Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о тазовом предлежании плода — ситуации, которая встречается примерно у каждой двадцатой беременной женщины и нередко вызывает тревогу и растерянность. Что именно означает этот диагноз, почему малыш «разворачивается не так» и действительно ли это опасно? Мы разберём виды тазового предлежания, выясним причины, объясним, что означают основные медицинские термины, и расскажем о современных методах ведения таких беременностей и родов.

Вы узнаете, какие упражнения и процедуры могут помочь малышу перевернуться головкой вниз, как проводится наружный акушерский поворот и каковы показания к плановому кесареву сечению. Отдельно развеем популярные мифы и объясним, когда нужно срочно обращаться к врачу. В конце статьи — краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Что такое тазовое предлежание плода?

Большинство малышей к концу беременности располагаются в матке головой вниз — это называется головным предлежанием. Однако примерно в 3–5% доношенных беременностей ребёнок к моменту родов «сидит» в матке попкой или ножками вниз¹. Это и есть тазовое предлежание (от латинского presentatio pelvis) — положение, при котором ко входу в малый таз матери обращена не головка, а тазовый конец плода.

Важно понимать: до 28–30-й недели беременности малыш активно переворачивается, и его положение меняется постоянно. Поэтому «тазовое предлежание» как диагноз, требующий внимания, врачи обычно рассматривают начиная с 32–36 недель².

1.1. Виды тазового предлежания

Тазовое предлежание — это не единое понятие, а целая группа различных вариантов расположения ребёнка. Они отличаются друг от друга тем, какая именно часть тела малыша «смотрит» вниз, и это напрямую влияет на тактику ведения родов.

Ягодичное (чисто ягодичное) предлежание — наиболее распространённый вариант, встречается в 65–70% всех случаев тазового предлежания¹. Малыш как бы «сидит» со скрещенными или вытянутыми ножками, и ко входу в таз матери обращены именно ягодицы. Ножки при этом подняты вверх вдоль туловища — их ещё называют «позой складного ножа».

Ножное предлежание — одна или обе ножки малыша опущены вниз и именно они первыми располагаются у входа в таз. Встречается реже, примерно в 25–30% случаев, и считается более сложным с акушерской точки зрения³.

Смешанное ягодично-ножное предлежание — ко входу в таз одновременно обращены и ягодицы, и одна или обе ножки. Встречается примерно в 5–10% случаев.

Таблица 1. Виды тазового предлежания и их частота

1.2. Насколько часто встречается тазовое предлежание?

По данным Всемирной организации здравоохранения и крупных акушерских исследований, тазовое предлежание выявляется приблизительно у 3–4% беременных при доношенной беременности (37 недель и более)⁴. При недоношенной беременности процент значительно выше: на сроке 28 недель тазовое предлежание встречается почти у 25% беременных, поскольку малыш ещё не занял окончательную позицию¹.

С увеличением срока беременности большинство малышей самостоятельно переворачиваются головкой вниз, и к 36–37 неделям тазовое предлежание сохраняется лишь у небольшой доли беременных.

Часть 2. Причины и факторы риска тазового предлежания

Многие будущие мамы, узнав о тазовом предлежании, начинают искать ответ на вопрос: «Почему мой малыш не перевернулся?» В большинстве случаев точную причину установить не удаётся — это называют идиопатическим тазовым предлежанием (то есть предлежанием без установленной причины)². Тем не менее врачи выделяют ряд факторов, достоверно повышающих его вероятность.

2.1. Факторы со стороны матери

Аномалии строения матки — одна из самых частых причин. Если матка имеет нестандартную форму (двурогая, седловидная, с перегородкой внутри), плоду может быть физически неудобно занять головное предлежание. Такие аномалии называют пороками развития матки и они встречаются примерно у 4–5% женщин репродуктивного возраста⁵.

Миома матки — доброкачественная опухоль из мышечной ткани матки — особенно расположенная в нижнем сегменте, может механически препятствовать опусканию головки ребёнка вниз.

Предлежание плаценты — ситуация, когда детское место (плацента) расположено в нижней части матки и частично или полностью перекрывает выход из неё. В таком случае головке буквально некуда «войти», и плод вынужден располагаться иначе³.

Многократные роды в анамнезе (многорожавшие женщины). После нескольких беременностей стенки матки и мышцы брюшного пресса становятся более растянутыми, и плод получает больше «свободы» для нестандартного расположения.

2.2. Факторы со стороны плода и плаценты

Многоплодная беременность. При двойне или тройне свободного пространства в матке меньше, и один из малышей нередко оказывается в тазовом предлежании. По статистике, тазовое предлежание хотя бы одного из близнецов встречается почти в половине двоен⁴.

Количество околоплодных вод. При многоводии (избыточном количестве амниотической жидкости, в которой находится малыш) плод «плавает» слишком свободно и может не зафиксироваться в правильном положении. При маловодии (недостатке жидкости), наоборот, малышу тесно и трудно развернуться.

Короткая пуповина. Если пуповина, соединяющая плод с плацентой, относительно короткая, она может буквально «удерживать» малыша в определённом положении.

Пороки развития плода. Некоторые врождённые аномалии (гидроцефалия — увеличение объёма жидкости в полостях головного мозга; анэнцефалия — отсутствие больших полушарий мозга) меняют форму или размер головки, из-за чего она не может правильно войти в таз матери⁵.

Расположение плаценты. Плацента, прикреплённая к дну матки (верхней её части), иногда «направляет» малыша головой вверх.

2.3. Генетические и прочие факторы

Исследования показывают, что тазовое предлежание может иметь наследственную предрасположенность: если у матери беременной женщины тоже было тазовое предлежание, риск повышается⁶. Кроме того, если у самой женщины предыдущий ребёнок рождался в тазовом предлежании, вероятность повторения ситуации при следующей беременности возрастает примерно вдвое.

Часть 3. Диагностика тазового предлежания

Своевременная диагностика тазового предлежания крайне важна, поскольку тактика ведения беременности и родов при этом состоянии существенно отличается от стандартной.

3.1. Как врач определяет предлежание?

Наружное акушерское исследование (приёмы Леопольда). Опытный акушер-гинеколог может определить предлежание на ощупь, пальпируя живот беременной. При тазовом предлежании в нижней части живота прощупывается мягкая, неправильной округлой формы часть (ягодицы), а в верхней — более плотная, круглая и баллотирующая (то есть смещающаяся при надавливании) головка². Баллотирование — это характерное движение головки при лёгком толчке, как мячик в воде.

Выслушивание сердцебиения плода. При головном предлежании сердечные тоны плода лучше всего слышны ниже пупка матери. При тазовом — на уровне пупка или выше, поскольку сердце малыша расположено в верхней части матки.

Влагалищное исследование. Позволяет уточнить предлежащую часть (что именно находится у входа в таз). Ягодицы на ощупь мягче и менее регулярны по форме, чем головка; при ножном предлежании можно определить пяточку или пальчики малыша.

3.2. Ультразвуковое исследование

УЗИ (ультразвуковое исследование) является золотым стандартом диагностики предлежания плода⁷. Оно позволяет не только точно определить вид тазового предлежания, но и оценить:

• Положение и зрелость плаценты
• Количество и качество околоплодных вод
• Состояние пуповины (не обвита ли она вокруг шеи малыша)
• Размеры и предполагаемый вес плода
• Строение матки (наличие миом, перегородок)
• Наличие признаков пороков развития плода

УЗИ безопасно для мамы и малыша и может выполняться столько раз, сколько необходимо врачу для динамического наблюдения⁷.

3.3. Дополнительные методы обследования

В ряде случаев для уточнения диагноза и планирования тактики родов может понадобиться МРТ (магнитно-резонансная томография) органов малого таза матери. Этот метод позволяет точно оценить размеры и форму таза, что важно при решении вопроса о возможности вагинальных родов в тазовом предлежании⁵.

КТГ (кардиотокография) — метод одновременной записи сердечного ритма плода и сокращений матки — применяется для оценки состояния малыша, особенно на поздних сроках беременности и в родах.

Часть 4. Можно ли помочь малышу перевернуться?

Многих беременных интересует: есть ли способы «уговорить» малыша занять правильное положение? Да, такие методы существуют, хотя их эффективность варьирует.

4.1. Гимнастика и специальные упражнения

Начиная примерно с 32–34 недель, при отсутствии противопоказаний, врач может рекомендовать специальные акушерские упражнения, цель которых — создать условия, при которых малышу будет удобнее повернуться головкой вниз⁸.

Пошаговый план упражнений при тазовом предлежании (только с разрешения врача!)

По данным Кокрейновского обзора 2022 года, доказательная база эффективности упражнений ограничена, однако они безопасны и могут принести пользу части женщин⁸. Самое главное условие — выполнять их только с разрешения и под контролем лечащего врача.

4.2. Наружный акушерский поворот (НАП)

Наружный акушерский поворот (НАП) — это медицинская процедура, при которой врач руками через брюшную стенку матери пытается повернуть плод из тазового предлежания в головное³. Звучит немного пугающе, но на практике это плановая манипуляция, проводимая в условиях стационара при строгом УЗИ-контроле и мониторинге сердечного ритма плода.

Процедуру обычно проводят на сроке 36–38 недель беременности. Перед поворотом пациентке вводят препараты, расслабляющие матку (токолитики — от греческого «токос» — роды и «литис» — расщепление, то есть вещества, тормозящие родовую деятельность), чтобы снизить её тонус и облегчить манипуляцию⁹.

Эффективность НАП составляет в среднем 50–60%: примерно каждый второй поворот завершается успешно, и малыш сохраняет головное предлежание до родов⁹. Однако у части женщин плод после успешного поворота возвращается обратно в тазовое предлежание.

Противопоказания к наружному акушерскому повороту:

• Предлежание плаценты (плацента закрывает выход из матки)
• Рубец на матке после предыдущего кесарева сечения (в большинстве клиник)
• Многоплодная беременность
• Маловодие или выраженное многоводие
• Признаки страдания (дистресса) плода
• Тяжёлая преэклампсия (осложнение беременности с высоким давлением и белком в моче)
• Отслойка плаценты в анамнезе

4.3. Другие нетрадиционные методы

В интернете можно встретить советы о применении акупунктуры (иглоукалывание в точку цзи-инь — мизинец стопы), воздействия светом или звуком снизу живота, использования эфирных масел. Доказательная медицина относится к этим методам скептически из-за отсутствия качественных исследований, однако признаёт их безвредность при соблюдении разумных предосторожностей⁸.

Часть 5. Роды при тазовом предлежании: варианты и риски

Вопрос о способе родоразрешения при тазовом предлежании — один из самых обсуждаемых в современном акушерстве. Подходы в разных странах и клиниках несколько различаются, и единого «правила для всех» не существует.

5.1. Кесарево сечение при тазовом предлежании

В большинстве крупных российских и зарубежных акушерских стационаров при стойком тазовом предлежании доношенного плода рекомендуется плановое кесарево сечение¹⁰. Это операция, при которой ребёнок извлекается через разрез на передней брюшной стенке и матке, минуя родовые пути.

Почему кесарево сечение считается более безопасным при тазовом предлежании? Дело в том, что при рождении ребёнка в тазовом предлежании через естественные пути первыми рождаются ягодицы или ножки — самая узкая часть тела. Головка же — самая крупная — рождается последней. Если таз матери окажется недостаточно широким или голова по каким-либо причинам «застрянет», это создаёт угрозу для жизни ребёнка³.

Кроме того, при ножном предлежании существует опасность выпадения петель пуповины в родовые пути ещё до рождения ребёнка — это экстренная ситуация, угрожающая его жизни из-за пережатия сосудов пуповины.

5.2. Вагинальные роды при тазовом предлежании

Роды через естественные родовые пути при тазовом предлежании (так называемые роды в тазовом предлежании) возможны, однако требуют строгого отбора пациенток и высокой квалификации акушерской бригады¹⁰.

Согласно рекомендациям Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ), вагинальные роды при тазовом предлежании возможны при одновременном соблюдении следующих условий:

• Чисто ягодичное предлежание (наиболее благоприятный вариант)
• Доношенная беременность (37 недель и более)
• Предполагаемая масса плода от 2500 до 3500–3800 г
• Нормальные размеры таза матери (подтверждённые измерением или МРТ)
• Готовность шейки матки к родам
• Нормальное состояние плода по данным КТГ и УЗИ
• Отсутствие других акушерских осложнений
• Наличие в стационаре опытного акушера, владеющего техникой ведения родов в тазовом предлежании¹¹

Если хотя бы одно из условий не выполнено, риски вагинальных родов перевешивают потенциальные преимущества, и рекомендуется кесарево сечение.

5.3. Крупное международное исследование: Term Breech Trial

Поворотным моментом в мировой акушерской практике стало исследование Term Breech Trial, опубликованное в журнале The Lancet в 2000 году¹². В нём участвовали более 2000 женщин из 26 стран. Результаты показали, что при плановом кесаревом сечении перинатальная смертность и тяжёлые осложнения у новорождённых значительно ниже, чем при попытке вагинальных родов. После этой публикации частота плановых кесаревых сечений при тазовом предлежании во многих странах резко возросла.

Впоследствии это исследование подверглось методологической критике, и ряд экспертов считает, что в определённых, тщательно отобранных случаях вагинальные роды при тазовом предлежании безопасны. Дискуссия в профессиональном сообществе продолжается¹².

5.4. Особенности течения родов в тазовом предлежании

Если принято решение о вагинальных родах при тазовом предлежании, их ведение требует особого внимания и нередко включает следующие мероприятия:

Эпидуральная анальгезия — введение обезболивающего препарата в эпидуральное пространство позвоночника — рекомендуется многими акушерами для уменьшения боли и снижения риска потуг раньше времени¹¹.

Непрерывный КТГ-мониторинг — постоянная запись сердечного ритма плода на протяжении всего периода схваток и потуг.

Пособие по Брахту или классическое ручное пособие — специальные акушерские приёмы, помогающие ребёнку родиться при тазовом предлежании. Пособие в акушерстве — это совокупность действий врача или акушерки, помогающих плоду пройти через родовые пути.

Готовность к немедленному кесареву сечению — операционная должна быть в полной готовности на протяжении всех родов.

Таблица 2. Сравнение вагинальных родов и кесарева сечения при тазовом предлежании

Часть 6. Мифы и факты о тазовом предлежании

Вокруг тазового предлежания существует немало заблуждений. Давайте разберём самые популярные из них.

Часть 7. Осложнения тазового предлежания

7.1. Возможные осложнения во время беременности

Тазовое предлежание само по себе редко вызывает осложнения во время беременности. Однако оно может быть маркером (признаком) других состояний, требующих внимания: аномалий развития матки, предлежания плаценты, порока развития плода⁵.

Иногда беременные с тазовым предлежанием отмечают дискомфорт под рёбрами со стороны, где расположена головка малыша: она давит на рёберную дугу и диафрагму, что может вызывать боль, одышку или ощущение давления. Это неприятно, но не опасно.

7.2. Осложнения в родах

Наиболее серьёзные осложнения связаны именно с родовым периодом при попытке вагинального родоразрешения:

Запрокидывание ручек плода — ситуация, когда во время рождения туловища ребёнка его ручки запрокидываются вверх и за голову, что резко затрудняет рождение последней. Требует специальных акушерских манипуляций.

Затруднённое рождение последующей головки — головка, рождающаяся последней при тазовом предлежании, не успевает конфигурироваться (постепенно приспосабливать свою форму к родовым путям) так, как это происходит при головном предлежании³.

Выпадение петель пуповины — особенно опасно при ножном предлежании. Если петля пуповины опускается ниже предлежащей части плода, она может быть сдавлена и кровоток к ребёнку прервётся. Это экстренная ситуация.

Травма плода при неблагоприятном течении вагинальных родов — переломы ключицы, плечевой кости, повреждения нервного сплетения (плечевого), внутричерепные кровоизлияния³.

Важно подчеркнуть: при плановом кесаревом сечении все эти осложнения исключены.

7.3. Когда нужно срочно обратиться к врачу

Срочно обратитесь за медицинской помощью при следующих симптомах:

Часть 8. Психологический аспект: как справиться с тревогой

Диагноз «тазовое предлежание» нередко вызывает у будущих мам тревогу, страх и растерянность. Многие женщины испытывают чувство вины («я что-то сделала не так»), беспокойство о судьбе малыша и неопределённость относительно предстоящих родов.

8.1. Информированность как лучший антистресс

Психологи и акушеры единодушны: информированность снижает тревогу⁶. Чем лучше женщина понимает свою ситуацию, знает об имеющихся вариантах ведения беременности и родов, тем спокойнее она себя чувствует. Поэтому не стесняйтесь задавать вопросы вашему акушеру-гинекологу и просить объяснений.

8.2. Право на второе мнение

Если вы не уверены в правильности назначенной тактики или хотите убедиться в обоснованности рекомендации о кесаревом сечении, вы всегда вправе обратиться за вторым медицинским мнением — к другому специалисту или в другой стационар. Это нормальная и уважаемая практика в современной медицине.

8.3. Поддержка партнёра и близких

Присутствие поддерживающего партнёра или близкого человека на приёме у врача помогает не только эмоционально, но и практически: вдвоём легче запомнить информацию, задать все интересующие вопросы и принять взвешенное решение.

Часть 9. Послеродовой период и особенности развития малышей, рождённых в тазовом предлежании

9.1. Состояние новорождённого

Дети, рождённые в тазовом предлежании путём планового кесарева сечения, как правило, находятся в удовлетворительном состоянии и не требуют особого наблюдения сверх обычного неонатального протокола. Оценка по шкале Апгар (шкала для оценки состояния новорождённого в первые минуты жизни: учитываются сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, рефлексы и цвет кожи) обычно не отличается от таковой у детей, рождённых в головном предлежании⁷.

9.2. Дисплазия тазобедренных суставов

У детей, рождённых в тазовом предлежании, несколько чаще встречается дисплазия тазобедренных суставов — нарушение формирования сустава, при котором головка бедренной кости недостаточно плотно входит в суставную впадину¹¹. Дисплазия в переводе с греческого означает «неправильное формирование».

Это связано с тем, что при тазовом предлежании ножки малыша длительное время находились в необычном положении, что влияет на формирование суставов. Частота дисплазии тазобедренных суставов у детей из тазового предлежания в 2–3 раза выше, чем в среднем по популяции¹¹.

Именно поэтому таким детям в первые недели жизни обязательно проводится УЗИ тазобедренных суставов, а при выявлении признаков дисплазии назначается соответствующее лечение (широкое пеленание, подушка Фрейка, стремена Павлика). При своевременном выявлении и лечении прогноз при дисплазии тазобедренных суставов очень благоприятный.

9.3. Кривошея

Ещё одна особенность, несколько чаще встречающаяся у «тазовых» деток, — кривошея (стойкий наклон головы в одну сторону из-за укорочения грудино-ключично-сосцевидной мышцы)⁶. Как и дисплазия суставов, она связана с вынужденным положением плода в матке. При своевременном выявлении хорошо поддаётся лечению с помощью массажа и лечебной гимнастики.

9.4. Психомоторное развитие

Многочисленные исследования не выявили связи между тазовым предлежанием и задержкой психомоторного развития ребёнка при условии, что роды прошли без серьёзных осложнений⁴. Дети, рождённые в тазовом предлежании при плановом кесаревом сечении, развиваются так же, как и их сверстники.

Часть 10. Профилактика и рекомендации

10.1. Как снизить риск тазового предлежания?

Абсолютно надёжного способа предотвратить тазовое предлежание не существует, однако ряд мер может снизить его вероятность:

• Своевременное лечение заболеваний матки (миомы, полипы, перегородки) — желательно до беременности
• Контроль количества околоплодных вод во время беременности (лечение многоводия и маловодия)
• Регулярные умеренные физические нагрузки в течение всей беременности (плавание, ходьба, пренатальная йога)
• Своевременное наблюдение у акушера-гинеколога и прохождение плановых УЗИ²

10.2. Что делать, если у вас выявлено тазовое предлежание?

Пошаговый план действий при выявлении тазового предлежания

Заключение

Тазовое предлежание плода — это не диагноз-приговор, а медицинская особенность, требующая внимательного наблюдения и взвешенного подхода. Встречаясь примерно у 3–5% беременных на доношенном сроке, оно в большинстве случаев успешно решается либо самостоятельным поворотом малыша, либо наружным акушерским поворотом, либо планово проводимым кесаревым сечением.

Основные виды тазового предлежания — чисто ягодичное, ножное и смешанное — отличаются по степени риска для ребёнка в родах. Причинами могут быть аномалии строения матки, предлежание плаценты, многоплодие, особенности количества вод, а также генетическая предрасположенность.

Диагностика строится на наружном акушерском исследовании и ультразвуковом исследовании. Для коррекции положения плода применяются специальная гимнастика и наружный акушерский поворот — процедура, выполняемая только в стационаре опытным врачом.

Вопрос о способе родоразрешения решается строго индивидуально. В большинстве российских клиник при тазовом предлежании рекомендуется плановое кесарево сечение как наиболее безопасный для ребёнка вариант. Вагинальные роды возможны лишь при строгом соблюдении показаний и высокой квалификации акушерской бригады.

Детей, рождённых в тазовом предлежании, важно обследовать на дисплазию тазобедренных суставов и кривошею — при своевременном выявлении эти состояния хорошо поддаются лечению. В остальном такие дети ничем не отличаются от сверстников и развиваются в полном соответствии с нормами.

Главное послание этой статьи: тазовое предлежание — это не чрезвычайная ситуация, а медицинская задача, которая в умелых руках имеет хорошее решение. Доверяйте своему врачу, задавайте вопросы, оставайтесь информированными — и всё будет хорошо!

Источники

1. Breech Presentation. StatPearls. National Library of Medicine. — 2023.
2. Клинические рекомендации «Нормальная беременность». Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ). — Москва, 2021.
3. ACOG Committee Opinion: Mode of Term Singleton Breech Delivery. American College of Obstetricians and Gynecologists. — 2018.
4. WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience. World Health Organization. — 2018.
5. Тазовое предлежание плода: современный взгляд на проблему. Акушерство и гинекология. — 2022. — №3.
6. Familial aggregation of breech presentation: a population-based cohort study. BMC Pregnancy and Childbirth. — 2019.
7. Ультразвуковая диагностика в акушерстве: методические рекомендации. Российская ассоциация специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ). — 2020.
8. Interventions for helping to turn term breech babies to head first presentation when using external cephalic version (ECV). Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2022.
9. External cephalic version: a meta-analysis of success and complication rates. American Journal of Obstetrics and Gynecology. — 2020.
10. Клинические рекомендации «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода». РОАГ. — 2021.
11. Breech Presentation at Term. New England Journal of Medicine. — 2019. — Vol. 380.
12. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. The Lancet. — 2000. — Vol. 356 (9239).

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*