Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая волнует тысячи женщин: возможны ли естественные роды после кесарева сечения? Эта тема окутана множеством мифов, страхов и противоречивых мнений — как в интернете, так и, увы, порой в кабинете врача. Мы разберём, что такое VBAC (от английского Vaginal Birth After Cesarean — вагинальные роды после кесарева сечения), кому они подходят, а кому противопоказаны, каковы реальные риски и преимущества по сравнению с повторной операцией.

Вы узнаете, как проходит отбор кандидаток, что происходит в родах и почему грамотное медицинское сопровождение — ключ к безопасному исходу. Разберём самый пугающий риск — разрыв матки — и поймём, насколько он реален на практике. Поговорим о психологической подготовке, о том, что важно обсудить с врачом заранее, и составим пошаговый план действий для тех, кто рассматривает этот путь.

В конце, по традиции, приведём краткое заключение по всем разделам статьи — чтобы вы могли быстро освежить основные моменты.

Часть 1. Что такое VBAC и откуда взялась фраза «однажды кесарево — всегда кесарево»

Ещё полвека назад в акушерстве господствовал незыблемый принцип: если женщина рожала с помощью кесарева сечения, все последующие беременности автоматически завершались той же операцией. Эта концепция, сформулированная американским хирургом Эдвином Крэгином ещё в 1916 году, сводилась к простой фразе: «Once a cesarean, always a cesarean» — «однажды кесарево, всегда кесарево»¹.

Логика казалась железной: шов на матке считался слабым местом, которое неминуемо расходится под давлением схваток. И в те времена она отчасти была оправданной — потому что разрезы делались продольно, по передней стенке тела матки, там, где мышечный слой особенно толстый и наиболее активно сокращается во время родов.

Однако с тех пор хирургическая техника шагнула далеко вперёд. Современный поперечный (горизонтальный) разрез в нижнем сегменте матки — нижней, наименее активной части матки — существенно изменил картину. В этой зоне мышца тоньше, нагрузка во время схваток минимальна, а кровоснабжение позволяет достичь значительно лучшего заживления. Рубец в нижнем сегменте при нормальном заживлении может быть вполне состоятельным и выдержать нагрузку следующих родов.

Сегодня мировые акушерские сообщества — Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG), Королевский колледж акушеров и гинекологов Великобритании (RCOG), а также Российское общество акушеров-гинекологов — признают: вагинальные роды после кесарева сечения возможны, безопасны при правильном отборе и имеют доказанные преимущества для многих женщин².

Это не значит, что VBAC подходит всем. Но это означает, что автоматическое «вы уже рожали через кесарево, значит, снова операция» — устаревший подход, который не соответствует современным доказательствам.

1.1. Что скрывается за аббревиатурами VBAC и TOLAC

В профессиональной литературе вы встретите два тесно связанных термина, которые важно различать.

TOLAC (Trial of Labor After Cesarean — попытка вагинальных родов после кесарева) — это сам процесс: женщина с рубцом на матке после предыдущего кесарева начинает роды через естественные родовые пути. Это именно попытка, которая может завершиться как успехом, так и переходом к экстренному кесаревому сечению.

VBAC (Vaginal Birth After Cesarean) — это уже результат: успешно завершённые вагинальные роды у женщины с рубцом на матке. Иными словами, TOLAC — это процесс, а VBAC — его благополучный итог.

Почему важно понимать эту разницу? Потому что когда врач говорит «я не рекомендую вам VBAC», это означает, что он не рекомендует предпринимать попытку (TOLAC) — поскольку заранее неизвестно, успешной ли она будет. Когда же речь идёт о том, что «около 70% женщин успешно рожают при VBAC», имеется в виду, что среди всех, кто предпринял попытку TOLAC, 70% завершили роды вагинально.

По данным крупных мета-анализов, 60–80% женщин, которым разрешён TOLAC, успешно рожают через естественные родовые пути³. То есть у большинства TOLAC завершается именно VBAC — и это хорошая новость для тех, кто стоит перед этим выбором.

1.2. Насколько распространено кесарево сечение и почему вопрос стал таким актуальным

По данным Всемирной организации здравоохранения, с 1990 по 2018 год частота кесарева сечения в мире выросла с 7% до 21%⁴. В отдельных странах этот показатель ещё выше: в Бразилии — более 55%, в Египте — около 52%.

В России ситуация тоже значительно изменилась: по данным Министерства здравоохранения РФ, около 28–30% всех родов завершаются кесаревым сечением⁵. В отдельных регионах и частных клиниках эта цифра достигает 40% и выше. Для сравнения: ВОЗ считает оптимальным показателем 10–15%, признавая, что в ряде случаев более высокие цифры могут быть обоснованы, но не в масштабах, которые наблюдаются сегодня⁴.

Что это означает на практике? Миллионы женщин репродуктивного возраста имеют рубец на матке. И с каждой новой беременностью перед ними встаёт вопрос: идти на повторную операцию или попробовать родить самостоятельно? При этом с каждым дополнительным кесаревым риски осложнений — не только для данной беременности, но и для последующих — нарастают.

ВОЗ прямо указывает: повышение частоты VBAC — один из инструментов снижения избыточного числа кесаревых сечений и улучшения материнских и неонатальных исходов⁴. Это не только медицинский, но и экономический, и демографический вопрос.

Миф: «Если мне делали кесарево, значит, у меня узкий таз или другие постоянные особенности, которые навсегда исключают самостоятельные роды».

Факт: Это неверно. По данным исследований, только небольшая доля кесаревых сечений выполняется по причине анатомически узкого таза. Большинство — по акушерским показаниям, которые могут быть разовыми и не повторяться: неправильное положение плода, преждевременная отслойка плаценты, острая гипоксия плода, дискоординация родовой деятельности. При следующей беременности эти факторы могут полностью отсутствовать, и естественные роды становятся вполне реальными³.

Часть 2. Кто может рожать после кесарева: критерии отбора

Это, пожалуй, самый важный раздел статьи. VBAC — не универсальное решение для всех без исключения. Акушеры-гинекологи тщательно оценивают каждую конкретную ситуацию, взвешивая пользу и риски. Давайте детально разберём, по каким критериям это происходит.

2.1. Факторы, благоприятствующие TOLAC

По данным ACOG, RCOG и российских клинических рекомендаций, попытка вагинальных родов наиболее обоснована при следующих условиях²³:

• Одно предыдущее кесарево сечение с поперечным разрезом в нижнем сегменте матки (так называемый низкий горизонтальный разрез) — это наиболее распространённый вид разреза в современном акушерстве, применяемый в подавляющем большинстве операций.
• Отсутствие в настоящей беременности причины, по которой было выполнено предыдущее кесарево. Например, если в первых родах плод находился в тазовом предлежании (ягодицами вперёд), а в данной беременности — в головном (головкой вперёд), то это показание не повторяется.
• Одноплодная беременность (один плод, не двойня и не тройня).
• Предполагаемая масса плода в пределах нормы — без явной макросомии (крупного плода весом более 4–4,5 кг), так как крупный плод создаёт дополнительную нагрузку на рубец.
• Зрелая шейка матки или её хорошая готовность к родам — то есть анатомические условия для начала самостоятельных родов благоприятны.
• Возможность экстренного кесарева сечения в течение 30 минут с момента принятия решения — это принципиальное условие безопасности TOLAC, которое определяет выбор стационара.
• Желание самой женщины после получения полной информации о рисках и преимуществах обоих вариантов — информированное согласие является неотъемлемой частью принятия решения.
• Состоятельный рубец по данным ультразвукового исследования (УЗИ): толщина нижнего сегмента матки в области рубца не менее 3,5 мм по данным трансвагинального УЗИ в 35–37 недель.

Важную роль играет также интервал между беременностями. Оптимальным считается не менее 18–24 месяцев с момента предыдущего кесарева до наступления следующей беременности⁶. Меньший интервал ассоциирован с более высоким риском несостоятельности рубца — ткань просто не успевает полноценно восстановиться и созреть.

Хорошим прогностическим фактором является также предшествующий опыт вагинальных родов. Если женщина хотя бы один раз рожала самостоятельно — до или после кесарева — вероятность успешного VBAC существенно выше. По данным некоторых исследований, наличие хотя бы одних предшествующих вагинальных родов увеличивает шансы успеха TOLAC до 85–90%³.

2.2. Противопоказания к TOLAC

Существуют ситуации, при которых попытка вагинальных родов не рекомендована или категорически противопоказана. Их важно знать, чтобы правильно оценить свою ситуацию²:

• Классический (корпоральный) вертикальный разрез на матке — разрез, проходящий вертикально по телу матки. Это наиболее опасный с точки зрения риска разрыва вид рубца: он расположен в наиболее мышечной и активно сокращающейся части матки. При таком рубце риск разрыва во время родов составляет от 4 до 9%, что недопустимо высоко.
• T-образный или J-образный разрез на матке — особые виды разрезов, применявшихся при некоторых вариантах экстренных операций (например, при глубоко недоношенном плоде). Риск расхождения при них тоже высок.
• Неизвестный вид разреза. Если в выписке из предыдущего роддома нет информации о виде разреза, это само по себе является поводом для осторожности. В такой ситуации нередко рекомендуют проведение дополнительного обследования или склоняются к плановому кесаревому.
• Два и более кесаревых сечений в анамнезе — при двух поперечных рубцах вопрос решается строго индивидуально. По российским рекомендациям, два рубца являются относительным противопоказанием к TOLAC.
• Несостоятельность рубца по данным УЗИ — истончение нижнего сегмента матки менее 2,0–2,5 мм к 35–37 неделям беременности, ниши и дефекты в проекции рубца.
• Предлежание плаценты (плацента полностью или частично перекрывает внутренний зев шейки матки — «выход» из матки) или подозрение на врастание плаценты в рубец (это называется placenta accreta — опасное осложнение, требующее планового кесарева).
• Поперечное или неустойчивое положение плода (плод лежит горизонтально или меняет положение).
• Ситуации, требующие планового кесарева по акушерским показаниям, не связанным с рубцом: активный генитальный герпес, тяжёлая преэклампсия (тяжёлое осложнение беременности с высоким артериальным давлением и нарушением функции органов), симфизит с выраженным расхождением лонного сочленения, декомпенсированные заболевания матери и другие.
• Отсутствие в стационаре условий для экстренного хирургического вмешательства — если операционная не готова к развёртыванию в течение 30 минут, TOLAC проводить нельзя.

Решение о допустимости TOLAC принимается только врачом на основании полного обследования: детального анализа данных о предыдущей операции (вид разреза, протокол операции, течение послеоперационного периода), УЗИ рубца на матке в третьем триместре, оценки акушерской ситуации и состояния плода. Попытка «просто прийти в роддом и начать рожать» без предварительного обследования и согласования с акушером-гинекологом недопустима и опасна для жизни.

2.3. Как оценить состоятельность рубца: УЗИ и шкалы прогноза

Одним из ключевых инструментов оценки является ультразвуковое измерение толщины нижнего сегмента матки в области рубца. Эту оценку проводят, как правило, трансвагинально (датчик вводится во влагалище — это более точный метод, чем обычное УЗИ через живот) на сроке 35–37 недель беременности.

Существуют следующие ориентировочные пороговые значения⁶:

• Менее 2,0 мм — высокий риск несостоятельности рубца, рекомендовано плановое кесарево.
• 2,0–3,5 мм — пограничная зона, требует индивидуального решения с учётом других факторов.
• Более 3,5 мм — риск разрыва минимален, TOLAC может быть рассмотрен при наличии остальных условий.

Помимо УЗИ, существуют специальные калькуляторы вероятности успеха VBAC. Наиболее известный из них разработан Сетью отделений материнско-плодовой медицины США (MFMU Network VBAC Calculator). Этот инструмент учитывает множество параметров: возраст матери, индекс массы тела (ИМТ — соотношение веса и роста), причину предыдущего кесарева, наличие предшествующих вагинальных родов, расовую принадлежность (так как она влияет на физиологические показатели) и другие³.

Чем выше расчётная вероятность успешного VBAC, тем более оправданной является попытка. При вероятности менее 60–70% соотношение риска разрыва матки и вероятности успеха становится менее благоприятным, и врач может рекомендовать плановое кесарево.

Таблица сравнения TOLAC и планового повторного кесарева сечения

Критерий	TOLAC / VBAC	Плановое повторное КС
Вероятность успеха	60–80% при правильном отборе	100% (операция всегда завершается родоразрешением)
Риск разрыва матки	0,5–0,9% (при одном поперечном рубце)	0,03% (вне родов, вне схваток)
Послеродовое восстановление матери	Значительно быстрее при успешном VBAC	Медленнее: 6–8 недель ограничений
Риск кровопотери	Ниже при успешном VBAC	Выше (операционная кровопотеря)
Риск инфекционных осложнений	Ниже	Выше (раневая инфекция, эндометрит)
Риск для новорождённого (РДС)	Ниже (особенно при сроке 38–39 нед.)	Выше при плановом КС до 39 нед.
Становление грудного вскармливания	Как правило, легче и быстрее	Нередко задержка на 2–5 суток
Риски при последующих беременностях	Нет дополнительных рубцов	С каждым КС нарастает риск врастания плаценты
Госпитализация	2–3 дня при успешном VBAC	5–7 дней и более
Необходимые условия	Только стационар с круглосуточной операционной	Любой стационар с операционной

Часть 3. Риски и преимущества: честный разговор

Именно в этом разделе многие публикации уходят в крайности: либо пугают чрезмерно, либо чрезмерно успокаивают. Наша задача — дать сбалансированную, основанную на доказательствах картину, которая позволит вам вместе с врачом принять обоснованное решение.

3.1. Преимущества успешного VBAC

Если TOLAC завершается успехом — а это происходит у большинства правильно отобранных кандидаток — женщина и её ребёнок получают целый ряд доказанных преимуществ^27<

/sup>.

Для матери:

Более быстрое и лёгкое восстановление — пожалуй, самое очевидное преимущество. После вагинальных родов женщина встаёт уже через несколько часов, болевой синдром несравнимо слабее, чем после операции, выписка из стационара происходит на 2–5 дней раньше.

Кесарево сечение — это полостная операция, сопряжённая с общими рисками любого хирургического вмешательства: кровопотерей, инфекцией, анестезиологическими осложнениями, тромбоэмболией (закупоркой сосудов тромбами), повреждением соседних органов (мочевого пузыря, мочеточников, кишечника). При успешном VBAC всех этих рисков нет.

Критически важно долгосрочное воздействие. Каждое последующее кесарево увеличивает риск грозного осложнения — врастания плаценты (placenta accreta spectrum). При этой патологии ворсины плаценты прорастают в рубец и глубже в стенку матки, что может потребовать экстирпации матки (полного её удаления) и несёт реальную угрозу жизни. После одного кесарева риск такого осложнения составляет около 0,3%, после двух — 0,6%, после трёх — уже от 0,6 до 2,1%¹⁰. Успешный VBAC, устраняя необходимость в новом рубце, защищает женщину от этого нарастающего риска.

Для ребёнка:

В процессе прохождения через родовые пути грудная клетка новорождённого сдавливается, что помогает «отжать» амниотическую жидкость из лёгких. Это физиологический механизм, подготавливающий лёгкие к самостоятельному дыханию.

При плановом кесаревом этого сжатия не происходит, и риск транзиторного тахипноэ новорождённого (временного, но выраженного затруднения дыхания из-за жидкости в лёгких) и респираторного дистресс-синдрома (РДС — серьёзного нарушения дыхания) выше, особенно при плановой операции до 39 недель гестации⁷.

Кроме того, в ходе вагинальных родов новорождённый «получает» от матери особую микрофлору (совокупность микроорганизмов), которая заселяет его кишечник и кожу и закладывает основу иммунной системы. Дети, рождённые путём кесарева сечения, получают иную микробную «стартовую» колонию — преимущественно госпитальную флору кожи и воздуха операционной. Долгосрочные последствия этого различия активно изучаются, но уже сейчас есть данные о связи с несколько повышенным риском аллергических и аутоиммунных заболеваний у детей, рождённых путём кесарева⁷.

Грудное вскармливание при VBAC налаживается, как правило, раньше и легче. Гормональный каскад естественных родов — выброс окситоцина (гормона любви и лактации), пролактина и других — создаёт оптимальный фон для становления молочного вскармливания. При кесаревом этот каскад нарушается, и нередко лактация «приходит» с задержкой на несколько дней, что создаёт дополнительный стресс для кормящей мамы.

3.2. Риски TOLAC: взгляд без прикрас

Главным и наиболее серьёзным риском TOLAC является разрыв матки по рубцу — полное расхождение всех слоёв стенки матки в месте предыдущего разреза непосредственно во время родовой деятельности. Это острая хирургическая ситуация, угрожающая жизни матери и ребёнка.

Насколько это реально? По данным систематических обзоров и мета-анализов, при одном предыдущем поперечном разрезе в нижнем сегменте матки риск разрыва при TOLAC составляет 0,5–0,9%, то есть примерно 5–9 случаев на 1000 попыток⁸.

Для сравнения:

• При плановом повторном кесаревом сечении (вне схваток, вне нагрузки родов) риск разрыва составляет около 0,03%.
• Риск тяжёлых осложнений самого кесарева (в частности, тяжёлой кровопотери) составляет около 0,4–0,5%.
• Риск тромбоэмболии (опасного закупоривания сосудов тромбами) после кесарева — около 0,2–0,5%.

Таким образом, мы видим, что риск разрыва матки при TOLAC сопоставим по порядку величин с другими акушерскими рисками, которые принято считать «приемлемыми». Ни один метод родоразрешения не лишён рисков — вопрос в их соотношении для конкретной женщины.

Помимо разрыва матки, к рискам TOLAC относятся²:

• Экстренное кесарево сечение (в 20–40% случаев TOLAC завершается операцией). Его риски несколько выше, чем при плановом кесаревом, поскольку к показаниям для операции добавляется нагрузка уже начавшихся родов.
• Гипоксия плода — недостаточное поступление кислорода к ребёнку, требующее срочного родоразрешения. Это характерно для любых затяжных родов, а не только для TOLAC.
• Травмы мягких тканей родового канала — разрывы промежности, шейки матки. Встречаются при любых вагинальных родах.

3.3. Разрыв матки: понять, чтобы не бояться

Тема разрыва матки вызывает наибольший страх. Давайте разберём её подробнее, чтобы страх был осознанным, а не иррациональным и парализующим.

Прежде всего, важно различать два разных состояния, которые нередко путают:

Расхождение (дегисценция) рубца — это истончение и неполное расслоение стенки матки в области рубца без нарушения целостности серозной оболочки (наружного слоя матки). Этот вариант нередко обнаруживается случайно при повторном кесаревом сечении и протекает без симптомов. Его частота значительно выше — до 1–2% случаев TOLAC⁸. Дегисценция сама по себе не является жизнеугрожающим состоянием.

Полный разрыв матки — это прорыв всех слоёв стенки: мышечного слоя (миометрия) и серозной оболочки. При этом возможно выпадение плода или его частей в брюшную полость, массивное кровотечение, нарушение кровоснабжения плода. Вот это и есть та самая острая катастрофическая ситуация, о которой идёт речь, когда говорят о риске разрыва при TOLAC.

Как проявляется разрыв матки? Признаки полного разрыва матки могут включать: внезапную резкую боль в нижней части живота или в области рубца, которая не соответствует характеру схватки; изменение характера схваток (они могут внезапно ослабнуть или прекратиться); резкое нарушение сердечного ритма плода, фиксируемое на КТГ (кардиотокограмме — записи сердечной деятельности плода и маточных сокращений); снижение артериального давления у матери, нарастающую слабость⁸.

Именно поэтому непрерывный КТГ-мониторинг в течение всего TOLAC обязателен: он позволяет уловить тревожные сигналы на самом раннем этапе и своевременно принять решение о переходе к экстренному кесаревому сечению.

Что повышает риск разрыва?

• Индукция (искусственное вызывание) родов, особенно с применением простагландинов (препаратов для созревания шейки матки, например, мизопростола или простагландина Е2). Именно простагландины при рубцовой матке ассоциированы с наибольшим повышением риска разрыва — в 2–3 раза по сравнению со спонтанными родами⁸.
• Очень короткий интервал между предыдущим кесаревым и настоящими родами (менее 18 месяцев).
• Истончённый рубец по данным УЗИ (менее 2,0–2,5 мм).
• Инфекционные осложнения в ходе предыдущего кесарева: эндометрит (воспаление внутренней оболочки матки), нагноение шва — они нарушают качество рубцевания.
• Применение высоких доз окситоцина (гормона, усиливающего маточные сокращения).

Миф: «Если во время TOLAC начнётся разрыв матки, врачи ничего не успеют сделать».

Факт: При грамотной организации акушерской помощи — непрерывном КТГ-мониторинге в течение всего родового акта и операционной, готовой к немедленному развёртыванию — от момента принятия решения об экстренном кесаревом до извлечения ребёнка проходит от 15 до 30 минут. Именно поэтому клинические рекомендации категорически запрещают TOLAC вне стационаров с такой готовностью². При соблюдении этих условий большинство случаев разрыва завершаются рождением живого ребёнка и сохранением матки.

Часть 4. Как проходит TOLAC: от первой схватки до рождения

4.1. Где должен проходить TOLAC

Первое и абсолютное условие: только в стационаре. Никаких домашних родов, никаких родильных центров без хирургической базы. ACOG, RCOG и российские клинические рекомендации единодушны в этом вопросе: TOLAC допустим только там, где²:

• Есть операционная, готовая к немедленному развёртыванию (операция должна быть начата не позднее 30 минут с момента принятия решения).
• Круглосуточно дежурит анестезиолог-реаниматолог.
• Доступна служба переливания крови и запас препаратов крови.
• Имеется неонатологическая бригада для оценки и при необходимости реанимации новорождённого.
• Акушерский персонал знаком с особенностями ведения TOLAC и имеет опыт распознавания признаков угрозы разрыва матки.

Перинатальные центры II и III уровня в крупных городах России, как правило, соответствуют этим требованиям. При выборе роддома рекомендуем уточнить всё вышеперечисленное заранее — во время одной из дородовых консультаций.

4.2. Начало родов при TOLAC

Предпочтительным вариантом является самостоятельное начало родов — когда схватки возникают без какого-либо медикаментозного вмешательства. В этом случае нагрузка на рубец нарастает постепенно, что является наиболее физиологичным сценарием.

Однако жизнь нередко вносит коррективы, и иногда возникает необходимость в индукции (искусственном вызывании) родов: например, при перенашивании, преждевременном излитии вод или других акушерских ситуациях. Если индукция при рубцовой матке всё же необходима, предпочтение отдаётся механическим методам: введению катетера Фолея в шейку матки для её механического расширения. Этот метод, в отличие от простагландинов, не повышает риск разрыва рубца⁸.

Применение мизопростола (простагландин E1) и некоторых других препаратов простагландинов при TOLAC в большинстве руководств либо полностью не рекомендовано, либо допустимо лишь с крайней осторожностью в отдельных клинических ситуациях — их использование достоверно повышает риск разрыва матки.

4.3. Мониторинг в родах

Непрерывная КТГ (кардиотокография — одновременная запись сердечного ритма плода и маточных сокращений) в течение всего родового акта является обязательным стандартом при TOLAC. Это не просто формальность: именно изменения на КТГ (прежде всего снижение частоты сердечных сокращений плода) нередко являются первым и наиболее надёжным признаком угрозы разрыва матки.

Помимо КТГ, акушерка или врач регулярно оценивают:

• Характер и динамику родовой деятельности (интенсивность, продолжительность, интервал между схватками).
• Темп раскрытия шейки матки.
• Продвижение головки плода по родовому каналу.
• Состояние матери: артериальное давление, пульс, наличие болей в области рубца.

Нормальный прогресс родов — один из важнейших показателей благополучия. Если родовая деятельность «встаёт» или прогрессирует неудовлетворительно, это служит основанием для пересмотра тактики в сторону операции.

4.4. Обезболивание при TOLAC

Эпидуральная анальгезия (введение обезболивающего раствора в эпидуральное пространство — зону вокруг спинного мозга — через тонкий катетер в пояснице) при TOLAC не противопоказана. Более того, многие акушеры рекомендуют её именно при TOLAC: обезболенная женщина менее тревожна, лучше сотрудничает с медицинским персоналом, а акушер получает более объективную клиническую картину.

Существует распространённый, но опровергнутый миф о том, что «эпидуралка маскирует боль при разрыве матки», якобы лишая врачей важного симптома. Современные исследования показывают: разрыв матки в первую очередь проявляется изменениями на КТГ и нарушениями гемодинамики матери (снижением давления, учащением пульса), а не болью⁹. Эпидуральная анальгезия этим признакам не мешает.

4.5. Применение окситоцина

Окситоцин — гормон, усиливающий маточные сокращения, — при TOLAC применяется с осторожностью. Его использование для стимуляции слабой родовой деятельности допустимо, однако в минимально достаточных дозах и под тщательным мониторингом. Высокие дозы окситоцина достоверно ассоциированы с повышенным риском гиперстимуляции матки (чрезмерно частых и интенсивных схваток) и, как следствие, с повышением риска разрыва рубца⁸.

4.6. Что происходит, если TOLAC не завершается успехом

Примерно в 20–40% случаев TOLAC завершается экстренным кесаревым сечением. Причины могут быть различными:

• Замедление или остановка прогресса родов (слабость родовой деятельности, недостаточное раскрытие шейки матки).
• Признаки дистресса плода по КТГ.
• Нарастающие признаки угрозы разрыва рубца.
• Клинически узкий таз (несоответствие размеров головки плода и таза матери, выявленное только в ходе родов).

Переход к экстренной операции в рамках TOLAC — это не провал и не неудача. Это успешно сработавшая система безопасности, которая позволила своевременно предотвратить опасные осложнения. Женщина и ребёнок рождаются здоровыми — а это главное.

Немедленно сообщите врачу или акушерке, если во время родов при TOLAC у вас появились:

• Резкая внезапная боль в нижней части живота или в области рубца, не совпадающая по характеру с обычной схваткой.
• Ощущение, что схватки внезапно стали значительно слабее, реже или прекратились совсем.
• Сильное головокружение, потемнение в глазах, резкая нарастающая слабость.
• Усиливающиеся кровянистые выделения, не характерные для обычного течения родов.
• Тошнота, рвота в сочетании с болями в животе.

Эти признаки могут свидетельствовать о начинающемся разрыве матки — состоянии, требующего немедленной хирургической помощи.

Часть 5. Особые ситуации

5.1. VBAC после двух кесаревых сечений

Вопрос о возможности TOLAC после двух кесаревых сечений остаётся дискуссионным в мировом акушерстве. С одной стороны, ряд исследований показывает, что при наличии двух поперечных рубцов в нижнем сегменте и тщательном отборе кандидаток риск разрыва матки не превышает таковой при одном рубце кардинально¹⁰. С другой — большинство клинических руководств, включая российские, рассматривают два рубца как относительное или абсолютное противопоказание.

На практике решение принимается строго индивидуально, с учётом состоятельности обоих рубцов по УЗИ, акушерской ситуации и возможностей стационара.

5.2. VBAC при многоплодной беременности

Двойня при рубце на матке — ситуация, при которой абсолютное большинство акушеров рекомендует плановое кесарево сечение. Сочетание двух факторов дополнительного риска (рубец и двойня) делает TOLAC нецелесообразным с точки зрения современной доказательной базы².

5.3. Что делать, если в выписке не указан вид разреза

Это нередкая ситуация, особенно при операциях, выполненных много лет назад или в других регионах. Если вид разреза неизвестен, необходимо:

• Запросить медицинскую документацию из роддома, где проводилась операция.
• Если документы недоступны — сообщить об этом акушеру-гинекологу, который ведёт беременность.
• При неизвестном виде разреза врач, как правило, склоняется к более осторожной тактике: TOLAC в этом случае не рекомендован.

Часть 6. Психологические аспекты: страхи, ожидания и поддержка

6.1. Почему многие женщины боятся VBAC

Решение о попытке VBAC сопряжено с выраженной психологической нагрузкой. Большинство женщин испытывают:

• Страх разрыва матки — нередко преувеличенный под влиянием страшных историй из интернета.
• Страх боли — особенно если предыдущие роды были болезненными или экстренное кесарево выполнялось уже в активной фазе схваток.
• Страх повторного «провала» — переживание, что TOLAC тоже завершится операцией, и тогда женщина испытает двойное разочарование.
• Страх осуждения — со стороны врачей («зачем рисковать?»), родственников («не играй в героиню»), или, напротив, давление со стороны окружения, которое настаивает на «обязательном» VBAC¹¹.

Эти страхи нормальны и естественны. Но важно, чтобы решение принималось на основе медицинских критериев и взвешенной информации, а не под влиянием тревоги или социального давления.

6.2. Постравматический стресс после предыдущих родов

Отдельная и очень важная тема — опыт предыдущих родов как источник психологической травмы. Если кесарево сечение было экстренным, неожиданным, сопровождалось сильным страхом за жизнь ребёнка или тяжёлым послеоперационным периодом, женщина может нести в себе элементы посттравматического стрессового расстройства, связанного с родами¹¹.

Это может проявляться в кошмарных снах, навязчивых воспоминаниях о родах, избегании разговоров на эту тему, чрезмерной тревоге в новой беременности. В таких случаях консультация перинатального психолога — специалиста, работающего с психологическими аспектами беременности, родов и послеродового периода, — является не роскошью, а необходимостью.

6.3. Практические способы справиться с тревогой

• Информированность на основе надёжных источников. Читайте официальные клинические рекомендации, публикации на медицинских порталах — не чужие страшные истории из форумов. Понимание реальных, а не воображаемых рисков снижает тревогу значительно эффективнее.
• Открытый диалог с врачом. Задавайте все вопросы, которые вас беспокоят. Хороший акушер-гинеколог воспримет их с уважением и даст конкретные ответы.
• Курсы подготовки к родам. Занятия, специально разработанные для женщин с рубцом на матке, помогают получить практические навыки дыхания, расслабления и коммуникации с медицинским персоналом.
• Поддержка партнёра и близких. Присутствие поддерживающего человека в родах (партнёра, подруги или доулы — специально подготовленного немедицинского сопровождающего) доказанно снижает уровень тревоги и вероятность экстренного кесарева¹¹.
• Работа с перинатальным психологом при наличии выраженной тревоги или признаков посттравматической реакции.

Миф: «Если я хочу VBAC, но врач категорически против, значит, он просто перестраховывается или ему лень».

Факт: Причины рекомендации планового кесарева могут быть совершенно реальными и весомыми: несостоятельный рубец по данным УЗИ, неблагоприятная акушерская ситуация, особенности течения предыдущей операции. Если вы сомневаетесь в обоснованности рекомендации — это совершенно нормально, и вы имеете право запросить второе врачебное мнение в другом учреждении. Но пренебрегать медицинской рекомендацией на основании собственного желания или советов из интернета опасно для жизни.

Часть 7. Подготовка к VBAC: пошаговый план

7.1. Планирование беременности после кесарева

Если вы планируете беременность после кесарева сечения, оптимальный подход — прегравидарная подготовка, то есть медицинская подготовка до наступления беременности. В её рамках гинеколог может оценить состояние рубца с помощью:

• УЗИ органов малого таза — ориентировочная оценка нижнего сегмента матки, выявление грубых деформаций рубца, ниш.
• Гистероскопии — осмотра полости матки изнутри с помощью тонкого оптического прибора (гистероскопа). Позволяет увидеть состояние рубца со стороны слизистой оболочки матки, выявить «нишу» рубца — углубление в стенке.
• Если обнаружена ниша значительных размеров или признаки неполноценного рубца — врач может рекомендовать хирургическую коррекцию рубца (иссечение ниши и повторное сшивание) перед беременностью.

7.2. Ведение беременности при рубце на матке

Беременность с рубцом на матке требует несколько более внимательного наблюдения. Основные контрольные точки:

• I триместр (5–7 недель): УЗИ для подтверждения нормальной локализации плодного яйца и исключения крайне редкого, но опасного осложнения — беременности в рубце (когда оплодотворённая яйцеклетка имплантируется непосредственно в рубцовую ткань, а не в нормальный эндометрий).
• II триместр (18–22 недели): Скрининговое УЗИ с обязательной оценкой расположения плаценты — не находится ли она в области рубца.
• III триместр (28–32 недели): При необходимости — дополнительное УЗИ для уточнения расположения плаценты.
• 35–37 недель: Трансвагинальное УЗИ для точного измерения толщины нижнего сегмента матки в проекции рубца.
• 36–37 недель: Совместное с врачом обсуждение и документирование плана родоразрешения — TOLAC или плановое кесарево.

7.3. Выбор роддома

Это один из самых практически важных шагов. При выборе учреждения для TOLAC рекомендуем уточнить следующее²:

• Есть ли в роддоме круглосуточная операционная и анестезиологическая бригада?
• Каков опыт учреждения в ведении TOLAC — сколько попыток проводится ежегодно?
• Готов ли медицинский персонал к ведению TOLAC и к распознаванию признаков угрозы разрыва матки?
• Есть ли возможность непрерывного КТГ-мониторинга в течение всего родового акта?
• Есть ли в роддоме служба переливания крови?

Пошаговый план действий для женщины, рассматривающей VBAC

1. Найдите и изучите выписку из предыдущего роддома. Определите вид разреза при предыдущем кесаревом. Поперечный разрез в нижнем сегменте матки — это оптимально для TOLAC. Если вид разреза не указан — запросите медицинскую документацию.
2. Перед планированием беременности пройдите прегравидарную подготовку у гинеколога. При необходимости — УЗИ и гистероскопию для оценки рубца. Обсудите оптимальный срок для следующей беременности (не ранее 18–24 месяцев после операции).
3. При наступлении беременности встаньте на учёт как можно раньше (6–8 недель). Обязательно сообщите врачу о рубце на матке и предоставьте выписку из предыдущего роддома.
4. В I триместре пройдите УЗИ для исключения беременности в рубце (5–7 недель).
5. В 18–22 недели оцените расположение плаценты при скрининговом УЗИ. Сообщите врачу, если вы ещё не обсуждали возможность TOLAC.
6. В 35–37 недель пройдите трансвагинальное УЗИ для измерения толщины нижнего сегмента матки в проекции рубца.
7. В 36–37 недель проведите подробную беседу с акушером-гинекологом о плане родоразрешения. Задайте все вопросы, которые вас беспокоят. Обсудите риски и преимущества TOLAC и планового кесарева именно в вашей ситуации.
8. Выберите роддом с круглосуточной операционной и опытом ведения TOLAC. Уточните условия партнёрских родов, если вы планируете их.
9. При наличии значительной тревоги, страха или признаков посттравматической реакции обратитесь к перинатальному психологу.
10. При любых тревожных симптомах в период беременности (боли в животе и области рубца, кровянистые выделения, уменьшение шевелений плода) — немедленно обратитесь в стационар, не дожидаясь планового приёма.

Часть 8. Восстановление после VBAC и долгосрочный прогноз

8.1. Восстановление после успешного VBAC

После успешных вагинальных родов (при отсутствии разрывов промежности или их минимальной степени) женщина, как правило, встаёт с постели уже в первые часы. Болевой синдром значительно слабее, чем после кесарева. Выписка из стационара при неосложнённом течении возможна через 2–3 дня против 5–7 после операции.

Грудное вскармливание, как правило, налаживается раньше и с меньшими трудностями, поскольку гормональный фон вагинальных родов максимально способствует лактации.

После VBAC нет строгих ограничений на физическую нагрузку, характерных для послеоперационного периода. Конечно, молодой маме нужен отдых и восстановление, но не постельный режим и не запрет на подъём ребёнка.

8.2. Если TOLAC завершился кесаревым

Если TOLAC завершился переходом к операции, восстановление протекает несколько сложнее: организм испытал двойную нагрузку — и родовой деятельности, и хирургического вмешательства. Послеоперационный период в целом стандартен: 6–8 недель ограничения физических нагрузок, запрет подъёма тяжестей более 5–7 кг, ограничение половой жизни до заживления швов. Важен уход за послеоперационным рубцом, наблюдение у гинеколога, при необходимости — физиотерапевтические процедуры для профилактики спаечного процесса⁹.

8.3. Долгосрочные перспективы

После успешного VBAC последующие беременности могут протекать по стандартной схеме наблюдения беременной с одним рубцом на матке. Некоторые женщины рожают самостоятельно после двух и трёх VBAC.

Ключевой долгосрочный аргумент в пользу успешного VBAC — снижение риска врастания плаценты в будущем. Каждое последующее кесарево, создающее новый рубец, экспоненциально увеличивает этот риск. VBAC, устраняя необходимость в новой операции и новом рубце, защищает репродуктивное будущее женщины.

Часть 9. Что говорят российские и международные рекомендации

9.1. Позиция российского акушерства

В России вопрос VBAC регулируется Клиническими рекомендациями МЗ РФ «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода»⁵. В этом документе TOLAC прямо указан как допустимый вариант родоразрешения при соблюдении чётко прописанных критериев отбора и условий ведения.

На практике культура VBAC в России пока несколько менее развита, чем в странах Западной Европы или США, где традиции поддержки естественных родов более укоренены. Многие стационары по-прежнему предпочитают «перестраховаться» и рекомендуют плановое кесарево при любом рубце на матке — нередко не объясняя причин.

Ситуация постепенно меняется: крупные перинатальные центры в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Новосибирске и других городах активно практикуют TOLAC и наращивают собственный опыт. Профессиональные акушерские сообщества России публично поддерживают развитие практики VBAC.

9.2. Международная позиция

ACOG (США, 2019) прямо указывает, что большинство женщин с одним предыдущим поперечным кесаревым являются кандидатками для TOLAC, и призывает акушеров активно предлагать этот вариант, а не «умолчанием» назначать повторную операцию³.

RCOG (Великобритания, 2015) подчёркивает, что около 75% (трёх из четырёх) женщин, предпринимающих TOLAC, успешно рожают вагинально, и рекомендует предоставлять пациенткам полную информацию о возможности VBAC как стандартной опции¹².

ВОЗ рассматривает поддержку VBAC как элемент глобальной стратегии по снижению избыточных кесаревых сечений и улучшению материнских и неонатальных исходов⁴.

Российское законодательство закрепляет за пациентом право на информированное добровольное согласие и право на получение исчерпывающей информации о методах лечения (Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Если врач рекомендует плановое кесарево, он обязан объяснить медицинские причины этой рекомендации. Если вы с ней не согласны или хотите её перепроверить — вы вправе запросить второе врачебное мнение в другом учреждении. Это не конфликт с врачом, а реализация вашего законного права.

Заключение

VBAC — вагинальные роды после кесарева сечения — это реальный, доказательно обоснованный и при правильном подходе безопасный вариант родоразрешения для значительной части женщин с рубцом на матке. При тщательном отборе кандидаток, соответствующих условиях стационара и грамотном ведении родов успех достигается в 60–80% случаев.

Главный вывод, который мы хотели бы донести в этой статье: выбор между TOLAC и плановым повторным кесаревым — это не выбор между «правильным» и «неправильным», между «сильной» и «слабой» женщиной.

Оба варианта имеют свои доказанные преимущества и реальные риски. Оптимальное решение всегда принимается индивидуально — на основании состояния рубца по данным УЗИ, акушерской ситуации, возможностей конкретного стационара и информированного, свободного волеизъявления самой женщины.

Аббревиатуры TOLAC (попытка) и VBAC (успешный результат) обозначают разные понятия, и важно их различать. Главным риском TOLAC является разрыв матки с частотой около 0,5–0,9% при одном поперечном рубце — управляемым риском при непрерывном КТГ-мониторинге и готовой операционной. Успешный VBAC даёт матери более быстрое восстановление, защищает от нарастающих рисков повторных операций, снижает нагрузку на новорождённого и способствует лактации.

Ключевые условия безопасности TOLAC: поперечный рубец в нижнем сегменте матки, состоятельность рубца по УЗИ, отсутствие противопоказаний, стационар с круглосуточной операционной, непрерывный КТГ-мониторинг и информированное согласие пациентки. Решение о тактике родоразрешения следует обсудить с врачом не позднее 36 недель — совместно, на основе полной информации и взаимного уважения.

Берегите себя и доверяйте проверенным специалистам.

---

Источники

1. Cragin E.B. Conservatism in obstetrics. New York Medical Journal. 1916;104:1–3.
2. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG). Practice Bulletin No. 205: Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Obstetrics & Gynecology. 2019;133(2):e110–e127.
3. Landon M.B., Grobman W.A. What we have learned about trial of labor after cesarean delivery from the maternal-fetal medicine units cesarean registry. Seminars in Perinatology. 2016;40(5):281–286.
4. World Health Organization. WHO Statement on Caesarean Section Rates. Geneva: WHO; 2015. WHO/RHR/15.02.
5. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода. М.: МЗ РФ; 2021.
6. Stamilio D.M., DeFranco E., Paré E., et al. Short interpregnancy interval: risk of uterine rupture and complications of vaginal birth after cesarean delivery. Obstetrics & Gynecology. 2007;110(5):1075–1082.
7. Declercq E., Barger M., Cabral H.J., et al. Maternal outcomes associated with planned primary cesarean births compared with planned vaginal births. Obstetrics & Gynecology. 2007;109(3):669–677.
8. Guiliano M., Closset E., Therby D., et al. Signs, symptoms and complications of complete and partial uterine ruptures during pregnancy and delivery. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2014;179:130–134.
9. Cahill A.G., Tuuli M., Odibo A.O., Macones G.A. Does epidural analgesia affect the risk of uterine rupture? A reassessment. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2010;202(6):583.e1–e5.
10. Silver R.M., Landon M.B., Rouse D.J., et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstetrics & Gynecology. 2006;107(6):1226–1232.
11. Мещерякова А.В., Филиппова Г.Г. Психологическая помощь женщинам с перинатальными потерями и травматическими родами. Перинатальная психология и психология родительства. 2019;(3):45–57.
12. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Birth After Previous Caesarean Birth. Green-top Guideline No. 45. London: RCOG; 2015.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*