Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об одной из самых волнующих тем для каждой будущей мамы — об обезболивании в родах. Страх перед болью нередко оказывается сильнее страха перед самими родами, и это абсолютно понятно. Хорошая новость: современная медицина располагает целым арсеналом безопасных и эффективных методов — от дыхательных техник до высокотехнологичной эпидуральной анальгезии.

В этой статье мы подробно разберём, почему роды болезненны с физиологической точки зрения, какие немедикаментозные и медикаментозные способы обезболивания существуют, чем отличается эпидуральная анестезия от спинальной, как обстоит дело с закисью азота и системными обезболивающими. Отдельно поговорим об анестезии при кесаревом сечении и о том, какие права есть у каждой женщины по российскому законодательству.

Мы развеем популярные мифы, дадим пошаговый план подготовки к разговору с врачом и объясним, в каких ситуациях нужна экстренная помощь. В конце статьи, по традиции, — краткое заключение с основными выводами.

Часть 1. Боль в родах: физиология и факторы риска

Роды — это один из самых интенсивных физических опытов в жизни женщины. И тем не менее боль при родах — не случайность и не «издержки природы», а сложный физиологический процесс, у которого есть чёткие причины. Понять их — значит сделать первый шаг к осознанному управлению ситуацией.

1.1. Почему роды болезненны: механизм родовой боли

Родовая боль формируется из нескольких источников одновременно, и именно это делает её такой многогранной и интенсивной.

В первом периоде родов (период раскрытия шейки матки) боль обусловлена прежде всего схватками — ритмичными сокращениями мышечного слоя матки (миометрия). Во время каждой схватки мышечные волокна сдавливают мелкие кровеносные сосуды, кровоснабжение матки временно нарушается, и в тканях накапливаются продукты обмена — молочная кислота, простагландины (биологически активные вещества, вызывающие воспаление и боль), брадикинин. Эти вещества раздражают болевые рецепторы матки и тазовых связок¹.

Помимо этого, схватки растягивают нижний сегмент матки и шейку матки, а шейка богата болевыми нервными окончаниями. Болевые сигналы от матки и шейки проходят по висцеральным нервным волокнам (нервам, иннервирующим внутренние органы) через симпатическую нервную систему и достигают спинного мозга на уровне десятого–двенадцатого грудных и первого поясничного сегментов.

Именно поэтому боль в первом периоде нередко ощущается не только в животе, но и в пояснице, бёдрах, ягодицах².

Во втором периоде родов (период потуг и рождения ребёнка) к схваткам присоединяется давление головки на тазовое дно, растяжение влагалища и промежности. Здесь уже задействованы соматические нервы (нервы, иннервирующие кожу и мышцы) — прежде всего срамной нерв. Боль становится острой, жгучей, чётко локализованной. Сигнал поступает в спинной мозг уже на уровне второго–четвёртого крестцовых сегментов².

1.2. Факторы, влияющие на интенсивность боли

Субъективное восприятие родовой боли очень индивидуально. Исследования показывают, что интенсивность боли определяется целым рядом факторов³:

• Психологическая готовность. Женщины, прошедшие курсы дородовой подготовки, значительно лучше справляются с болью благодаря умению расслабляться и правильно дышать.
• Тревожность и страх. Страх усиливает напряжение мышц, что само по себе увеличивает болевые ощущения — работает цикл «страх → напряжение → боль», описанный ещё в 1940-х годах акушером Грантли Дик-Ридом.
• Акушерские факторы. Первые роды, крупный плод, неправильное предлежание (например, тазовое или затылочно-заднее положение головки), затяжные роды — всё это повышает интенсивность боли.
• Физическая форма и состояние здоровья. Хорошо тренированные мышцы тазового дна и брюшного пресса, отсутствие хронических болевых синдромов способствуют более лёгкому течению родов.
• Генетические особенности. Индивидуальная чувствительность к боли частично обусловлена генетически — это подтверждают исследования на однояйцевых близнецах⁴.
• Социальная поддержка. Присутствие партнёра или специально обученной помощницы — доулы — статистически снижает потребность в медикаментозном обезболивании.

Миф: «Настоящие женщины рожают без обезболивания — это естественно».

Факт: Ни в одной авторитетной акушерской организации мира — ни в ВОЗ, ни в Российском обществе акушеров-гинекологов — нет рекомендации терпеть боль «ради принципа». Напротив, неконтролируемая боль вызывает гипервентиляцию (учащённое дыхание, снижающее уровень кислорода), стресс-реакцию с выбросом адреналина, который замедляет роды, и может негативно сказаться на плоде. Обезболивание — это медицинская помощь, а не слабость⁵.

Часть 2. Немедикаментозные методы обезболивания

Немедикаментозные методы — это первая линия помощи при родовой боли. Они доступны практически везде, не имеют побочных эффектов и могут применяться на любом этапе родов. Их главное достоинство — возможность сохранять активность и подвижность.

2.1. Психопрофилактическая подготовка и дыхательные техники

Психопрофилактическая подготовка к родам — это система занятий, обучающих женщину управлять своим телом и вниманием во время схватки. Суть в том, что при правильном обучении женщина воспринимает схватку не как угрозу, а как рабочий процесс, и это само по себе снижает болевой ответ.

Ключевой элемент — техники дыхания. В начале первого периода, когда схватки ещё терпимы, помогает медленное глубокое дыхание: медленный вдох носом на 4 счёта, выдох ртом на 6–8 счётов. По мере нарастания интенсивности схваток применяют «ускоренное поверхностное дыхание» — лёгкое частое дыхание ртом в пике схватки. В период потуг используется дыхание с задержкой или дыхание «собачкой» для сдерживания преждевременных потуг⁶.

Метод Ламаза и метод Брэдли — два наиболее известных подхода к психопрофилактической подготовке. Метод Ламаза делает акцент на контролируемом дыхании и отвлечении внимания; метод Брэдли — на глубоком расслаблении с участием партнёра. Оба метода доказали свою эффективность в снижении потребности в медикаментозном обезболивании⁷.

Медитация и техники осознанности (mindfulness) в последние годы активно исследуются в акушерстве. Результаты обнадёживают: программа снижения стресса на основе осознанности (MBSR) достоверно уменьшает тревожность перед родами и улучшает субъективную переносимость боли⁸.

2.2. Физические методы: движение, массаж, вода

Свобода движения в родах — одно из самых эффективных немедикаментозных средств. Ходьба, покачивания тазом, использование фитбола (большого надувного мяча), положение на четвереньках — всё это стимулирует выработку эндорфинов (естественных обезболивающих гормонов) и помогает ребёнку занять оптимальное положение в тазу⁹.

Массаж в родах может выполнять партнёр или акушерка. Наиболее эффективен массаж поясницы в момент схватки — круговые надавливания в области крестца (треугольной косточки в основании позвоночника). Механизм объясняется теорией «воротного контроля» боли: тактильные сигналы от прикосновения конкурируют с болевыми сигналами на уровне спинного мозга и частично их блокируют⁶.

Гидротерапия (роды или нахождение в воде) — один из самых популярных природных методов обезболивания. Погружение в тёплую воду (37–37,5 °C) расслабляет мышцы, снижает уровень кортизола (гормона стресса), уменьшает давление на промежность. Систематический обзор Кокрейновской библиотеки — международного независимого центра анализа медицинских данных — показал, что пребывание в воде в первом периоде родов достоверно снижает применение эпидуральной анестезии, не увеличивая при этом риск осложнений для матери и ребёнка¹⁰.

Тёплые компрессы на поясницу, промежность или живот также дают ощутимое облегчение. Применение тепла усиливает кровоток в мышцах и расслабляет спазм.

2.3. ЧЭНС, акупунктура и другие альтернативные методы

ЧЭНС (чрескожная электронейростимуляция, по-английски TENS — Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) — метод, при котором электроды прикрепляются к коже в области поясницы и посылают слабые электрические импульсы. Импульсы блокируют болевые сигналы по тому же механизму «воротного контроля» и стимулируют выработку эндорфинов. Специальные акушерские ЧЭНС-аппараты («Акушерский TENS») широко используются в Великобритании. Их можно взять в аренду и применять дома в начале родов¹¹.

Акупунктура и акупрессура (воздействие на биологически активные точки иглами или пальцами) — методы с многовековой историей. Доказательная база неоднородна: одни исследования показывают снижение боли и тревожности, другие не выявляют эффекта, превышающего плацебо. Тем не менее ВОЗ включает акупунктуру в перечень рекомендованных методов поддержки в родах при условии, что процедуру выполняет специалист⁵.

Ароматерапия с эфирными маслами (лаванда, ромашка) и гипноз (гипнороды) — методы с пока ограниченной доказательной базой, однако практически без побочных эффектов. Часть женщин сообщает о значительном облегчении.

Роль доулы и партнёра в обезболивании

Доула — специально обученный человек (чаще всего женщина), который сопровождает роженицу на протяжении всего процесса родов, оказывая эмоциональную и физическую поддержку, но не выполняя медицинских функций. Это принципиально отличает доулу от акушерки.

Кокрейновский обзор 2017 года, проанализировавший данные более 15 000 женщин из 17 стран, установил: непрерывная поддержка в родах (со стороны доулы, партнёра или специально обученной акушерки) статистически достоверно снижает потребность в эпидуральной анестезии на 9%, частоту кесарева сечения — на 25%, а инструментальных родов — на 19%. При этом удовлетворённость женщин родами значительно возрастает⁷.

Партнёрские роды — когда муж или другой близкий человек присутствует в родзале — стали в России нормой с 1990-х годов. Партнёр может делать массаж, помогать с дыханием, поддерживать физически и эмоционально, напоминать о применении заранее освоенных техник. Предварительная подготовка партнёра на совместных курсах родов многократно повышает эффективность его присутствия.

Немедикаментозные методы наиболее эффективны в латентной фазе родов — когда шейка матки раскрылась менее чем на 4–5 сантиметров, а схватки ещё не достигли максимальной интенсивности. При переходе в активную фазу большинство женщин всё же нуждаются в дополнительной медикаментозной поддержке. Совмещение немедикаментозных и медикаментозных методов — оптимальная стратегия³.

Часть 3. Медикаментозное обезболивание в родах

Когда немедикаментозных методов недостаточно, на помощь приходит медицинская анестезиология — раздел медицины, занимающийся управлением болью и сознанием пациента. Современный арсенал обезболивающих средств в родах разнообразен и позволяет индивидуально подобрать метод с учётом состояния женщины и плода.

3.1. Эпидуральная анальгезия — «золотой стандарт»

Эпидуральная анальгезия (ЭА) — введение местного анестетика в эпидуральное пространство позвоночника. Это узкая щель между наружной оболочкой спинного мозга (твёрдой мозговой оболочкой) и стенками позвоночного канала. Анестетик блокирует передачу болевых сигналов от матки и таза в мозг, не выключая сознание женщины.

Процедура выглядит следующим образом: анестезиолог просит женщину согнуться, как «кошечка», или лечь на бок, «сворачиваясь в клубок», чтобы раздвинуть позвонки поясничного отдела. После местного обезболивания кожи специальной иглой вводится тонкий катетер (трубочка) в эпидуральное пространство, игла извлекается, а катетер остаётся — через него можно непрерывно вводить обезболивающий препарат на протяжении всех родов¹².

Наиболее распространённый препарат — ропивакаин или левобупивакаин — местные анестетики последнего поколения, обладающие минимальным двигательным блоком. Это означает, что женщина может чувствовать схватки (но не боль от них), двигаться и тужиться самостоятельно. Нередко к анестетику добавляют небольшое количество опиоидного анальгетика (например, фентанила) — это позволяет снизить дозу анестетика и улучшить качество обезболивания¹³.

Современный «золотой стандарт» — так называемая эпидуральная анальгезия, управляемая пациенткой (PCEA — Patient-Controlled Epidural Analgesia). Специальный насос непрерывно вводит базовую дозу препарата, но женщина сама может нажать кнопку и получить дополнительный болюс (дополнительную дозу) при усилении боли — в установленных врачом пределах. Это повышает удовлетворённость пациенток и снижает общий расход анестетика¹⁴.

Эффективность ЭА — наивысшая среди всех методов обезболивания в родах: полное или значительное снижение боли достигается в 85–95% случаев¹³.

Показания и противопоказания к эпидуральной анальгезии

Главное показание — желание самой женщины. Это принципиальная позиция, закреплённая в клинических рекомендациях Министерства здравоохранения РФ: желание роженицы является достаточным основанием для проведения ЭА при отсутствии противопоказаний¹⁵.

Дополнительные медицинские показания включают преэклампсию (опасное осложнение беременности с высоким давлением), многоплодную беременность, длительные или затяжные роды, некоторые сердечно-сосудистые заболевания.

Противопоказания делятся на абсолютные и относительные. К абсолютным относятся: отказ пациентки, нарушения свёртываемости крови (коагулопатия), инфекция в месте пункции,

тяжёлое кровотечение. К относительным — приём антикоагулянтов (препаратов, разжижающих кровь), некоторые неврологические заболевания, деформации позвоночника¹².

Миф: «Эпидуральная анестезия вызывает постоянные боли в спине».
Факт: Многочисленные крупные исследования, в том числе систематические обзоры Кокрейновской библиотеки, не выявили причинно-следственной связи между эпидуральной анальгезией и хроническими болями в спине. Боли в спине после родов встречаются примерно с одинаковой частотой у женщин, рожавших как с эпидуральной, так и без неё¹⁶. Дискомфорт в месте пункции в первые дни — возможен и быстро проходит.

Миф: «Эпидуральная анестезия замедляет роды и увеличивает частоту кесарева сечения».
Факт: Современные данные свидетельствуют о том, что ЭА может незначительно удлинить второй период родов в среднем на 15–20 минут, однако не увеличивает частоту кесарева сечения. Кокрейновский обзор 2018 года, включавший данные почти 15 000 женщин, подтвердил: ЭА не повышает риск оперативного родоразрешения¹⁶.

Как долго действует эпидуральная анальгезия и когда её ставят

Вопрос о сроках постановки эпидурального катетера долгое время был предметом дискуссий. Ещё 10–15 лет назад бытовало мнение, что ЭА нельзя ставить до раскрытия шейки матки на 4–5 сантиметров, иначе она «затормозит» роды. Современные данные опровергают этот стереотип: крупные рандомизированные исследования показали, что раннее начало ЭА (при раскрытии 1–3 см) не удлиняет роды и не увеличивает частоту кесарева сечения.

Многие анестезиологические сообщества мира, в том числе Американское общество анестезиологов (ASA), сегодня рекомендуют ставить эпидуральный катетер по запросу роженицы на любом этапе активных родов¹³.

Сама процедура установки занимает в среднем 10–15 минут. Эффект наступает постепенно: через 10–20 минут после введения первой дозы анестетика большинство женщин отмечают значительное облегчение. Важно понимать, что в начале действия может ощущаться лёгкое тепло или «ватность» в ногах — это нормальная реакция на местный анестетик.

Катетер остаётся в эпидуральном пространстве на протяжении всего периода родов. После рождения плаценты введение препаратов прекращается, и чувствительность в ногах полностью восстанавливается через 2–4 часа. Катетер убирают практически безболезненно.

Миф: «С эпидуральной анестезией невозможно тужиться — она парализует мышцы».

Факт: Современные низкоконцентрированные растворы анестетика сохраняют двигательную функцию. Женщина чувствует давление и позывы к потугам, просто боль от них значительно снижена. Более того, именно управляемое «мягкое» тужение, которое становится возможным при ЭА, снижает риск тяжёлых разрывов промежности у первородящих. При необходимости анестезиолог может снизить концентрацию препарата перед потугами, чтобы восстановить ощущение позывов¹⁶.

3.2. Спинальная и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

Спинальная анестезия — введение анестетика непосредственно в субарахноидальное пространство, заполненное спинномозговой жидкостью (ликвором). Игла проходит чуть глубже, чем при эпидуральной, — через твёрдую мозговую оболочку. Обезболивание наступает очень быстро (через 3–5 минут) и очень полное.

Спинальную анестезию в чистом виде для обезболивания естественных родов применяют редко — она не позволяет поддерживать длительный эффект через катетер. Зато она является методом выбора для кесарева сечения (об этом подробнее в части 4).

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭ) объединяет достоинства обоих методов: быстрое начало действия от спинальной дозы плюс возможность длительного обезболивания через эпидуральный катетер. Применяется при очень болезненных, быстро прогрессирующих родах, когда нет времени ждать начала действия эпидуральной¹³.

3.3. Системные опиоидные анальгетики

Опиоидные анальгетики — вещества, действующие на опиоидные рецепторы в головном и спинном мозге. В России для обезболивания в родах наиболее часто применяются промедол (тримеперидин) и фентанил — вводятся внутривенно или внутримышечно.

Системные опиоиды снижают боль менее эффективно, чем эпидуральная анестезия, но существенно снижают тревожность и помогают женщине «отдохнуть» между схватками. Их главный недостаток — способность проникать через плаценту к плоду.

При введении незадолго до рождения ребёнка опиоиды могут вызвать угнетение дыхания у новорождённого. Именно поэтому существуют чёткие временны́е ограничения: промедол, как правило, не вводят позже чем за 2–4 часа до предполагаемых родов. При необходимости эффект можно нейтрализовать антидотом — налоксоном².

Петидин (меперидин), широко применявшийся в прошлом, сегодня используется всё реже из-за более длительного действия на плод и повышенного риска осложнений.

3.4. Ингаляционная анальгезия: закись азота

Закись азота (N₂O, в народе — «веселящий газ») в родах применяется в виде готовой смеси: 50% закиси азота и 50% кислорода. Женщина вдыхает газ через маску самостоятельно в начале схватки, и к её пику вещество уже действует: снижает восприятие боли, вызывает лёгкую эйфорию и седацию (успокоение), не выключая сознание.

Главные достоинства метода — безопасность для плода (газ быстро выводится через лёгкие, не накапливается), простота применения и возможность женщины самой контролировать вдыхание. Эффект наступает через 30–45 секунд и так же быстро проходит¹⁷.

Недостатки: обезболивающий эффект умеренный (значительно слабее эпидуральной анестезии), некоторые женщины ощущают тошноту, головокружение или лёгкую дезориентацию. Длительное вдыхание может вызвать гипервентиляцию.

В России метод применяется в ряде перинатальных центров и крупных роддомов; в Великобритании и Австралии является одним из основных методов обезболивания в родах.

3.5. Местная и регионарная анестезия промежности

Блокада срамного нерва — введение местного анестетика в область срамного нерва через влагалищную стенку. Метод применяется во втором периоде родов и при оперативных вмешательствах — наложении акушерских щипцов, вакуум-экстракции, ушивании разрывов. Эффективен именно для промежности и наружных половых органов, но не влияет на боль от схваток.

Местная инфильтрационная анестезия промежности — введение анестетика непосредственно в ткани промежности перед её рассечением (эпизиотомией) или ушиванием разрывов. Технически проста и доступна в любом родовспомогательном учреждении².

3.6. Сравнительная таблица методов обезболивания в родах

Таблица 1. Основные методы обезболивания в родах: сравнительная характеристика

Метод	Эффективность снижения боли	Влияние на плод	Сохранение подвижности	Возможность длительного применения	Где доступен
Дыхательные техники / психопрофилактика	Умеренная (особенно в латентной фазе)	Нет	Да, полная	Да	Везде
Массаж, движение, вода	Умеренная	Нет	Да, полная	Да	Везде
ЧЭНС	Умеренная (эффективнее в начале родов)	Нет	Да, полная	Да	Специализированные центры, аренда
Закись азота (N₂O)	Умеренная	Минимальное (быстро выводится)	Да (ограниченно)	Да (ограниченно)	Крупные роддома, перинатальные центры
Опиоидные анальгетики (промедол, фентанил)	Умеренная–хорошая	Возможно угнетение дыхания новорождённого	Ограниченно (седация)	Ограниченно (временны́е рамки)	Большинство роддомов
Эпидуральная анальгезия	Высокая (85–95%)	Минимальное при правильном применении	Сохранена (при низких дозах)	Да (катетер весь период родов)	Роддома с анестезиологической службой
Комбинированная спинально-эпидуральная	Очень высокая	Минимальное	Сохранена	Да	Крупные роддома, перинатальные центры

Часть 4. Обезболивание при кесаревом сечении

Кесарево сечение (КС) — операция, при которой ребёнок извлекается через разрез брюшной стенки и матки. Сегодня частота КС в России составляет около 28–30% от всех родов¹⁵. Выбор метода анестезии при КС — один из ключевых вопросов, который решается совместно акушером и анестезиологом.

4.1. Регионарная анестезия при кесаревом сечении: преимущества

Спинальная анестезия — метод выбора для планового кесарева сечения в большинстве ведущих мировых клиник. При спинальной анестезии однократная инъекция анестетика в спинномозговую жидкость обеспечивает полное обезболивание нижней половины тела в течение 2–3 часов — как правило, более чем достаточно для операции. Женщина остаётся в сознании, слышит первый крик ребёнка, может сразу взять его на руки.

Начало действия спинальной анестезии — 3–5 минут. Это важное преимущество при экстренном КС, не требующем немедленного общего наркоза.

Эпидуральная анестезия при КС применяется реже — как правило, когда эпидуральный катетер уже стоял для обезболивания родов и операция понадобилась в процессе. В таком случае через катетер вводят большую концентрацию анестетика, достаточную для операции.

Регионарная анестезия при КС имеет неоспоримые преимущества перед общим наркозом¹⁸:

• Женщина в сознании и может немедленно начать контакт с ребёнком (ранний кожный контакт «кожа-к-коже» положительно влияет на грудное вскармливание).
• Меньший риск аспирации (попадания желудочного содержимого в лёгкие) по сравнению с общим наркозом — актуально, поскольку у беременных замедлено опорожнение желудка.
• Более безопасный профиль для новорождённого — анестетик практически не проникает к плоду.
• Лучшее обезболивание в послеоперационном периоде: при добавлении к спинальной анестезии морфина женщина испытывает значительно меньше боли в первые 24 часа после операции.

4.2. Общий наркоз при кесаревом сечении: когда и зачем

Общий наркоз при кесаревом сечении в современном акушерстве используется только при наличии строгих показаний или в экстренных ситуациях, когда нет времени на регионарную анестезию.

Такими ситуациями могут быть: острое кровотечение, выпадение пуповины, острый дистресс плода с немедленной угрозой его жизни, противопоказания к регионарной анестезии (нарушения свёртываемости крови, тяжёлая гипотензия), отказ пациентки от регионарного метода¹⁸.

При общем наркозе используется комбинация: вводный препарат для быстрого погружения в сон (пропофол или тиопентал), мышечный релаксант для интубации (введения трубки в трахею для обеспечения дыхания), поддерживающий анестетик. Главный риск — как уже упоминалось, аспирация, а также большая вероятность «осознанности» в наркозе при акушерских операциях (феномен, когда пациент испытывает дискомфорт, не будучи в состоянии сообщить об этом).

Если вам предстоит плановое кесарево сечение, обязательно заранее побеседуйте с анестезиологом — желательно на консультации за несколько дней до операции. Обсудите предпочтительный метод анестезии, сообщите о принимаемых препаратах, аллергиях, хронических заболеваниях и предыдущем опыте анестезии. Это позволит анестезиологу составить оптимальный план и значительно повысит вашу безопасность¹².

Часть 5. Побочные эффекты и осложнения обезболивания: что важно знать

Страх перед осложнениями — одна из главных причин, по которой женщины отказываются от медикаментозного обезболивания. Давайте рассмотрим реальные риски, опираясь на данные клинических исследований, а не на истории «подружки».

5.1. Побочные эффекты эпидуральной анальгезии

Эпидуральная анальгезия — безопасный метод, однако, как и любое медицинское вмешательство, имеет возможные нежелательные эффекты:

• Артериальная гипотензия (снижение давления) — наиболее частый побочный эффект, возникает в 10–30% случаев. Легко корректируется введением жидкости и/или вазопрессоров (препаратов, повышающих давление). Именно поэтому перед постановкой эпидурального катетера всегда устанавливается внутривенная система¹³.
• Постпункционная головная боль — возникает примерно у 1% пациенток. Причина — непреднамеренный прокол твёрдой мозговой оболочки с вытеканием ликвора. Боль сильная, усиливается в вертикальном положении. Лечится консервативно (постельный режим, обильное питьё, кофеин) или малой процедурой — «кровяной заплаткой» (введением небольшого количества крови пациентки в эпидуральное пространство для закрытия отверстия)¹⁹.
• Зуд кожи — характерен при добавлении опиоидов к эпидуральной смеси, возникает у 30–60% женщин. Как правило, слабовыраженный и не требует лечения; при необходимости купируется налоксоном в малой дозе.
• Лихорадка — температура тела выше 38 °C на фоне эпидуральной анальгезии наблюдается у 15–25% первородящих. Механизм до конца не изучен; в большинстве случаев это не инфекция, а нарушение терморегуляции. Однако врачи обязаны исключить инфекционную причину, что может потребовать дополнительного обследования¹⁶.
• Временная слабость в ногах — при высоких концентрациях анестетика; при современных низкоконцентрированных растворах встречается редко.
• Серьёзные неврологические осложнения (эпидуральная гематома, абсцесс, постоянный неврологический дефицит) — крайне редки: по данным крупных национальных аудитов, их частота составляет менее 1 случая на 100 000 процедур¹⁹.

5.2. Влияние обезболивания на грудное вскармливание

Этот вопрос особенно волнует мам. Данные исследований неоднозначны, но большинство современных систематических обзоров не подтверждают значимого негативного влияния эпидуральной анальгезии на инициацию и продолжительность грудного вскармливания²⁰.

Опиоиды, введённые системно во время родов, могут вызывать у новорождённого кратковременную сонливость, что теоретически затрудняет прикладывание к груди в первые часы. Именно поэтому важно сообщить педиатру о применявшихся обезболивающих — персонал роддома поможет наладить кормление.

Миф: «Если я попрошу эпидуральную анестезию, врачи будут относиться ко мне хуже».

Факт: Запрос на обезболивание — это нормальная медицинская потребность. По приказу Министерства здравоохранения РФ № 572н, оказание медицинской помощи роженице включает обезболивание по её желанию. Никаких профессиональных или этических оснований для осуждения или «наказания» женщины за просьбу об анестезии не существует. Если вы столкнулись с давлением или пренебрежением — это нарушение ваших прав, и вы вправе потребовать заведующего отделением¹⁵.

Часть 6. Право на обезболивание: юридический и практический аспект

В России отношение к обезболиванию в родах долгое время было неоднозначным. Однако законодательная база последних лет закрепила права женщины на управление болью.

6.1. Законодательство Российской Федерации

Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 19) закрепляет право пациента на облегчение боли, связанной с заболеванием и/или медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами²¹.

Клинические рекомендации «Нормальные роды», утверждённые Министерством здравоохранения России в 2021 году, прямо указывают: обезболивание родов должно проводиться при наличии желания роженицы и отсутствии противопоказаний. Предпочтительным методом названа эпидуральная анальгезия. Отказ от обезболивания по немедицинским соображениям (нет времени, нет анестезиолога, не положено) является нарушением прав пациентки¹⁵.

При этом важно понимать: возможности конкретного роддома влияют на доступность методов. Эпидуральная анестезия доступна круглосуточно лишь в учреждениях, имеющих штатного анестезиолога-реаниматолога. В небольших районных больницах этого специалиста может не быть в ночное время. Этот фактор следует уточнить при выборе роддома.

6.2. Как говорить с врачом об обезболивании: практические советы

Разговор с врачом об обезболивании лучше провести заблаговременно — на консультации в 36–38 недель. Вот что важно обсудить:

• Ваши ожидания и предпочтения: хотите ли вы попробовать сначала немедикаментозные методы? Готовы ли к эпидуральной анестезии, если боль окажется невыносимой?
• Возможности роддома: доступна ли эпидуральная анестезия круглосуточно? Кто принимает решение о её проведении?
• Медицинские факторы: есть ли у вас противопоказания к каким-либо методам обезболивания?
• «Родовой план»: во многих западных и ряде российских клиник практикуется письменный документ, в котором женщина заранее обозначает свои предпочтения. Он не имеет обязательной юридической силы, но помогает медперсоналу понять ваши ожидания.

Не стесняйтесь задавать вопросы. Хороший акушер и анестезиолог не просто ответят на них, но и помогут сформулировать реалистичный план. Помните: вы имеете право на информированное согласие — то есть на полное объяснение всех предлагаемых методов, их рисков и альтернатив, прежде чем подписать документ²¹.

Часть 7. Обезболивание при патологических и преждевременных родах

7.1. Обезболивание при преждевременных родах

Преждевременные роды (до 37 недель беременности) требуют особого подхода к обезболиванию. Основная задача — обеспечить комфорт матери, не нанося вреда недоношенному плоду, нервная система которого особенно уязвима к воздействию медикаментов.

Системные опиоиды при преждевременных родах применяют с большей осторожностью и в меньших дозах. Эпидуральная анальгезия при недоношенной беременности, напротив, нередко предпочтительна: она позволяет точно контролировать боль без системного воздействия на плод и, кроме того, создаёт анестезиологическую готовность на случай экстренного кесарева сечения²².

7.2. Обезболивание при осложнённых родах

При преэклампсии (осложнение беременности, характеризующееся высоким давлением и белком в моче) эпидуральная анальгезия выполняет сразу две функции: обезболивает и снижает артериальное давление. Это делает её не просто опцией, а методом выбора при данной патологии¹³.

При многоплодной беременности ЭА также предпочтительна: роды двойней и тройней сопряжены с повышенным риском операционных вмешательств, и наличие эпидурального катетера позволяет мгновенно перейти к оперативному обезболиванию при необходимости.

Затяжные роды — ещё одна ситуация, когда ЭА оказывает особое благотворное влияние. Длительная интенсивная боль без облегчения вызывает гипервентиляцию, приводящую к сужению сосудов плаценты и снижению поступления кислорода к плоду. Адекватное обезболивание нормализует дыхание матери, снижает уровень стрессовых гормонов и улучшает маточно-плацентарный кровоток. Кроме того, в состоянии относительного комфорта женщина лучше выполняет инструкции медицинского персонала и эффективнее тужится³.

7.3. Обезболивание при стимуляции родов

Стимуляция родов с помощью окситоцина (гормона, усиливающего сокращения матки) применяется при слабости родовой деятельности или в ходе индуцированных (искусственно вызванных) родов. Схватки на фоне окситоциновой стимуляции, как правило, более интенсивны и болезненны, чем схватки при самопроизвольных родах. Паузы между схватками при стимуляции короче, что лишает женщину возможности восстановиться.

Именно поэтому при стимуляции родов потребность в обезболивании возрастает. Эпидуральная анальгезия при индуцированных родах рекомендована с более ранних сроков раскрытия и в ряде стран является стандартом помощи при любой плановой индукции¹¹.

Часть 8. Пошаговый план подготовки к обезболиванию в родах

Готовиться к обезболиванию стоит заблаговременно — желательно с третьего триместра. Вот практический чек-лист:

Пошаговый план подготовки к обезболиванию в родах:

1. Запишитесь на курсы подготовки к родам. Выбирайте курсы с акцентом на дыхательные техники и управление болью — это работает даже если вы планируете эпидуральную анестезию.
2. Выберите роддом с учётом доступности обезболивания. Уточните, есть ли круглосуточный анестезиолог, практикуется ли партнёрское присутствие, есть ли ванны/бассейны для гидротерапии.
3. Обсудите план обезболивания с акушером на 36–38 неделе. Задайте все вопросы, перечисленные в части 6.2.
4. При наличии хронических заболеваний или аллергий — проконсультируйтесь с анестезиологом заранее. Аллергия на местные анестетики, нарушения свёртываемости крови, деформации позвоночника — всё это требует индивидуальной оценки.
5. Изучите немедикаментозные методы и потренируйтесь дома. Дыхательные техники Ламаза, акупрессурные точки, техника расслабления — начните практиковать за несколько недель до родов.
6. Обсудите с партнёром или доулой его роль в обезболивании. Массаж, поддержка, отвлечение внимания — партнёр может существенно снизить ваш болевой опыт.
7. Составьте «родовой план» с указанием ваших предпочтений. Включите в него желаемые и нежелательные методы обезболивания, порог, при котором вы хотите попросить о медикаментозной помощи.
8. Возьмите в роддом необходимые вещи для немедикаментозного обезболивания. Удобная одежда для активности, фитбол (если позволяет роддом), музыка в наушниках, TENS-аппарат (при наличии).
9. В родах — не стесняйтесь просить о помощи. Сообщайте персоналу об уровне боли по шкале от 0 до 10. Если боль невыносима, немедленно говорите об этом акушерке.
10. После родов обсудите свой опыт с врачом. Если что-то пошло не так — анестезия не подействовала, возникли побочные эффекты — это важная обратная связь для совершенствования медицинской помощи.

Часть 9. Когда срочно обращаться за помощью

В процессе родов существует ряд ситуаций, требующих немедленного вмешательства медицинского персонала. Знать их — значит уметь вовремя сигнализировать.

Когда срочно нужна помощь медицинского персонала:

1. Внезапное резкое снижение артериального давления после введения эпидуральной анестезии (головокружение, тошнота, потемнение в глазах, слабость) — требует немедленного введения препаратов.
2. Боль в спине или ногах, нарастающая после постановки эпидурального катетера, — возможный признак неправильного положения катетера или, в редких случаях, эпидуральной гематомы.
3. Высокий уровень блока — онемение распространяется выше пупка, затрудняется дыхание — признак случайного введения анестетика в субарахноидальное пространство в большой дозе (тотальный спинальный блок); требует реанимационных мер.
4. Признаки системной токсичности местного анестетика: звон в ушах, металлический привкус во рту, онемение языка, судороги, нарушение ритма сердца — крайне редкое, но опасное осложнение при случайном введении препарата в сосуд.
5. Сильная головная боль после родов, усиливающаяся при подъёме с кровати, — возможный признак постпункционной головной боли; требует консультации анестезиолога.
6. Отсутствие чувствительности или движений в ногах спустя несколько часов после родов — нормальное действие анестетика проходит в течение 2–4 часов; более длительный эффект требует оценки специалиста.
7. Внезапное усиление боли на фоне эпидуральной анестезии, не купируемое дополнительными дозами, — возможно смещение катетера или недостаточная доза препарата; сообщите акушерке немедленно.

Часть 10. Мировой опыт и тенденции в обезболивании родов

10.1. Как обстоит дело в разных странах

Распространённость эпидуральной анальгезии существенно варьирует от страны к стране и даже внутри одной страны. В США около 73% рожающих женщин получают эпидуральную или спинальную анальгезию²³. Во Франции этот показатель превышает 80%. В Великобритании он ниже — около 35%, что объясняется высокой доступностью закиси азота и TENS как альтернатив.

В России единой статистики по охвату эпидуральной анальгезией нет, однако данные крупных перинатальных центров свидетельствуют о том, что в ведущих учреждениях Москвы и Санкт-Петербурга ЭА получают 40–60% рожениц. В регионах этот показатель значительно ниже.

10.2. Перспективы: что нас ждёт

Современная наука активно работает над совершенствованием методов обезболивания. Среди актуальных направлений²⁴:

• Новые местные анестетики с ещё более избирательным действием — блокирующие только болевые волокна, полностью сохраняя двигательную функцию.
• Программируемая перемежающаяся эпидуральная болюсная техника (PIEB) — автоматическая подача анестетика порциями, а не непрерывно. Доказала превосходство над постоянной инфузией по качеству обезболивания и расходу препарата.
• Виртуальная реальность — интересное направление немедикаментозной поддержки. Первые исследования показывают снижение тревожности и болевых ощущений при использовании VR-очков во время родов.
• Нейромодуляция — новые формы ЧЭНС и транскраниальной магнитной стимуляции.

---

Заключение

Боль в родах — это физиологическая реальность, обусловленная сложными нейрохимическими процессами. Но современная медицина располагает богатым арсеналом безопасных и эффективных методов, позволяющих сделать роды значительно более комфортными.

Немедикаментозные подходы — дыхательные техники, движение, гидротерапия, массаж, ЧЭНС — эффективны особенно в начале родов и при грамотной дородовой подготовке. Закись азота обеспечивает умеренное облегчение с минимальным воздействием на плод. Системные опиоиды помогают снизить тревожность, но имеют временны́е ограничения. Эпидуральная анальгезия остаётся «золотым стандартом» — она высокоэффективна, безопасна при правильном применении и не увеличивает риск кесарева сечения или хронических болей в спине вопреки распространённым мифам.

При кесаревом сечении предпочтение отдаётся регионарным методам — спинальной или эпидуральной анестезии: они позволяют женщине оставаться в сознании, встретить ребёнка и уменьшают послеоперационный болевой синдром.

Каждая женщина имеет законное право на обезболивание в родах — это закреплено в Федеральном законе № 323-ФЗ и подтверждено клиническими рекомендациями Минздрава России. Выбор метода должен быть осознанным и основанным на предварительном разговоре с врачом и анестезиологом.

Готовьтесь к родам заблаговременно: пройдите курсы, обсудите предпочтения с акушером, выберите роддом с необходимыми возможностями — и пусть ваши роды пройдут максимально комфортно и безопасно.

---

Источники

1. Lowe NK. The nature of labor pain. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(5 Suppl Nature):S16-24.
2. Обезболивание родов. Русский медицинский журнал.
3. Jones L et al. Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2012.
4. Palit S et al. Human pain genetics database: a resource dedicated to human pain genetics research. Pain. 2017;158(2):191-203.
5. WHO. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: WHO, 2018.
6. Немедикаментозные методы обезболивания в родах. Акушерство.pro.
7. Chaillet N et al. Nonpharmacologic approaches for pain management during labor compared with usual care: a meta-analysis. Birth. 2014;41(2):122-37.
8. Duncan LG et al. Benefits of preparing for childbirth with mindfulness training: a randomized controlled trial with active comparison. BMC Pregnancy Childbirth. 2017;17(1):140.
9. Клинические рекомендации «Нормальные роды». Министерство здравоохранения Российской Федерации.
10. Cluett ER, Burns E, Cuthbert A. Immersion in water during labour and birth. Cochrane Database Syst Rev. 2018.
11. NICE. Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth (CG190). National Institute for Health and Care Excellence, 2014 (updated 2022).
12. Эпидуральная анальгезия в родах. Федерация анестезиологов и реаниматологов России.
13. Sultan P et al. Advances in labour analgesia. Int J Womens Health. 2021;13:679-692.
14. George RB et al. Patient-controlled epidural analgesia versus continuous infusion epidural analgesia: a meta-analysis. J Clin Anesth. 2016;31:9-19.
15. Клинические рекомендации «Нормальные роды» (2021). КР МЗ РФ №692.
16. Anim-Somuah M, Smyth RMD, Cyna AM, Cuthbert A. Epidural versus non-epidural or no analgesia for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2018.
17. Likis FE et al. Nitrous oxide for the management of labor pain: a systematic review. Anesth Analg. 2014;118(1):153-67.
18. Kinsella SM et al. Subcommittee of the Obstetric Anaesthetists’ Association. Epidural analgesia in labour: a survey of current practice in the UK. Anaesthesia. 2020;75(3):362-373.
19. Association of Anaesthetists of GB & Ireland. Obstetric Anaesthesia — The Role of the Anaesthetist. AAGBI, 2013.
20. Herrera-Gómez A et al. Epidural analgesia and breastfeeding: a systematic review. Breastfeed Med. 2020;15(5):298-306.
21. Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011.
22. Halpern SH, Garg A, Tamir F. Epidural labor analgesia in preterm labour. Rev Obstet Gynecol. 2007;1(1).
23. Martin JA et al. Births: Final Data for 2018. National Vital Statistics Reports. CDC/NCHS, 2019.
24. Sng BL et al. Programmed intermittent epidural bolus versus continuous epidural infusion for maintenance of labour analgesia: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2023;13(3).

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*