например, 1:4, 1:16, 1:64, 1:128 и т. д. Чем выше второе число, тем больше антител в крови матери.

Критическим считается титр 1:16 и выше — при таком уровне значительно возрастает риск развития тяжёлой ГБН, и может потребоваться инвазивное вмешательство⁸.

Однако важно понимать, что титр — это не абсолютный показатель тяжести. У некоторых женщин и при относительно невысоких титрах развивается серьёзный конфликт, а у других при высоких титрах ребёнок рождается без выраженных проблем. Поэтому титр всегда оценивается в комплексе с другими показателями.

4.3. Неинвазивное определение резус-фактора плода

Одним из важнейших достижений последних лет стал неинвазивный пренатальный тест (НИПТ) для определения резус-фактора плода по крови матери. С 10–12-й недели беременности в крови матери циркулирует небольшое количество свободной ДНК плода (cell-free fetal DNA). По ней можно определить, унаследовал ли ребёнок ген RHD от отца¹¹.

Если тест показывает, что плод Rh−, то конфликта не будет, и профилактика антирезусным иммуноглобулином не нужна. Это особенно актуально в ситуациях, когда отец является гетерозиготным (Dd) носителем, и шанс Rh− ребёнка составляет 50%.

В России этот тест постепенно входит в клиническую практику. В ряде европейских стран (Дания, Нидерланды, Великобритания, Финляндия) он уже включён в программу рутинного скрининга для всех резус-отрицательных беременных¹¹.

4.4. УЗИ-мониторинг состояния плода

Ультразвуковое исследование играет ключевую роль в мониторинге беременности при резус-конфликте. С помощью УЗИ врач может оценить:

• Размеры печени и селезёнки плода (увеличение — признак гемолиза).
• Наличие отёков, свободной жидкости в полостях (признаки водянки).
• Толщину и состояние плаценты.
• Количество околоплодных вод (многоводие может указывать на проблемы).

Допплерометрия средней мозговой артерии

Особое значение имеет допплерометрия — измерение скорости кровотока в средней мозговой артерии плода (MCA PSV — peak systolic velocity). Это неинвазивный метод, позволяющий оценить степень анемии плода без прокола⁸.

Принцип прост: при анемии кровь становится «жиже» (менее вязкой), и скорость кровотока возрастает. Если показатели MCA PSV превышают 1,5 MoM (медианы нормы для данного срока), это указывает на среднетяжёлую или тяжёлую анемию плода и может быть показанием для кордоцентеза или внутриутробного переливания крови⁸.

Этот метод, предложенный итальянским врачом Джанкарло Мари, произвёл революцию в ведении резус-конфликтной беременности, значительно снизив необходимость инвазивных диагностических процедур.

4.5. Инвазивные методы диагностики

В некоторых случаях, когда неинвазивные методы указывают на серьёзные проблемы, могут потребоваться инвазивные процедуры:

• Амниоцентез — забор околоплодных вод для анализа уровня билирубина (по оптической плотности). Этот метод ранее был основным для оценки степени гемолиза, но сейчас во многом заменён допплерометрией.
• Кордоцентез — забор крови из пуповины плода для определения уровня гемоглобина, гематокрита, группы крови и резус-фактора. Применяется реже из-за рисков (инфекция, преждевременные роды), но остаётся «золотым стандартом» для точной оценки анемии⁸.

Важно: при проведении амниоцентеза и кордоцентеза существует дополнительный риск усиления сенсибилизации, так как процедура может спровоцировать попадание крови плода в кровоток матери. Поэтому после таких манипуляций обязательно вводится антирезусный иммуноглобулин (если женщина ещё не сенсибилизирована)⁵.

Часть 5. Профилактика резус-конфликта: антирезусный иммуноглобулин

Самым значительным прорывом в проблеме резус-конфликта стало создание антирезусного иммуноглобулина (анти-D иммуноглобулин, торговые названия в России: «ГиперРОУ», «Резонатив», «Иммуноро Кедрион», «КамРОУ» и др.). Этот препарат буквально изменил судьбу миллионов семей по всему миру⁹.

5.1. Как работает антирезусный иммуноглобулин

Принцип действия препарата элегантно прост. Антирезусный иммуноглобулин — это готовые антитела против D-антигена (резус-белка). При введении в организм резус-отрицательной матери они быстро находят и уничтожают резус-положительные эритроциты плода, которые попали в её кровоток⁹.

Ключевой момент: эти эритроциты уничтожаются до того, как иммунная система матери успевает их «заметить» и начать вырабатывать собственные антитела. Образно говоря, препарат «подчищает» все следы присутствия чужеродных эритроцитов, не давая иммунной памяти сформироваться.

Введённые антитела постепенно выводятся из организма в течение нескольких недель и не влияют на иммунную систему матери — не «обучают» её вырабатывать собственные антитела. Женщина остаётся несенсибилизированной⁹.

5.2. Когда вводят иммуноглобулин: протокол профилактики

Согласно современным клиническим рекомендациям (Минздрав РФ, ACOG, NICE), антирезусный иммуноглобулин вводится резус-отрицательной несенсибилизированной женщине в следующих ситуациях³⁹:

Протокол рутинной и ситуативной профилактики:

1. Плановая (антенатальная) профилактика — введение стандартной дозы (1500 МЕ / 300 мкг) на сроке 28–30 недель беременности. Это защищает от спонтанной сенсибилизации в третьем триместре.
2. Послеродовая профилактика — введение дозы в течение 72 часов после родов, если ребёнок оказался Rh+. Некоторые протоколы допускают введение до 28 дней после родов, но эффективность снижается с каждым днём задержки.
3. После аборта (медикаментозного или хирургического) — доза зависит от срока: до 12 недель — 625 МЕ (125 мкг), после 12 недель — стандартная доза 1500 МЕ.
4. После выкидыша — аналогично аборту, независимо от того, проводилось ли выскабливание.
5. После внематочной беременности — стандартная доза.
6. После инвазивных процедур (амниоцентез, кордоцентез, биопсия хориона) — стандартная доза.
7. После травмы живота или подозрения на отслойку плаценты.
8. После наружного поворота плода.

Ключевое правило: иммуноглобулин эффективен только для профилактики. Если сенсибилизация уже произошла (антитела обнаружены в крови матери), вводить препарат бессмысленно — он не может «стереть» уже сформированную иммунную память⁹.

5.3. Безопасность антирезусного иммуноглобулина

Препарат используется в клинической практике с 1968 года и за более чем 55 лет применения зарекомендовал себя как чрезвычайно безопасное средство. Побочные эффекты встречаются редко и обычно ограничиваются местными реакциями в месте инъекции (покраснение, лёгкая болезненность) или кратковременным незначительным повышением температуры⁹.

Препарат безопасен для плода: антитела анти-D, введённые матери, хотя и проникают через плаценту, присутствуют в слишком малой концентрации, чтобы вызвать значимый гемолиз у ребёнка. Многолетние наблюдения подтверждают отсутствие негативного влияния на новорождённых⁹.

Миф: «Антирезусный иммуноглобулин — это опасный препарат, который может навредить ребёнку.»

Факт: Десятилетия клинического применения и крупные исследования показали высокий профиль безопасности препарата как для матери, так и для плода. Риск отказа от профилактики многократно превышает любые потенциальные побочные эффекты⁹.

Миф: «Если у меня отрицательный резус, а у мужа положительный, мне нельзя рожать больше одного ребёнка.»

Факт: При правильно проведённой профилактике (введении иммуноглобулина после каждой беременности и в 28 недель) резус-отрицательная женщина может рожать столько детей, сколько пожелает, без существенного повышения риска³.

Часть 6. Ведение беременности при уже развившемся резус-конфликте

Если сенсибилизация всё же произошла — антитела обнаружены в крови матери, — беременность требует особого внимания. Паниковать не стоит: современная медицина располагает эффективными методами лечения.

6.1. Мониторинг титра антител

При обнаружении антител врач назначает регулярный контроль их титра. Анализ проводится каждые 2–4 недели. Динамика титра помогает оценить интенсивность иммунного ответа.

Нарастание титра — тревожный признак, требующий более частого УЗИ-мониторинга и допплерометрии. Стабильный невысокий титр (менее 1:16) обычно не требует инвазивных вмешательств, но наблюдение продолжается до конца беременности⁸.

6.2. Допплерометрия и оценка анемии плода

Как мы уже обсуждали, основной метод неинвазивной оценки состояния плода — это допплерометрия средней мозговой артерии. Исследование проводится регулярно, начиная с 18–20 недель, с интервалом в 1–2 недели⁸.

Если скорость кровотока в MCA превышает пороговое значение (1,5 MoM), это сигнал о необходимости рассмотреть внутриутробное переливание.

6.3. Внутриутробное переливание крови

Внутриутробное переливание крови (ВПК) — это процедура, при которой плоду через пуповину вводят донорскую кровь (отмытые эритроциты Rh−). Процедура проводится под контролем УЗИ: специальной иглой пунктируют сосуд пуповины (обычно вену) и переливают подготовленную кровь⁸.

Это технически сложная процедура, которая выполняется в специализированных перинатальных центрах высококвалифицированными специалистами. Несмотря на сложность, ВПК позволяет «продлить» беременность и дать плоду время для созревания.

По данным крупных центров, выживаемость плодов после ВПК составляет 89–95% при отсутствии водянки и около 78% — при наличии водянки⁸. Это огромное достижение, учитывая, что ещё несколько десятилетий назад тяжёлый резус-конфликт был фактически приговором.

Количество переливаний зависит от степени анемии и срока беременности — обычно требуется от 1 до 5 процедур с интервалом в 2–4 недели.

6.4. Тактика родоразрешения

Решение о сроке и способе родоразрешения принимается индивидуально, с учётом состояния плода и динамики антител.

При лёгких формах конфликта (невысокий стабильный титр, отсутствие признаков анемии у плода) роды могут быть проведены в срок естественным путём.

При среднетяжёлых и тяжёлых формах часто рекомендуется досрочное родоразрешение на сроке 34–37 недель, когда лёгкие плода уже достаточно зрелы. Способ родоразрешения (естественные роды или кесарево сечение) определяется акушерской ситуацией⁶.

После рождения ребёнку проводят прямой тест Кумбса — анализ, который выявляет антитела на поверхности эритроцитов новорождённого. Положительный результат подтверждает ГБН.

6.5. Лечение гемолитической болезни новорождённого

Лечение ГБН после рождения включает несколько методов:

• Фототерапия — облучение кожи новорождённого специальными синими лампами. Под действием света непрямой билирубин в коже превращается в водорастворимую форму (люмибилирубин), которая безопасно выводится с мочой. Это основной и самый распространённый метод лечения желтухи⁶.
• Заменное переливание крови — применяется при критически высоком уровне билирубина, когда фототерапия неэффективна. Кровь ребёнка частично заменяется донорской, что позволяет быстро снизить концентрацию билирубина и антител.
• Инфузионная терапия — внутривенное введение растворов для поддержания водного баланса и ускорения выведения билирубина.
• Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) — может назначаться для замедления разрушения эритроцитов у новорождённого⁶.

Часть 7. Резус-конфликт и планирование семьи

7.1. Планирование беременности: что нужно знать заранее

Для пар, в которых женщина Rh−, а мужчина Rh+, планирование беременности имеет особое значение.

Пошаговый план для пары при планировании беременности:

1. Определите группу крови и резус-фактор обоих партнёров (если ещё не знаете).
2. Если женщина Rh−, а мужчина Rh+, сдайте анализ на антирезусные антитела (непрямой тест Кумбса) ещё до зачатия. Это покажет, была ли сенсибилизация в прошлом.
3. Если мужчина Rh+, по возможности определите его генотип (DD или Dd). Если он гомозиготен (DD), все дети будут Rh+. Если гетерозиготен (Dd), каждый ребёнок имеет 50%-ный шанс быть Rh−, и конфликта не будет.
4. Вспомните все предыдущие беременности (включая аборты, выкидыши, внематочные) и уточните, проводилась ли после них профилактика иммуноглобулином.
5. Обсудите с акушером-гинекологом план ведения будущей беременности и профилактику.

7.2. Значение первой беременности

Для резус-отрицательной женщины первая беременность имеет особое значение. Если она завершается рождением ребёнка и профилактика проводится правильно, риск сенсибилизации минимален.

Однако если первая беременность заканчивается абортом или выкидышем без введения иммуноглобулина, сенсибилизация может произойти уже на этом этапе. Поэтому каждая беременность, независимо от исхода, требует профилактики¹⁰.

Это особенно важно для молодых девушек, которые могут не придавать значения своему резус-статусу при принятии решения о прерывании беременности. Информированность в этом вопросе может сохранить репродуктивное здоровье на будущее.

7.3. Резус-конфликт и ЭКО

При проведении экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) проблема резус-конфликта также актуальна. Более того, при ЭКО существует теоретическая возможность выбора эмбриона с помощью преимплантационной генетической диагностики (ПГД) — однако на практике отбор эмбрионов по резус-фактору проводится крайне редко и считается избыточным, так как профилактика иммуноглобулином высокоэффективна¹¹.

При ЭКО действуют те же правила профилактики, что и при естественной беременности. Дополнительно иммуноглобулин вводится после пункции яичников, если процедура сопровождалась травмой тканей.

Часть 8. Современные исследования и перспективы

Несмотря на то что проблема резус-конфликта во многом решена благодаря профилактике, наука не стоит на месте. Вот несколько направлений, которые активно развиваются.

8.1. Моноклональные антитела

Современные антирезусные иммуноглобулины производятся из плазмы крови доноров — резус-отрицательных добровольцев, которых специально иммунизируют D-антигеном. Это сложный и дорогой процесс, зависящий от наличия доноров.

Перспективная альтернатива — рекомбинантные (моноклональные) антитела, которые можно производить в лабораторных условиях без участия доноров. Несколько препаратов находятся на стадии клинических исследований, и в будущем они могут заменить традиционный иммуноглобулин¹².

8.2. Расширение программ неинвазивного тестирования

Определение резус-фактора плода по крови матери становится всё более доступным и точным. С развитием секвенирования нового поколения (NGS) точность теста достигает 99%. Расширение его использования позволит избежать ненужного введения иммуноглобулина женщинам, чьи дети Rh−¹¹.

Это экономически выгодно и снижает расход ценного препарата, который производится из донорской крови.

8.3. Исследования иммунной толерантности

Учёные изучают механизмы формирования иммунной толерантности — состояния, при котором иммунная система «обучается» не реагировать на определённые антигены. Теоретически это может позволить в будущем «перенастроить» иммунную систему сенсибилизированной женщины, однако пока эти исследования находятся на ранних стадиях¹².

Часть 9. Частые вопросы и мифы

9.1. Популярные заблуждения о резус-конфликте

Миф: «Если у женщины отрицательный резус, а у мужа положительный, они несовместимы для деторождения.»

Факт: Понятие «несовместимость» в данном контексте некорректно. Резус-отрицательная женщина и резус-положительный мужчина могут иметь здоровых детей. При правильной профилактике риск осложнений минимален³.

Миф: «Если у меня уже есть антитела, мне нельзя больше беременеть.»

Факт: Наличие антител не является противопоказанием для беременности. Беременность потребует более тщательного наблюдения, но при современном уровне медицины (допплерометрия, внутриутробное переливание) шансы на благополучный исход высоки⁸.

Миф: «Грудное вскармливание невозможно при резус-конфликте.»

Факт: Грудное вскармливание при ГБН разрешается в большинстве случаев. Антитела матери, попадающие с молоком, разрушаются в желудке ребёнка и не всасываются в кровь. Исключение составляют первые сутки при тяжёлой ГБН, когда вопрос решается индивидуально⁶.

Миф: «Группа крови (АВ0) влияет на резус-конфликт.»

Факт: Групповая несовместимость по системе АВ0 — это отдельная тема, не связанная с резусом. Интересно, что при одновременной несовместимости по АВ0 и резусу риск тяжёлого резус-конфликта может быть ниже, так как эритроциты плода, попавшие в кровь матери, быстро уничтожаются анти-А или анти-В антителами, не давая развиться резус-сенсибилизации⁵.

9.2. Когда срочно обращаться к врачу

Беременной резус-отрицательной женщине следует немедленно обратиться за медицинской помощью в следующих ситуациях:

Срочно к врачу!

• Появились кровянистые выделения из половых путей (возможна отслойка плаценты, повышающая риск сенсибилизации).
• Травма живота — удар, падение, автомобильная авария.
• Резкое уменьшение или прекращение шевелений плода (может указывать на тяжёлую анемию).
• Быстрое увеличение объёма живота, не соответствующее сроку (возможное многоводие как признак ГБН).
• Повышение температуры, озноб после инвазивных процедур (амниоцентез, кордоцентез).
• Вы пропустили плановое введение иммуноглобулина на сроке 28 недель — обратитесь как можно скорее, препарат можно ввести с некоторой задержкой.

Часть 10. Резус-конфликт в цифрах: статистика и прогноз

Чтобы подвести итоги и дать общую картину, приведём ключевые цифры, которые помогут оценить масштаб проблемы и эффективность современной профилактики.

Таблица: ключевые показатели по резус-конфликту

Показатель	Значение
Доля Rh− населения (в мире)	~15%
Доля Rh− населения (Россия)	~15–17%
Вероятность Rh+ ребёнка у пары Rh− мать / Rh+ отец	50–100%
Риск сенсибилизации без профилактики (после родов)	~14–17%
Риск сенсибилизации с профилактикой	<1–2%
Эффективность антирезусного иммуноглобулина	~99%
Выживаемость плодов при ВПК (без водянки)	89–95%
Выживаемость плодов при ВПК (с водянкой)	~78%

Как видно из таблицы, без профилактики риск сенсибилизации составляет около 14–17% после каждых родов. С профилактикой этот риск снижается до менее чем 2%. Эффективность антирезусного иммуноглобулина близка к 99%⁹.

Это означает, что резус-конфликт — одна из немногих серьёзных медицинских проблем, которая практически полностью предотвращается простым и доступным методом. Главное условие — своевременная и правильная профилактика.

Заключение

Резус-конфликт при беременности — это иммунологическая реакция, которая возникает, когда резус-отрицательная мать вынашивает резус-положительного ребёнка. Иммунная система матери вырабатывает антитела против «чужеродного» белка на эритроцитах плода, что может привести к их разрушению и развитию гемолитической болезни новорождённого (ГБН) — от лёгкой анемии и желтухи до тяжёлой водянки плода.

Ключевое событие в развитии конфликта — сенсибилизация: первое «знакомство» иммунной системы матери с резус-антигеном. Она может произойти при родах, аборте, выкидыше, внематочной беременности, инвазивных процедурах и даже при травме живота. Первая беременность обычно протекает без осложнений, но без профилактики каждая последующая несёт всё более серьёзный риск.

Современная диагностика включает определение титра антител, неинвазивное определение резус-фактора плода по крови матери, допплерометрию средней мозговой артерии и при необходимости — инвазивные методы (амниоцентез, кордоцентез).

Главный инструмент борьбы с резус-конфликтом — антирезусный иммуноглобулин, который вводится на 28-й неделе и после родов (а также после любой ситуации, способной вызвать сенсибилизацию). Этот препарат снижает риск сенсибилизации с 14–17% до менее чем 2%.

Даже если сенсибилизация произошла, современная медицина располагает эффективными методами лечения: от фототерапии и заменного переливания крови после рождения до внутриутробного переливания крови плоду. Резус-отрицательная женщина при грамотном ведении беременности может иметь столько здоровых детей, сколько пожелает. Главное — вовремя сдавать анализы, не пропускать профилактику и доверять своему врачу.

---

Источники

1. Rh Incompatibility. StatPearls. NCBI Bookshelf. 2024.
2. Blood safety and availability — Fact sheets. World Health Organization.
3. Клинические рекомендации «Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода». Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2020.
4. Hemolytic Disease of the Fetus and Newborn. StatPearls. NCBI Bookshelf. 2024.
5. Prevention of Rh D alloimmunization. ACOG Practice Bulletin No. 181. Obstetrics & Gynecology. 2017.
6. Володин Н.Н. и др. Неонатология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. Раздел «Гемолитическая болезнь новорождённых».
7. Kernicterus. StatPearls. NCBI Bookshelf. 2024.
8. Mari G. et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. New England Journal of Medicine. 2000; 342(1): 9–14.
9. Routine antenatal anti-D prophylaxis for women who are rhesus D negative. NICE Technology Appraisal Guidance TA156. 2008 (обновлено 2021).
10. Савельева Г.М. и др. Акушерство: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. Глава «Изосерологическая несовместимость крови матери и плода».
11. Clausen F.B. et al. Non-invasive fetal RHD genotyping from maternal plasma. Expert Review of Molecular Diagnostics. 2016; 16(4): 465–474.
12. Kumpel B.M. Monoclonal anti-D for prophylaxis against Rh haemolytic disease: current status and future prospects. BioDrugs. 2022; 36(1): 15–30.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*