Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы обсудим одну деликатную, но очень важную тему – как антидепрессанты влияют на сексуальное желание (либидо) и способность достигать оргазма, а также что можно предпринять, если вы столкнулись с такими побочными эффектами. Мы поговорим о том, почему некоторые препараты от депрессии снижают интерес к сексу и затрудняют оргазм, рассмотрим все основные классы антидепрессантов (от самых распространённых – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, до старых трициклических и новых атипичных средств) и сравним, у каких из них выше риск подобных эффектов. Кроме того, мы кратко объясним механизмы – как изменения в мозге (серотонин, дофамин и другие «химические посредники») отражаются на либидо и оргазме.

И главное – обсудим практические советы: как говорить с врачом о проблеме, какие есть варианты изменить терапию или дополнить её, и какие немедикаментозные методы могут помочь восстановить полноценную сексуальную жизнь. Присоединяйтесь к обсуждению – тема непростая, но знание и открытость помогут найти решение!

Часть 1. Антидепрессанты и сексуальная функция: в чём проблема?

1.1. Влияние депрессии и лечения на половое влечение

Прежде чем винить лекарства, важно помнить, что сама депрессия нередко снижает половое влечение и качество сексуальной жизни. Около 35–50% людей с нелечёной большой депрессией испытывают проблемы с либидо или оргазмом еще до начала приёма каких-либо препаратов. Депрессивное состояние может приводить к утрате интереса к удовольствиям, хронической усталости, снижению самооценки – всё это напрямую бьёт по сексуальному желанию. Так что если на фоне депрессии пропал интерес к близости, возможно, дело не только в таблетках.

Однако, сами антидепрессанты тоже часто влияют на сексуальную функцию. Парадокс: по мере улучшения настроения и возвращения радости к жизни благодаря терапии, пациент может обнаружить, что его либидо осталось низким, а достичь оргазма трудно. Как показывают исследования, антидепрессанты любых классов способны вызвать различные формы сексуальной дисфункции (нарушения половой функции). Другими словами, и старые трициклические, и современные СИОЗС – все потенциально могут отражаться на сексуальной сфере. Это не значит, что каждый столкнется с такой проблемой, но риск достаточно реален.

1.2. Какие сексуальные проблемы могут возникнуть?

Антидепрессантная терапия способна затрагивать все аспекты сексуальной реакции – половое влечение, возбуждение (эрекцию у мужчин или увлажнение влагалища у женщин) и достижение оргазма. Чаще всего пациенты сообщают о снижении либидо – то есть пропадает спонтанное сексуальное желание, фантазии и интерес к интимной близости. Многие отмечают трудности с возбуждением: у мужчин это может выражаться в эректильной дисфункции (затруднении достижения или удержания эрекции), у женщин – в недостаточном увлажнении и возбуждении.

Наконец, одна из самых частых жалоб – аноргазмия (невозможность достичь оргазма) или значительная задержка оргазма. Люди описывают, что даже при сохранении желания и длительной стимуляции кульминация не наступает, либо ощущается значительно слабее обычного. Некоторые мужчины на фоне терапии СИОЗС (селективными ингибиторами обратного захвата серотонина) сталкиваются с тем, что не могут эякулировать (семяизвержение не наступает), а женщины – что оргазм «не получается» или требует гораздо больше времени и усилий.

Важно понимать, что подобные эффекты могут проявляться по-разному у разных полов. Женщины на фоне антидепрессантов чаще жалуются сразу на три компонента – снижение желания, трудности возбуждения и отсутствие оргазма. У мужчин же обычно страдают два аспекта – желание и оргазм. Эректильная дисфункция для мужчин тоже возможна, хотя несколько реже, чем проблемы с влечением и эякуляцией^{3 4}. То есть у мужчин нередко сохраняется способность к эрекции, но пропадает интерес или возможность завершить акт оргазмом, тогда как у женщин часто наблюдается комплексное снижение всех фаз сексуального отклика. Конечно, индивидуальные различия велики – некоторые мужчины могут заметить и снижение эрекции, а некоторые женщины жаловаться только на снижение либидо при сохранении способности достигать оргазм, но в среднем картина такова.

1.3. Насколько часто встречаются сексуальные побочные эффекты?

Сексуальные нарушения – одни из наиболее частых побочных эффектов при приёме антидепрессантов. Точные цифры разнятся в исследованиях, но все сходятся в одном: проблема массовая. В среднем не менее половины пациентов на длительной терапии могут столкнуться с теми или иными сексуальными трудностями⁴. Некоторые оценки даже выше: например, для популярных препаратов группы СИОЗС частота сексуальной дисфункции достигает 70–80%¹. В одном обзоре приводятся следующие данные: у 70–80% пациентов на флуоксетине, пароксетине, циталопраме, сертралине (это все представители СИОЗС) и венлафаксине (антидепрессант из группы СИОЗСН) отмечались проблемы сексуального характера. В то же время у препаратов других групп показатели ниже: например, у миртазапина или дулоксетина сексуальные побочные эффекты регистрируются у ~25–45% пациентов, а у бупропиона или агомелатина – не чаще, чем у плацебо.

Почему такой разброс цифр? Дело в том, что многое зависит от метода сбора данных. Пациенты часто стесняются сообщать врачу о проблемах в постели, если их об этом прямо не спросить. В результате в одних исследованиях (где ждали добровольных жалоб) частота занижена, а в других (где всех целенаправленно опрашивали или давали анонимные анкеты) – значительно выше. Например, без специального расспроса сексуальные проблемы отмечали менее четверти пациентов, а при активном опросе – более половины. Кроме того, влияние имеет доза и длительность приёма: на высоких дозах риск выше, и со временем проблема может нарастать. Но в целом вывод ясен: каждый второй (а по некоторым данным и каждые 7–8 из 10) пациент на современных антидепрессантах может испытать снижение либидо, трудности с оргазмом или другие изменения в сексуальной жизни¹.

Эти побочные эффекты нередко становятся причиной того, что люди прекращают лечение. Сексуальная сторона жизни сильно влияет на качество жизни и отношения, поэтому неудивительно, что появление таких проблем побуждает пациента бросить приём лекарства, даже если оно помогало от депрессии. Врачам хорошо известно: сексуальная дисфункция – одна из главных причин несоблюдения режима лечения антидепрессантами. Поэтому так важно не замалчивать проблему, а искать решение совместно с доктором – вариантов коррекции достаточно, о них мы подробно поговорим в Части 4.

Наконец, стоит упомянуть, что, к счастью, не у всех на фоне антидепрессантов возникнут такие побочные эффекты. Есть люди, которые переносят препараты без заметного влияния на сексуальную сферу. Более того, по мере улучшения психического состояния часть пациентов отмечает даже рост либидо – просто потому, что возвращается энергия и интерес к жизни, пропадают угнетающие симптомы депрессии. Так бывает, если изначально снижение сексуальной функции было вызвано именно болезнью. В таком случае антидепрессант, выведя человека из депрессии, опосредованно улучшает и интимную жизнь (конечно, при условии, что сам препарат не даёт выраженных нежелательных эффектов). Таким образом, эффект лекарств на секс – очень индивидуален. В следующих разделах мы разберём, за счёт чего антидепрессанты могут вызывать проблемы с сексуальной функцией и какие препараты делают это чаще других.

Часть 2. Почему пропадает либидо и оргазм: механизмы влияния антидепрессантов

2.1. «Гормоны радости»: роль серотонина

Большинство современных антидепрессантов увеличивают в мозге уровень нейромедиатора серотонина. Серотонин – это химический посредник (нейротрансмиттер), который часто называют «гормоном радости», потому что он улучшает настроение и дает ощущение эмоционального благополучия. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) так и работают – препятствуют повторному захвату серотонина нервными клетками, повышая его концентрацию в синапсах (контактах между нейронами). Это полезно для лечения депрессии, где обычно наблюдается дефицит серотонина. Однако избыток серотонина может отрицательно влиять на сексуальную функцию. Дело в том, что серотонин тормозит некоторые процессы, важные для сексуального возбуждения и оргазма. Когда в определённых зонах мозга и спинного мозга серотонина слишком много, он подавляет сексуальные рефлексы: труднее возбудиться и достичь разрядки.

Особую роль играют так называемые серотониновые рецепторы 5-HT2A и 5-HT2C. Их усиленная стимуляция (что происходит при высоком уровне серотонина от антидепрессанта) связана с подавлением либидо и аноргазмией. Проще говоря, серотонин «перебарщивает» с успокаивающим эффектом – не только убирает тревогу и улучшает настроение, но и чрезмерно снижает половое возбуждение. Кроме того, серотонин находится в тонком балансе с другим нейромедиатором – дофамином. Дофамин, напротив, отвечает за чувство удовольствия, мотивацию и сексуальное стремление. Когда серотонин сильно повышается, дофамин часто снижается, ведь между ними есть обратная связь. В итоге мы получаем химическую картину, при которой «тормозной» нейромедиатор (серотонин) преобладает над «возбуждающим» (дофамином). Такой дисбаланс и приводит к ослаблению сексуальных реакций.

2.2. Дофамин, норадреналин и другие нейромедиаторы

Дофамин – ключевой нейромедиатор системы вознаграждения. Он вызывает чувство удовольствия и отвечает за половое влечение. Многие антидепрессанты косвенно уменьшают дофаминовую активность, что ведет к снижению либидо. Например, пароксетин (СИОЗС) не только повышает серотонин, но и блокирует рецепторы D2 (дофаминовые рецепторы), прямо вмешиваясь в работу дофаминовой системы¹. Такой двойной удар по дофамину – один из факторов, почему именно пароксетин часто вызывает выраженные сексуальные побочные эффекты (о чём подробнее в Части 3). Другой нейромедиатор – норадреналин (норэпинефрин) – тоже играет роль. Он связан с энергетикой, бодростью, а также участвует в механизмах эрекции и оргазма (особенно у мужчин, где норадреналин запускает процесс эякуляции). Препараты группы СИОЗСН (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина) повышают и серотонин, и норадреналин. Казалось бы, норадреналин должен компенсировать часть проблем, ведь он скорее стимулирует сексуальную реакцию. Но на практике серотониновый эффект обычно «перетягивает канат», и СИОЗСН тоже часто вызывают сексуальную дисфункцию (хотя иногда несколько менее выраженную, чем чисто серотониновые препараты).

Есть и другие виновники. Некоторые антидепрессанты воздействуют на ацетилхолин – важный нейромедиатор, отвечающий, помимо прочего, за эрекцию и смазку. Старые трициклические антидепрессанты обладают антихолинэргическим эффектом (блокируют ацетилхолиновые рецепторы), что приводит к таким побочным действиям, как сухость во рту, запоры… и проблемы с эрекцией или увлажнением. То есть механизм другой, не через серотонин, а через подавление ацетилхолина – но результат похож: сексуальная функция страдает.

Некоторые препараты могут повышать уровень пролактина – гормона, который при избытке приводит к снижению либидо и потенции. Например, известно, что определённые антидепрессанты (особенно из групп СИОЗС, ТЦА и ИМАО) могут вызывать умеренное увеличение пролактина в крови. Пролактин – тот самый гормон, который у обоих полов отвечает за фазу насыщения после оргазма (дает сигнал «хватит, можно отдохнуть»). Если пролактина хронически много, человек ощущает половое безразличие, как если бы он все время находился в фазе после кульминации. Таким образом, гиперпролактинемия на фоне приёма некоторых препаратов – ещё один возможный механизм сексуальных побочных эффектов.

2.3. Физиологические и психологические факторы

Помимо нейрохимии, не стоит забывать о физиологии. Антидепрессанты могут влиять на общее физическое самочувствие: вызывать сонливость, вялость, легкое онемение ощущений. Некоторые СИОЗС вызывают побочные эффекты, такие как повышенная потливость, тремор – это тоже не способствует раскованности в постели. Утомляемость, набор веса, бессонница или наоборот слишком длительный сон – любые изменения самочувствия на фоне терапии косвенно влияют на сексуальное желание. Например, если лекарство вызывает сильную седативность (сонливость), человеку может быть просто не до интима – он постоянно хочет спать. Или если препарат привёл к значительному набору массы тела, у пациента может снизиться самооценка, появиться застенчивость перед партнёром – и как следствие упасть либидо.

Наконец, психологические причины зачастую переплетаются с физическими. Даже если изначально проблема была чисто фармакологической (например, препарат вызвал эректильную дисфункцию), со временем добавляется психологический компонент. Неудачные попытки интимной близости могут приводить к тревоге перед сексом, страху неудачи, чувству вины перед партнёром. Это создает порочный круг: чем больше переживаний, тем меньше шансов на успешный половой акт, даже если лекарство уже заменили или снизили дозу. Партнёр(ша) тоже может не понимать, что происходит, и ошибочно принимать снижение сексуальной активности на свой счёт (думать, что разлюбили, утратили привлекательность и т.д.). В итоге эмоциональная дистанция между партнёрами только растёт.

Стресс, обида, неуверенность – всё это усугубляет проблему, дополняя прямое влияние лекарства. Поэтому в комплексном механизме сексуальной дисфункции на фоне антидепрессантов всегда есть место психологическим факторам. Учёт этих моментов очень важен при разработке решений – об этом поговорим в разделе про немедикаментозные методы (Часть 4.6).

2.4. Можно ли адаптироваться к побочным эффектам?

Частый вопрос – а проходит ли это со временем? Организм действительно способен частично адаптироваться к повышенному серотонину. Некоторые пациенты отмечают, что через несколько недель лечения сексуальная функция немного улучшается по сравнению с первыми днями приема. Однако, по данным ряда исследований, сексуальные побочные эффекты антидепрессантов обычно не исчезают полностью самопроизвольно⁴. Если ничего не предпринимать, они могут сохраняться на всём протяжении терапии. Тем не менее, стратегия «подождать несколько месяцев» иногда практикуется – в надежде, что организм привыкнет или что улучшение депрессии компенсирует проблему. В действительности многое зависит от конкретной ситуации: у кого-то действительно происходит частичное улучшение со временем, а у кого-то сексуальная дисфункция остаётся стойкой, пока не поменять лечение.

Поэтому врачи рекомендуют: если вас устраивает антидепрессант по эффекту на настроение, можно дать себе пару месяцев и посмотреть, не станет ли секс снова радовать. Но затягивать надолго не стоит, особенно если побочные эффекты выраженные – лучше обсудить с врачом активные меры, о которых далее.

Надо также упомянуть редкий феномен, называемый пост-ССРИ сексуальная дисфункция (PSSD). В очень редких случаях сексуальные проблемы сохраняются и после отмены антидепрессанта. То есть даже когда препарат выведен из организма, человек продолжает испытывать снижение либидо, отсутствие оргазма, притупление ощущений (иногда описываемое как «генитальная анестезия») и другие симптомы. По последним оценкам, риск подобного необратимого нарушения крайне мал – порядка 0,5% случаев после лечения СИОЗС. Тем не менее, такая возможность задокументирована; Европейское медицинское агентство даже включило предупреждение о PSSD в описание СИОЗС/СИОЗСН-препаратов. Подчеркнём: для подавляющего большинства людей сексуальные функции восстанавливаются при снижении дозы или отмене антидепрессанта. PSSD – казуистически редкое явление, но знать о нём полезно, чтобы ответственно подходить к выбору терапии совместно с врачом.

Итак, мы выяснили, как антидепрессанты могут влиять на организм и приводить к интимным неудобствам. Теперь перейдём к практической части: какие препараты вызывают эти побочные эффекты чаще, а какие реже? Это тема следующей части.

Часть 3. Сравнение классов антидепрессантов: у кого больше шансов вызвать проблемы?

Не все антидепрессанты одинаково влияют на либидо и оргазм. Риск и выраженность сексуальных побочных эффектов зависят от механизма действия конкретного препарата. Рассмотрим основные группы и их отличия.

3.1. СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СИОЗС – самые популярные сегодня антидепрессанты. К ним относятся такие препараты, как флуоксетин (Prozac), сертралин (Zoloft), пароксетин (Paxil), эсциталопрам (Cipralex), флувоксамин и др. Все они повышают уровень серотонина, и, к сожалению, именно эта группа наиболее часто вызывает сексуальную дисфункцию¹. В среднем более половины пациентов на СИОЗС сталкиваются с такими проблемами, а по некоторым препаратам – до 70–80%.

Чаще всего на фоне СИОЗС снижается либидо и возникает аноргазмия – невозможность достичь оргазма. Многие мужчины, принимающие СИОЗС, отмечают резкое удлинение времени до эякуляции – иногда семяизвержение вообще не наступает, что может выглядеть как улучшение контроля (иногда СИОЗС даже назначают кратковременно при преждевременной эякуляции), но в большинстве случаев это воспринимается негативно. У женщин СИОЗС нередко вызывают «стёртый» оргазм либо отсутствие оргазма при сохранённом возбуждении. Также и у мужчин, и у женщин может пропасть спонтанное желание – сексуальные фантазии, влечение, инициатива снижаются или исчезают.

Пароксетин заслуживает отдельного упоминания. Клинические данные и отзывы пациентов показывают, что из всех СИОЗС именно пароксетин чаще всего и сильнее других влияет на сексуальную сферу¹. Он не только очень мощно повышает серотонин, но и обладает дополнительными эффектами: блокирует дофаминовые рецепторы D2 и снижает синтез оксида азота (NO)¹. Оксид азота – это вещество, необходимое для расслабления сосудов и наполнения кровью половых органов (важно для эрекции у мужчин и набухания клитора у женщин). Таким образом, пароксетин может ухудшать эрекцию (через NO) и снижать половое влечение (через блокаду D2-рецепторов) сильнее, чем другие СИОЗС. Если ранжировать СИОЗС по «вредности» для секса, пароксетин, вероятно, будет на первом месте¹. Напротив, некоторые данные намекают, что эсциталопрам и флувоксамин могут переноситься чуть лучше (у них в одном из исследований частота дисфункции была на уровне ~30–40%, тогда как у пароксетина ~70%). Однако разница не радикальна – все СИОЗС в той или иной степени рискованные в плане побочных эффектов на либидо.

Интересно, что относительно новый препарат вортиоксетин (Brintellix/Trintellix), формально тоже воздействующий на серотониновую систему, по некоторым сообщениям реже приводит к сексуальным расстройствам. Вортиоксетин – «мультимодальный» антидепрессант: он не только ингибирует захват серотонина, но и частично модулирует разные серотониновые рецепторы. Возможно, за счёт этого влияние на сексуальную функцию меньше. Исследования показали, что частота сексуальной дисфункции на вортиоксетине низкая и близка к плацебо. Пока вортиоксетин используется не так широко, но он может стать вариантом для пациентов, чувствительных к этим побочным эффектам.

Вывод по СИОЗС: очень эффективны при депрессии и тревожных расстройствах, но часто дают снижение либидо, задержку оргазма и другие сексуальные побочные эффекты. Наиболее «тяжёлые» в этом плане – пароксетин (и отчасти старый трициклик кломипрамин, о нём далее), наиболее «мягкие» – возможно, эсциталопрам, флувоксамин или вортиоксетин, но гарантии нет – реакция индивидуальна.

3.2. СИОЗСН – ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

Представители этой группы: венлафаксин (Effexor), дулоксетин (Cymbalta), десвенлафаксин, милнаципран и др. Эти препараты повышают сразу два нейромедиатора – серотонин и норадреналин. Казалось бы, добавление норадреналина должно улучшить ситуацию, ведь норадреналин может поддерживать сексуальное возбуждение. Но на практике СИОЗСН по частоте сексуальных побочных не сильно отстают от СИОЗС. Так, венлафаксин в исследованиях показывает сопоставимую с СИОЗС долю пациентов с нарушениями – в районе 67%². Дулоксетин, по некоторым данным, несколько мягче: нарушения у ~30–45% пациентов, что ближе к нижней границе, отмечаемой у СИОЗС. Возможно, дулоксетин меньше влияет на оргазм, чем венлафаксин, но всё равно проблема наблюдается у значительной доли людей. Общий принцип: чем сильнее выражен серотониновый компонент у препарата, тем выше риск. Венлафаксин на низких дозах действует почти как чистый СИОЗС (только серотонин), поэтому на малых дозах может так же вызывать аноргазмию, как и СИОЗС. На очень высоких дозах венлафаксин дополнительно влияет и на дофамин, что теоретически может чуть улучшить ситуацию, но практически это мало кто проверял, да и высокие дозы сами по себе часто хуже переносятся.

У мужчин СИОЗСН, особенно венлафаксин, могут приводить к нарушениям эрекции наряду со снижением либидо и задержкой эякуляции. У женщин аналогично – снижение желания и трудности с достижением оргазма. Преждевременная эякуляция при переходе на венлафаксин из СИОЗС тоже иногда наблюдается – видимо, из-за добавления норадреналинового эффекта, но таких случаев мало, чаще наоборот проблема задержки.

Вывод по СИОЗСН: риск сексуальных побочных эффектов высокий, сравним с СИОЗС, особенно у венлафаксина. Дулоксетин может иметь несколько меньшую частоту подобных проблем, но у значительной доли пациентов они всё же будут. Если у человека на СИОЗС появились проблемы с сексом, переход на СИОЗСН обычно не решает ситуацию (кроме редких индивидуальных случаев).

3.3. Трициклические антидепрессанты (ТЦА)

Трициклические антидепрессанты – это старый класс препаратов (разработаны ещё в 1950-60-х годах). К ним относятся амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, доксепин, нортриптилин и др. Они менее селективны: могут влиять и на серотонин, и на норадреналин, и на ряд рецепторов (гистаминовых, ацетилхолиновых и др.). В плане сексуальных эффектов ТЦА долго считались более «мягкими» по сравнению с СИОЗС. В некоторых исследованиях частота сексуальной дисфункции при приёме ТЦА была в районе 30% – ощутимо ниже, чем 60–70% для СИОЗС. Имипрамин, например, давал нарушения ~40% случаев, а кломипрамин – около 70%. Тут важно отметить: кломипрамин – это ТЦА, но по механизму он близок к СИОЗС (очень сильно блокирует обратный захват серотонина). Не случайно кломипрамин исторически применяли даже для лечения преждевременной эякуляции – он часто вызывает выраженную задержку оргазма. Так что кломипрамин – рекордсмен среди ТЦА по негативному влиянию на секс (примерно на уровне пароксетина). Остальные трициклики (амитриптилин, имипрамин и др.) всё же реже вызывают аноргазмию и снижение либидо¹, хотя могут влиять через другие механизмы.

Например, у мужчин на ТЦА нередко наблюдается эректильная дисфункция – не столько из-за серотонина, сколько из-за антихолинэргического действия. Трициклики, особенно амитриптилин, сильно блокируют ацетилхолин, что затрудняет эрекцию и снижает влагалищную лубрикацию у женщин. Также они могут вызывать седацию (сонливость), что снижает половую активность просто из-за общей усталости.

Интересно, что нортриптилин и некоторые другие менее серотониновые ТЦА могут иметь совсем низкий риск сексуальных проблем. Но их применение ограничено из-за других побочек (давление, аритмии и пр.).

Вывод по ТЦА: в целом трициклики вызывают сексуальные побочные эффекты реже, чем СИОЗС/СИОЗСН, но не исключено. Особенно осторожно стоит относиться к кломипрамину (очень часто аноргазмия) и имипрамину. Если для пациента критично сохранить либидо, иногда выбирают моноаминоксидазы (МАО) или нетипичные препараты вместо ТЦА, хотя и среди ТЦА можно подобрать вариант с минимальным влиянием (например, нортриптилин). Но эти нюансы уже решаются индивидуально с врачом.

3.4. Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)

ИМАО – это тоже старая группа антидепрессантов (например, фенелзин, траннилципромин, моклобемид). Классические необратимые ИМАО (фенелзин, траннилципромин) используются редко из-за строгой диеты и побочных эффектов, но они существуют. Есть и более новые обратимые ИМАО типа моклобемида. В отношении сексуальной функции данные противоречивые. Старые источники указывают, что ИМАО могут вызывать аноргазмию, снижать либидо и вызывать задержку эякуляции у мужчин (например, фенелзин ассоциирован с ~40% частотой сексуальной дисфункции). Отмечались даже случаи, когда мужчины на фенелзине жаловались на невозможность эякуляции при сохранённой эрекции – то есть оргазм блокировался. Вероятно, это связано с накоплением серотонина и других моноаминов: ИМАО повышают уровень всех «гормонов настроения» (серотонин, норадреналин, дофамин), и хотя дофамин может помогать либидо, избыток серотонина способен нивелировать его влияние.

Однако моклобемид – обратимый ИМАО-А – считается одним из наименее опасных для секса антидепрессантов. Он целенаправленно создавался с мыслью об уменьшении побочек. В исследованиях на моклобемиде частота сексуальных нарушений была очень низкой (около 4% – практически на уровне плацебо)². Многие пациенты на моклобемиде отмечали сохранение нормального либидо. Поэтому некоторые современные руководства советуют: если у пациента возникла выраженная сексуальная дисфункция на СИОЗС, можно попробовать переключить на моклобемид (конечно, учитывая показания и противопоказания к ИМАО).

Вывод по ИМАО: классические ИМАО могут вызывать сексуальные побочки (особенно фенелзин), но их назначают редко. Новый ИМАО моклобемид – один из наиболее щадящих в интимном плане антидепрессантов, практически не влияющих на либидо и оргазм, что подтверждено исследованиями².

3.5. Атипичные и другие антидепрессанты

Сюда относятся все прочие препараты, не вошедшие в вышеописанные группы. Они весьма разнородны по механизму. Рассмотрим некоторые, часто используемые:

• Бупропион (Wellbutrin, Зыбан) – антидепрессант, который повышает уровень дофамина и норадреналина (ингибитор обратного захвата дофамина и норадреналина). Примечателен тем, что практически не вызывает сексуальных нарушений, а у некоторых пациентов даже улучшает половую функцию^{1 5}. Бупропион нередко применяют как «антидот» к СИОЗС: его добавляют к терапии, чтобы вернуть либидо и способность к оргазму. Исследования показывают, что частота сексуальной дисфункции на бупропионе не отличается от плацебо. В одной работе бупропион продемонстрировал в несколько раз меньшую частоту проблем, чем пароксетин или сертралин. Поэтому бупропион – важный игрок: если сексуальные побочки неприемлемы, переходят на бупропион либо добавляют его к серотониновому антидепрессанту (под наблюдением врача).
• Миртазапин (Remeron) – тетрациклический антидепрессант, блокирует определённые серотониновые и норадреналиновые рецепторы (антагонист рецепторов 5-HT2, 5-HT3 и α2-адренорецепторов). Механизм сложный, но результат – повышение норадреналина и дофамина в некоторых зонах и умеренное повышение серотонина (через 5-HT1A). Миртазапин известен тем, что даёт меньше сексуальных побочных эффектов. В сравнительных исследованиях у него частота нарушений либидо/оргазма была близка к плацебо. Он может вызывать сонливость и набор веса, но на сексуальную сферу влияет минимально. Поэтому миртазапин иногда предпочтителен для пациентов, которых беспокоят сексуальные побочки на СИОЗС.
• Тразодон – антидепрессант со слабым серотониновым эффектом, преимущественно седативный (часто используется в малых дозах как снотворное). Любопытно, что тразодон даже применяют для лечения эректильной дисфункции в низких дозах, хотя механизм до конца не понятен. Он блокирует рецепторы 5-HT2 и повышает немного серотонин. В контексте нашей темы: тразодон мало влияет на либидо, однако известен риск другого побочного эффекта – приапизма (болезненной длительной эрекции у мужчин). Это редкое осложнение, но о нём знают. В целом, тразодон не вызывает аноргазмию, его иногда назначают при нарушениях сна и как дополнительное средство при депрессии, если нужны минимальные сексуальные побочки. Но сам по себе как антидепрессант тразодон слабее СИОЗС.
• Нефазодон – «родственный» тразодону препарат (серотониновый модулятор). Он был интересен тем, что почти не вызывал сексуальных дисфункций – по данным исследований, на уровне нескольких процентов, как плацебо². Однако нефазодон ныне почти не используется из-за риска тяжёлого поражения печени. Поэтому, хотя в теории это был отличный выбор для сохранения либидо, на практике его вы не получите.
• Агомелатин (Valdoxan) – современный антидепрессант, агонист мелатониновых рецепторов и блокатор серотониновых 5-HT2C-рецепторов. Не повышает напрямую серотонин в синапсах. Это лекарство тоже известно отсутствием негативного влияния на сексуальную функцию¹. Исследования показали, что у агомелатина не больше сексуальных побочных эффектов, чем у плацебо. Его механизм обходится без избыточного серотонина, а блокада 5-HT2C может даже теоретически повышать дофамин, что благоприятно для либидо. Поэтому агомелатин – вариант, когда пациент принципиально хочет избежать риска аноргазмии. Но подходит он не всем (требуется мониторинг печени, да и при очень тяжёлой депрессии может быть менее эффективен, чем классические препараты).
• Новые мультимодальные антидепрессанты (например, уже упомянутый вортиоксетин, а также вилазодон). Вилазодон – это сочетание СИОЗС и частичного агониста рецепторов 5-HT1A. Опыта с ним меньше, но производители позиционировали его как препарат с меньшим влиянием на сексуальную функцию. Некоторое исследование показало, что вилазодон вызывал сексуальные побочки не чаще плацебо, хотя другие работы и клиницисты всё же отмечают наличие случаев аноргазмии. Вортиоксетин мы обсуждали – тоже считается более щадящим. В общем, новые разработки стараются учесть проблему и создать антидепрессант, который не мешает сексуальной жизни. Полностью решить задачу пока не удалось, но прогресс есть.

Обобщая по разделу: самые частые виновники сексуальной дисфункции – это препараты с сильным серотониновым действием (СИОЗС, СИОЗСН, кломипрамин, фенелзин). Менее опасны – бупропион, миртазапин, агомелатин, моклобемид, тразодон. Среднее положение занимают некоторые ТЦА и отдельные СИОЗС (эсциталопрам, возможно). В любом случае, даже в пределах одной группы можно попытаться подобрать лекарство с меньшими личными рисками (например, если пароксетин не подошёл, попробовать сертралин или эсциталопрам). Но если принципиально важна интимная сторона, врачи часто переходят на другой класс (бупропион, агомелатин и пр.), чтобы убрать сам причинный фактор – избыток серотонина. Далее перейдём к тому, что делать, если проблема уже возникла.

Часть 4. Что делать, если антидепрессант влияет на либидо и оргазм?

Итак, вы столкнулись с неприятным побочным эффектом: на фоне лечения депрессии пропало сексуальное желание или исчез оргазм. Как быть? Ниже – план действий и обзор возможных решений. Помните главное: вы не одиноки, это распространённая проблема, о которой не стоит молчать. Почти всегда можно найти выход, нужно только обсудить ситуацию с врачом и вместе подобрать оптимальную стратегию.

4.1. Обсудите проблему с врачом

Первый и самый важный шаг – откровенно рассказать врачу о побочных эффектах. Поверьте, для доктора тема сексуальной дисфункции столь же обычна, как любые другие побочные явления. Нет ничего стыдного или неудобного в том, чтобы сказать: «Доктор, у меня на этом лекарстве пропало половое влечение» или «Меня беспокоит, что я не могу достичь оргазма». Врачи прекрасно знают о такой особенности антидепрессантов – по разным данным, сексуальные расстройства затрагивают до 50–70% пациентов на терапии⁴. Если вы промолчите, врач может и не догадаться, что у вас возникла эта проблема, ведь большинство пациентов сами не жалуются без наводящего вопроса.

Помните, что самостоятельно прекращать приём антидепрессантов нельзя! Внезапная отмена может привести к обострению депрессии, синдромам отмены и другим нежелательным последствиям. К тому же резкое возвращение депрессивных симптомов зачастую только усугубит ситуацию и для сексуальной жизни тоже (вернётся апатия, тоска, и уж точно будет не до секса). Поэтому не бросайте лечение самовольно, а сначала поговорите с врачом о решении проблемы.

Визит к врачу для обсуждения интимного вопроса может вызывать волнение, но попробуйте воспринимать это как обсуждение любого другого симптома. Вы же сообщаете врачу о проблемах со сном или аппетитом? Сексуальная функция – такой же важный индикатор вашего здоровья и качества жизни. Хороший специалист обязательно отнесётся с пониманием и предложит варианты. Если же вдруг вы почувствуете, что врач игнорирует ваши жалобы или не воспринимает их всерьёз – имеет смысл, возможно, получить второе мнение. Но в целом современные стандарты лечения депрессии учитывают качество жизни, и врачи стараются найти баланс между эффективностью терапии и переносимостью, включая сексуальную.

Совет: перед приёмом можно записать себе тезисно, что именно вас беспокоит, чтобы не забыть в кабинете. Например: «Нет сексуального влечения последние 2 месяца, совпало с началом приёма препарата», или «Раньше всегда получала оргазм, сейчас ни разу не получилось, хотя настроение улучшилось». Чем конкретнее вы опишете проблему, тем точнее врач подберёт решение.

4.2. Дайте себе время или снизьте дозу (под контролем врача)

Иногда стратегия может быть выжидательной – если побочные эффекты терпимы, а антидепрессант отлично помогает от депрессии, врач может предложить немного подождать. Как мы обсуждали, у части людей происходит адаптация и сексуальная функция частично восстанавливается через несколько недель или месяцев. Особенно это оправдано, если препарат жизненно необходим (например, это уже третий попробованный антидепрессант, который подошёл по эффекту на настроение, и менять его не хочется без крайней нужды). Конечно, ждать можно, только если ситуация не вызывает сильного напряжения в отношениях и сам пациент готов еще потерпеть. Если же сексуальная сторона крайне важна и проблема приносит выраженные страдания – лучше сразу переходить к активным мерам.

Снижение дозы. Часто выраженность сексуальной дисфункции зависит от дозировки. Обсудите с врачом: можно ли попробовать немного уменьшить дозу вашего антидепрессанта, оставаясь при этом в терапевтических пределах? Иногда удаётся найти минимально эффективную дозу, при которой депрессия держится под контролем, а побочные эффекты меньше. Например, если вы принимали 20 мг, снижение до 10 мг (условно) может вернуть способность к оргазму. Разумеется, делать это можно только с разрешения врача – он решит, не грозит ли это возвратом симптомов депрессии.

Изменение времени приёма. Попробуйте принимать лекарство в такое время суток, чтобы пик его концентрации не совпадал с предполагаемым временем интимной близости. У некоторых людей побочные эффекты наиболее сильны в первые часы после приёма. Скажем, если вы принимаете таблетку утром, а вечером пробуете заняться сексом, возможно, к вечеру действие уже ослабло и оргазм более достижим. Или наоборот – перенесите приём с вечера на утро, чтобы к ночи эффект на либидо был слабее. Такой трюк не всегда работает (ведь уровень серотонина стабильно высокий в течение суток), но для некоторых препаратов с коротким периодом полувыведения это может помочь. Обязательно спросите у врача, допустимо ли менять режим приёма – для некоторых лекарств важно строгое время, а другие более гибкие.

Планирование близости. Эта рекомендация вытекает из предыдущей. Когда спонтанность стала жертвой фармакологии, попробуйте внести элементы планирования. К примеру, если вы заметили, что утром желание и возможности выше, чем вечером после приёма лекарства, то постарайтесь перенести сексуальную активность на утро. Или запланировать интим на те дни/часы, когда вы чувствуете себя максимально энергично и минимально под воздействием побочных эффектов. Да, это снижает спонтанность, но в паре можно обыграть и запланированный «романтический вечер (или утро)». Главное – найти время, когда побочное действие минимально, и использовать этот период.

4.3. «Drug holiday» – перерывы в приёме перед сексом

Так называемый «drug holiday» (лекарственный выходной) – это намеренный кратковременный перерыв в приёме антидепрессанта, чтобы позволить сексуальной функции восстановиться к нужному моменту⁵. Например, некоторые пациенты на СИОЗС практиковали пропуск таблетки на 1–2 дня перед запланированным половым актом (скажем, не принять лекарство в пятницу, если на выходных планируется близость). За 48 часов уровень серотонина частично снижается, и либидо/оргазм временно возвращаются ближе к норме. Однако! Этот метод достаточно спорный и подходит не для всех:

• Во-первых, не все антидепрессанты можно так прерывать. Препараты с коротким периодом полувыведения (пароксетин, сертралин) теоретически позволяют сделать паузу на день-два. Но лекарства с долгим действием (флуоксетин, например, и так неделями держится в организме) – смысла нет пропускать, эффект останется.
• Во-вторых, у некоторых людей даже однодневный пропуск может спровоцировать симптомы отмены или ухудшение настроения. Это особенно касается препаратов с коротким действием: резкое падение уровня серотонина за день может вызвать тревожность, раздражительность, «прострелы» в голове (электрошоки) и пр. Если у вас когда-либо были такие симптомы при пропуске дозы, то «drug holiday» – не ваш вариант.
• В-третьих, важна регулярность половой жизни. Если секс случается редко и запланировано (например, партнер приезжает раз в две недели) – тогда можно подумать о временной отмене перед свиданием. Но если у вас регулярная активная сексуальная жизнь (несколько раз в неделю и чаще), постоянно прыгать то принимая, то не принимая препарат – плохо для лечения. Стабильность терапии может нарушиться.

Обязательно обсудите эту идею с врачом, не делайте самовольно. Врач оценит риски: какой у вас препарат, какова доза, нет ли противопоказаний для таких пауз. В целом, «drug holiday» может сработать для отдельных случаев – как исключение, а не система⁵. Например, один пропуск перед особенным романтическим вечером. Но злоупотреблять этим нельзя. Если вы понимаете, что без частых перерывов сексуальная жизнь невозможна, то скорее всего надо менять стратегию лечения (переключаться на другой препарат или добавлять средство от побочек), а не жить на качелях «принимаю/не принимаю».

4.4. Смена антидепрессанта

Самый очевидный путь – перейти на другой препарат, который меньше воздействует на сексуальную сферу. Как мы разобрали в Части 3, есть антидепрессанты с гораздо более низким риском таких побочек. Если вы пробовали, скажем, сертралин и получили аноргазмию, имеет смысл обсудить с врачом переход на бупропион или миртазапин, агомелатин, моклобемид – варианты, сохраняющие либидо. Каждый из них имеет свои нюансы и не всем подходит:

• Бупропион хорошо подходит при сопутствующей апатии, утомляемости, избыточной сонливости (активизирует). Не подходит при выраженной тревоге (может усиливать).
• Миртазапин хорош при тревоге, проблемах со сном (он седативный), плохом аппетите (увеличивает аппетит). Не подходит, если лишний вес или дневная сонливость критичны.
• Агомелатин – мягкий, улучшает сон, почти без сексуальных эффектов, но требует контроля печени (анализы) и относительно дорог.
• Моклобемид – эффективен при атипичной депрессии (со стойкой вялостью, повышенной сонливостью), не вызывает сексуальных проблем, но может быть слаб при тяжёлой депрессии, и нужно соблюдать диету (менее строго, чем с классическими ИМАО, но всё же есть ограничения по тирамину).
• Вортиоксетин – вариант, если нужен именно серотониновый препарат, но с меньшим влиянием на секс. Тоже не дешёвый, зато в исследованиях люди на нём лучше сохраняли интимную функцию.

Переход на другой антидепрессант обычно занимает время (постепенная отмена старого, затем titration нового), зато в перспективе вы сможете и лечить депрессию, и вернуться к нормальной сексуальной жизни. По международным рекомендациям, если сексуальная дисфункция мешает жизни, имеет смысл сменить препарат на альтернативный. Например, Канадские клинические руководства советуют при сексуальных побочных эффектов от СИОЗС перейти на агомелатин или другой несеротониновый антидепрессант. Также упоминается вариант перехода на флувоксамин – как СИОЗС с потенциально меньшим риском (хотя это спорно).

При смене лекарства важно дать себе и новому средству время. В первые недели могут быть свои побочки (например, с бупропионом возможна бессонница, с миртазапином – сильная сонливость), но часто они проходят. Зато сексуальная функция нередко восстанавливается уже на этапе снижения дозы старого препарата. Пациенты описывают это как «словно занавес убрали» – вдруг вернулось влечение и способность к оргазму. Это подтверждает, что причина была именно в лекарстве. Конечно, эффект от смены зависит от того, насколько новый препарат действительно щадящий. Если сменить один СИОЗС на другой СИОЗС, улучшения может и не быть (хотя индивидуальные отличия допускаются). А вот смена класса обычно помогает.

Важно: не забудьте обговорить с врачом вопрос эффективности нового антидепрессанта. Иногда ради сохранения половой жизни люди готовы перейти на менее изученные или менее мощные средства, но тут надо взвесить риски рецидива депрессии. В идеале, попытаться найти компромисс – препарат, который и помогает, и не бьёт по либидо. Благо, выбор сейчас большой.

4.5. Дополнительные лекарства для устранения побочного эффекта

Этот подход называют еще стратегией «antidote» (противоядие) – когда к текущему антидепрессанту добавляют другое средство, нейтрализующее его побочное влияние на секс. В некоторых случаях врач и пациент не хотят менять основной антидепрессант (например, он отлично подошёл для депрессии), тогда идут по пути добавления лекарства, улучшающего сексуальную функцию. Вот варианты, которые используются:

4.5.1. Ингибиторы ФДЭ-5 (силденафил, тадалафил) для мужчин

Для мужчин, испытывающих эректильную дисфункцию или затруднение с эякуляцией на фоне антидепрессантов, хорошо зарекомендовала себя группа препаратов под названием ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5). Это всем известные средства для лечения эректильной дисфункции: силденафил (Виагра), тадалафил (Сиалис), варденафил и др. Они увеличивают приток крови к половым органам и облегчают достижение эрекции. Исследования показывают, что у мужчин на СИОЗС добавление силденафила значительно улучшало качество эрекции и удовлетворённость сексом по сравнению с плацебо. Также есть данные, что ингибиторы ФДЭ-5 могут сокращать время до эякуляции, если оно было чрезмерно затянутым из-за антидепрессанта. Врач может порекомендовать принимать такую таблетку за час до предполагаемого полового акта. Тадалафил действует дольше (до 36 часов), что может быть удобнее при регулярной близости. Конечно, эти средства работают только если проблема затронула именно физическую способность (эрекцию). Если основная жалоба – отсутствие либидо или оргазма при нормальной эрекции, ингибиторы ФДЭ-5 мало помогут. Их можно комбинировать с другими методами.

4.5.2. Бупропион как дополнительный стимулятор либидо

Мы уже упоминали бупропион как антидепрессант, практически не влияющий на сексуальную функцию. Но бупропион можно использовать и в комбинации с вашим текущим препаратом. Эта стратегия называется добавление бупропиона для устранения сексуальной дисфункции. Бупропион, повышая дофамин и норадреналин, способен повысить половое влечение, усилить возбуждение и даже сделать оргазм ярче. В некоторых исследованиях сочетание СИОЗС + бупропион давало хороший результат: депрессия оставалась под контролем, а сексуальные функции улучшались. Дозы бупропиона при этом обычно средние (150–300 мг в день). Конечно, такой коктейль должен назначать только психиатр, учитывая все риски (большая стимуляция может повысить тревогу, давление и пр., также надо учитывать лекарственные взаимодействия). Но для многих пациентов бупропион стал спасением, возвращая радость интимной жизни без отмены основного лечения. Добавлять бупропион имеет смысл, если смена антидепрессанта нежелательна или непереносимость выражена, а также если помимо сексуальных проблем есть апатия, побочная сонливость – бупропион «оживит» и эти аспекты.

4.5.3. Буспирон и другие вспомогательные средства

Буспирон (справочное название BuSpar) – это анксилитик (противотревожное средство), действующий на серотониновые рецепторы 5-HT1A (парциальный агонист). Сам по себе он не вызывает сексуальных побочных эффектов, и есть данные, что добавление буспирона может повысить либидо и вернуть оргазм у тех, кто принимает СИОЗС. В одном исследовании примерно 58% пациентов, получавших буспирон дополнительно, отметили улучшение сексуальной функции, тогда как в группе плацебо улучшение было у 32%. Буспирон может быть особенно полезен, если одновременно присутствует тревожность или напряжение, потому что он облегчает тревожные симптомы. Обычно его назначают в дозе 5–10 мг 2–3 раза в день. Эффект на либидо проявляется не сразу, а через несколько недель приема. Надо сказать, результаты по буспирону противоречивые: некоторые исследования не подтвердили значимого улучшения. Тем не менее, отдельным пациентам он помогает, и врачи иногда пробуют этот вариант, учитывая его безопасность (буспирон не вызывает привыкания и серьезных побочек).

Другие препараты, которые изучались в качестве «противоядия»:

• Ондансетрон – блокатор серотониновых рецепторов 5-HT3 (обычно противорвотное средство). Есть небольшие данные, что он может облегчить аноргазмию, но это экспериментально и не стандарт.
• Амантадин – противовирусное/антипаркинсоническое средство, которое повышает дофамин. Ранее пробовали его для коррекции сексуальных побочек, но убедительных доказательств эффективности нет.
• Гингко билоба (растительная добавка) – одно время рекламировался, что помогает при сексуальных побочных СИОЗС. Однако контролируемые исследования не подтвердили заметного эффекта.
• Гормональные подходы: для женщин в менопаузе иногда добавляют эстроген системно или местно, чтобы улучшить кровоток и чувствительность. У мужчин с низким тестостероном – тестостерон заместительно. Но это скорее общие сексуальные медиаторы, не специфически против антидепрессантов.

Все перечисленные «антидоты» нужно применять только по назначению врача. Ни в коем случае не пробуйте доставать рецептурные препараты вроде Виагры или буспирона без согласования – во-первых, врач должен исключить противопоказания (например, ингибиторы ФДЭ-5 нельзя с некоторыми сердечными лекарствами), во-вторых, указать режим применения. Комбинированное лечение всегда тоньше, чем монотерапия, зато может дать отличный результат, позволяя продолжить нужный антидепрессант и устранить мешающие эффекты.

4.6. Немедикаментозные методы: спорт, терапия и другие хитрости

Помимо корректировки фармакотерапии, стоит подключить и нелекарственные подходы. Они могут частично компенсировать сниженное либидо, помочь психике и телу преодолеть барьеры.

Перечислим основные:

• Физические упражнения. Регулярная физическая активность благотворно сказывается на сексуальной функции. Более того, есть данные, что 30 минут интенсивных упражнений непосредственно перед сексом могут значительно улучшить оргазм у женщин, принимающих антидепрессанты⁴. В одном исследовании женщины, делавшие кардио- и силовую нагрузку перед интимной близостью, отмечали усиление возбуждения и облегчение достижения оргазма⁴. Упражнения повышают уровень дофамина и норадреналина, улучшают кровообращение – всё это помогает нивелировать влияние препарата. Поэтому имеет смысл заняться фитнесом, бегом, танцами – любым любимым видом активности. Это и настроение улучшит, и либидо поддержит.
• Секс-терапия и консультирование. Психотерапевт или сексолог могут здорово помочь паре справиться с ситуацией. Специалист объяснит физиологию процесса (что проблема не в партнере, а в лекарстве), поможет снять напряжение и взаимные обиды. Супругам/партнерам важно общаться откровенно: рассказать, что вас тревожит, поделиться чувствами. Иногда уже одно понимание, что «я не один такой, нас двое против проблемы», сильно сближает. Секс-терапевты могут предложить техники, расширяющие репертуар интимной жизни, чтобы получать удовольствие даже при затрудненном оргазме. Например, фокусироваться не только на половом акте, но и на других формах близости, эротического массажа, продленной прелюдии и т.д. Цель – убрать давление «обязательно достичь оргазма» и вернуть игривость, эксперимент в отношения. Это снижает психологический барьер и иногда именно в расслабленной атмосфере вдруг удается достичь разрядки, даже несмотря на лекарство.
• Снижение стресса и романтика. Постарайтесь создать условия, в которых возбуждению ничего не мешает: комфортная обстановка, отсутствие спешки, хорошее настроение. Используйте релаксационные техники – тёплая ванна вдвоем, массаж, ароматерапия. Чем выше общий уровень возбуждения, тем больше шансов «пробить» фармакологический блок. Некоторым парам помогает более интенсивная стимуляция – например, использование вибраторов, оральные ласки дольше обычного. Это не всегда обсуждают вслух, но технические приспособления (секс-игрушки) могут компенсировать уменьшенную чувствительность. Особенно вибростимуляция у женщин способна помочь достичь оргазма, когда обычной стимуляции недостаточно. Не стесняйтесь пробовать новое – возможно, для достижения прежней яркости ощущений потребуется чуть больше усилий, но это не значит, что удовольствие недостижимо.
• Лубриканты и вспомогательные средства. Если антидепрессант вызвал сухость влагалища у женщины, обязательно используйте смазки (лубриканты) на водной или силиконовой основе. Это решит проблему болезненности и дискомфорта, связанного с недостаточным увлажнением, и вернет приятные ощущения от секса. Смазки продаются без рецепта, стоит подобрать по предпочтению (бывают с разными эффектами – разогревающие, охлаждающие, нейтральные). Для мужчин, если снизилась чувствительность, существуют локальные стимуляторы – специальные гели, усиливающие приток крови, или тонкие презервативы для большего ощущения. Это мелочи, но они в комплексе дадут свой вклад.
• Поддержка партнёра. Очень важно не замыкаться в себе. Поговорите с партнёром откровенно: объясните, что снижение сексуальной активности связано с лекарством, а не с потерей интереса к нему/ней. Вместе почитайте информацию (например, эту статью) – это поможет уйти от неправильных интерпретаций типа «она меня больше не хочет» или «ему кто-то другой интересен». Когда партнёр понимает, что дело в медицине, он/она, скорее всего, отнесётся с большим пониманием и готовностью помочь преодолеть это испытание. В конце концов, близкие отношения – это не только секс ради оргазма, но и забота друг о друге. Вместе решите, какие варианты вам комфортны: может, временно снизить частоту попыток и сосредоточиться на других проявлениях любви (объятиях, поцелуях, тактильной близости без ожидания полового акта). Или наоборот, кому-то помогает не бросать попытки, даже если безрезультатно – просто чтобы поддерживать физическую близость. Правильного ответа нет, главное – чтобы оба чувствовали себя любимыми и желанными, даже проходя через период таких трудностей.

Подводя итоги раздела: комбинация медицинских и немедицинских мер обычно даёт лучший результат. Например, смена препарата + работа с психологом + спорт способны полностью вернуть ситуацию под контроль. Не бойтесь использовать все доступные ресурсы. Человеческая сексуальность – тонкая материя, и тут важен целостный подход: и тело, и эмоции, и отношения.

Заключительные мысли: Секс – важная часть жизни, и депрессия с её лечением не должны ставить на нём крест. Современная медицина всё больше внимания уделяет не только устранению симптомов болезни, но и сохранению качества жизни пациентов. Если антидепрессант подпортил вашу интимную сферу, не миритесь молча – обсуждайте, пробуйте разные пути. В большинстве случаев решение находится: либо подбор другой терапии, либо дополнительные средства, либо временные стратегии. А пройдя через это испытание, многие пары становятся только крепче – ведь совместно преодолели проблему и научились лучше понимать тела друг друга. Ваше желание быть здоровым и счастливым во всех смыслах абсолютно оправданно, и при грамотном подходе оно достижимо!

---

Резюме

Часть 1. Антидепрессанты и сексуальная функция: в чём проблема? (резюме)

Антидепрессанты часто вызывают сексуальные побочные эффекты – снижение либидо, трудности с возбуждением и оргазмом. Это случается у значительной части пациентов (в среднем у половины и более), особенно на препаратах, повышающих серотонин (СИОЗС, СИОЗСН)¹. Депрессия сама по себе тоже может уменьшать желание, поэтому иногда нелегко отделить влияние болезни от влияния лекарства. Однако, если проблемы начались после начала приёма антидепрессанта, вероятно, роль играет именно препарат. Мужчины и женщины страдают несколько по-разному: у женщин часто пропадает и желание, и оргазм, у мужчин – влечение и способность к эякуляции. Эти побочные эффекты – одна из главных причин прекращения лечения, ведь секс – важная часть жизни. Чтобы не бросать терапию, важно распознать проблему и обсудить её с врачом, ведь практически всегда можно найти решение.

Часть 2. Почему пропадает либидо и оргазм: механизмы влияния антидепрессантов (резюме)

Основная причина сексуальных нарушений на фоне антидепрессантов – избыток серотонина, который сопровождает действие многих препаратов. Серотонин тормозит сексуальные рефлексы: подавляет либидо, затрудняет оргазм. Одновременно часто снижается дофамин – нейромедиатор удовольствия, что тоже убивает желание. Кроме того, некоторые лекарства повышают пролактин, блокируют ацетилхолин – это ведёт к проблемам с возбуждением (например, к эректильной дисфункции). Физиологические побочные эффекты (седация, усталость, набор веса) косвенно ухудшают интимную жизнь. Психологические факторы тоже вносят лепту: неудачи в сексе вызывают тревогу, стресс, что ещё сильнее мешает восстановлению нормальной функции. В редких случаях встречается пост-ССРИ сексуальная дисфункция (PSSD) – когда симптомы не проходят даже после отмены лекарства, но это крайне редкое явление (~0,5%). В целом механизмы комплексны, но главный «виновник» – воздействие антидепрессанта на химию мозга (преимущественно серотонин), что приводит к временным изменениям в сексуальной реакции.

Часть 3. Сравнение классов антидепрессантов: у кого больше шансов вызвать проблемы? (резюме)

СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) – лидеры по частоте сексуальных побочных эффектов. У 50–70% пациентов на СИОЗС отмечается снижение либидо и аноргазмия, особенно сильны проблемы на пароксетине (очень высокий риск)¹. СИОЗСН (типа венлафаксина) тоже часто вызывают дисфункцию (близко к СИОЗС). Трициклические антидепрессанты в среднем мягче: у ~30–40% пациентов бывают нарушения, причём кломипрамин (трициклик с серотониновым действием) близок к СИОЗС по влиянию. ИМАО: старые (фенелзин) могут вызывать аноргазмию, а моклобемид – наоборот, почти лишён таких побочек². Атипичные препараты: бупропион, агомелатин, миртазапин, тразодон – показали минимальное влияние на секс (частота проблем на уровне плацебо). Их можно рассматривать как альтернативу. Новые средства (вортиоксетин, вилазодон) разрабатывались с расчётом снизить сексуальные побочки и в исследованиях выглядят лучше, чем классические СИОЗС. Вывод: если важна сохранность либидо, врачи стараются избегать препаратов с сильным серотониновым эффектом и предпочитают средства из числа «щадящих» (бупропион, миртазапин, агомелатин и др.), либо готовы сменить препарат при появлении таких побочных действий.

Часть 4. Что делать, если антидепрессант влияет на либидо и оргазм? (резюме)

Первый шаг – сообщить врачу. Нельзя стесняться: проблема распространена и известна, врач предложит выход. Ни в коем случае не бросайте лечение самостоятельно – это опасно, лучше вместе с доктором скорректировать схему. Возможные стратегии:

• Подождать или уменьшить дозу: Иногда побочный эффект со временем слабеет, поэтому при терпимой ситуации можно выждать несколько недель. Также снижение дозы под контролем врача может облегчить дисфункцию.
• Изменить время приёма: Принимать лекарство так, чтобы к моменту секса его концентрация была ниже (например, переносить приём на утро или вечер). Плюс планировать секс на период минимального воздействия препарата.
• Перерыв в приёме (drug holiday): Иногда допускается пропустить 1–2 дозы перед запланированным сексом⁵, чтобы дать организму восстановить чувствительность. Но это следует делать только с разрешения врача и нечасто (чтобы не спровоцировать возвращение депрессии).
• Смена препарата: Очень эффективный подход – перейти на антидепрессант с меньшим влиянием на сексуальную функцию. Например, вместо СИОЗС начать бупропион или миртазапин. Это часто полностью решает проблему, хотя требует времени на подбор и имеет свои нюансы.
• Дополнительные лекарства («антидоты»): Если базовый антидепрессант менять не хочется, можно добавить средство, улучшающее сексуальную функцию. Для мужчин при эректильных проблемах – силденафил или тадалафил (виагра, сиалис). Для обоих полов – бупропион в дополнение (повышает либидо и яркость оргазма). В некоторых случаях помогают буспирон (возвращает либидо) и др. Добавку подбирает врач, учитывая совместимость.
• Немедикаментозные методы: Физические упражнения улучшают кровообращение и гормоны – регулярный спорт и особенно тренировка перед сексом могут облегчить симптомы⁴. Секс-терапия и общение с партнером снимают психологическое напряжение: пара учится обходиться без давления и искать новые стимулы. Полезны техники релаксации, создание романтической обстановки, использование лубрикантов при сухости, вибростимуляции для усиления ощущений. Главное – вместе преодолевать проблему, поддерживать друг друга эмоционально.

В большинстве случаев комбинация мер приводит к тому, что сексуальная жизнь налаживается. Возможно, не мгновенно, но при настойчивости и открытом сотрудничестве с врачом и партнером решение есть. Современная психиатрия располагает достаточным арсеналом, чтобы пациент не выбирал между душевным здоровьем и интимным благополучием – можно иметь и то и другое!⁶

Источники

1. Antidepressant-induced sexual dysfunction: mechanisms and management. PubMed Central (PMC).
2. Comparative rates of sexual dysfunction among antidepressants. PubMed.
3. Antidepressant-induced sexual dysfunction: clinical management. Mayo Clinic Proceedings.
4. Novel approaches to antidepressant-induced sexual side effects. MGH Center for Women’s Mental Health.
5. When an SSRI medication impacts your sex life. Harvard Health Publishing.
6. Sexual dysfunction caused by psychotropic medication. National Center for Biotechnology Information (NCBI Bookshelf).

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru