Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы поговорим о том, как обсудить с вашим лечащим врачом такие деликатные вопросы, как сексуальные побочные эффекты принимаемых лекарств, и что делать, если эти эффекты снижают качество жизни. Вы узнаете, какие группы препаратов чаще всего вызывают проблемы в интимной сфере, почему так происходит, и как правильно построить беседу с доктором о замене лекарства или других решениях. Мы разберем алгоритм разговора с врачом – какие слова и термины использовать, как формулировать проблему – а также обсудим, к каким специалистам можно обратиться за помощью. Сексуальное здоровье является неотъемлемой частью общего здоровья и благополучия человека, как отмечает Всемирная организация здравоохранения¹.

Поэтому, если медикаменты негативно влияют на вашу интимную жизнь, важно не молчать, а искать способы решения проблемы совместно с врачом. Приводимые факты и рекомендации основаны на данных современных научных исследований и рекомендациях международных организаций (WHO, NICE, APA и др.) за последние 10 лет.

Часть 1. Понимание сексуальных побочных эффектов лекарств

1.1. Что такое сексуальные побочные эффекты и какими они бывают?

Под сексуальными побочными эффектами подразумеваются нежелательные изменения в сексуальной функции человека, возникшие вследствие приёма лекарственных препаратов.

Это могут быть проблемы на разных этапах сексуального ответа:

• Снижение либидо – то есть уменьшение полового влечения и интереса к сексу.
• Нарушения возбуждения – у мужчин это эректильная дисфункция (затруднение достижения или поддержания эрекции), у женщин – недостаточное увлажнение влагалища и трудности достижения возбуждения.
• Оргазмические расстройства – например, аноргазмия (невозможность достичь оргазма) или значительно задержанный оргазм у обоих полов, а также проблемы с эякуляцией у мужчин (преждевременная, замедленная или отсутствующая эякуляция).
• Болезненность при половом акте – такие состояния, как диспареуния (боль при интимной близости) или вагинизм (спазм мышц влагалища, затрудняющий половой акт), хотя они встречаются реже и обычно не связаны напрямую с лекарствами, а могут усугубляться на фоне сниженного увлажнения и возбуждения.

Важно понимать, что подобные эффекты затрагивают как мужчин, так и женщин, хотя проявляться могут по-разному. Например, на фоне приёма некоторых препаратов у мужчин чаще отмечаются проблемы с либидо и оргазмом, тогда как у женщин – трудности с возбуждением и смазкой². В любом случае сексуальные побочные реакции негативно влияют на качество жизни, самооценку и отношения с партнёром. Они относятся к распространённым проблемам: по данным обзоров, сексуальная дисфункция – одна из частых нежелательных реакций при лечении разными группами препаратов². Более того, она нередко остаётся невыявленной, так как пациенты стесняются пожаловаться, а врачи могут не спрашивать об интимном здоровье.

1.2. Причины: лекарство или заболевание?

Когда возникают проблемы в сексуальной сфере на фоне лечения, важно разобраться, что именно их вызывает – сам ли препарат или основное заболевание. Дело в том, что многие болезни также могут приводить к сексуальным дисфункциям, независимо от медикаментов. Например, депрессия часто сопровождается снижением либидо и затруднениями в достижении удовольствия; считается, что до 70% пациентов с депрессией испытывают сексуальные проблемы еще до начала фармакотерапии². Похожим образом, артериальная гипертензия (высокое давление) может ухудшать потенцию у мужчин и качество сексуальной жизни у женщин сама по себе³. На фоне сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, сердечно-сосудистых нарушений тоже нередко развивается половая слабость или снижение чувствительности.

Получается, что ухудшение сексуальной функции может быть обусловлено сочетанием факторов: собственно действием лекарства, особенностями заболевания, психологическим состоянием (например, стресс, депрессивные мысли) и даже ситуацией в отношениях. Иногда пациенты склонны “винить” во всем таблетки, хотя истинная причина может крыться в прогрессировании болезни или иных проблемах³. Обратная ситуация тоже распространена: человек может не осознавать, что ухудшение сексуального влечения началось именно после старта новой терапии, и не связывает эти события. Поэтому врачам рекомендуется прямо спрашивать пациентов о половой функции во время лечения, а пациентам – не стесняться сообщать о подобных изменениях^{3 2}. Только открыто обсудив проблему, можно точно определить ее причину и найти подходящее решение.

1.3. Насколько это часто: статистика и влияние проблемы

Сексуальные побочные эффекты – отнюдь не редкость. В общей популяции до трети взрослых периодически испытывают те или иные сексуальные дисфункции (например, снижение желания, эпизоды эректильных проблем и пр.)⁵. У пациентов же, принимающих определенные лекарства, частота таких нарушений существенно выше. Точный процент зависит от класса препарата и метода опроса. Так, если просто ждать, пока пациент сам пожалуется, можно недооценить проблему – многие предпочитают умолчать из стыда или считая это несущественным. Однако специальные анонимные опросники выявляют значительно более высокую распространенность.

Например, для антидепрессантов типа СИОЗС (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) исследования показывают, что от 25% до 73% пациентов сталкиваются с половыми дисфункциями во время терапии⁴. В среднем считается, что примерно каждый второй пациент на современных антидепрессантах может заметить снижение либидо, проблемы с возбуждением или оргазмом⁵. В одном крупном обзоре отмечено, что до 80% пациентов, получающих антидепрессивное лечение, сообщили о возникновении сексуальных нарушений². Для сравнения, у препаратов, считающихся нейтральными в этом плане (например, бупропион, миртазапин – о них расскажем далее), частота таких эффектов не отличалась от плацебо².

Схожие цифры приводятся и для других групп лекарств. Главное, что следует понять: если у вас на фоне лечения возникли проблемы в интимной сфере, вы не одиноки – подобное происходит со многими людьми. К сожалению, именно сексуальные побочные эффекты нередко становятся причиной, по которой пациенты самовольно прекращают прием препаратов (например, антидепрессантов или нейролептиков), не предупредив врача². Это опасно, потому что может привести к обострению основного заболевания. Поэтому крайне важно не терпеть молча и не бросать назначенное лечение тайком, а обсудить проблему с врачом. Помните, что сексуальное здоровье – такая же часть вашего благополучия, как и все остальное. Медицинские специалисты отмечают: относиться к сексуальной дисфункции следует так же серьезно, как к любому другому нарушению здоровья, и обязательно обращаться за помощью, если проблема мешает вам и вашим отношениям¹¹. Далее мы рассмотрим, какие конкретно лекарства чаще всего дают подобные побочные эффекты, и что можно предпринять в каждом случае.

Часть 2. Лекарства, часто вызывающие сексуальные проблемы

Среди множества медикаментов есть несколько групп, которые особенно известны своим влиянием на половую сферу. К ним относятся: антидепрессанты, некоторые препараты для лечения гипертонии (высокого давления), гормональные средства, ряд психиатрических препаратов (например, антипсихотики), а также некоторые противосудорожные (противоэпилептические) средства. Рассмотрим каждую категорию подробнее – какие побочные эффекты они вызывают и почему.

2.1. Антидепрессанты и снижение либидо

Антидепрессанты, особенно современные классы вроде СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) и СИОЗСН (ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина), занимают одно из первых мест по частоте сексуальных побочных эффектов. Эти препараты эффективно улучшают настроение при депрессии и тревожных расстройствах за счет влияния на уровень нейромедиаторов серотонина, норадреналина и др. Однако серотонин, отвечающий за чувство удовольствия и успокоения, при избытке может подавлять сексуальную реакцию. В результате у многих пациентов, принимающих СИОЗС, развивается так называемая антидепрессивная сексуальная дисфункция.

Основные проявления: снижение либидо, отсутствие сексуальных фантазий, притупление возбуждения, у мужчин – ослабление эрекции, у женщин – сухость и слабая реакция на стимуляцию, а также аноргазмия или значительно задержанный оргазм у представителей обоих полов². Некоторые пациенты описывают это как ощущение «онемения» в гениталиях или потери интенсивности оргастических ощущений. Важная деталь – эти эффекты дозозависимы, то есть усиливаются при более высокой дозе лекарства².

Частота подобных нарушений очень велика. Методы опроса показывают, что до половины и более пациентов на СИОЗС сталкиваются с сексуальными проблемами⁵. Например, в одном исследовании нежелание или неспособность к интимной близости наблюдались у 58–70% пациентов на разных антидепрессантах⁶. Наибольший риск у препаратов с выраженным серотонинергическим действием – таких как пароксетин, сертралин, флуоксетин, венлафаксин². Напротив, некоторые антидепрессанты почти не влияют на половую функцию – например, бупропион, моклобемид (ингибитор МАО) или миртазапин. В исследованиях у них не обнаружено разницы с плацебо по жалобам на сексуальные трудности². Поэтому эти препараты нередко рассматривают как альтернативу, если у пациента развилась выраженная сексуальная дисфункция (подробнее об этом – в части 4).

Отдельно стоит упомянуть трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин и др.) и ингибиторы МАО старого поколения – они тоже могут существенно снижать либидо и затруднять оргазм³. Однако их сейчас назначают реже. Новые препараты, такие как вортиоксетин (антидепрессант с мультимодальным действием), по данным исследований, имеют несколько меньший негативный эффект на сексуальную сферу и могут применяться при необходимости смены терапии⁷.

Почему антидепрессанты вызывают такие побочные эффекты? Механизмы сложны: избыток серотонина подавляет центральные сексуальные центры; некоторые СИОЗС снижают выработку допамина (гормона желания); кроме того, повышенный пролактин (следствие воздействия на нейроэндокринную систему) может угнетать половое влечение. Есть и специфические эффекты – например, пароксетин оказался ингибитором синтеза оксида азота в эндотелии, из-за чего ухудшается кровоток в половых органах².

Хорошая новость: как правило, все сексуальные нарушения, вызванные антидепрессантами, обратимы. Если отменить препарат, функция обычно восстанавливается полностью². Однако на фоне лечения эти проблемы могут сохраняться сколько угодно долго. Только у небольшого процента пациентов происходит постепенная адаптация организма и самопроизвольное улучшение сексуальной функции со временем² – увы, рассчитывать на это приходится нечасто. Поэтому при выраженном дискомфорте имеет смысл обсудить с врачом изменения в терапии (снижение дозы, переключение на другое средство или др. – эти стратегии мы рассмотрим позже).

Подробнее о влиянии антидепрессантов на сексуальную функцию читайте в статье «Влияет ли приём антидепрессантов на оргазм и желание? Что с этим делать?»

2.2. Гипотензивные средства (лекарства от высокого давления)

Препараты для снижения артериального давления применяются очень широко, и некоторые их классы могут неблагоприятно влиять на потенцию и общее сексуальное функционирование. К счастью, не все гипотензивные средства одинаковы в этом отношении – у некоторых влияние минимально. Самые «опасные» для мужской потенции группы – это старые тиазидные диуретики (мочегонные для терапии гипертонии) и бета-блокаторы. Медицинская статистика показывает, что тиазидные диуретики являются наиболее частой медикаментозной причиной эректильной дисфункции у мужчин с гипертонией; на втором месте – бета-блокаторы⁸. Например, порядка 20% мужчин, принимающих бета-блокаторы от давления, жалуются на ослабление эрекции³. Среди конкретных названий виновников можно упомянуть атенолол, пропранолол, метопролол (бета-блокаторы), гидрохлоротиазид, хлорталидон (диуретики). Эти лекарства снижают давление, но одновременно могут ухудшать наполнение кровью кавернозных тел пениса и подавлять нервные импульсы, ответственные за эрекцию.

Кроме того, центральные α-агонисты (например, клофелин – клонидин) также ассоциируются с сексуальными проблемами у обоих полов³. У мужчин клонидин способен вызывать ЭД, у женщин – снижение увлажнения и возбуждения. Альфа-адреноблокаторы (доксазозин, празозин) в целом считаются более нейтральными, они даже могут улучшать эректильную функцию за счет расширения сосудов, хотя данные противоречивы⁸. Интересно, что некоторые новые препараты от давления проявили неожиданный позитивный эффект: например, в исследовании у женщин с гипертонией при переводе с бета-блокатора атенолола на валсартан (блокатор рецепторов ангиотензинаII) улучшилось половое влечение и появилось больше эротических фантазий³. Блокаторы РААС (ингибиторы АПФ, сартаны) и антагонисты кальция реже вызывают половые расстройства, поэтому при выраженной гипертензии с побочками врач может подобрать схему лечения, менее влияющую на интимную сферу.

Стоит подчеркнуть, что сама по себе нелеченая гипертония тоже вредит сексуальному здоровью. Постоянно повышенное давление повреждает сосуды, нарушает кровоснабжение половых органов. У женщин с гипертонией еще до начала лечения в 2 раза чаще встречаются сексуальные дисфункции (42% против 19% в контрольной группе)³. Поэтому отказываться от терапии давления нельзя. Нужно совместно с врачом подобрать такой режим, при котором и давление контролируется, и качество жизни сохраняется. Если вы заметили проблемы с эрекцией или половым влечением после начала приема гипотензивного препарата – сообщите об этом врачу. Возможно, он заменит часть лекарств на аналогичные по эффективности, но более «дружественные» к сексуальной функции.

2.3. Гормональные препараты

К гормональным средствам, способным влиять на половую жизнь, относятся довольно разные медикаменты. Чаще всего речь идет о:

• Гормональной контрацепции у женщин (комбинированные оральные контрацептивы – КОК, гормональные пластыри, инъекции, импланты и внутриматочные системы).
• Препаратах для лечения гормонозависимых состояний – например, антиандрогенных средствах при заболеваниях предстательной железы у мужчин, некоторых лекарствах при эндометриозе, миоме матки, онкологических заболеваниях.
• Терапии заместительными гормонами – как у мужчин (тестостерон при гипогонадизме), так и у женщин (эстрогены и прогестины при менопаузе). Однако ЗГТ обычно улучшает сексуальную функцию, если изначально имелся дефицит гормонов, поэтому мы ее касаться не будем.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) – таблетки с эстрогеном и прогестином – широко применяются молодыми женщинами. Их влияние на либидо индивидуально: некоторые женщины отмечают снижение сексуального желания на фоне приема КОК, другие – наоборот улучшение, у третьих изменений нет. Анализ 36 исследований показал, что примерно 15% женщин на КОК сообщают о снижении либидо, тогда как у 21% либидо даже повысилось; у остальных большинства существенных изменений не отмечается⁹. То есть контрацептивы могут по-разному влиять на сексуальную сферу. Тем не менее, негативные эффекты задокументированы. Из-за подавления овуляции и изменения гормонального фона у некоторых женщин снижается выработка тестостерона и эстрогенов, что ведет к понижению полового влечения и чувствительности. Кроме того, гормональные контрацептивы могут вызывать побочные реакции – тошноту, головную боль, нагрубание груди, эмоциональные колебания – которые косвенно уменьшают интерес к сексу⁹.

Гормональные кольца и импланты в отдельных исследованиях даже улучшали показатели сексуального удовлетворения⁹, вероятно, за счет устранения боли при менструациях, страха нежелательной беременности и т.д. Но если вы заметили, что с началом приема КОК ваше желание близости упало, появились проблемы с смазкой или оргазмом – это может быть побочным эффектом. Например, на фоне некоторых контрацептивов описывается вагинальная сухость и дискомфорт при половом акте⁹. Исследования показывают, что у женщин на КОК бывает снижен приток крови к гениталиям, что может уменьшать увлажнение и ощущение возбуждения⁹. В таких случаях имеет смысл обсудить с гинекологом переход на иной тип контрацепции – возможно, другой состав КОК (с иной дозой или типом прогестина) или негормональные методы, если это приемлемо.

Антиандрогенные препараты у мужчин – это лекарства, снижающие действие мужских половых гормонов (тестостерона). К ним относятся, например, финастерид и дутастерид (препараты для лечения доброкачественной гиперплазии простаты и андрогенной алопеции – облысения) и более мощные средства вроде бикалутамида, флутамиды, аналогов ГнРГ (для терапии рака предстательной железы). Все они в разной степени могут провоцировать эректильную дисфункцию, снижение либидо и проблемы с эякуляцией. Так, финастерид у небольшой доли мужчин вызывает импотенцию и потерю полового влечения, что даже получило название «пост-финастеридный синдром» в редких случаях длительного сохранения симптомов. В официальных источниках перечисляются эти эффекты: финастерид, дутастерид, а также антиандрогены типа флутамида вошли в список препаратов, способных приводить к эректильным проблемам⁸. Аналоги гормона ГнРГ (лейпрорелин, госерелин) резко снижают уровень тестостерона, фактически вызывая химическую кастрацию – ожидаемо, у мужчин на такой терапии полностью пропадает либидо и способность к эрекции на время лечения. К счастью, после отмены этих препаратов функция обычно восстанавливается.

Антиэстрогенные средства у женщин (например, тамоксифен при раке груди, ингибиторы ароматазы при менопаузальном рак молочной железы) тоже могут влиять на сексуальность. Уменьшая уровень эстрогенов или блокируя их рецепторы, они вызывают сухость слизистых, болезненность при сексе, снижение чувствительности. Хотя это не совсем «побочный эффект лекарства» – скорее неизбежная плата за лечение гормонозависимой опухоли. Здесь задача врача – по возможности смягчить проявления (назначить местные эстрогены в мазях, увлажняющие гели, обезболивание при необходимости, консультацию сексолога и т.п.).

В целом, гормональные препараты – очень разнородная группа, и влияние на половую функцию зависит от механизма их действия. Если лекарство уменьшает уровень половых гормонов (как упомянутые антиандрогены, антиэстрогены) – вероятно, оно негативно скажется на либидо. Если же препарат добавляет гормоны (например, заместительная терапия тестостероном у мужчин с изначально низким его уровнем) – ожидается улучшение половой функции. В любом случае, при назначении гормонального лечения врач обычно предупреждает о возможном влиянии на интимную жизнь. Но и пациенту не стоит молчать: если вы чувствуете изменения в сексуальном плане после начала гормонотерапии, обязательно скажите об этом доктору. Возможно, удастся скорректировать дозу или добавить поддерживающее средство (к примеру, тестостероновые пластыри при терапии агонистами ГнРГ у мужчин, или смазки при приёме КОК у женщин).

2.4. Психиатрические препараты (нейролептики, транквилизаторы)

К психиатрическим средствам, кроме антидепрессантов, о которых мы уже поговорили, относятся антипсихотические препараты (нейролептики) и некоторые транквилизаторы. Они тоже способны влиять на сексуальную функцию.

Антипсихотики назначаются для лечения шизофрении, биполярного расстройства, психозов. Многие из них блокируют дофаминовые рецепторы – а дофамин, как известно, играет большую роль в механизмах удовольствия и возбуждения. Кроме того, нейролептики часто повышают уровень пролактина в крови, вызывая гиперпролактинемию. А пролактин в высоких концентрациях подавляет половое влечение и может приводить к сексуальным расстройствам (у женщин – нарушения менструаций, сухость влагалища, аноргазмия; у мужчин – эректильная дисфункция, проблемы с эякуляцией)². Неудивительно, что сексуальная дисфункция – один из наиболее частых и тягостных побочных эффектов антипсихотических средств, сильно влияющий на качество жизни пациентов². В некоторых исследованиях около 45–80% мужчин и до 80% женщин с шизофренией отмечали те или иные сексуальные проблемы, частично обусловленные приемом лекарств³. Пациенты часто колеблются, продолжать ли лечение, ведь интимная сторона жизни крайне важна – это ведет к низкой приверженности терапии.

Разные нейролептики влияют не одинаково. Самые «тяжелые» в этом плане – рисперидон, классические препараты типа галоперидола, а также оланзапин². Они часто вызывают повышение пролактина и, как следствие, снижение либидо, эректильные и эякуляторные нарушения у мужчин, отсутствие месячных и смазки у женщин и т.п.². Клозапин – противоположный пример: у него относительно низкая частота сексуальных побочных эффектов, хотя могут быть проблемы с эякуляцией². Кветиапин тоже считается более щадящим для сексуальной функции (меньший процент пациентов жалуется)². А наиболее «благоприятным» антипсихотиком в этом смысле считается арипипразол – он не только сам редко вызывает дисфункцию, но иногда даже применяется для коррекции пролактиновых эффектов других нейролептиков². Дело в его уникальном механизме: арипипразол частичный агонист дофаминовых рецепторов, поэтому может снижать пролактин и улучшать ситуацию. Собственно, одна из стратегий при нейролептико-индуцированной сексуальной дисфункции – добавить небольшую дозу арипипразола к терапии или переключиться на него². Но делать это должен только лечащий врач.

Транквилизаторы (анксиолитики, например бензодиазепины – диазепам, алпразолам и др.) обычно уменьшают половое влечение из-за седативного, успокаивающего действия. Человек становится вялым, сонливым, что снижает интерес к сексу. Прямо они не вызывают физиологических нарушений, но психическое притупление сказывается на интимной жизни. Еще одна группа – стабилизаторы настроения (литий, некоторые противосудорожные, о них далее) – также могут давать подобный эффект.

Пациентам, принимающим психотропные препараты, важно наблюдаться у психиатра и откровенно говорить о побочках. Врачи-психиатры знают о таких проблемах и в ряде случаев могут скорректировать лечение: снизить дозу, перейти на более современное средство, назначить препараты для снижения пролактина или временно помочь симптоматически (например, виагра при нейролептико-индуцированной ЭД у мужчины). Опять же, нельзя самостоятельно отменять антипсихотик – это чревато тяжелым обострением психоза. Лучше обсудить проблему с доктором; хотя данных по лечению сексуальной дисфункции при приеме нейролептиков не так много, некоторые рекомендации существуют².

2.5. Противосудорожные (противоэпилептические) препараты

Медикаменты, применяемые для лечения эпилепсии и некоторых других судорожных расстройств (а также для стабилизации настроения при биполярном расстройстве), тоже могут влиять на сексуальную функцию. У людей с эпилепсией сексуальная дисфункция встречается чаще среднего, что обусловлено совокупностью причин: сама болезнь (нарушения в мозге, психологические аспекты), прием противосудорожных препаратов, сопутствующие гормональные изменения. Ряд традиционных противоэпилептических средств – таких как фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал – являются индукторами печеночных ферментов и ускоряют метаболизм половых гормонов. Это может приводить к снижению уровня биодоступного тестостерона у мужчин и эстрогенов у женщин¹⁰. Итог – гипосексуальность (понижение полового влечения), проблемы с эрекцией, нарушения фертильности. Например, у мужчин с эпилепсией на терапии карбамазепином нередко отмечали снижение либидо и даже случаи импотенции. Вальпроевая кислота (натрия вальпроат) – тоже старый препарат – может вызывать гормональные сбои (в том числе у женщин синдром поликистозных яичников) и тем самым косвенно влиять на сексуальность¹⁰. Среди новых антиконвульсантов влияние различается: есть данные, что топирамат, прегабалин, габапентин в некоторых случаях вызывают сексуальные расстройства (снижение либидо, трудности с оргазмом)¹⁰. А вот ламотриджин, окскарбазепин, леветирацетам – наоборот, могут даже улучшать половую функцию у пациентов с эпилепсией¹⁰. Возможно, снимая тревожность и стабилизируя мозговую деятельность, они позитивно сказываются на интимной жизни.

Если у пациента на противосудорожной терапии появились проблемы в сексуальной сфере, необходимо сообщить об этом неврологу. В некоторых случаях смена противоэпилептического препарата на другой, равнозначный по контролю над приступами, но более щадящий для гормонального фона, может решить проблему¹⁰. Также врач проверит гормональные показатели – иногда на фоне эпилепсии и лекарств развивается дефицит тестостерона, который корректируется отдельным лечением. Поскольку эпилепсия – серьезное заболевание, ни в коем случае нельзя самостоятельно отменять или сокращать дозы противосудорожных средств из-за побочных эффектов. Решение должно приниматься вместе с лечащим врачом, который подберет оптимальный баланс между эффективным контролем болезни и качеством жизни пациента.

Кратко об иных лекарствах. Помимо перечисленных групп, сексуальные побочные эффекты описаны у ряда других медикаментов. К примеру, некоторые антигистаминные средства (противоаллергические, например дифенгидрамин) могут временно вызвать эректильные трудности⁸; опиоидные анальгетики (морфин, кодеин и др.) подавляют либидо и потенцию при длительном приеме⁸; лекарства для лечения болезни Паркинсона иногда дают побочные эффекты в виде гипосексуальности или наоборот гиперсексуальности в отдельных случаях. Даже широко используемый препарат циметидин (от изжоги) упоминается как возможная причина эректильной дисфункции⁸. Однако все эти эффекты встречаются гораздо реже, чем у антидепрессантов или гипотензивных средств. Если вы принимаете какое-либо лекарство и заметили изменения в половой сфере, имеет смысл заглянуть в инструкцию – в разделе «Побочные действия» обычно перечислены известные эффекты, в том числе на репродуктивную систему. Но независимо от того, указано это или нет, самый правильный шаг – обсудить проблему с врачом. Далее мы подробно поговорим, как именно завести разговор на эту тему и какие вопросы решить.

Подробнее о влиянии лекарственных препаратов на сексуальную жизнь читайте в статье «Какие лекарства чаще мешают сексуальной жизни?»

Часть 3. Как обсудить проблему с врачом: алгоритм действий

Итак, вы столкнулись с нежелательными сексуальными эффектами от лечения и хотите решить эту проблему. Понятно, что говорить о таких вещах может быть неловко. Многие люди испытывают стеснение, откладывают разговор или вообще умалчивают об интимных проблемах на приеме. Однако нужно помнить: врачи – профессионалы, и для них обсуждение любых аспектов здоровья, включая сексуальное, столь же естественно, как разговор о давлении или сахаре в крови. Ваш доктор понимает, что побочные эффекты – обычное дело, и его задача вам помочь. Ниже мы предложим пошаговый алгоритм, который поможет подготовиться к беседе и максимально эффективно обсудить ситуацию.

1. Назначьте отдельное время для разговора. Если проблема серьезно вас беспокоит, лучше записаться на прием специально для обсуждения побочных эффектов, чем пытаться упомянуть это бегло в конце визита. Выберите врача, курирующего вашу терапию – например, психиатра, выписавшего антидепрессант, или кардиолога/терапевта, назначившего средство от давления. Если вы обычно наблюдаетесь у участкового терапевта, можно начать с него. При записи на прием можно кратко сказать, что хотите обсудить побочное действие лекарства. Так врач будет заранее готов уделить этому время.
2. Не стесняйтесь и помните о своем праве на заботу. Настройтесь, что говорить об интимных вещах – нормально. Сексуальное здоровье является частью общего здоровья, и вы имеете право на внимание врача к этой сфере^{1 11}. Вспомните, что, согласно ВОЗ, сексуальная дисфункция признана одной из проблем, влияющих на качество жизни¹. Поэтому нет ничего постыдного в том, чтобы попросить врача помочь с этим. Большинство докторов ценят, когда пациент откровенен – так им легче понять, как улучшить ваше самочувствие. Если чувствуете сильное волнение, можно заранее потренировать свою речь дома или даже написать на бумаге ключевые моменты – потом на приеме это поможет не забыть из-за волнения.
3. Начните разговор прямо и по сути. Не нужно ходить вокруг да около. Лучше всего в начале приема сказать что-то вроде: «Доктор, я хотел(а) бы обсудить одну деликатную проблему, связанную с побочными эффектами моего лекарства». Такой фразой вы переключите внимание врача на важную тему. Затем опишите ситуацию четко: например, «с тех пор как я принимаю такой-то препарат, у меня появились трудности в сексуальном плане: снизилось либидо (половое влечение значительно уменьшилось) и возникли проблемы с эрекцией (трудно достичь или удерживать эрекцию)». Или: «После начала лечения у меня нарушился оргазм – очень трудно его достичь, хотя раньше такого не было». Постарайтесь использовать понятные термины. Если знаете медицинское название – хорошо (врач вас сразу поймет). Например, можете сказать «эректильная дисфункция» – это официальный термин для проблем с потенцией. Но если такое слово не приходит в голову – опишите простыми словами, как выше. Можно употребить и бытовое выражение «импотенция», врач правильно интерпретирует. Главное – не уходить в расплывчатые формулировки. Фразы типа «ну у меня это самое… не получается как раньше в постели» могут быть поняты не сразу или потребуют дополнительных вопросов. Лучше назвать вещь своим именем: снижение сексуального желания, ухудшение эрекции, отсутствие смазки, аноргазмия – и тут же пояснить своими словами, если сомневаетесь, что термин ясен.
4. Уточните связь с приемом лекарства. Важно подчеркнуть, что вы связываете появление проблемы с началом приема конкретного препарата. Например: «Эти трудности начались примерно через месяц после того, как я начал(а) принимать Название в дозе Х. Раньше у меня такого не было». Или: «Я заметил(а), что побочные эффекты усиливаются при повышении дозы». Такие детали помогут врачу оценить, действительно ли дело в лекарстве. Также не забудьте упомянуть все остальные медикаменты, которые вы принимаете (включая безрецептурные и БАДы) – возможно, проблема в их сочетании. Врач, вероятно, сам спросит об этом, поскольку при диагностике сексуальной дисфункции всегда учитывают лекарственный анамнез¹¹.
5. Опишите, как это влияет на вашу жизнь. Будьте откровенны в том, насколько сильно вас беспокоит ситуация. Например: «Из-за отсутствия сексуального желания страдают отношения с партнером, я начал(а) избегать близости, это вызывает стресс». Или: «Эти побочные эффекты настолько неприятны, что мне хочется бросить лечение». Такие высказывания очень важны: они дают понять доктору степень проблемы. Если для вас это лишь небольшой дискомфорт, врач может предложить подождать – но если вы ясно дадите понять, что качество жизни существенно ухудшилось, врач будет активнее искать решение. Не бойтесь казаться «слишком требовательным» – ваш комфорт и здоровье в приоритете.
6. Задавайте вопросы врачу. После того, как вы изложили проблему, имеет смысл спросить совета напрямую. Примерный перечень вопросов, которые можно задать:
   • Может ли мой препарат действительно вызывать такие эффекты, или стоит поискать другую причину? – Это покажет вашу вовлеченность и даст врачу шанс объяснить механизм.
   • Насколько это распространено? – Доктор может рассказать, что такие побочки нередки, что уже снимет часть беспокойства.
   • Есть ли возможность уменьшить эти побочные эффекты? – Ключевой вопрос. Тем самым вы подводите врача к обсуждению вариантов (снизить дозу, сменить лекарство и пр.).
   • Можно ли заменить препарат на другой, с меньшим влиянием на сексуальную функцию? – прямой и важный вопрос о возможной замене (то, ради чего, вероятно, вы и начали этот разговор).
   • Не повлияет ли это на эффективность лечения моего основного заболевания? – вы показываете, что беспокоитесь и о лечении тоже, важно найти баланс.
   • Нужно ли подключить какого-то другого специалиста для решения этой проблемы? – хороший вопрос, если, например, речь об эректильной дисфункции: тут может понадобиться консультация уролога или андролога, о чем поговорим в части 5.
   • Что я могу сделать самостоятельно, чтобы улучшить ситуацию? – врач может посоветовать какие-то поведенческие техники, режим дня, упражнения, диету и т.д.

   Задавая вопросы, старайтесь быть искренним и открытым. Врач может что-то спросить у вас в ответ – например: «Как сильно вас это тревожит по шкале от 1 до 10?» или «Есть ли улучшение в какие-то дни?». Отвечайте максимально точно. Помните, цель – сотрудничество: вы предоставляете информацию о симптомах, врач – свои медицинские знания для решения проблемы.

7. Совместное обсуждение вариантов решения. Выслушав вас, доктор предложит определенные шаги. Это может быть: снижение дозы препарата, переход на другое средство, дополнительное назначение для купирования симптома (например, Viagra при ЭД или лубриканты при сухости), направление к узкому специалисту. Об этих вариантах мы подробно поговорим в следующем разделе. Ваша задача на этом этапе – активно участвовать в принятии решения. Не стесняйтесь уточнить у врача детали: «Если заменить лекарство, не вернутся ли симптомы моей болезни?», «Как быстро я увижу улучшение после снижения дозы?», «Насколько безопасно использовать дополнительный препарат для потенции вместе с моим?». Хороший врач охотно объяснит плюсы и минусы каждого подхода.
8. Обсудите план наблюдения и обратную связь. В конце визита важно понять дальнейшие шаги. Например, если вы договорились попробовать уменьшить дозу, уточните: «Через какое время нам оценить результат? Записаться на прием через 2 недели?». Или если врач выписал новое лекарство взамен старого: «Нужно ли мне постепенно переходить и как сообщить о самочувствии?». Иногда доктор может сказать: «Попробуйте вот это, и сообщите мне по телефону/почте о результате через месяц». Зафиксируйте для себя этот план. Также спросите, что делать, если проблема не решится или возникнут новые побочки – быть может, сразу предусмотреть запасной вариант или следующий визит.
9. Если чувствуете непонимание – ищите второго мнения. К сожалению, не исключены ситуации, когда врач может отнестись к вашей жалобе несерьезно или не уделить ей должного внимания. Например, отмахнуться: «Это ерунда, потерпите, главное лечим болезнь». Или по каким-то причинам отказаться менять терапию, хотя вас это сильно угнетает. Если такое происходит и вы не находите общего языка, имеете право проконсультироваться у другого специалиста. В идеале, конечно, начать с откровенного разговора: «Доктор, для меня это действительно важно, побочные эффекты очень мешают – нельзя ли все же что-то сделать?». Возможно, врач пересмотрит свое решение. Но если нет – обратитесь к другому врачу: например, к врачу той же специальности в частной клинике, или к сексологу, или попросите терапевта направить вас к узкому специалисту. Ваше интимное здоровье – ваш приоритет, и хороший доктор должен это понимать.

Выполнив эти шаги, вы максимально повысите шансы, что проблема будет услышана и решена. Не забудьте поблагодарить врача за понимание – доверительная атмосфера всегда помогает. В следующей части мы рассмотрим, какие решения обычно предлагают медики при сексуальных побочных эффектах: от изменений в лечении до дополнительных мер.

Часть 4. Возможные решения: изменение терапии для улучшения сексуального здоровья

Допустим, вы открыто обсудили с врачом свои жалобы на сексуальные побочные действия. Какие же существуют стратегии решения этой проблемы? Врачи располагают несколькими подходами, и выбор зависит от типа препарата, тяжести побочных эффектов и состояния вашего основного заболевания. Перечислим основные варианты, которые могут рассматриваться (иногда в комбинации):

4.1. Выжидательная тактика (наблюдение со временем)

Самый консервативный подход – ничего резко не менять, а дать организму время адаптироваться к препарату, если позволяет ситуация. Некоторые побочные эффекты лекарств со временем ослабевают по мере привыкания организма (развивается толерантность). Например, легкое снижение либидо или смазки в первые недели приема антидепрессанта может постепенно пройти через 1–2 месяца. Если проблема не слишком выражена и не критична для пациента, врач может предложить понаблюдать некоторое время. Такая тактика особенно оправдана, когда основное заболевание – тяжелое и требует продолжать лечение любой ценой. Однако, как показывают исследования, спонтанное восстановление сексуальной функции на терапии происходит относительно редко – у меньшинства пациентов, и может потребовать многих месяцев². Поэтому выжидательная стратегия («подождем, а вдруг само пройдет») подходит только при слабо выраженных симптомах и с согласия пациента. Если через оговоренный срок улучшения не будет, врач перейдет к активным действиям.

4.2. Снижение дозы или изменение режима приема

Если половая функция сильно страдает от лекарства, а полная отмена нежелательна, логичный шаг – попробовать уменьшить дозировку препарата. Многие побочные эффекты зависят от дозы: на меньших дозах они менее интенсивны. Например, при приеме антидепрессанта снижение дозы до минимальной эффективной может частично вернуть либидо и способность к оргазму². Аналогично, если бета-блокатор необходим для сердца, но вызывает эректильную дисфункцию, врач может уменьшить его дозу, добавив другой препарат для контроля давления, чтобы компенсировать снижение эффекта. Внимание: делать это самостоятельно строго запрещено – снижение дозы должно проводиться врачом, чтобы не вызвать обострения болезни!

Иногда применяют хитрость: изменяют время приема лекарства, чтобы минимизировать его мешающее действие на секс. Например, если препарат вызывает сильную седацию и снижает возбуждение, врач может порекомендовать принимать его после предполагаемой сексуальной активности, а не до. Так поступают, скажем, с некоторыми антигистаминными или успокоительными: принимать их на ночь, после интимной близости. Для антидепрессантов предлагалась схема: переносить прием дозы на такой момент, чтобы на время секса концентрация лекарства была минимальной (например, принимать после секса или на ночь, если интимная близость обычно вечером). Однако доказательства эффективности этого подхода ограничены.

Минусы снижения дозы: риск, что основное заболевание выйдет из-под контроля. Например, недолеченная депрессия сама по себе подавляет либидо, так что толку не будет, если мы ради потенции снизим антидепрессант и вернем депрессию. Это всегда компромисс. Исследования предупреждают: при уменьшении доз существует вероятность рецидива болезни². Поэтому врач взвешивает тщательно. Иногда снижение дозы пробуют временно: если в течение пары недель состояние основного заболевания не ухудшилось, а сексуальные функции улучшились, продолжают так; если болезнь стала возвращаться – дозу повышают обратно.

4.3. «Лекарственные каникулы» (временная приостановка приема)

Для некоторых препаратов применяют метод так называемых drug holidays – лекарственных каникул. Смысл в том, что на 1–2 дня препарат временно прекращают принимать, чтобы позволить сексуальной функции восстановиться, а затем вновь возобновляют прием. Наиболее известна эта техника в отношении антидепрессантов СИОЗС при сексуальных побочных эффектах. Например, пациент не принимает антидепрессант в пятницу и субботу, а в воскресенье возобновляет – таким образом, на выходных, когда есть возможность для интимной близости, концентрация лекарства снижается, и сексуальные реакции частично возвращаются. Важно: такой подход не подходит для всех антидепрессантов и всех ситуаций! Его можно пробовать только с препаратами с относительно коротким периодом полувыведения (например, сертралин, пароксетин) и только у пациентов, чье состояние стабильно и позволяет пропустить дозы без риска обострения². Даже в этих случаях возможны проблемы: во-первых, резкое снижение уровня лекарства может вызвать симптомы отмены (синдром отмены), особенно у препаратов с коротким действием². Во-вторых, так ломается режим лечения, что потенциально может снизить эффективность (депрессия может начать пробиваться). В-третьих, спонтанность сексуальной жизни страдает – нужно планировать заранее, что также неудобно².

Исследования лекарственных «каникул» дают противоречивые результаты. Некоторые пациенты сообщают улучшение оргазма и желания, другим метод не помог. Поэтому большинством клинических рекомендаций такой подход рассматривается лишь как вспомогательный и не самый предпочтительный². Его можно обсудить с врачом, если другие методы недоступны или не подействовали, но обязательно под медицинским контролем. Для многих других препаратов (не антидепрессантов) тактика временной приостановки неприменима вообще. Например, пропускать дозы противоэпилептического или гипотензивного средства опасно. Поэтому не прекращайте самостоятельно прием лекарства перед свиданием! Все подобные эксперименты – только с разрешения доктора.

4.4. Замена препарата (переключение на другой)

Один из наиболее эффективных и часто используемых подходов – сменить проблемный препарат на аналогичный по действию, но с меньшим влиянием на сексуальную функцию. Об этом варианте, скорее всего, подумает врач, если побочный эффект выраженный и стойкий. Примеры замены:

• При антидепрессивной сексуальной дисфункции врач может предложить перейти с СИОЗС на бупропион (антидепрессант другого типа, который не снижает либидо, а иногда даже повышает²). Либо на миртазапин или агомелатин, которые реже вызывают сексуальные проблемы. Если необходим именно СИОЗС, то эсциталопрам считается несколько лучше переносимым, чем пароксетин или сертралин². По данным мета-анализа, бупропион, моклобемид и миртазапин не отличались от плацебо по уровню сексуальных расстройств, в то время как пароксетин, сертралин, венлафаксин давали значимое их увеличение². Так что переход на другой антидепрессант часто решает проблему (улучшение отмечают до 80% пациентов при переключении, например, на вортиоксетин¹²). Конечно, смену нужно проводить осторожно, под контролем: возможен период небольшого ухудшения настроения в процессе переключения, который нужно переждать. Но это реальный выход во многих случаях.
• Если причиной был нейролептик, врач может заменить его на препарат с меньшим риском сексуальной дисфункции. Например, вместо рисперидона назначить кветиапин или арипипразол, как мы упоминали ранее, поскольку последние менее склонны вызывать эти проблемы². Либо снизить дозу антипсихотика и добавить маленькую дозу арипипразола (такое «усиление» может улучшить половую функцию без потери контроля над психозом²). Но эти решения строго индивидуальны и зависят от диагноза пациента.
• Если гипотензивный препарат вызвал упорную ЭД у мужчины, можно пересмотреть схему терапии. К примеру, отменить тиазидный диуретик или бета-блокатор и перейти на комбинацию ингибитора АПФ с антагонистом кальция – такая схема контроля давления реже ухудшает потенцию. Либо заменить старый бета-блокатор (пропранолол) на более современный (не проникающий в ЦНС) или на кардиоселективный с меньшим влиянием на периферию. Как вариант, назначить сартан (блокатор рецепторов ангиотензина) – они в отдельных случаях даже улучшают сексуальную функцию, как мы отмечали³. Все эти перестановки проводятся врачом. В результате удается поддерживать нормальное давление и восстановить половую функцию.
• Если проблема в оральных контрацептивах – гинеколог может предложить препарат с другим гестагенным компонентом, или более низкой дозой эстрогена, или перейти на чисто прогестиновый метод (мини-пили, имплант) либо на негормональную спираль. Иногда подбор контрацептива идет методом проб: один может вызывать снижение либидо, а от другого женщина чувствует себя прекрасно. Тут важно сотрудничать с доктором и честно говорить о своих ощущениях.
• При противосудорожной терапии, как говорилось, есть возможность перейти на лекарство с меньшим воздействием на гормоны. Например, вместо вальпроата – ламотриджин, вместо фенитоина – леветирацетам. Конечно, если эти препараты подходят для контроля конкретного типа эпилепсии. Невролог будет принимать решение, исходя из баланса пользы и риска.
• В случаях гормонотерапии (например, если финастерид от простаты вызвал импотенцию) – можно обсудить альтернативы. К примеру, при аденоме простаты вместо финстерида использовать α-адреноблокаторы (тамсулозин и др.), которые облегчают симптомы, но не влияют на гормоны. Если антиандроген назначен по жизненным показаниям (рак), заменить его, увы, нельзя, но можно параллельно рассмотреть симптоматическое лечение (см. следующий раздел).

В целом, переключение на другое лекарство – один из лучших способов избавить пациента от нежелательных эффектов¹¹. Но он доступен не всегда (не для всех болезней есть выбор аналогов). Также нужно учитывать индивидуальный ответ – новое лекарство тоже может иметь свои побочки. Тем не менее, грамотный врач всегда рассмотрит возможность замены, если видит, как страдает качество жизни пациента.

4.5. Добавление вспомогательных препаратов («антидотов»)

Иногда проблему можно решить, добавив к основному лечению еще один препарат, который устранит или ослабит сексуальный побочный эффект. Такой подход называют еще «прикрыть побочку». Примеры:

• При антидепрессантах: часто практикуется добавление бупропиона в небольшой дозе к основному СИОЗС. Бупропион сам по себе может повышать либидо и облегчать оргазм, поэтому у ряда пациентов комбинация работает – депрессия лечится СИОЗС, а бупропион снимает его сексуальные побочные эффекты (и кстати тоже является антидепрессантом). Также применяют добавление буспирона (анксиолитик), амантадина или йохимбина – но доказательств эффективности у них меньше. Для женщин на антидепрессантах исследовали даже силденафил (виагру) – и получили некоторый положительный эффект в плане оргазма.
• При эректильной дисфункции, вызванной любыми причинами (гипертензивные препараты, антидепрессанты, антиандрогены), наиболее очевидное решение – назначить лекарства для лечения самой ЭД. Это ингибиторы ФДЭ-5: силденафил (Виагра), тадалафил, варденафил и др. Они улучшают приток крови к пенису и помогают достигать эрекцию¹¹. Если нет противопоказаний (например, одновременный прием нитратов), врач может выписать такой препарат на период, пока вы продолжаете основное лечение. Многие пациенты успешно пользуются этой стратегией. Отдельно можно отметить апоморфин в таблетках – он тоже применяется для лечения ЭД центрального происхождения, хотя реже.
• Женщинам в постменопаузе, у которых на фоне лечения (или вообще) снизилось желание, иногда назначают малые дозы тестостерона (гель или пластырь) – по согласованию с эндокринологом/гинекологом. Это может улучшить либидо. В США одобрено средство флибансерин и инъекции бремеланотида для лечения сниженного сексуального желания у женщин; механизмы их разные (флибансерин действует на серотонин и дофамин, бремеланотид – аналог гормона α-MSH). Они могут применяться вне зависимости от того, медикаментозная или нет природа проблемы.
• При болезненной сухости влагалища из-за низких эстрогенов (например, на фоне антиэстрогенной терапии или КОК) – эстрогеновые кремы или свечи местно во влагалище, либо просто качественные лубриканты на водной или силиконовой основе перед половым актом. Это не столько “препарат”, сколько средство облегчить симптом.
• Если обнаружен гормональный дефицит: например, антиэпилептик снизил тестостерон у мужчины – можно подумать о заместительной терапии тестостероном (инъекции или гель) под наблюдением эндокринолога. Но это делается осторожно, учитывая все риски и пользу.
• Психотерапевтические лекарства: в отдельных случаях назначают лёгкие седативные или наоборот стимуляторы, чтобы улучшить общее состояние, снизить тревогу перед сексом и т.п. Но, конечно, это вспомогательные меры.

Надо подчеркнуть, что добавление любого нового препарата – это всегда дополнительные потенциальные побочные эффекты и взаимодействия². Поэтому врачи стараются не перегружать пациента лишними таблетками, если можно решить изменением основной терапии. Тем не менее, иногда без “антидота” не обойтись. Пример: мужчина не может прекратить прием определенного антигипертензивного средства, иначе давление скачет, но у него импотенция – тогда постоянный прием тадалафила в малой дозе может вернуть ему нормальную половую жизнь без отмены жизненно важного лекарства. Такие решения принимаются совместно пациентом и врачом, с пониманием всех рисков (например, у тадалафила возможны головные боли, приток крови к лицу и др.). Пациент должен сообщить врачу обо всех препаратах, которые он уже принимает, чтобы не вышло конфликта. Врач, в свою очередь, выберет наиболее безопасный и проверенный вариант вспомогательного лечения.

4.6. Нефармакологические методы и помощь специалиста

Кроме изменения лекарств, есть и другие способы улучшить сексуальную функцию, пострадавшую из-за медикаментов. Они могут использоваться в сочетании с вышеперечисленными мерами:

• Консультация сексолога или секс-терапевта. Такой специалист (в России это может быть врач-сексолог или психолог-сексотерапевт) поможет найти пути преодоления затруднений в интимной жизни. Сексотерапия особенно полезна, если на фоне физических трудностей появились психологические барьеры – тревога, неуверенность, снижение самооценки. Терапевт обучит техникам, как вернуть близость, несмотря на временные проблемы, предложит упражнения для пар. Нередко сексологи работают в связке с врачами: пока один корректирует медикаменты, другой помогает паре адаптироваться. Если ваш лечащий врач сам не силён в решении сексуальных вопросов, он может направить вас к сексологу¹¹. Не стоит этого пугаться: сексолог – такой же медработник, он соблюдает конфиденциальность, его цель – улучшить вашу сексуальную жизнь.
• Психотерапия и поддержка психолога. Если сексуальные нарушения от лекарства привели к депрессии, конфликтам в отношениях, внутреннему напряжению, то помимо физиологического решения проблемы полезно проработать и эмоциональную сторону. Иногда достаточно нескольких встреч с психологом, чтобы снять чувство вины или стыда и найти взаимопонимание с партнером.
• Использование механических приспособлений. Для мужчин при упорной эректильной дисфункции существуют вакуумные эректоры (устройства, создающие вакуум вокруг пениса для вызова эрекции)¹¹. Их можно применять перед половым актом, если лекарства не помогли. В крайних случаях, когда прогноз длительный и ничего не помогает, обсуждается протезирование пениса (установка имплантов)¹¹, но это уже радикально и делается по строгим показаниям. У женщин при сухости – разнообразные лубриканты и увлажняющие гели, как упоминалось, а при спазмах влагалища – дилятаторы (специальные расширители для тренировок мышц влагалища)¹¹.
• Коррекция образа жизни. Иногда общее улучшение здоровья положительно сказывается и на сексуальной функции. Например, умеренные физические упражнения и кардиотренировки улучшают кровообращение, что полезно при эректильных проблемах (особенно если они усугублены лекарством). Отказ от курения, алкоголя, нормализация веса – все это повышает шансы вернуть интимное здоровье. Конечно, эти меры сами по себе не устранят медикаментозный эффект, но могут снизить его выраженность. Например, курение и так сужает сосуды, добавьте к этому бета-блокатор – эффект суммируется. Бросив курить, мужчина может частично компенсировать падение эрекции от препарата.
• Оптимизация времени интимной близости. Пара может подстроиться под ситуацию: если, например, утром концентрация лекарства ниже и сексуальная функция лучше, чем вечером – выделять время для интимности в утренние часы. Или планировать близость до приема следующей дозы препарата. Это, конечно, не всегда удобно, но временно может помочь поддержать сексуальные отношения, пока решается вопрос с терапией.
• Открытое общение с партнером. Не медицинский, но важный аспект: поговорите с вашим партнером о происходящем. Объясните, что снижение сексуальной активности связано не с потерей интереса к нему/ней, а с действием лекарства. Вместе ищите альтернативные формы близости, проявляйте терпение. Поддержка партнера очень важна – она снижает психологическое давление. Зная о проблеме, партнер скорее поймет и отнесется с участием, чем будет додумывать что-то (например, подозревать нелюбовь или измену). Многие пары признаются, что после преодоления таких испытаний их отношения стали еще крепче.

Наконец, не прекращайте лечить основное заболевание. Парадоксально, но успешное лечение вашей болезни зачастую само по себе улучшит сексуальное благополучие. Когда вы справитесь, скажем, с депрессией или нормализуете давление, организм восстановит и сексуальные реакции, нужно лишь немного подождать. Исследования отмечают: при депрессии по мере улучшения настроения сексуальное желание обычно возвращается (если только не тормозится лекарством)². Так что задача врача – найти такой план терапии, при котором и болезнь под контролем, и побочный эффект управляем. Это может требовать нескольких попыток, но результат того стоит – полноценная жизнь, включающая удовлетворение в интимной сфере, в конечном счете ведет к лучшему общему самочувствию и успеху лечения.

Часть 5. К кому обратиться: выбор специалиста для обсуждения проблемы

Вопрос, который естественно возникает: к какому врачу идти, чтобы обсудить сексуальные побочные эффекты? Здесь многое зависит от того, кто ведет вашу основную терапию и какого рода проблема возникла. Рассмотрим несколько сценариев и вариантов специалистов:

• Начните с врача, который назначил «проблемный» препарат. В большинстве случаев это правильный первый шаг. Именно этот доктор лучше всего знает нюансы вашего лечения и может скорректировать назначение. Например, если это антидепрессант – обратитесь к своему психиатру или психотерапевту (в России часто депрессии лечат психиатры или врачи-психотерапевты). Они компетентны в таких вопросах и наверняка знакомы с проблемой сексуальной дисфункции на фоне терапии – это часто обсуждается в клинических рекомендациях². Если же лекарство выписал терапевт или кардиолог (как при гипертонии) – начните разговор с ним. Многие терапевты тоже сталкивались с такими жалобами и могут самостоятельно подобрать альтернативный препарат (например, сменить схему лечения давления). Важно: иногда основной врач по каким-то причинам не уделяет внимания вашей проблеме или не считает ее значимой. Вспомните шаг 9 из алгоритма: вы вправе получить второе мнение. Например, если терапевт отмахнулся, можно записаться на консультацию к кардиологу или андрологу (специалисту по мужскому здоровью) со своим вопросом.
• Сексолог / сексопатолог. Это врач, специализирующийся именно на нарушениях сексуальной функции. К нему имеет смысл обратиться, если проблема носит сложный, комбинированный характер или не решилась простым изменением лечения. Сексолог проведет углубленную диагностику – отличит психологические факторы от фармакологических, может назначить дополнительные исследования (уровень гормонов, допплерографию сосудов пениса и др.), чтобы понять полную картину. Также он владеет методами терапии сексуальных расстройств. В России зачастую сексолог имеет базовое образование уролога, гинеколога или психиатра, то есть может разбираться и в телесных, и в психологических аспектах. Обратиться к сексологу стоит, если: ваш врач не смог помочь, или улучшения нет, или вам хочется максимально комплексного подхода. Вы можете попросить направление у лечащего врача либо найти специалиста самостоятельно в клинике. Сексолог поможет сориентироваться, какие еще специалисты могут понадобиться.
• Уролог или андролог (для мужчин). Если главная проблема – эректильная дисфункция, преждевременная эякуляция, снижение ощущений у мужчины, то кроме обсуждения с терапевтом/кардиологом/психиатром (кем бы ни был назначен препарат) полезна консультация уролога-андролога. Уролог проверит, нет ли сопутствующих урологических болезней, которые усугубляют ситуацию (например, простатита, сосудистых нарушений). Он может назначить специфические препараты для улучшения эрекции (те же ингибиторы ФДЭ-5), выписать вакуумное устройство, а главное – оценит общее состояние мужского здоровья. Иногда длительный прием медикаментов бьет по гормональному балансу – уролог может направить на анализы тестостерона, пролактина и при необходимости подключить эндокринолога для коррекции. Андролог также подскажет способы, как справиться с ситуацией, пока решается вопрос с отменой лекарства.
• Гинеколог (для женщин). Когда у женщины на фоне лечения возникли проблемы сексуального характера – снижение либидо, сухость, боль при половом акте – имеет смысл посетить своего гинеколога. Врач оценит состояние слизистой (нет ли атрофических изменений, инфекций), уровень половых гормонов (если актуально). Гинеколог может назначить местные эстрогены, смазки, рассказать об упражнениях Кегеля для улучшения кровотока. Если проблема связана с контрацептивами – тем более решение за гинекологом, он подберет другой метод. Также гинеколог может направить к сексологу или психотерапевту, если видит соответствующую необходимость.
• Эндокринолог. Этот специалист потребуется, если есть подозрение на выраженный гормональный дисбаланс. Например, мужчина после длительной терапии кортикостероидами жалуется на отсутствие либидо – стоит проверить уровень тестостерона и пролактина у эндокринолога. Или женщина на психотропных препаратах набрала вес, пропали месячные и сексуальное желание – тут тоже эндокринолог оценивает гормональный фон (щитовидку, половые гормоны, метаболический профиль). Эндокринолог может назначить заместительную терапию при дефиците (скажем, тестостерон при гипогонадизме, тироксин при гипотиреозе), что опосредованно улучшит и сексуальную функцию.
• Психолог или психотерапевт. В ряде случаев, помимо медика, стоит привлечь психологическую помощь. Если вы чувствуете, что побочный эффект сильно ударил по вашему эмоциональному состоянию, вызывает депрессию, тревожность, разлад с партнером – клинический психолог или врач-психотерапевт (не путать с психиатром) помогут проработать эти переживания. Они не выписывают лекарства, зато обладают техниками, как снизить тревогу, улучшить самооценку, преодолеть психологические барьеры. Часто работа психолога идет параллельно с врачебной: один меняет таблетки, другой помогает вам адаптироваться в процессе.

Важно понять, что лечение сексуальных дисфункций – междисциплинарная задача. Нет одного волшебного врача, который делает всё. Лучше действовать командно: например, ваш терапевт отменил подозрительный препарат, уролог назначил средство для поддержания потенции на время, сексолог провел курс терапии с вами и партнером – и в итоге комплексный подход вернул вам полноценную жизнь. Координировать эту команду можете вы сами или один из врачей (например, терапевт). Не стесняйтесь сообщать одному врачу рекомендации другого: «Мой кардиолог поменял мне лечение давления, и уролог назначил мне дапоксетин, чтобы улучшить ситуацию – вы как психиатр не возражаете, можно ли это совместить?». Таким образом все будут в курсе и подберут оптимальный совместимый план¹¹.

В заключение подчеркнем: первый шаг – говорить с тем врачом, который ведет ваше основное заболевание. В большинстве случаев уже на этом этапе удается найти решение (сменить или скорректировать лечение). Если же проблема сложная, привлекайте других специалистов. Помните, что ваше сексуальное здоровье не менее важно, чем любые другие аспекты самочувствия. Современная медицина располагает средствами, чтобы минимизировать побочные эффекты лекарств – будь то путем изменения схем терапии или дополнительной поддержкой. Главное – не оставаться наедине с проблемой. Откровенный диалог с врачами – залог того, что вы получите нужную помощь и сохраните качество жизни на высоком уровне.

---

Краткое резюме

Часть 1. Понимание сексуальных побочных эффектов лекарств — краткое резюме

Сексуальные побочные эффекты – это нарушения половой функции (снижение либидо, проблемы с возбуждением, эрекцией, оргазмом и др.), которые могут возникать при приеме различных лекарств. Они встречаются довольно часто и существенно влияют на качество жизни и отношения. Важно учитывать, что причиной может быть не только само лекарство, но и основное заболевание (например, депрессия или гипертония сами по себе ухудшают половую функцию)^{3 2}. По оценкам исследований, от 30% до 80% пациентов на некоторых препаратах (особенно антидепрессантах) сталкиваются с сексуальными дисфункциями^{4 2}. К сожалению, многие стесняются об этом говорить, из-за чего проблема остается невыявленной. Если побочные эффекты в интимной сфере появляются, нельзя их игнорировать – нужно обсудить с врачом, так как они часто становятся причиной прекращения лечения². Сексуальное здоровье является признанной частью общего здоровья человека¹, поэтому медицинское сообщество призывает пациентов и врачей открыто обсуждать эти вопросы².

Часть 2. Лекарства, часто вызывающие сексуальные проблемы — краткое резюме

Наиболее частые «виновники» сексуальных побочных эффектов: антидепрессанты (особенно СИОЗС/СИОЗСН), некоторые антигипертензивные препараты от давления, ряд гормональных средств, антипсихотики (нейролептики), а также некоторые противосудорожные препараты. Антидепрессанты могут приводить к снижению либидо, аноргазмии, эректильной дисфункции у 50% и более пациентов⁵. Среди гипотензивных средств наиболее проблемны старые диуретики и бета-блокаторы – у мужчин они часто вызывают нарушение эрекции⁸. Гормональные контрацептивы у части женщин снижают сексуальное желание и вызывают сухость влагалища⁹, а антиандрогены у мужчин практически всегда приводят к потере либидо и потенции⁸. Антипсихотические препараты (например, рисперидон, галоперидол) за счет влияния на дофамин и пролактин часто вызывают сексуальную дисфункцию обоих полов². Некоторые противоэпилептические (карбамазепин, фенитоин, вальпроат) снижают уровень половых гормонов и либидо¹⁰. Не все препараты в рамках класса одинаковы: есть более «щадящие» варианты (например, бупропион вместо СИОЗС, кветиапин вместо рисперидона, сартаны вместо бета-блокаторов), что важно для возможной замены. Главное – если вы заметили связь между началом приема лекарства и сексуальными проблемами, сообщите врачу. Во многих случаях достаточно подобрать другой препарат или скорректировать дозу, и интимная жизнь нормализуется без ущерба для лечения.

Часть 3. Как обсудить проблему с врачом: алгоритм действий — краткое резюме

Обсуждать сексуальные побочные эффекты с врачом нужно откровенно и без стеснения, помня, что это часть вашего здоровья. Рекомендуемый алгоритм:

1. Назначьте отдельный визит к врачу, выписавшему лекарство, чтобы детально обсудить проблему.
2. Прямо начните разговор – сообщите, что у вас появились сексуальные трудности (снизилось либидо, нет эрекции, и т.д.) после начала приема такого-то препарата. Используйте понятные термины, поясните своими словами, в чем суть нарушения.
3. Подчеркните связь со временем приема лекарства (когда началось, как менялось при изменении дозы). Упомяните все принимаемые медикаменты.
4. Опишите, насколько сильно это вас беспокоит и влияет на жизнь, чтобы врач понял важность.
5. Задайте вопросы: можно ли этот препарат вызвать такие эффекты, как их уменьшить, есть ли альтернатива лекарству, не ухудшится ли лечение болезни при смене, нужно ли привлечь другого специалиста и т.д.
6. Совместно с врачом обсудите решения – снижение дозы, замена препарата, дополнительное лечение (например, средство для потенции), направление к узкому специалисту. Уточните план действий и контроль результатов.
7. Не бойтесь искать второе мнение, если первый врач не воспринял проблему всерьез. Вы имеете право на консультацию у другого специалиста (кардиолога, сексолога, уролога и т.д.).

В целом, держитесь уверенно: сексуальная дисфункция – не каприз, а значимый побочный эффект, который должен быть рассмотрен. Большинство врачей отнесется с пониманием и постарается помочь, если пациент открыто заявляет о проблеме.

Часть 4. Возможные решения: изменение терапии — краткое резюме

Существует несколько стратегий устранения сексуальных побочных эффектов:

• Выжидание: иногда стоит подождать несколько недель, чтобы увидеть, пройдет ли побочный эффект сам по себе (такое бывает редко и применяется при легких симптомах)².
• Снижение дозы: уменьшение дозировки проблемного лекарства может ослабить сексуальные побочки², но нужно следить, чтобы не ухудшилось основное заболевание.
• Лекарственные «каникулы»: кратковременный перерыв в приеме (применимо лишь к некоторым препаратам, в основном антидепрессантам, и несет риски)².
• Замена препарата: переключение на другое лекарство того же профиля, но с меньшим влиянием на сексуальную функцию. Это один из лучших вариантов – например, сменить антидепрессант на бупропион или миртазапин², гипотензивное на более нейтральное, нейролептик на другой с меньшим риском².
• Дополнение препарата («антидот»): добавить средство, устраняющее симптом. Например, ингибитор ФДЭ-5 (виагра) при нарушении эрекции¹¹, бупропион или буспирон при снижении либидо на фоне СИОЗС, местные эстрогены или лубриканты при сухости у женщин и т.д.¹¹. Это помогает продолжить основное лечение, компенсируя его побочки, хотя увеличивает количество лекарств.
• Немедикаментозные меры: подключение сексотерапии, психотерапии, использование вакуумных устройств, изменения образа жизни (спорт, отказ от курения) и открытое общение с партнером. Эти меры поддерживают и ускоряют восстановление сексуальной функции, особенно если психологические факторы играют роль.

Как правило, врач и пациент комбинируют несколько подходов. Например, могут частично снизить дозу и одновременно выдать временно препарат для улучшения эрекции. Или заменить лекарство и направить к сексологу для помощи на период восстановления. Исследования подчеркивают, что проблема обычно решаема¹¹: у большинства людей сексуальная функция улучшается после коррекции лечения, и они возвращаются к нормальной половой жизни. Главное – подобрать оптимальную стратегию, индивидуальную для каждого пациента.

Часть 5. Выбор специалиста — краткое резюме

Обсуждение сексуальных побочных эффектов обычно начинают с лечащего врача, который назначил препарат. Он часто сам может скорректировать лечение (изменить дозу или средство). В зависимости от ситуации могут понадобиться консультации других специалистов:

• Сексолог/сексопатолог: эксперт по сексуальному здоровью, помогает в сложных случаях, назначает специальную терапию, работает над психологическими и физиологическими аспектами. Полезен, если проблема не решилась простыми мерами.
• Уролог-андролог (для мужчин): занимается эректильной дисфункцией, эякуляторными нарушениями. Может назначить лечение ЭД (виагра и др.), проверить гормоны, сосуды, пролечить сопутствующие урологические болезни. Рекомендуется при выраженных проблемах с потенцией.
• Гинеколог (для женщин): оценивает состояние половых органов, гормональный фон. Может сменить метод контрацепции, назначить средства от сухости, провести терапию болевых симптомов. Обязателен, если побочные эффекты затрагивают женскую репродуктивную сферу.
• Эндокринолог: необходим при подозрении на серьезные гормональные изменения (например, высокий пролактин, низкий тестостерон). Назначит обследования и при необходимости заместительную гормонотерапию, что может улучшить либидо и потенцию.
• Психотерапевт/психолог: подключается, если есть выраженные психологические трудности из-за сексуальной дисфункции – тревога, депрессия, проблемы в отношениях. Помогает справиться с эмоциональным стрессом и адаптироваться к временным изменениям, иногда проводит работу с парой.

Часто для оптимального результата нужен комплексный подход: основной врач регулирует фармакотерапию, сексолог или уролог ведет специализированное лечение сексуальной функции, психолог поддерживает эмоционально. Пациенту важно координировать информацию между ними (сообщать одним специалистам, что рекомендовали другие) для безопасного сочетания методов¹¹. Если первый обращенный врач не помог, стоит обратиться к другому – например, при проблемах на антидепрессантах помимо психиатра можно посетить сексолога или андролога. В конечном счете, задача – вернуть пациенту полноценную сексуальную жизнь без ущерба для лечения основного заболевания. Это достижимо, если вовремя привлечь нужных профессионалов и открыто с ними взаимодействовать.

Источники

1. Sexual health – overview. World Health Organization (WHO).
2. Sexual dysfunction with antidepressants and antipsychotics. Medsafe (New Zealand Medicines and Medical Devices Safety Authority).
3. Drug-induced sexual dysfunction in men and women. Australian Prescriber.
4. Antidepressant-induced sexual dysfunction: a review. PubMed Central (PMC).
5. Management of sexual side effects of antidepressant therapy. The Journal of Clinical Psychiatry.
6. Antidepressant sexual side effects: causes and solutions. NeuroWellness Spa.
7. Sex and antidepressants: when to switch drugs or try an antidote. The Hospitalist.
8. Sexual problems caused by medications. MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine).
9. Birth control effects on the body. Healthline.
10. Sexual dysfunction related to antiepileptic drugs. PubMed.
11. Sexual dysfunction: causes, diagnosis and treatment. Cleveland Clinic.
12. Switching to vortioxetine in patients with antidepressant-induced sexual dysfunction. PubMed Central (PMC).

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru