Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы поговорим о том, что такое сексуальное здоровье и почему оно особенно важно для представителей ЛГБТ-сообщества (лесбиянок, геев, бисексуалов и трансгендерных людей). Мы рассмотрим физические аспекты сексуального здоровья – от профилактики ВИЧ и ИППП (инфекций, передаваемых половым путём) до вопросов репродуктивного здоровья, – а также обсудим психологические и социальные факторы, такие как влияние стигмы и дискриминации на благополучие.

Особое внимание уделим ситуации в России, сопоставляя её с международным опытом. Вы узнаете о современных медицинских рекомендациях, инициативах поддерживающих организаций, мнениях экспертов и реальных проблемах, с которыми сталкиваются люди из ЛГБТ-сообщества в сфере сексуального здоровья. Наша цель – рассказать об этих вопросах профессионально, но понятным и дружелюбным языком, объясняя каждый медицинский термин простыми словами. В тексте вы найдёте ссылки на авторитетные источники – от Всемирной организации здравоохранения до исследований и экспертных обзоров – чтобы вы могли при желании подробнее изучить каждую тему.

Часть 1. Сексуальное здоровье: основы и значение для ЛГБТ

1.1. Что такое сексуальное здоровье?

Прежде чем говорить о конкретных проблемах, важно понять, что вообще подразумевается под сексуальным здоровьем. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сексуальное здоровье – это «состояние физического, эмоционального, психического и социального благополучия, связанного с сексуальностью, а не просто отсутствие болезней, дисфункций или недугов»¹. Иными словами, сексуальное здоровье – это не только про отсутствие инфекций или нарушений, но про общее чувство благополучия в половой жизни. Оно подразумевает, что человек удовлетворён своими сексуальными отношениями, ощущает себя в безопасности и получает удовольствие без принуждения и насилия. ВОЗ подчёркивает, что для поддержания сексуального здоровья необходимо уважение сексуальных прав каждого человека – право на доступ к информации и медицинской помощи, свободу от дискриминации и право самим принимать решения, касающиеся своей сексуальности¹.

Проще говоря, сексуальное здоровье – это когда у человека всё хорошо в интимной сфере: нет болезней, есть знание и понимание своего тела, есть возможность выражать свою сексуальность безопасно и приятно, а окружающие (партнёры, врачи, общество) относятся с уважением. Эта концепция относится ко всем людям, независимо от их ориентации или гендерной идентичности. Однако для ЛГБТ-людей достижение такого идеала часто сопряжено с особыми трудностями, о которых мы поговорим далее.

1.2. ЛГБТ: кто входит в сообщество?

Аббревиатура ЛГБТ объединяет разные группы людей по признаку сексуальной ориентации и гендерной идентичности. Расшифруем этот термин простыми словами. Лесбиянки – женщины, которых романтически и сексуально привлекают женщины; геи – мужчины, которых привлекают мужчины; бисексуалы – люди (и мужчины, и женщины), которых привлекают более одного пола (например, могут испытывать влечение и к мужчинам, и к женщинам); трансгендерные люди – те, чей гендер (социальный пол) отличается от пола, обозначенного при рождении. Например, человек, рождённый биологически мальчиком, может ощущать себя женщиной – такой человек может идентифицировать себя как трансгендерная женщина. К ЛГБТ-сообществу часто относят и другие группы: квиров, интерсекс-людей, небинарных персон и др., поэтому иногда используют расширенную аббревиатуру ЛГБТК+ или ЛГБТИQ+. ВОЗ поясняет, что плюс означает всё разнообразие сексуальной ориентации, гендерной идентичности и самовыражения². В нашей статье мы, для простоты, будем говорить «ЛГБТ», имея в виду всё это многообразие.

Важно понимать, что ЛГБТ-сообщество неоднородно, и у разных его представителей могут быть очень разные потребности в сфере сексуального и репродуктивного здоровья³. Например, гомосексуальному мужчине актуальна профилактика ВИЧ и гепатита, а трансгендерному человеку – доступ к гормональной терапии или сохранение фертильности (способности иметь детей). Однако есть и общие черты: многие ЛГБТ-люди сталкиваются с непониманием или предубеждениями в обществе и медицине, что влияет на их здоровье. Об этих влияниях расскажем в следующем разделе.

1.3. Влияние стигмы и дискриминации

К сожалению, во всём мире люди с отличной от большинства сексуальной ориентацией или гендерной идентичностью часто испытывают стигматизацию (общественное осуждение, клеймение) и дискриминацию. Это означает, что к ним могут относиться предвзято – в обществе, на работе, в медицинских учреждениях. В контексте здоровья такие негативные отношения приводят к тому, что многие ЛГБТ-люди боятся обращаться к врачам или откладывают визиты, чтобы не столкнуться с грубым обращением или осуждением..^{2 3} ВОЗ отмечает, что представители ЛГБТ реже пользуются медицинскими услугами из-за опасения стигмы – и в итоге у них наблюдаются худшие показатели физического и психического здоровья². Это, по сути, порочный круг: человек, которого стигматизируют, менее защищён от болезней и стрессов, а когда проблема возникает – ему труднее получить помощь.

Стигма начинается ещё в семье и школе. Например, подростки, которых окружение дразнит или отвергает из-за их гомосексуальности или гендерной несоответственности, живут в состоянии постоянного стресса. Психологи называют это стрессом меньшинства – хроническим напряжением, которое испытывают социальные меньшинства из-за неприятия обществом. Последствия очень серьёзны: по статистике, гомосексуальные и бисексуальные люди в несколько раз чаще совершают попытки суицида, чем гетеросексуалы, а у трансгендерных людей риск попытки суицида выше в десятки раз⁴. Особенно уязвимы ЛГБТ-подростки, которые ещё не имеют собственной финансовой и социальной независимости. Давление среды – агрессивные одноклассники, непонимающие родители – может привести к депрессии и трагическим последствиям.

Исследования в разных странах подтверждают эту тревожную картину. Например, опрос американской некоммерческой организацией Trevor Project показал, что 45 % ЛГБТ-молодёжи всерьёз раздумывали о самоубийстве в течение года⁵. Каждый седьмой (14 %) из опрошенных предпринимал попытку суицида; среди трансгендерных и небинарных подростков таких было почти 20 %⁵. При этом специалисты подчёркивают: сами по себе ЛГБТ-люди не склонны к суициду «от природы», а высокий риск – это следствие того, что их «неправильно обходят и стигматизируют в обществе»⁵. Иными словами, проблема – не в ориентации или гендере, а во враждебной среде.

Помимо риска суицидов, стигма ведёт к другим проблемам. Хронический стресс из-за необходимости скрывать свою личность, терпеть оскорбления или жить в страхе «разоблачения» может провоцировать тревожные расстройства, депрессии, бессонницу. Некоторые пытаются справляться нездоровыми методами: злоупотреблением алкоголем или наркотиками. Не случайно врачи отмечают, что среди ЛГБТ часто встречается чрезмерное употребление психоактивных веществ как способ уйти от реальности⁴. Это, в свою очередь, усугубляет проблемы со здоровьем (в том числе сексуальным – когда человек пьян или под наркотиками, он с меньшей вероятностью позаботится о защите, о чём поговорим далее).

Стоит добавить, что дискриминация проявляется и на законодательном уровне. Во многих странах приняты законы, защищающие права ЛГБТ (например, запрещающие увольнять с работы из-за ориентации, или позволяющие однополым парам вступать в брак и усыновлять детей). Такие меры снижают уровень стресса у молодых ЛГБТ. Так, после легализации однополых браков в отдельных штатах США число попыток суицида среди школьников снижалось на 7 % в среднем, а среди ЛГБ-подростков – на 14 %⁶. Исследователи объясняют это тем, что снижение институциональной стигмы (например, когда государство признаёт равные права на брак) делает подростков более уверенными в будущем и уменьшает чувство безнадёжности⁶.

В России же, напротив, последние годы вводятся всё новые запретительные законы в отношении ЛГБТ. С 2013 года действует закон о так называемой «пропаганде нетрадиционных сексуальных отношений», который сначала запрещал распространение информации о ЛГБТ среди несовершеннолетних, а в 2022 году был расширен и на взрослую аудиторию. Фактически любая нейтральная или позитивная информация на тему гомо- или транссексуальности под запретом. Это означает, что государственные школы не могут давать подросткам достоверное половое воспитание, учитывающее различную ориентацию. Кроме того, в 2023 году в России принят закон, практически запрещающий смену пола – как юридически, так и медицински (за исключением случаев врождённых аномалий). Трансгендерным людям больше не выдаются справки для смены документов, хирургические и гормональные процедуры не признаются законными методами помощи. Вместо этого предлагается психиатрическое «лечение», направленное на «примирение с врождённым полом»⁷ – фактически речь идёт о попытках принудительно изменить гендерную идентичность человека. Эксперты и ЛГБТ-активисты резко критикуют такие подходы, называя их разновидностью конверсионной терапии (психологического давления с целью сделать человека «как все»), которая доказанно неэффективна и наносит вред⁷.

Подобные законы и практика усиливают стигму на государственном уровне. ЛГБТ сообщество в России сегодня фактически маргинализировано: с конца 2023 года решением суда деятельность «международного движения ЛГБТ» признана экстремистской. Это создает атмосферу страха и отчуждения, что самым непосредственным образом влияет на сексуальное здоровье. Ведь сексуальное здоровье, как мы выяснили, невозможно без ощущения безопасности и уважения. Когда же вокруг – непринятие и агрессия, говорить о благополучии сложно.

Подведём итог этого раздела: социальные факторы – стигма, дискриминация, насилие, правовые запреты – имеют огромное влияние на сексуальное здоровье ЛГБТ-людей. Они повышают риски инфекций (из-за отсутствия информации и страха обращаться к врачам), подрывают психическое здоровье (приводят к стрессу, депрессии, суицидальным мыслям) и мешают осуществлению репродуктивных прав (например, запреты на брак и усыновление или на медпомощь трансгендерным людям). Далее мы рассмотрим, с какими конкретными медицинскими проблемами сталкиваются ЛГБТ и как эти проблемы можно решать.

Часть 2. Инфекционные риски и безопасный секс

Как мы упомянули, физическое здоровье – ключевая составляющая сексуального благополучия. Одним из самых серьёзных его аспектов являются инфекционные заболевания, передаваемые во время половых контактов. Эти заболевания могут коснуться любого человека, ведущего половую жизнь, вне зависимости от ориентации. Однако исторически так сложилось, что некоторые инфекции сильнее распространились именно в сообществах мужчин-гомосексуалов и трансгендерных женщин. Причины тут не мистические, а вполне понятные: комбинация биологических факторов (некоторые вирусы легче передаются определёнными путями – например, через анальный секс), и социальных (в 1980-е годы ВИЧ попал в гей-сообщество и распространился прежде, чем о нём узнали; позже стигма вокруг «гей-инфекции» мешала профилактике; сегодня где-то недофинансирование профилактических программ, а где-то – рискованное сексуальное поведение под воздействием стресса или наркотиков). Разберём по порядку самые важные инфекции и меры профилактики.

2.1. ВИЧ/СПИД среди ЛГБТ

ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) – это вирус, поражающий иммунную систему. Без лечения ВИЧ-инфекция может перейти в СПИД (синдром приобретённого иммунодефицита) – конечную стадию, когда организм теряет способность бороться с болезнями. С момента открытия ВИЧ в 1980-х эпидемия связана преимущественно с ключевыми группами: людьми, употребляющими наркотики инъекционно, работниками коммерческого секса, а также с МСМ (мужчинами, имеющими секс с мужчинами) – так врачи обозначают гомо- и бисексуальных мужчин, а также других мужчин, практикующих однополые контакты. Именно через гей-сообщество инфекция впервые широко распространилась в США и Европе, и долгое время ВИЧ ассоциировался у широкой публики исключительно с гомосексуальностью.

На самом деле ВИЧ угрожает всем, кто не предохраняется при сексуальных контактах или имеет контакт с заражённой кровью. Но статистически МСМ действительно остаются самой уязвимой группой по ВИЧ во многих странах. Например, в США на долю мужчин, имеющих секс с мужчинами, приходится около 70 % новых случаев заражения ВИЧ. В Европе показатели разные по странам, но тоже высоки. Это связано, в частности, с тем, что риск передачи ВИЧ при анальном сексе выше, чем при вагинальном (из-за особенностей слизистой оболочки прямой кишки). Если в паре оба партнёра – мужчины и не используют презерватив, риск заражения возрастает для обоих.

В России же картина эпидемии ВИЧ исторически была иной: вирус у нас главным образом распространялся через нестерильные шприцы среди людей, употребляющих наркотики, а также от мужчин к женщинам гетеросексуальным путём. Официально зарегистрированных случаев передачи ВИЧ при гомосексуальных контактах в РФ очень мало – порядка 1–2 % от всех новых заражений⁸. Однако эксперты сходятся во мнении, что эти цифры не отражают реальность, а связаны с неучтённостью и нежеланием самих пациентов раскрывать факт однополых связей из-за стигмы. Косвенно на скрытую эпидемию среди МСМ указывает такой факт: в одном из московских центров СПИДа обнаружили, что доля положительных результатов среди протестированных гомо- и бисексуальных мужчин за несколько лет выросла в 3,5 раза (с ~21 % до ~74 % среди тех, кто пришёл на тестирование)⁸. То есть почти три из четырёх протестированных мужчин оказались ВИЧ-положительными – это говорит о тяжёлой ситуации. Согласно оценкам, в России проживает порядка 2,1 млн МСМ⁸, и при низком охвате профилактикой среди них вирус может распространяться беспрепятственно.

Эту тревогу подтверждают и международные данные. Регион Восточной Европы и Центральной Азии (ВЕЦА), куда входит Россия, – единственный в мире, где ВИЧ-инфекция продолжает расти темпами, как в разгар эпидемии. С 2010 по 2020 год число новых случаев в нашем регионе увеличилось на 60 %, и 80 % всех этих новых заражений пришлось на Российскую Федерацию⁸. По оценкам ООН (ЮНЭЙДС), Россия сейчас занимает третье место в мире по числу новых случаев ВИЧ после ЮАР и Нигерии⁸. Такая ситуация сложилась потому, что в нашей стране долгое время не было достаточных мер профилактики. К примеру, программы по работе с МСМ и трансгендерными людьми почти не получают господдержки. Эксперт Николай Лунченков (координатор по здравоохранению в Евразийской коалиции по мужскому здоровью) отмечает: «Центром эпидемии ВИЧ для ВЕЦА является Россия. Ситуация с ВИЧ в России очень плохая. Отсутствуют поддерживаемые государством научно обоснованные программы профилактики ВИЧ. Кроме того, правовая система резко изменилась: более репрессивные законы в отношении ЛГБТ и “иностранных агентов” препятствуют доступу людей к услугам»⁹. Действительно, многие эффективные проекты (например, по бесплатному тестированию или распространению презервативов и лубрикантов среди групп риска) у нас осуществлялись НКО на зарубежные гранты. Теперь же из-за закона об иноагентах и запрета «пропаганды» такая работа почти остановлена. Государство не просто само не делает достаточно, но и мешает общественным организациям.

Как ВИЧ-инфекция проявляется и чем опасна? Вирус может годами никак себя не обнаруживать, поэтому регулярное тестирование – крайне важная часть заботы о себе для любого сексуально активного человека. Особенно это касается МСМ и трансгендерных людей, среди которых выше вероятность натолкнуться на ВИЧ-положительного партнёра. Без лечения ВИЧ постепенно ослабляет иммунитет, человек начинает часто болеть, могут развиваться тяжёлые инфекции и опухоли. Современная медицина, к счастью, продвинулась далеко вперёд: существуют эффективные АРВ-препараты (антиретровирусные препараты), которые не убивают вирус окончательно, но подавляют его размножение. Человек, начавший пожизненную терапию, может жить обычной жизнью. Более того, если лечение приводит к тому, что вирус перестаёт обнаруживаться в крови, то такой человек не способен передать ВИЧ половым путём – это концепция «Неопределяемый = Непередающий» (Н=Н), признанная учёными. Поэтому раннее выявление ВИЧ и своевременное назначение терапии не только спасает конкретному человеку жизнь, но и защищает его партнеров.

Важнейший вопрос – профилактика ВИЧ. Помимо классического совета использовать презервативы при каждом сексуальном контакте, в последние годы появился новый мощный инструмент: ПрЕП (доконтактная профилактика). Это приём специальных противовирусных таблеток ВИЧ-отрицательными людьми для защиты от заражения. Исследования показали высокую эффективность ПрЕП: риск инфицирования снижается на десятки процентов и более, особенно при строгом соблюдении режима. Во многих странах ПрЕП рекомендуется тем, кто имеет высокий риск – например, МСМ с несколькими партнёрами, дискордантным парам (где один партнёр ВИЧ-положительный, а другой нет) и т.д. В России же государственная ПрЕП до сих пор официально не внедрена. По данным ЕКОМ (Евразийской коалиции по Здоровью МСМ), на 2023 год из всего региона ВЕЦА только в двух странах нет программ доконтактной профилактики: в Туркменистане и России⁹. Для сравнения: Украина уже нескольким тысячам человек обеспечивает ПрЕП за счёт госбюджета⁹, подобные проекты есть в Казахстане. В РФ же пока что ПрЕП доступна лишь через инициативы НКО. Например, фонд «СПИД.Центр» в Москве в 2021 году объявлял программу выдачи препаратов ПрЕП геям и трансгендерным людям бесплатно¹⁰, но в масштабах страны это капля в море. Таким образом, россияне из группы риска либо покупают эти лекарства самостоятельно (что дорого, хотя существуют и более доступные дженерики), либо остаются без защиты.

Отдельно следует упомянуть про трансгендерных людей. Среди транс-женщин (то есть людей, совершивших переход из мужского пола в женский) во всём мире очень высок уровень распространённости ВИЧ – в среднем по разным исследованиям от 20до 30% заражены. Это обусловлено тем, что многие трансгендерные женщины вынужденно занимаются коммерческим сексом (из-за трудностей с обычным трудоустройством), кто-то употребляет наркотики, а профилактические программы до них часто не доходят. В России данных по транс-персонам практически нет – их учёту и обслуживанию в сфере ВИЧ уделялось ещё меньше внимания, чем МСМ. Но понятно, что барьеры в медицине для трансгендерных людей особенно высоки: чтобы прийти тестироваться или лечиться, транс-человеку нужно, во-первых, преодолеть страх стигмы, а во-вторых, возможно, столкнуться с путаницей документов (когда внешность не соответствует паспортному полу) и недостаточной квалификацией врачей.

Таким образом, ВИЧ-инфекция остаётся одной из главных угроз сексуальному здоровью ЛГБТ, особенно гомо- и бисексуальных мужчин и трансгендерных женщин. Борьба с ней требует комплексного подхода: информирования и просвещения (чтобы люди знали свой статус и умели защищаться), доступности средств защиты (презервативов, ПрЕП), а также отсутствия дискриминации – ведь там, где ЛГБТ боятся врачей, вирус беспрепятственно распространяется. К сожалению, в России пока есть проблемы по всем этим пунктам. Как отмечает Николай Лунченков, у нас «нет научно обоснованных программ профилактики» и «законы препятствуют доступу людей к услугам»⁹. В результате эпидемия ВИЧ концентрируется именно в той среде, про которую официально не принято говорить.

Но не ВИЧ единым. Помимо него существует целый ряд других инфекций, передающихся половым путём (ИППП), которые также влияют на здоровье ЛГБТ-сообщества. О них – в следующем подразделе.

2.2. Другие инфекции: ИППП и их особенности у ЛГБТ

ИППП (инфекции, передаваемые половым путём) – это большая группа заболеваний, которые могут передаваться при сексуальных контактах (вагинальных, оральных, анальных). К ним относятся бактериальные инфекции (сифилис, гонорея, хламидиоз), вирусные инфекции (герпес, папилломавирус, гепатиты В и С, и уже упомянутый ВИЧ), а также паразитарные заболевания (например, трихомониаз). Для ЛГБТ-вопросов наиболее актуальны следующие из них:

• Сифилис – старая хорошо известная болезнь, вызываемая бактерией бледная трепонема. Передаётся преимущественно при незащищённом сексуальном контакте (включая оральный секс). В историческом разрезе сифилис нередко вспыхивает среди мужчин, имеющих секс с мужчинами. В последние годы во многих странах фиксируют рост заболеваемости сифилисом среди МСМ¹¹. Симптомы сифилиса на ранней стадии – безболезненная язвочка, затем сыпь, но они могут оставаться незамеченными. Без лечения сифилис переходит в латентную (скрытую) форму и спустя годы может поражать нервную систему, сосуды, сердце. Благо, что сифилис излечим антибиотиками, главное – вовремя диагностировать. Для геев и бисексуалов есть рекомендация проверяться на сифилис (сдавать кровь на RW) хотя бы раз в год, а при активной половой жизни – каждые 3–6 месяцев.
• Гонорея и хламидиоз – бактериальные ИППП, которые поражают мочеполовые пути и слизистые. Передаются любым половым путём. У мужчин вызывают уретрит (выделения и боль при мочеиспускании), у женщин – цервицит (воспаление шейки матки) и прочие нарушения. Но часто могут протекать без явных симптомов, особенно хламидиоз. Если не лечить, эти инфекции могут приводить к осложнениям (например, к бесплодию у женщин). Для МСМ гонорея и хламидии опасны ещё и тем, что могут локализоваться в прямой кишке (при анальном сексе) и в горле (при оральном сексе) – там их сложнее заметить, но они всё равно передаются дальше. Лечатся эти инфекции антибиотиками.
• Вирус папилломы человека (ВПЧ) – один из самых распространённых вирусов в целом. Передаётся при контакте кожи и слизистых, в том числе половым путём. Некоторые штаммы ВПЧ вызывают генитальные бородавки, а некоторые – изменения клеток, которые могут привести к раку. У женщин ВПЧ прежде всего опасен раком шейки матки, поэтому всем женщинам (независимо от ориентации) рекомендовано регулярно делать Пап-тест (мазок на онкоцитологию). К сожалению, исследования показывают, что лесбиянки и бисексуальные женщины реже посещают гинеколога и делают скрининги на рак шейки матки, чем гетеросексуальные³. Причины могут быть разными: кто-то ошибочно полагает, что если нет секса с мужчинами, то и риск минимален (на самом деле ВПЧ может передаться и между женщинами при тесном контакте или использовании общих секс-игрушек). Кто-то избегает визитов из-за предыдущего негативного опыта (например, врач мог некорректно отнестись к откровению пациентки о её отношениях с женщиной). Это нужно менять: каждая женщина должна заботиться о своём гинекологическом здоровье, вне зависимости от ориентации.Для мужчин ВПЧ тоже представляет угрозу: он может вызвать рак ануса, полового члена, а также ротоглотки (горла). Особенно высок риск анального рака у мужчин, живущих с ВИЧ. Для профилактики уже давно изобретена вакцина против ВПЧ. Её рекомендуют подросткам (до начала половой жизни) и молодым людям. Во многих странах прививают как девочек, так и мальчиков – чтобы снизить циркуляцию вируса. В России, к сожалению, охват вакцинацией против ВПЧ очень низкий⁹ и пока существуют только региональные пилотные программы. Препятствует и высокая цена вакцины, и недостаточная осведомлённость. Усилия по вакцинации сильно бы помогли и гетеро-, и гомосексуальным людям предотвратить онкологические болезни в будущем.
• Герпес (ВПГ – вирус простого герпеса 1-го и 2-го типа) – вызывает болезненные пузырьки на губах или гениталиях. Раз и навсегда излечить герпес невозможно, он остаётся в организме и периодически рецидивирует, особенно при снижении иммунитета или на фоне стресса. Передаётся очень легко при любом близком контакте. Для ЛГБТ каких-то особенностей тут нет – разве что важно помнить, что герпес может передаваться при оральном сексе от губ к половым органам и наоборот.
• Вирусный гепатит B и C – инфекции, поражающие печень, которые могут передаваться через кровь и при сексуальных контактах. Гепатит B передаётся половым путём довольно эффективно (его концентрация высока и в крови, и в других биожидкостях). Гепатит C – в основном через кровь (например, при совместном использовании игл), половой путь менее вероятен, но у МСМ на фоне ВИЧ отмечались вспышки и HCV, особенно в условиях практики химсекса (о нём чуть ниже)¹². От гепатита B есть вакцина (в России она включена в календарь прививок для детей, но многие взрослые не привиты). От гепатита C вакцины нет, но он теперь успешно лечится современными противовирусными препаратами. Тем не менее, лучше не допускать заражения, так как хронический гепатит опасен циррозом и раком печени.

Как видим, спектр ИППП широкий, и любая сексуально активная персона должна об этом знать. ЛГБТ-люди – не исключение. Более того, из-за пробелов в образовании и здравоохранении ЛГБТ могут оказаться менее осведомлёнными о рисках. Например, некоторые женщины, практикующие секс с женщинами, считают что им вообще не нужны средства защиты – и правда, риск передачи инфекций между женщинами существенно ниже, но он не нулевой. Через обмен биологическими жидкостями при тесном контакте может передаться и ВПЧ, и герпес, и сифилис (если есть язвочки). Поэтому врачи рекомендуют однополым партнёршам тоже использовать барьерные методы (специальные дентальные дамбы – латексные салфетки для орального контакта, перчатки при пальцевом проникновении, индивидуальные секс-игрушки с презервативами). К сожалению, такие рекомендации мало кому известны, да и сложно представить, что многие пары этим будут регулярно пользоваться – но по крайней мере регулярное обследование (мазки на ИППП, тесты на ВИЧ и гепатиты) лишним не будет.

У гомосексуальных мужчин культура предохранения распространена лучше – в гей-сообществе со времён эпидемии СПИДа пропагандировалось использование презервативов при анальном сексе как норма. Однако в последнее десятилетие, на фоне появления ПрЕП и улучшения терапии ВИЧ, от некоторых ЛГБТ-активистов и врачей звучит тревога: люди стали менее осторожны. Исследования отмечают, что многие МСМ сейчас очень хорошо осведомлены о рисках передачи ВИЧ, зато относятся легкомысленно к другим ИППП, считая их легко излечимыми¹². Доля правды в этом есть: действительно, сифилис, гонорея и хламидиоз лечатся антибиотиками, и большинство из них не несут смертельной угрозы. Но проблема в том, что можно постоянно заражаться снова и снова, переживать неприятные симптомы, каждый раз пить сильные препараты (а резистентность гонококка к антибиотикам – растущая проблема в мире). Кроме того, некоторые ИППП могут нанести долговременный ущерб (например, ВПЧ вызывает рак, а сифилис без лечения может повредить нервы и сосуды). Так что пренебрегать защитой не стоит, даже если ВИЧ вас не пугает благодаря современной науке.

Ещё один важный момент – комбинированные инфекции. Когда человек заражается сразу несколькими возбудителями, лечение и течение болезней усложняется. Например, у ВИЧ-положительных МСМ часто отмечается коинфекция гепатитомC. Европейские данные: около 25 % людей с ВИЧ также инфицированы вирусом гепатитаC, причём среди геев в некоторых регионах до 90 % случаев заражения ВИЧ сопровождались и гепатитомC¹². Это связывают с тем, что в среде МСМ получил распространение химсекс – практика одновременного употребления наркотиков и секса. Часть наркотиков при химсексе вводится инъекционно (метамфетамин, мефедрон и др.), что увеличивает риск контакта с кровью и передачи гепатита C¹². К самому химсексу мы вернёмся ниже, а пока вывод: следить нужно сразу за всем букетом. Если человек заботится о своём здоровье, то важно и презерватив надеть, и прививку от гепатитаB сделать, и при случайной связи не полениться через некоторое время провериться на весь набор инфекций.

Подытоживая этот раздел: ЛГБТ-сообщество сталкивается со всеми теми же ИППП, что и остальные, но местами в иных пропорциях и с особыми вызовами. Мужчины-гомосексуалы и транс-женщины находятся в группе повышенного риска по ВИЧ, сифилису, гонорее; среди женщин-лесбиянок бывают случаи ИППП, хотя и реже, но они менее охвачены профилактикой (порой ошибочно считая себя вне опасности); вирусные гепатиты и ВПЧ – важные проблемы для всех категорий, и вакцины могли бы многое решить, но не все ими пользуются.

2.3. Опасные практики: химсекс

Отдельно надо обсудить явление, набирающее обороты в крупных городах и тесно связанное с сексуальным здоровьем, – так называемый химсекс. Этот термин означает секс под воздействием наркотических веществ, употребляемых намеренно для усиления ощущений. К химсексу прибегают люди разной ориентации, но больше всего распространён он именно в гей-сообществе некоторых стран. Эксперты отмечают рост популярности химсекса в Восточной Европе, особенно среди МСМ¹². По данным европейского опроса, около 15 % мужчин, практикующих секс с мужчинами, хотя бы раз занимались сексом под наркотиками, 10 % – делали это в последний год, а 5 % – в последний месяц¹². То есть это уже не единичные случаи, а заметное явление.

Почему люди вообще смешивают наркотики и секс? Опрошенные участники химсекса говорят о стремлении раскрепоститься, получить более яркий и продолжительный оргазм, избавиться от стеснения. Действительно, некоторые вещества (например, мефедрон) могут усиливать половое влечение и продлевать эрекцию¹². В гей-вечеринках практикуются «химсекс-вечеринки», где несколько мужчин собираются и вместе принимают «химию», после чего вступают в интимные контакты в разных комбинациях.

Однако в медицинском и социальном плане химсекс – крайне опасное явление. Здесь, как говорят врачи, «переплетается целый клубок проблем»: собственно наркопотребление и зависимость, повышенные риски передачи ВИЧ, гепатитов и других инфекций, а также более травматичные сексуальные практики¹². Что имеется в виду? Когда человек под воздействием сильного стимулятора, у него может исчезать ощущение боли и меры – это чревато, например, тем, что при длительном половом акте возникают разрывы и травмы слизистой (что повышает риск заражения инфекциями). Наркотики и алкоголь притупляют бдительность – люди могут забыть про презервативы или сознательно ими пренебречь «в запале». Отдельные вещества (например, так называемый «бутират») вводятся инъекционно, а при совместном употреблении шансов обменяться кровью гораздо больше¹². Наконец, наркотики вызывают привыкание – сформировавшаяся зависимость сама по себе болезнь, плюс она может толкать человека на рискованные действия ради новой дозы.

Почему же химсекс именно в ЛГБТ-среде стал заметен? Некоторые исследователи считают, что это отчасти проявление тех самых нездоровых копинг-стратегий (способов справиться со стрессом), о которых мы говорили. Гомосексуальные мужчины, живя под давлением гомофобии, могут испытывать трудности в установлении близких отношений, у них накапливается стресс, тревожность. Наркотик на время снимает зажимы, позволяет раскрепоститься, познакомиться с новыми партнёрами, забыть о проблемах. Но платой за это становится здоровье. В Британии и некоторых странах ЕС уже бьют тревогу: растёт заболеваемость гепатитомC и другими инфекциями среди ВИЧ-положительных геев, причём многие, успешно вылечившись от гепатита, заражаются им повторно в течение пары лет¹² – как раз из-за того, что продолжают практиковать химсекс. Примечательно, что опросы показывают: большинство МСМ хорошо осведомлены о рисках ВИЧ, но недооценивают риски ИППП (считают их нестрашными и излечимыми)¹². Также наличие гепатита C редко обсуждается при знакомстве: люди боятся упоминать о вирусе в своём профиле, так как это стигматизируется и отпугнёт партнёров¹². Всё это создает благодатную почву для дальнейшего распространения болезней.

Для борьбы с химсексом нужны комплексные меры. С одной стороны, сами участники должны понимать опасности – сейчас в Европе выпускаются даже специальные памятки по более безопасному химсексу (например, советуют пользоваться стерильными иглами, не смешивать несовместимые вещества, пить воду и прерываться, чтобы не допустить обезвоживания и травм). С другой стороны, врачи и соцработники должны быть в курсе специфики: если к доктору приходит гей с подозрением на передозировку или с инфекцией после вечеринки, важно не осуждать, а грамотно помочь и рассказать, как избежать осложнений впредь¹². В России тема химсекса пока почти табуирована официально, но судя по отзывам из сообщества, эта практика существует и у нас, по крайней мере в столицах.

Подытожим: химсекс – это новый вызов сексуальному (и общему) здоровью ЛГБТ, объединяющий сразу несколько проблем: и психическую (зависимость), и социальную, и инфекционную. Осознанность, поддержка специалистов и отсутствие осуждения – вот что может помочь снизить вред от этого явления.

Часть 3. Репродуктивное здоровье и право на семью

Сексуальное здоровье неразрывно связано с репродуктивным здоровьем – способностью и возможностью заводить детей, реализовывать свои планы относительно семьи. В этом разделе мы обсудим, какие особенности имеются у представителей ЛГБТ в контексте деторождения, и с какими трудностями они сталкиваются.

3.1. Семья и дети: желания и возможности

Принято думать, что раз однополая пара не может зачать ребёнка «традиционным» способом, то тема родительства для ЛГБТ не актуальна. Это миф. Многие ЛГБТ-пары хотят иметь детей – по тем же причинам, что и гетеросексуальные: желание продолжить род, воспитать нового человека, поделиться любовью и заботой. Способы достижения этой цели зависят от состава пары и юридических условий в стране:

• Для женских пар (двух женщин) основная опция – ЭКО или искусственное оплодотворение с использованием донорской спермы. Одна из партнёрок может выносить ребёнка, используя свою или донорскую яйцеклетку. В странах, где однополые семьи признаны, обычно обе женщины могут быть указаны родителями ребёнка (биологическая мать и её партнёрша как вторая мать). В России однополые браки не признаются, но технически женщина-лесбиянка может самостоятельно воспользоваться услугами репродуктивных клиник как одинокая мама. Донорскую сперму у нас законом использовать разрешено, и некоторые так и делают – просто не афишируя свой семейный статус.
• Для мужских пар (двух мужчин) естественным путём завести ребёнка сложнее, поскольку нужен и женский организм для вынашивания. Варианты: усыновление либо суррогатное материнство. Усыновление однополыми парами запрещено во многих странах (в РФ – тем более). Некоторые мужчины идут на то, что один из них усыновляет ребёнка как одиночка, но это требует скрывать ориентацию, иначе органы опеки могут отказать. Суррогатное материнство – процесс, когда эмбрион, созданный с помощью спермы отца (или обоих отцов, каждый может оплодотворить свою яйцеклетку) и донорской яйцеклетки, вынашивает приглашаемая женщина – суррогатная мать. После родов ребёнок передаётся на воспитание биоотцу и его партнёру. В некоторых странах (США, Канада, некоторые европейские) эта практика доступна и для геев, но в России законодательство ужесточилось. С декабря 2022 года услуги суррогатных матерей разрешены только гражданам РФ, состоящим в официальном браке, либо одиноким женщинам¹³. Иностранцам и одиноким мужчинам пользоваться суррогатным материнством запрещено¹³. То есть гей-паре внутри России этот путь фактически закрыт.
• Для трансгендерных людей вопрос деторождения тоже важен. Трансгендерный мужчина (биологически рожденная женщина, живущая в мужском гендере) может обладать способностью выносить ребёнка, если у него сохранена матка и яичники – такие случаи становятся все более видимыми в мире (транс-мужчины беременеют и рожают). Однако не каждый транс-мужчина на это пойдёт по психологическим причинам, да и медицински это сложно (на время беременности пришлось бы прекратить приём тестостерона). Трансгендерная женщина (биологически рожденный мужчина) сама родить не может, но может выступать донором спермы для зачатия ребёнка, если заранее позаботилась и сохранила фертильность до начала гормонотерапии. Дело в том, что при гендерно-affirmирующей терапии (приёме гормонов противоположного пола) нередко репродуктивная функция теряется: у транс-женщин на эстрогенах прекращается выработка спермы, у транс-мужчин на тестостероне – овуляция. Поэтому во многих клиниках, сопровождающих трансгендерных пациентов, рекомендуют криоконсервацию – заморозить сперму или яйцеклетки до начала перехода, чтобы потом иметь генетический материал для ЭКО³. Это входит в понятие сексуального здоровья: человек должен иметь возможность сохранить за собой право на биологических детей, если он того хочет, даже совершая транс-переход.
• Интерсекс-люди (рожденные с особенностями развития пола) тоже сталкиваются с тем, что врачи в детстве порой калечили способность иметь детей хирургическими операциями без их согласия. Сегодня движение за права интерсекс-людей добивается запрета необязательных операций на детях, чтобы дать им вырасти и самим решить, что делать со своим телом.

С медицинской точки зрения все технологии для помощи ЛГБТ в деторождении существуют: экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), донорство спермы и яйцеклеток, суррогатное вынашивание, криоконсервация половых клеток. Проблема в основном в этико-правовой плоскости. В странах, где ЛГБТ приравнены в правах, однополые семьи имеют практически те же возможности завести детей, что и разнополые с проблемами фертильности. Но в странах с консервативным подходом (к ним относится и Россия) – почти все пути закрыты. Нет однополого брака – значит, пара юридически не признаётся, и совместно усыновить не может. Суррогатное материнство ограничено только гетеросексуальными парами. Даже просто воспитывать ребёнка, рождённого одним из партнёров до знакомства, – вызов, ведь второй родитель не имеет никаких прав. Более того, сейчас в РФ обсуждаются инициативы официально проверять ориентацию усыновителей и изымать детей из «неблагополучных ЛГБТ-семей».

Тем не менее, ЛГБТ-люди в России есть родители. По оценкам демографов, десятки тысяч детей воспитываются в семьях с двумя мамами или двумя папами (чаще, конечно, с мамами, так как женщины могут родить без мужчины). Эти семьи находятся вне правового поля: вторую маму или второго папу государство «не видит». А значит, если биологический родитель умрёт или заболеет, его партнёр официально ребёнку – никто. Отсюда постоянный стресс и чувство незащищенности у таких пар. Опять же, влияние на сексуальное и репродуктивное здоровье: какие уж тут ощущения благополучия, когда твой ребёнок и партнёр не имеют правовой связи, а тебя могут обвинить в «пропаганде» за то, что просто живёшь семьёй?

3.2. Здоровье ЛГБТ-родителей и детей

Отдельного упоминания заслуживает тема, вокруг которой много мифов: здоровье детей, воспитанных однополыми родителями, и вопросы, касающиеся самих ЛГБТ-родителей в сфере медицины.

Начнём с первого. Многочисленные исследования в странах, где такие семьи открыто существуют, показывают, что дети из радужных семей психологически и физически развиваются не хуже сверстников из традиционных семей. Например, Американская психологическая ассоциация, изучив все данные, официально заявила, что ориентация родителей никак не влияет на благополучие ребёнка, а ключевую роль играет атмосфера любви, понимания и стабильности. Дети геев и лесбиянок не «наследуют» автоматически ориентацию родителей – большинство из них вырастают гетеросексуальными (примерно в той же пропорции, что и дети гетеро-родителей могут оказаться ЛГБТ). Так что распространённый стереотип будто геи воспитывают геев – научно несостоятелен. ЛГБТ-родителям точно так же нужен доступ к педиатрической помощи, поддержке психологов, детским садам и школам, без страха быть осмеянными. К сожалению, в России, если две мамы приведут ребёнка к врачу, им придётся скрывать, кем они друг другу приходятся. Это дополнительный стресс для семьи.

Теперь про здоровье самих ЛГБТ-родителей, особенно матерей. Лесбиянки и бисексуальные женщины во время беременности и родов могут сталкиваться с некорректным отношением, если медперсонал узнаёт о типе их семьи. В зарубежных публикациях описываются случаи, когда женщине-лесбиянке отказывали в партнёрских родах, потому что партнёрша «не муж» и не имеет прав находиться в родзале. Или гинекологи задают бестактные вопросы о «естественности» зачатия. Всё это является нарушением прав пациента. Беременная женщина из ЛГБТ должна получать тот же уважительный и профессиональный уход, что и любая другая. Здесь важна культурная компетентность врачей – умение не делать лишних предположений и не высказывать суждений. К примеру, если женщина сообщила врачу, что у неё не было контактов с мужчинами, то врачу следует понимать, что скрининг на ВИЧ и ИППП всё равно нужен (лесбиянки тоже могут иметь инфекции, пусть и реже), а вот расспросы о муже неуместны. К сожалению, не все медработники у нас этому обучены.

Трансгендерные люди и вопрос родительства – ещё более сложная тема. До недавнего времени в России трансгендерные мужчины и женщины могли воспользоваться вспомогательными репродуктивными технологиями, заморозить гаметы, чтобы потом (после смены документов и даже операции) иметь генетических детей. Сейчас, после запрета на смену пола, под угрозой оказалась и эта практика. Непонятно, смогут ли транс-люди женского паспорта использовать замороженную сперму как «донорскую» или транс-мужчины – свои яйцеклетки. Скорее всего, юридические лазейки будут, но психологически многим будет тяжело преодолеть новые бюрократические барьеры.

Отдельное внимание – праву на аборт и контрацепцию в контексте ЛГБТ. Казалось бы, гомосексуальным людям это не актуально. Но это тоже миф. Во-первых, бисексуальные женщины могут забеременеть от партнёра-мужчины, и статистика в США, например, показала интересный факт: квир-женщины (то есть не гетеро) чаще сталкиваются с незапланированной беременностью или делают аборт, чем гетеросексуальные³. Возможно, это связано с недостатком понятного образования: если девушка считала себя лесбиянкой и не имела правильных знаний о предохранении при редких контактах с мужчинами, она может оказаться перед нежелательной беременностью. Во-вторых, трансгендерные и небинарные люди также могут нуждаться в акушерско-гинекологической помощи: например, транс-мужчина способен забеременеть, если у него есть матка и были контакты с мужчиной, – при том, что он, возможно, принимает тестостерон и не считает себя женщиной. Если врачи не проинформированы, они могут либо не предоставить трансгендерному пациенту нужную контрацепцию (считая, что раз он на тестостероне, то «всё под контролем» – хотя тестостерон не является контрацептивом³), либо не распознать беременность вовремя. Были случаи, когда трансгендерные мужчины поступали в больницы с болями, а у них оказывалась незамеченная вовремя внематочная беременность – потому что персонал даже не предположил, что человек с мужским маркером в документах может быть беременным. Обучение врачей основам гендерной грамотности решило бы такие проблемы. Каждый пациент заслуживает необходимой ему помощи: если транс-мужчина просит тест на беременность или назначения противозачаточных – нужно это делать без лишних вопросов.

В целом, репродуктивные права – часть сексуальных прав человека. ВОЗ относит к ним право решать, заводить ли детей, когда и сколько¹⁴. ЛГБТ-люди, как и все остальные, хотят реализовывать своё право на семью. Но, как мы обсудили, в России они сейчас практически лишены такой возможности официально. Международные организации призывают обеспечить равный доступ к услугам планирования семьи, ЭКО, усыновления независимо от сексуальной ориентации³. В некоторых странах, например, в Израиле или США, идут даже дальше – открываются клиники, ориентированные на ЛГБТ-пациентов, где пары геев или лесбиянок сопровождают по всем этапам: от юридических вопросов до медицинских процедур. В наших реалиях это пока фантастика. Но знать о своих возможностях и правах – первый шаг. Если вы являетесь представителем ЛГБТ и мечтаете о ребёнке, стоит проконсультироваться со специалистами (репродуктологами, юристами) – возможно, какие-то пути доступны (например, родить ребёнка от донора спермы или выехать в другую страну для программы суррогатного материнства).

Сексуальное здоровье включает и репродуктивное благополучие, поэтому мы не могли обойти эту тему. После разговора о детях перейдём к следующему важному аспекту – психическому здоровью и доступности медицинской помощи, которые во многом определяют качество сексуальной жизни ЛГБТ.

Часть 4. Психическое здоровье и социальные факторы

В первых разделах мы уже много говорили о том, как стресс, стигма и дискриминация влияют на душевное состояние ЛГБТ-людей. Здесь систематизируем эти моменты и рассмотрим, что можно сделать, чтобы улучшить ситуацию.

4.1. Душевное благополучие и сексуальность

Психическое здоровье тесно связано с сексуальным. Если человек находится в депрессии, испытывает хроническую тревогу или страдает от посттравматического стрессового расстройства – вряд ли его сексуальная жизнь будет полноценной и безопасной. Увы, у ЛГБТ уровень психических нагрузок выше среднего, поскольку к обычным жизненным трудностям добавляются особые переживания, связанные с неприятием. Долгие годы психологи считали гомосексуальность патологией, пытаясь «лечить» её как болезнь. Сейчас мировое сообщество признало, что гомосексуальность – это вариант нормы, и ещё в 1990 году ВОЗ исключила её из Международной классификации болезней. Однако последствия прошлых взглядов и нынешней стигмы всё ещё дают о себе знать.

Основные психологические проблемы, которые чаще встречаются у ЛГБТ, включают:

• Депрессивные расстройства. Постоянное чувство одиночества, непринятости, страх за будущее (например, «никогда не смогу создать семью, меня никто не полюбит» или «меня убьют, если узнают правду») могут привести к депрессии. Она проявляется подавленным настроением, утратой интереса к жизни, чувством вины, иногда – суицидальными мыслями.
• Тревожные расстройства. Это разные формы чрезмерной тревоги – генерализованная тревога (постоянное беспокойство), панические атаки, социальная фобия (страх общения). ЛГБТ нередко живут в режиме ожидания угрозы: особенно это касается тех, кто скрывает свою ориентацию и постоянно боится разоблачения. Такая жизнь «на нервах» истощает психику.
• Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). К сожалению, многие ЛГБТ переживают травматичные события – издевательства в школе, насилие на почве ненависти, принудительное «лечение» у психиатров, семейное насилие (когда родители или родственники пытаются «выбить дурь» и т.п.). После такого у человека могут долго сохраняться симптомы ПТСР: флэшбеки, ночные кошмары, избегающее поведение, сильнейший стресс при триггерах, связанных с травмой.
• Внутренняя гомофобия/трансфобия. Это когда человек сам усваивает негативные установки общества и начинает ненавидеть или стыдиться себя. Например, молодой парень-гей может считать себя «грязным, грешным» из-за религиозного воспитания. Это разрушает самооценку, препятствует построению здоровых отношений и подталкивает к саморазрушительным поступкам.

Все эти проблемы пагубно влияют и на сексуальную сферу. У депрессивного человека часто снижен либидо (сексуальное влечение пропадает). Тревожные люди могут, наоборот, уходить в промискуитет (беспорядочные связи) как попытку получить хоть какое-то подтверждение своей ценности, или же избегать любых близких контактов из-за страха быть отвергнутыми. Внутренняя гомофобия приводит к тому, что секс ассоциируется с виной и стыдом, что может вызывать сексуальные дисфункции – например, эректильные проблемы у мужчин или аноргазмию у женщин. Есть данные, что представители ЛГБТ чаще сообщают о трудностях с сексуальной функцией (как физиологической, так и психологической)¹⁵ – видимо, именно из-за комплекса стрессовых факторов. В совокупности это сильно снижает качество жизни.

Хорошая новость: при оказании поддержки ЛГБТ-людям их психическое здоровье можно существенно улучшить. Когда человек чувствует принятие – хотя бы со стороны близких друзей, сообщества или понимающего психолога – многие проблемы отступают. В мире существуют специализированные ЛГБТ-френдли службы психологической помощи. В России, например, известен проект «Дети-404» – онлайн-сообщество поддержки для ЛГБТ-подростков, где они анонимно делятся историями и получают слова поддержки от взрослых (проект назван по аналогии с ошибкой 404: «ребёнка нет», намекая на невидимость таких детей). Также есть несколько горячих линий, куда могут обратиться молодые люди, столкнувшиеся с мыслями о суициде или переживанием каминг-аута. Всё это – инициативы энтузиастов. Государственная психиатрическая служба, к сожалению, часто не обладает квалификацией в вопросах сексуальной ориентации и гендера. Поэтому ЛГБТ нередко опасаются обращаться к психиатрам, боясь, что их начнут лечить от «неправильной ориентации». Такая опасность не иллюзорна: в 2024 году Российское общество психиатров подготовило рекомендации, где фактически предлагают конверсионную терапию для трансгендерных людей⁷ – вместо перехода их собираются уговаривать принять свой «биологический пол». Подобная практика противоречит мировым стандартам и, по сути, является психологическим насилием.

Для улучшения психического здоровья ЛГБТ нужны несколько вещей:

• Доступность квалифицированной помощи – психологи и психотерапевты, понимающие специфику, готовые работать без осуждения. В идеале – обучение всех специалистов принципам cultural competency (культурной компетентности), то есть уважительному отношению к разным ценностям и особенностям пациентов³.
• Группы поддержки и сообщества – когда люди могут общаться с себе подобными, делиться опытом, это снижает чувство изоляции. Для ЛГБТ это особенно важно, ведь часто они оторваны от семьи или не находят понимания среди коллег/одноклассников.
• Общественная толерантность – чем меньше в обществе гомофобии и трансфобии, тем здоровее психика у выросших в этом обществе ЛГБТ-представителей. Мы видим на примере некоторых стран, что когда стигма снижается, показатели тревожности и суицидов среди ЛГБТ-молодёжи падают⁶. И наоборот, волна дискриминационных законов приводит к всплеску тревоги: по данным опросов Trevor Project, 86 % трансгендерных и небинарных молодых людей в США сообщили, что законодательные ограничения их прав крайне негативно влияют на их психическое состояние⁵.

Подводя итог: психическое здоровье ЛГБТ – уязвимая сфера, требующая внимания и поддержки. Без него невозможно и сексуальное благополучие. Если человек в депрессии или панике, не до удовольствия от близости. Поэтому, заботясь о сексуальном здоровье, нужно заботиться и о душевном – это две стороны одной медали.

4.2. Барьеры при обращении за медицинской помощью

Ещё один социальный фактор – это доступность системы здравоохранения. Как уже упоминалось, многие ЛГБТ-люди избегают походов к врачам из-за страха плохого отношения. И эти страхи не беспочвенны: опросы в США показали, что большинство ЛГБТ-пациентов хоть раз сталкивались с дискриминацией со стороны медработников³. У кого-то врача отпускали гомофобные комментарии, кому-то отказывали в лечении или выставляли из кабинета. Каждый четвертый трансгендерный человек откладывал обращение к врачу из-за опасения быть плохо встреченным³. В России точной статистики нет, но учитывая общий климат, можно предположить, что ситуация не лучше.

Как это сказывается на сексуальном здоровье? Очень просто: люди не получают своевременной профилактики и лечения. Например, гею проще купить в аптеке антибиотик по совету друзей и попытаться вылечить сифилис самому, чем идти к дерматовенерологу и терпеть косые взгляды или вопросы «А откуда это у вас?». Трансгендерные женщины зачастую получают гормоны без врачебного наблюдения (либо через «серых» эндокринологов за деньги), потому что боятся идти в официальную клинику. Лесбиянка может не пойти к гинекологу вообще годами, поскольку на приёме чувствовала себя неловко. Все эти сценарии приводят к тому, что болезни запускаются, обнаруживаются уже в поздней стадии или передаются дальше, или подрывают здоровье тихо и незаметно.

Недостаток образования и подготовки врачей играет большую роль. В медицинских вузах РФ нет обязательных программ по ведению ЛГБТ-пациентов. Значит, врач руководствуется либо стереотипами, либо собственными убеждениями. Нередко врачи просто не умеют корректно собрать анамнез у ЛГБТ-человека. Например, мужчине-гомосексуалу на приёме уролога могут задать вопрос: «Сколькими женщинами вы спали за последний год?» – не подразумевая, что партнёров могло не быть или это были мужчины. Пациенту в такой ситуации сложно откровенно всё рассказать, и получается, что доктор не получает точной информации для диагностики. Или другой распространённый случай: вопросы контрацепции. Девушке автоматически назначают оральные контрацептивы, исходя из предположения, что у неё есть мужчина-партнёр. А если нет? Тогда она принимает гормоны без нужды или чувствует себя вынужденной раскрывать ориентацию врачу, рискуя осуждением. С другой стороны, трансгендерному мужчине врач может не предложить контрацепцию, посчитав, что раз у него внешность мужчины, то и беременность ему не грозит – а это ошибка, как мы отмечали (тестостерон не гарантирует отсутствие овуляции)³.

Отдельная проблема – страх перед раскрытием статуса. Пример: человек живёт с ВИЧ и является геем, он приходит к стоматологу лечить зубы. Ему нужно сказать о ВИЧ, чтобы врач принял меры (хотя врачи и так должны ко всем применять одноразовые инструменты, но всё же). Но пациент боится: вдруг, узнав про ВИЧ, врач догадается и про ориентацию и начнёт грубо обращаться или вовсе откажется? Таких историй достаточно, и не только со стоматологами. Поэтому многие ЛГБТ предпочитают искать «своих» врачей – по рекомендациям, через знакомых, кто точно нейтрально относится. Это не всегда возможно, и точно затрудняет доступность помощи.

Страх осуждения влияет и на качество общения с врачом. Даже если ЛГБТ-человек всё же пришёл, он может не договаривать важные вещи. Например, юноша с симптомами ИППП не скажет дерматовенерологу, что у него были незащищённые контакты с мужчинами, – соврёт про «случайную девушку». Врач назначит стандартные анализы, но мог бы проверить и горло, и прямую кишку, зная реальную практику пациента (ведь инфекции могут быть и там). В итоге диагностика будет неполной.

Что можно сделать, чтобы разрушить эти барьеры:

• Обучать медицинский персонал культурной компетентности и особенностям ухода за ЛГБТ-пациентами. В некоторых странах вводят даже специальные тренинги и курсы. Элементарные вещи: обращаться к человеку в той гендерной форме, как он просит (к трансгендерному парню – в мужском роде, даже если у него женское имя в карте, и наоборот), не делать лишних допущений о сексуальной жизни, задавать вопросы нейтрально (вместо «у вас есть муж/жена?» спрашивать «вы состоите в отношениях?»).
• Разрабатывать клинические рекомендации, учитывающие ЛГБТ. Пример: недавно ВОЗ анонсировала создание глобальных рекомендаций по здоровью трансгендерных и небинарных людей². Это поможет врачам лучше понимать, какие обследования нужны транс-пациентам, как вести гормонотерапию, как учитывать риск остеопороза, сердечно-сосудистых проблем и т.д. Также существуют международные стандарты WPATH – ассоциации, занимающейся здоровьем трансгендерных людей, – там описаны протоколы ведения. К сожалению, наше здравоохранение от них открестилось и идёт своим путём, но мировое сообщество наработало солидную базу.
• Внедрять антидискриминационные нормы. Например, в некоторых странах запрещено врачам отказывать в помощи или вести себя некорректно на основании ориентации пациента – за это грозят санкции, вплоть до лишения лицензии. У нас пока такое сложно представить системно, но частные клиники иногда делают упор на свой толерантный подход как конкурентное преимущество.
• Интегрировать услуги. Вот интересное замечание экспертов: часто проблемы ЛГБТ-здоровья раздроблены по разным узким областям. Есть центры по ВИЧ, есть психиатры по гендеру, есть гинекологи по бесплодию – и человек мотается между ними. Лучше, когда подход комплексный. Например, клиники сексуального здоровья, где можно и провериться на инфекции, и получить консультацию сексолога или психолога, и обсудить планы по беременности или гормонотерапии, – всё в одном месте и дружественно к пациенту. За рубежом есть практики, когда центры планирования семьи начинают предлагать и гендерно-affirmирующую помощь (гормоны для транс-людей), ломая тем самым барьеры³. И наоборот, ЛГБТ-ориентированные клиники расширяют спектр до общих услуг, чтобы не создавать «гетто» только по ВИЧ.
• Уважение конфиденциальности. ЛГБТ-люди особенно чувствительны к тайне своих данных, ведь раскрытие ориентации или ВИЧ-статуса может повлечь большие проблемы в социуме. Медицинские учреждения должны строго соблюдать правила конфиденциальности, не допускать утечки таких сведений. В идеале – даже продумывать тонкости вроде нейтрального названия на справке (чтобы, скажем, на больничном не было написано «Центр борьбы со СПИД» или «психиатрическая клиника» – чтобы работодатель ничего не догадался). Это нюансы, но они важны для доверия пациентов.

Когда барьеры убираются, ЛГБТ начнут чаще пользоваться услугами здравоохранения, и тогда многие проблемы (те же ИППП или депрессии) будут решаться на ранних этапах, не запускаясь до кризисов. Это выгода для всех: и для самих пациентов, и для системы, которая тратит меньше ресурсов на лечение запущенных случаев.

4.3. Образование и просвещение

Ещё один социальный аспект – это сексуальное образование и информированность. Мы уже затрагивали, что в России любое упоминание ЛГБТ в образовании фактически запрещено законом о «пропаганде». Это означает, что дети и подростки не получают достоверной информации о таких понятиях, как гомосексуальность, бисексуальность, трансгендерность, в контексте здоровья. Более того, официально им преподносят искаженную информацию или замалчивают важные факты. Например, уроки по профилактике ВИЧ могут проходить без акцента на том, что риск существует в том числе при однополых контактах – чтобы, не дай бог, не говорить про гей-секс. Или уроки биологии рассказывают только о гетеросексуальной семье и размножении, ни словом не упоминая, что кто-то может испытывать другие влечения. В итоге ЛГБТ-подростки остаются один на один со своими переживаниями, думая, что они одни такие или с ними что-то не так. А гетеросексуальные сверстники из-за незнания поддаются предубеждениям и могут жестоко травить «не таких, как все».

Между тем, международный опыт доказывает пользу всеобъемлющего сексуального просвещения, которое включает темы разнообразия сексуальной ориентации и гендерной идентичности. В странах, где это внедрено, отмечают снижение уровня буллинга (травли) в школах, более ответственное сексуальное поведение у подростков и, как следствие, меньше инфекций и нежелательных беременностей. Всего лишь 7 % ЛГБТ-учеников в США сообщили, что им повезло получить секс-просвет, включающий позитивное упоминание ЛГБТ-тем³. Остальные 93 % учились по гетеронормативным программам. В России этот процент, очевидно, 0. Мы видим последствия: высокая распространённость ВИЧ среди молодёжи (Россия в пятёрке стран с самыми быстрыми темпами прироста по ВИЧ¹⁶), отсутствие толерантности, рост экстремизма.

Просвещение нужно не только детям, но и взрослым. В идеале, информационные кампании по здоровью должны включать и ЛГБТ-компонент. Например, Всемирный день сексуального здоровья, который отмечается 4сентября, в 2023 году прошёл под лозунгом «Согласие!» – о важности обоюдного согласия и уважения в сексуальных отношениях¹. В материалах к этому дню упоминалось, что сексуальное здоровье подразумевает право каждого на безопасный и приятный сексуальный опыт без дискриминации¹. Такие посылы, транслируемые широкой публике, помогают снизить стигму. Или другой пример: во время вспышки оспы обезьян (mpox) в 2022 году, когда оказалось, что вирус распространился преимущественно через сексуальные контакты среди МСМ, очень важно было правильно информировать. Правительства некоторых стран постарались это сделать без стигматизации: подчёркивали, что заразиться может любой, но прямо обращались к группе риска (МSМ) с рекомендациями временно сократить число партнёров и быть внимательнее¹⁷. Такая честная коммуникация помогла взять вспышку под контроль. К сожалению, в России официальные лица предпочли тему замалчивать, и многие, возможно, не приняли профилактических мер, полагая, что «этого у нас нет».

Роль СМИ и культуры тоже нельзя недооценивать. Чем больше адекватных материалов про ЛГБТ-здоровье публикуется, тем лучше осведомлены и сами ЛГБТ, и общество. Например, статьи на медицинских порталах о том, как лесбиянке правильно проходить скрининг рака груди, или какие анализы нужны трансгендерной женщине после хирургической коррекции пола, – очень полезны. В западных журналах по здоровью такие материалы выходят регулярно. В России часть изданий пытается писать на темы ЛГБТ аккуратно, но с 2022 года они рискуют попасть под цензуру. Тем не менее, интернет и соцсети остаются источником информации. Парадокс: закон о «пропаганде» был якобы принят для защиты детей, но по факту он лишил их официальных знаний, и теперь подростки вынуждены лезть в интернет, где найдут что угодно – от научных данных до вредных «советов» сомнительных блогеров. Таким образом, запрет на просвещение ухудшает сексуальное здоровье, вместо того чтобы улучшать.

Что делать? Продвигать объективную информацию всеми доступными способами. Врачи-энтузиасты могут проводить анонимные вебинары, выпускать брошюры, вести Телеграм-каналы о здоровье ЛГБТ. Родителям важно самим просвещаться: если ребёнок подрастает, стоит узнать, как говорить с ним на тему разнообразия людей, чтобы если вдруг он окажется гомо- или бисексуальным, не травмировать его отторжением. Для взрослых ЛГБТ тоже нужно образование – например, далеко не все знают о том же ПрЕП или о правовых нюансах, касающихся семьи и наследства (ведь если брак невозможен, надо правильно оформить документы, доверенности и завещания, чтобы защитить партнёра).

Итак, образование и информирование – краеугольный камень профилактики проблем сексуального здоровья. В текущих реалиях задача ложится на плечи самих представителей сообщества, прогрессивных медиков и НКО. Международные организации (ВОЗ, ЮНЭЙДС, ЮНИСЕФ) также выпускают методички и призывают государства внедрять всеобъемлющее половое воспитание, учитывающее ЛГБТ. Будем надеяться, что со временем эти рекомендации дойдут и до нашей страны.

Часть5. Пути улучшения сексуального здоровья ЛГБТ

В предыдущих разделах мы подробно разобрали проблемы и особенности. Напоследок сфокусируемся на позитивном: какие есть пути решения перечисленных проблем, какие примеры дают международный опыт и отдельные энтузиасты, и что можно сделать уже сейчас.

5.1. Инклюзивная медицина

Ключ к благополучию – система здравоохранения, которая никого не оставляет за бортом. Международный принцип, заложенный в Целях устойчивого развития ООН, звучит как «никто не должен быть забыт». ВОЗ подчёркивает, что все люди должны иметь доступ к услугам здравоохранения без дискриминации². Для ЛГБТ это означает следующие улучшения:

• Обязательная подготовка врачей. В программу последипломного обучения можно включить модули по оказанию помощи ЛГБТ. Это не что-то сложное: по сути, нужно довести до каждого врача, что ориентация и гендер – не повод отказать или грубо обращаться. И дать базовые знания о тех темах, что мы обсуждали (как вести ПрЕП, когда рекомендовать ВИЧ-тест, как разговаривать с транс-пациентом, какие скрининги нужны однополым семьям и т.д.). В некоторых странах (например, США) уже внедряют подобные программы – и врачи молодого поколения там гораздо увереннее чувствуют себя с разнообразными пациентами³.
• Развитие специализированных служб. В дополнение к общей подготовке полезно иметь и узкопрофильные центры: скажем, клиники по ведению трансгендерных пациентов (где есть эндокринологи, психиатры, хирурги соответствующего профиля), центры профилактики для МСМ (дружественные точки тестирования на ВИЧ, выдачи ПрЕП, лечения ИППП). В крупных российских городах зародились некоторые такие инициативы – в основном на базе СПИД-центров или при НКО, при поддержке глобальных фондов. Пример: проект «Модельный город» в Алматы (Казахстан) показывает отличные результаты по охвату МСМ тестированием и лечением, он финансируется фондом Элтона Джона и поддерживается местным Минздравом⁹. В России аналогичные программы отсутствуют из-за отсутствия господдержки: как признаёт Лунченков, «государство полностью отказалось выделять какие-либо ресурсы организациям для профилактики ВИЧ»⁹. Но надежда на будущее есть: возможно, понимая провал стратегии замалчивания, власти осознают необходимость таких таргетированных проектов.
• Объединение усилий. Очень перспективно, когда разные организации сотрудничают. Например, в Восточной Европе ЕКОМ (Евразийская коалиция по мужскому здоровью) вместе с Институтом Роберта Коха проводит масштабное исследование EMIS – Европейский интернет-опрос МСМ⁹. Такие данные помогают планировать услуги. ВОЗ готовит глобальные гайдлайны по здоровью трансгендерных людей², что говорит о внимании на высоком уровне. Совместные проекты ООН, фондов и локальных сообществ могут помочь преодолеть политические барьеры: например, пока Минздрав РФ тормозит внедрение новых классификаций из-за «традиционных ценностей», трансгендерным людям могут помочь международные рекомендации и телемедицина с зарубежными специалистами.
• Адекватное финансирование. Без денег трудно что-то улучшить. Там, где государство не финансирует, на помощь приходят гранты. Но стратегически важно, чтобы государство вкладывалось в профилактику среди ЛГБТ. Это окупится снижением расходов на лечение ВИЧ/СПИДа, гепатитов, психических заболеваний. Увы, пока у нас доминирует идеология, что «ничего этого нет, и не надо тратить деньги». В будущем, возможно, экономические расчёты возобладают над предрассудками.

В инклюзивной медицине выигрывают все. Пациенты получают нужный уход, врачи – благодарных пациентов и эффективные результаты лечения, государство – более здоровое население. Шаги к этому – создавать безопасные пространства (клиники, где явно декларируется равное отношение ко всем), обучать персонал и поддерживать общественные организации, которые часто являются мостом доверия между ЛГБТ и официальной медициной.

5.2. Правовая поддержка и адвокация

Законодательные изменения могут значительно повлиять на сексуальное здоровье. Как мы видели, запреты и карательные меры ухудшают обстановку. Значит, нужно стремиться к обратному: признанию прав ЛГБТ на всех уровнях. Что именно важно:

• Защита от дискриминации. В идеале в законах о здравоохранении должна быть статья, прямо запрещающая отказывать в медуслугах или унижать пациента по признаку сексуальной ориентации или гендерной идентичности. Сейчас такого нет, но общий принцип равенства, закреплённый в Конституции («никто не должен подвергаться ограничениям прав по признакам … и т.д.») формально распространяется и на ЛГБТ. Правозащитникам и самим гражданам стоит отстаивать эти нормы, например, через суды. Если врач грубо нарушил права пациента-гея, можно попробовать привлечь его к ответственности за профессиональное нарушение и дискриминацию. Да, это сложно и может не увенчаться успехом, но прецеденты важны.
• Отмена стигматизирующих законов. Конечно, хотелось бы, чтобы закон о «ЛГБТ-пропаганде» был отменён, а определение «экстремистской организации» перестало нелепо включать ЛГБТ-движение. Пока это утопия, но международное давление и внутреннее научное сообщество должны хотя бы смягчить применение этих норм. Например, можно добиваться разъяснений, что медицинская и психологическая информация не является «пропагандой», а носит просветительский характер. ВОЗ и ЮНЭЙДС могли бы выступить с заявлениями (они и выступают) о том, что ограничения на информацию вредят борьбе с ВИЧ – и российские чиновники, возможно, прислушаются, если ситуация будет выходить из-под контроля.
• Признание однополых партнёрств. Пожалуй, самое спорное для нашего общества, но чрезвычайно значимое для здоровья изменение – легализация хотя бы гражданских союзов для однополых пар. Почему это важно для здоровья? Да потому, что юридическая защищённость даёт психологическую стабильность, снижает тот самый меньшинstress. Мы видим, что в странах, где разрешили однополые браки, сократились попытки суицида среди ЛГБТ-молодёжи⁶, снизилась депрессия. Люди почувствовали себя полноценными членами общества, у них появилась надежда на будущее (смогут создать семью официально, быть признанными). Конечно, это долгий путь для России, но важно понимать: это не «каприз», а реально мера общественного здоровья.
• Запрет конверсионной терапии. Во многих странах запрещают практики «лечения» гомосексуальности, особенно для несовершеннолетних, поскольку признано, что это приводит только к травмам и самоубийствам, а ориентацию не меняет. Россия, увы, движется в противоположном направлении, но профессиональному сообществу (психологам, психиатрам) важно озвучивать свою позицию – о недопустимости таких вмешательств. Официальная российская психиатрия пока молчит или поддерживает линию партии. Но отдельные специалисты, например, пишут критические статьи о том, что навязывание гетеросексуальности трансгендерным людям – нарушение этики⁷. Чем больше таких голосов, тем выше шанс, что жестокие практики не укоренятся.

Адвокация – то есть защита интересов через общественную деятельность – играет огромную роль. ЛГБТ-активисты, несмотря на давление, продолжают действовать. Например, раньше правозащитники добились исключения статьи о гомосексуализме из перечня психиатрических болезней в России (это случилось в 1999 году). Значит, может, когда-нибудь удастся добиться и других позитивных перемен.

Международные организации объединяют усилия: например, в 2017 году ООН выпустила совместное заявление об устранении дискриминации в медицинских учреждениях², прямо упомянув, что стигма к ЛГБТ недопустима. Такими заявлениями можно апеллировать и в национальных дискуссиях.

Нельзя не отметить, что экономические аргументы тоже важны. Если показать государству, что интеграция ЛГБТ-сообщества (а это миллионы людей) принесёт пользу – в виде снижения заболеваемости, сохранения трудоспособности, прироста населения через планируемое родительство – возможно, это убедит даже консерваторов. Например, у нас любят демографию: так вот, гомофобные меры никак не повышают рождаемость, а только толкают ЛГБТ вступать в фиктивные браки, где рождаются нежеланные дети, или не рождаются вовсе. А вот поддержка ЛГБТ-семей могла бы, наоборот, дать стране новых желанных детей (через ЭКО, суррогатное материнство, усыновление, которые сейчас заблокированы).

В общем, правовые изменения – фундаментальные для создания среды, где сексуальное здоровье каждого защищено. Пока этих изменений мало, важно хотя бы знать свои текущие права и уметь ими пользоваться. Например, сейчас трансгендерным людям всё ещё можно сменить документы (процесс не закрыт, хотя планы были) – нужно пользоваться, пока возможно. Гомосексуальным людям закон не запрещает жить вместе, вести хозяйство – и можно заранее оформить доверенности, завещания, чтобы обезопасить партнёра юридически. Знание – сила.

5.3. Поддержка сообществ и просветительских инициатив

Здоровье ЛГБТ во многом поддерживается силами самих сообществ. Исторически так сложилось, что в ответ на эпидемию СПИДа именно гей-активисты создали группы взаимопомощи, добились ускоренной регистрации лекарств, провели просветительскую работу¹⁸. Этот волонтёрский и низовой потенциал нужно поощрять, а не душить.

В России есть разные инициативы: помимо упомянутых горячих линий, существуют фонды (например, фонд «СПИД.Центр»), существующие на пожертвования, которые организуют тестирование, помогают ВИЧ-положительным людям без дискриминации, выпускают брошюры. Есть ЛГБТ-инициативные группы, которые распространяют презервативы и буклеты в клубах, организуют лекции онлайн. Пока их не запрещают – хорошо бы привлечь к ним внимание тех, кто нуждается в помощи. Например, молодой парень-гей может не знать, куда обратиться за советом по ПрЕП – а фонд проводит раздачу препаратов¹⁰. Или трансгендерная девушка не в курсе, какой врач ей может назначить гормоны – а есть телеграм-каналы, где обсуждают проверенных докторов.

Истории успеха и ролевые модели тоже имеют значение. Когда в медиа появляются сюжеты об успешных ЛГБТ-людях, которые живут здоровой и счастливой жизнью, это вдохновляет. В научно-популярном ключе можно рассказывать, например, о спортсменах-гомосексуалах, которые открыто заявили о себе и продолжили карьеру (значит, психическое здоровье у них ок и окружение поддержало). Или об учёных-трансгендерах, которые после перехода успешно работают. Такие истории снижают стигму и дают позитивный пример, что со своей сексуальностью/гендером можно жить полноценно.

Международный обмен опытом тоже относится сюда. Российские специалисты могут (пока ещё) участвовать в онлайн-конференциях, читать зарубежные исследования на эту тему. Периодически переводы методических материалов делали, например, ВОЗ публиковала русскоязычные брошюры по вопросам здоровья подростков, затрагивая проблему неприятия ЛГБТ.

И конечно, поддержка должна идти от близких. Лучшее, что может сделать семья, узнав, что их ребёнок – представитель ЛГБТ, это принять и продолжать любить. Тогда вероятность саморазрушительного поведения у подростка резко снизится. Родителям важно понять: ориентация или гендер – не результат воспитания и не болезнь, исправлять тут нечего. Зато можно помочь ребёнку вырасти уверенным и счастливым.

Если думать шире, то сексуальное здоровье общества в целом выиграет от включения ЛГБТ в повестку. Представьте, все люди более информированы, нет табу на обсуждение «неудобных» тем – значит, и гетеросексуалы тоже будут лучше понимать собственные вопросы (будь то контрацепция или сексуальная дисфункция), станут терпимее относиться друг к другу.

В финале хочется отметить: сексуальное здоровье – это область, где медицина и общество пересекаются. Одними таблетками и процедурами не обеспечить благополучие, нужна атмосфера уважения и поддержки. ЛГБТ-сообщество – испытание для зрелости системы здравоохранения. Пока наша система, к сожалению, не на высоте, но раз вы прочитали эту статью до конца, значит, перемены уже начинаются хотя бы с уровня личного понимания.

Заботясь о здоровье ЛГБТ, мы в конечном счёте заботимся о здоровье всех людей и утверждаем ценности гуманизма и доказательной науки. Ведь, цитируя ВОЗ, «сексуальное здоровье выражается через разнообразие сексуальностей… и зависит от осуществления определённых прав человека, включая право на информацию и образование, право на наивысший достижимый уровень здоровья»¹⁴. Будем надеяться, что эти принципы воплотятся в жизнь, и каждый, независимо от ориентации и гендера, сможет сказать: «Да, я сексуально здоров и счастлив!».

---

Краткое резюме по разделам

Часть1. Сексуальное здоровье: основы и значение для ЛГБТ (резюме)

В этом разделе мы разобрали, что такое сексуальное здоровье по определению ВОЗ (это состояние полного благополучия в сфере секса, а не просто отсутствие болезней)¹. Подчёркнуто, что для сексуального здоровья нужны права и уважение – отсутствие насилия, дискриминации, доступ к информации¹. Мы пояснили терминологию ЛГБТ, рассказали, кто входит в это сообщество (лесбиянки, геи, бисексуалы, трансгендерные люди и др.). Отметили, что ЛГБТ-люди разнообразны, но их объединяют схожие проблемы со здоровьем, связанные со стигмой. Далее мы подробно рассмотрели влияние социальной стигмы и дискриминации на здоровье ЛГБТ. Выводы: стигма приводит к тому, что ЛГБТ реже обращаются за медпомощью², больше страдают от стрессов, депрессий и суицидальных мыслей^{4 5}. Особенно уязвимы подростки: почти половина ЛГБТ-молодёжи думала о суициде, что связано не с их ориентацией как таковой, а с травлей и неприятием со стороны общества⁵. Мы упомянули, что в России правовая среда ухудшается: закон о запрете «ЛГБТ-пропаганды» лишает подростков доступа к информации, запрет смены пола лишает трансгендерных людей медицинской помощи⁷. Всё это усиливает стресс и вредит сексуальному здоровью ЛГБТ. Таким образом, в первом разделе сделан акцент: сексуальное здоровье невозможно без социального принятия и равенства прав. ЛГБТ-сообщество сталкивается с множеством социальных барьеров на пути к благополучию, и это нужно учитывать, переходя к медицинским аспектам.

Часть2. Инфекционные риски и безопасный секс (резюме)

Здесь мы рассмотрели физические аспекты сексуального здоровья ЛГБТ, главным образом инфекции, передаваемые половым путём, и методы профилактики. Особое внимание уделено ВИЧ/СПИД – вирусу иммунодефицита, который в мире сильно затронул гей-сообщество. Отмечено, что МСМ (мужчины, практикующие секс с мужчинами) остаются группой повышенного риска по ВИЧ: в некоторых странах они составляют до 70 % новых случаев. В России официально доля заражений через гомосексуальные контакты очень мала (около 1,5 % в 2016 году)⁸, но это связано с неучётом – реальные данные указывают на скрытую эпидемию среди МСМ (очень высокий процент положительных тестов у тех, кто обследуется)⁸. Мы подчеркнули, что в РФ ситуация с ВИЧ тяжёлая: страна в лидерах по новым случаям⁸, при этом профилактические программы среди ЛГБТ практически не поддерживаются государством⁹. Рассказано о средствах профилактики: регулярное тестирование, презервативы, а также ПрЕП (доконтактная профилактика таблетками). Последнее – мировой стандарт, но в России ПрЕП до сих пор не внедрена на госуровне, и наша страна – одна из двух в регионе, где её нет⁹. Далее перечислены другие ИППП: сифилис, гонорея, хламидиоз, ВПЧ (папилломавирус), герпес, гепатиты. Отмечены особенности: всплеск сифилиса среди МСМ, недостаточное прохождение скринингов у лесбиянок³, высокий риск рака шейки матки и анального рака из-за ВПЧ, важность вакцинации от ВПЧ и гепатита B (но низкий охват прививками у нас⁹). Также мы рассказали о явлении химсекса – употребления наркотиков во время секса, распространённом в гей-сообществе¹². Пояснено, что химсекс ведёт к риску ВИЧ, гепатитаC, травм и зависимости¹². Эта практика набирает обороты и требует внимания: многие МСМ недооценивают опасность ИППП, занимаясь сексом «под кайфом»¹². В итоге раздел показал, что ЛГБТ должны уделять особое внимание профилактике инфекций, так как некоторые болезни (ВИЧ, сифилис) у них распространены выше среднего. Решения – просвещение, доступ к средствам защиты, дружественные медуслуги. К сожалению, в РФ многое тормозится стигмой: например, из-за страха осуждения ЛГБТ редко обращаются к врачам с ИППП, что приводит к распространению болезней. Вывод: чтобы улучшить сексуальное здоровье, нужно снимать барьеры к профилактике и лечению инфекций среди ЛГБТ, внедрять современные методы (ПрЕП, вакцинацию) и вовлекать сообщество в борьбу с эпидемиями.

Часть3. Репродуктивное здоровье и право на семью (резюме)

В этом разделе обсуждалось, как ЛГБТ-люди могут реализовать свое право на семью и деторождение, и какие трудности с этим связаны. Главный тезис: многие ЛГБТ хотят иметь детей, и это часть их сексуального и психологического благополучия. Мы перечислили способы: для женских пар – донорская сперма и ЭКО; для мужских пар – суррогатное материнство или усыновление; для трансгендерных людей – сохранение своих яйцеклеток/спермы до перехода, возможность выносить ребёнка транс-мужчинам с маткой и т.д. Объяснено, что в России правовые ограничения фактически перекрывают эти пути: однополые браки не признаются, совместное усыновление невозможно, суррогатное материнство с 2023года разрешено только гетеросексуальным супружеским парам и одиноким женщинам¹³. Таким образом, гей-пары не могут официально завести ребёнка. Тем не менее, тысячи ЛГБТ уже воспитывают детей (например, рожденных в прежних гетеро-отношениях или через неофициальное ЭКО). Мы подчеркнули, что здоровье детей из однополых семей ничем не хуже, а развитие не страдает – проблема лишь в отсутствии правовой защиты таких семей. Также указали, что лесбиянки и бисексуальные женщины должны получать ту же гинекологическую помощь (контрацепция, скрининг), но часто избегают врачей из-за страха осуждения³. Трансгендерные люди нуждаются в специфических услугах – например, замораживание гаметов перед гормонотерапией³, однако с ужесточением законов доступ к этому под вопросом. Итог: репродуктивное здоровье ЛГБТ упирается в правовые и социальные барьеры. Для полноценного сексуального здоровья ЛГБТ должны иметь возможность планировать семью. Международные организации призывают учитывать ЛГБТ в программах репродуктивного здоровья³. С медицинской стороны важно предоставлять ЛГБТ-пациентам услуги ЭКО, консультации по фертильности, безопасное ведение беременности независимо от ориентации. Пока в России это осложнено, ЛГБТ зачастую вынуждены ехать за границу или скрывать свой статус, чтобы получить услуги. В резюме: без изменения отношения государства к ЛГБТ их репродуктивные права остаются нереализованными, что негативно влияет и на демографию, и на индивидуальное благополучие. Необходимо двигаться к юридическому признанию однополых семей – это улучшит и психическое, и социальное здоровье ЛГБТ, даст им стабильность и надежду на будущее⁶.

Часть4. Психическое здоровье и социальные факторы (резюме)

Здесь мы сфокусировались на душевном благополучии ЛГБТ и препятствиях в доступе к медпомощи. Выяснили, что уровень стрессов и психических проблем у ЛГБТ выше, из-за постоянной стигмы, скрытия своей личности и травм дискриминации. Многие ЛГБТ испытывают депрессии, тревожные расстройства, суицидальные мысли значительно чаще гетеросексуалов⁴. Это негативно сказывается и на сексуальной жизни (потеря либидо, трудности в интимных отношениях). Однако подчеркнуто, что сама по себе ориентация не вызывает психических болезней, проблемы возникают именно из-за внешнего давления⁵. Также мы обсудили барьеры при обращении к врачам: большинство ЛГБТ-пациентов хотя бы раз сталкивались с предвзятостью медиков или боятся раскрывать свою ориентацию³. В России это приводит к тому, что ЛГБТ часто избегают врачей вообще, либо не говорят правду на приёме, что снижает качество диагностики. Например, лесбиянки реже ходят к гинекологам³, МСМ могут не рассказывать дерматовенерологу о реальных контактах. Причина – опасение осуждения или отказа в лечении. Мы отметили недостаток знаний у врачей о ЛГБТ-специфике: нет культурной компетентности, многие упускают вопросы контрацепции у трансгендерных или не учитывают особые риски³. Решения, которые мы выделили: обучать врачей уважительному и грамотному подходу (например, правильно обращаться к транс-пациентам, не делать гетеронормативных предположений)³; внедрять антидискриминационные нормы в медучреждениях; интегрировать услуги (создавать единые центры сексуального здоровья, где ЛГБТ чувствовали бы себя комфортно и получали весь спектр помощи). Также в этом разделе подчеркнули важность сексуального образования: сейчас молодёжь не получает знаний о ЛГБТ-вопросах в школе, что ведёт к незнанию и рискам. Только 7 % американских школьников-ЛГБТ имели инклюзивное секс-просвещение³, у нас – практически 0 %. Мы указали, что запрет информации мешает профилактике (напр. подростки не знают о ПрЕП или о безопасном поведении). В итоге часть4 делает вывод: для улучшения сексуального здоровья ЛГБТ нужно поддерживать их психическое здоровье и делать медицину доступной и безопасной для них. Требуется менять отношение врачей и общества, повышать толерантность. Когда ЛГБТ не боятся обращаться за помощью и получают поддержку, они меньше подвержены депрессии и рискованному поведению – значит, и физическое их здоровье крепче⁶.

Часть5. Пути улучшения сексуального здоровья ЛГБТ (резюме)

В заключительном разделе мы собрали рекомендации и позитивные примеры, как можно повысить уровень сексуального здоровья ЛГБТ-сообщества. Основные направления:

• Инклюзивная медицина: обучение врачей и медперсонала работе с ЛГБТ без предубеждений; создание специализированных клиник или кабинетов (например, кабинеты гендерного здоровья, дружественные пункты тестирования на ВИЧ); обеспечение финансирования профилактических программ⁹. Мы отметили, что ВОЗ и международные органы призывают государства развивать такие услуги и «не оставлять никого позади»². Инвестиции в здоровье ЛГБТ окупятся снижением эпидемий (ВИЧ, ИППП) и улучшением общественного здоровья в целом.
• Правовая поддержка и права человека: необходимо стремиться к отмене дискриминационных законов и введению правовых гарантий. Например, легализация однополых партнерств способна снизить суицидальность среди молодежи⁶, а запрет конверсионной терапии защитит психику ЛГБТ. Мы подчеркнули, что признание равных прав – это не только про идеологию, но и про здоровье: там, где ЛГБТ защищены законом, они живут безопаснее и счастливее. В России нужно хотя бы признать медицинскую информацию не «пропагандой», чтобы врачи могли просвещать пациентов без страха наказания.
• Поддержка инициатив сообщества и просвещения: важную роль играют НКО и волонтеры, которые проводят просветительские кампании, горячие линии, группы взаимопомощи (например, проект «Дети-404» для подростков). Таких инициатив надо не преследовать, а поддерживать, потому что они достигают тех, до кого государству не достучаться. Также мы отметили, что образовательные усилия должны быть направлены на всех: и на самих ЛГБТ (чтобы знали о профилактике, о своих правах), и на общество (чтобы уменьшить стигму). Хорошие примеры – информирование во время вспышки оспы обезьян, когда врачи обращались к МСМ без осуждения¹⁷, или кампании Всемирного дня сексуального здоровья про взаимное согласие¹.
• Роль семьи и окружения: в резюме упомянуто, что принятие ЛГБТ детьми родителями и близкими – мощный фактор защиты от депрессии и рискованного поведения. То есть, улучшая микроклимат (в семье, в школе, на работе), мы прямым образом улучшаем и сексуальное здоровье ЛГБТ, потому что они могут быть самими собой без страха.

Главный вывод последнего раздела: для улучшения ситуации нужны комплексные меры – медицинские, юридические, образовательные и социальные. Сексуальное здоровье ЛГБТ – показатель общего здоровья общества, его готовности уважать права человека. Внедрение инклюзивных практик в медицине, отмена стигматизирующих законов и поддержка просвещения приведут к тому, что ЛГБТ-сообщество будет более защищено от инфекций, получит лучшее психическое благополучие и сможет вносить полный вклад в жизнь общества. Это выгодно всем: и самим людям, и системе здравоохранения, и стране в целом, которая получит более здоровое и сплочённое население.

Источники

1. Сексуальное здоровье. Life4me.plus.
2. Improving LGBTQI+ health and well-being with consideration for SOGIESC. World Health Organization.
3. Not up for debate: LGBTQ people need and deserve tailored sexual and reproductive health care. Guttmacher Institute.
4. Самоубийства ЛГБТ. Википедия.
5. Nearly half of LGBTQ youth considered suicide last year, survey finds. CBS News.
6. Same-Sex Marriage Legalization Linked to Reduction in Suicide Attempts Among High School Students. Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health.
7. Минздрав против однополых браков. Коммерсантъ.
8. ВИЧ-инфекция среди МСМ в России. Википедия.
9. Новости ЛГБТ. Life4me.plus.
10. Дискриминация и здоровье ЛГБТ. SPID.center.
11. Monkeypox in the United States: considerations for the dermatologic community. JAMA Dermatology.
12. Что такое ВИЧ?. SPID.center.
13. Суррогатное материнство 2023. Reprobank.ru.
14. Defining sexual health. World Health Organization.
15. Sexual and reproductive health of LGBTQ+ persons. PubMed Central.
16. Осложнения ВИЧ-инфекции. aids43.ru.
17. Responding to the monkeypox outbreak: perspectives of clinicians treating patients with the disease. World Health Organization (Europe).
18. Стигма и дискриминация в отношении ЛГБТ. SPID.center.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru