Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы поговорим о том, что такое женские сексуальные расстройства, какие виды этих нарушений бывают, почему они возникают и как с ними справляться. Мы рассмотрим классификацию женских сексуальных дисфункций простыми словами, обсудим биологические, психологические и социальные причины этих проблем, а также современные методы их диагностики и лечения.

Особое внимание уделим тому, как партнер может помочь женщине при сексуальной дисфункции, и когда стоит обратиться к врачу за профессиональной помощью. Статья написана в дружелюбном и понятном стиле, чтобы каждая читательница могла получить полезную информацию о столь деликатной сфере здоровья.

Введение в проблему. Сексуальное здоровье – важная часть общего благополучия женщины. Однако многие женщины сталкиваются с разными затруднениями в сексуальной сфере. По данным исследований, примерно 40% женщин в разные периоды жизни сообщают о тех или иных сексуальных проблемах.¹ Важно отметить, чтобы считать проблему именно расстройством, она должна носить постоянный характер (не менее 6 месяцев) и вызывать у женщины выраженное огорчение или трудности в отношениях. Если такие условия выполняются, врачи говорят о сексуальной дисфункции. По оценкам, около 10–12% женщин страдают сексуальными расстройствами, которые вызывают значительный личный дискомфорт и напряженность в отношениях.² К счастью, эту проблему можно и нужно решать – современная медицина располагает разными подходами, о которых мы расскажем ниже.

Структура сексуальной реакции. Прежде чем перейти к видам нарушений, напомним, что нормальный сексуальный ответ у женщины включает несколько фаз: желание (либидо, или половое влечение – то есть само желание заниматься сексом), возбуждение (сексуальная активация – появляются приятные ощущения, тело готовится к близости, например, усиливается увлажнение влагалища), оргазм (пик сексуального удовольствия) и разрешение (расслабление). Сбой может произойти на любой из этих стадий, и женские сексуальные расстройства классифицируются именно по тому, на каком этапе возникает проблема. Ниже мы подробно рассмотрим эти виды расстройств. Каждый специфический термин мы постараемся объяснить простыми словами по ходу текста, чтобы все было понятно.

Часть 1. Что такое женские сексуальные расстройства?

1.1. Определение и критерии диагностики

Женские сексуальные расстройства – это медицинское название для ситуаций, когда у женщины постоянно возникают проблемы сексуального характера, причиняющие ей страдания или затрудняющие отношения с партнером. Сюда относятся нарушения сексуальной реакции, снижения или отсутствие желания к интимной близости, трудности с достижением возбуждения или оргазма, а также болезненные ощущения при сексе. Важно подчеркнуть: эпизодические проблемы случаются у всех и не всегда говорят о болезни. Диагноз ставится, если трудности длятся не менее 6 месяцев и вызывают выраженное недовольство или напряженность. Например, если женщина вообще не испытывает сексуального влечения и сильно переживает из-за этого, или, к примеру, боль при каждом половом акте приводит к тому, что она начинает избегать близости. В таких случаях речь идет о сексуальной дисфункции.

Еще один важный критерий – личностный или межличностный дистресс. Это значит, что проблема реально беспокоит саму женщину или вносит разлад в отношения с партнером. Если же, скажем, желание снижено, но женщину это не тревожит и ее партнер тоже удовлетворен текущей ситуацией, то такое состояние может и не считаться расстройством. Таким образом, в диагностике всегда учитывается субъективное восприятие. Например, после рождения ребенка или в пожилом возрасте либидо (половое влечение) у многих женщин уменьшается – но расстройством это станет только в том случае, если сама женщина страдает от этих изменений или чувствует напряжение в отношениях на этой почве.

Как определяется норма? Понятие нормы в сексуальной сфере весьма условно и индивидуально. У разных женщин естественное половое влечение может сильно отличаться, и это не значит, что с кем-то «что-то не так». Поэтому врачи ориентируются не на среднестатистические показатели, а на самочувствие пациентки. Если она довольна своей сексуальной жизнью – значит, для нее это норма. Расстройство – это именно то, что мешает нормальной жизни конкретной женщине.

1.2. Насколько это распространено и почему важно говорить об этом

Сексуальные дисфункции у женщин встречаются довольно часто, но долгое время эта тема считалась табуированной. Многие стесняются жаловаться врачу на отсутствие оргазма или снижение желания, думая, что «так и должно быть» или что это несерьезно. На самом деле проблема заслуживает внимания, ведь сексуальное благополучие влияет и на настроение, и на качество жизни, и на отношения в паре.

По современным данным, определенные сексуальные проблемы отмечают до 40% женщин (например, снижение либидо, дискомфорт во время секса и пр.), хотя не у всех они достигают степени клинического расстройства.¹ Тем не менее, даже каждая десятая женщина страдает сексуальной дисфункцией настолько, что это вызывает у нее значимый стресс или конфликты (см. данные выше). Это очень большая доля, поэтому важно поднимать эту тему.

Почему же часто о ней не говорят? Сказываются и культурные установки (например, традиция не обсуждать «такие вопросы» открыто, воспитывать девочек в излишней скромности), и чувство стыда или страха показаться «неполноценной». В результате многие женщины годами молчат о своих переживаниях, хотя медицина могла бы им помочь. Своевременное обращение к специалисту – гинекологу, сексологу или психотерапевту – способно значительно улучшить ситуацию. Поэтому мы подробно расскажем, какие бывают виды сексуальных расстройств у женщин и как их лечат, чтобы каждая читательница поняла: она не одинока в этой проблеме, и выход есть.

Влияние на жизнь. Сексуальные расстройства могут существенно отражаться на качестве жизни. Например, хроническое отсутствие сексуального удовлетворения нередко ведет к раздражительности, снижению самооценки, депрессии (угнетенному настроению), а также становится причиной конфликтов в семье. Боль при интимной близости способна полностью отбить желание вступать в половой контакт и нарушить гармонию между партнерами. Именно поэтому врачи все чаще призывают не стесняться обсуждать сексуальные вопросы на приеме – это такая же составляющая здоровья, как, скажем, давление или гормоны. Далее мы рассмотрим основные виды этих нарушений.

Часть 2. Классификация женских сексуальных расстройств

Существует несколько основных типов сексуальных дисфункций у женщин, в зависимости от того, на каком этапе сексуальной реакции наблюдается проблема. Международная классификация (например, DSM-5 – «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам», 5-е издание) выделяет такие категории: нарушение полового желания, нарушение сексуального возбуждения, оргазмическое расстройство и расстройства, связанные с болью при половом акте. Также отдельно учитываются дисфункции, вызванные приемом медикаментов или веществ, и некоторые редкие состояния. Ниже мы разберем каждую категорию простыми словами.

2.1. Расстройства полового влечения (желания)

Нарушение сексуального желания – это состояние, при котором у женщины снижено или отсутствует либидо, то есть практически нет интереса к сексуальной жизни. Она редко (либо никогда) не испытывает спонтанного желания близости, не инициирует секс и может равнодушно или отрицательно реагировать на попытки партнера. В DSM-5 для женщин низкое желание официально объединено с нарушением возбуждения (о нем далее), и называется это «расстройство интереса/возбуждения у женщин». Но для понимания можно рассматривать желание отдельно.

Основные признаки такого расстройства: отсутствие сексуальных фантазий и мыслей, пропажа инициативы (женщина сама не стремится к близости), равнодушие к ласкам. В тяжелых случаях может развиться даже сексуальное отвращение – когда одна мысль о половом акте вызывает негатив, тревогу или страх. Подобное отвращение обычно связано с психологическими причинами (например, травматический опыт в прошлом). В быту раньше подобное состояние называли «фригидностью» (то есть холодностью), но этот термин устарел и неточен. Он подразумевает и отсутствие желания, и отсутствие оргазма – в целом неспособность получать сексуальное удовольствие. Сейчас врачи стараются использовать более конкретные термины, описывая, что именно нарушено – влечение, возбуждение или оргазм.

Низкое сексуальное желание – самое распространенное из женских сексуальных расстройств.³ Практически каждая женщина может временами сталкиваться с упадком либидо. Но о расстройстве говорят, если отсутствие влечения сохраняется длительно и доставляет страдания. Важно понимать, что у многих женщин желание носит реактивный характер – оно появляется в ответ на ласки и стимулы, а не возникает само по себе. Это тоже вариант нормы. Поэтому диагноз низкого сексуального интереса требует тщательной оценки специалистом, чтобы отличить нормальные особенности от именно дисфункции.

2.2. Расстройства сексуального возбуждения

Нарушение возбуждения характеризуется тем, что даже при наличии желания (или, скажем, женщина хочет партнера интеллектуально и эмоционально) тело не откликается должным образом. Проще говоря, сексуальная стимуляция не приводит к ощущению возбуждения и физическим признакам возбуждения. В норме при эротической стимуляции женщина испытывает субъективное чувство возбуждения (волнение, чувственное удовольствие) и объективные реакции тела: происходит увлажнение влагалища за счет смазки, набухание клитора, обострение чувствительности. При расстройствах возбуждения этих реакций нет или они сильно ослаблены.

Признаки могут быть разные. Например, субъективное отсутствие возбуждения – женщина говорит, что не чувствует никакого удовольствия от ласк, хотя признает, что смазка выделяется и организм вроде реагирует. Бывает и наоборот: тело «не откликается», то есть влагалище остается сухим, чувствительность низкая (так называемая женская сексуальная ареактивность), хотя голова при этом «хочет» секса. Или же наблюдается комбинированный вариант, когда нет ни ощущений, ни нормальной физической реакции. В любом случае, женщине сложно (или невозможно) продолжать половой акт из-за отсутствия должного возбуждения.

Для женщин состояние возбуждения очень тесно связано с эмоциональным комфортом. Нередко причины бывают психологические (стресс, обида на партнера, монотонность в отношениях и т.п.), о чем мы поговорим далее. В некоторых источниках отсутствие возбуждения у женщин также называют фригидностью, однако, как упоминалось, это неточный термин. Медицинское название – Female Sexual Arousal Disorder (нарушение сексуального возбуждения у женщин).

Важно отметить: в DSM-5 расстройство полового влечения и возбуждения у женщин объединены в одну категорию, так как на практике они часто идут рука об руку (низкое желание и проблемы с возбуждением). Тем не менее, для понимания можно условно разделять: если женщина и не хочет, и не возбуждается – это сочетанное нарушение интереса/возбудимости. А если вроде как желание есть, но физиологически возбуждение не наступает (или наоборот) – врач будет уточнять, в чем именно проблема. В любом случае последствия похожи: интимная жизнь страдает, половой акт может не приносить радости или становиться невозможным (например, из-за сухости и боли). В следующем разделе рассмотрим проблему боли подробнее.

2.3. Оргазмические расстройства (нарушения оргазма)

Женское оргазмическое расстройство – это постоянная или повторяющаяся неспособность достичь оргазма, несмотря на достаточную стимуляцию и возбуждение. Проще говоря, женщина не может получить разрядку. Либо оргазм наступает, но очень редко, либо требует чрезвычайно много времени и усилий, либо субъективно воспринимается как слишком слабый, «смазанный» и не приносящий удовлетворения. Полное отсутствие оргазма называется аноргазмия. Если оргазмы бывают, но редко – иногда употребляют термин брадиоргазмия (задержка оргазма). Ослабление яркости ощущений – гипооргазмия.

Такие нарушения могут быть как врожденными (женщина никогда не испытывала оргазм), так и приобретенными (например, раньше было все нормально, а потом после какой-то ситуации – стресса, приема лекарства или операции – оргазмы пропали). Очень важно выяснить, испытывает ли женщина оргазм при мастурбации (самостимуляции) или только с партнером. Если при самостоятельной стимуляции все получается, а с партнером нет – проблема может быть в технике, в психологическом барьере или отношениях. Если же оргазма не удается достичь ни при каких обстоятельствах, возможны и медицинские причины (например, побочное действие препаратов, гормональные нарушения и т.п.).

Оргазмические дисфункции у женщин тоже встречаются довольно часто, однако их сложнее оценить объективно, поскольку оргазм – очень индивидуальное явление. Некоторые женщины могут получать удовольствие от близости и без выраженного оргазма, для других отсутствие кульминации становится трагедией. Важно, как сама пациентка воспринимает свою ситуацию. Если ее устраивает все – лечение не требуется. Если же она переживает, что никогда не испытывала разрядки, или оргазм пропал внезапно – это повод обратиться к врачу. Нередко грамотная сексуальная терапия (о ней расскажем далее) помогает решить такую проблему, обучив техникам стимуляции и сняв психологические барьеры.

Отдельно заметим: у женщин оргазм может быть разного типа – клиторический (достигается стимуляцией клитора), вагинальный (при фрикциях во влагалище) и т.д. Отсутствие вагинального оргазма при наличии клиторического не считается расстройством – это нормальная ситуация для большинства женщин. Главное, чтобы вообще была возможность достичь удовлетворения хоть каким-либо способом. Если же ни один вид стимуляции не приводит к разрядке, тогда говорят о женской аноргазмии как о расстройстве.

2.4. Сексуальные болевые расстройства

К этой категории относятся состояния, при которых половой акт вызывает боль или значительный дискомфорт. В современную классификацию DSM-5 введено понятие генито-тазовое болевое расстройство/расстройство проникновения – по сути, оно объединяет две проблемы: диспареуния и вагинизм.

• Диспареуния – медицинский термин, означающий боль при половом сношении. Боль может ощущаться во влагалище или глубоко в тазу, возникать при проникновении, при движениях (фрикциях) или после акта. Причины диспареунии бывают как физические (например, недостаточная влажность влагалища, воспалительные заболевания, эндометриоз, рубцовые изменения после операций), так и психологические (страх, ожидание боли). Нередко все вместе: однажды возникшая боль приводит к страху перед следующей близостью, что само по себе усиливает мышечное напряжение и сухость, вызывая новую боль – образуется замкнутый круг.
• Вагинизм – это непроизвольный спазм мышц влагалища, из-за которого попытка введения пениса (а иногда даже пальца или тампона) становится крайне болезненной или невозможной. Фактически, мышцы тазового дна словно «блокируют» проникновение. Вагинизм чаще всего имеет психологическую природу – например, может развиться у женщины, которой очень страшно вступать в половой контакт (порой вследствие сексуальной травмы в прошлом, строгого воспитания, или неудачного первого опыта). Однако со временем спазм фиксируется рефлекторно и проявляется вне зависимости от сознательного желания женщины. Важно: женщина при вагинизме не контролирует сокращение мышц, это происходит помимо ее воли. Поэтому упреки типа «ты просто не расслабляешься» не работают – требуется лечение.

Генито-тазовое болевое расстройство может проявляться любым из перечисленных симптомов или их комбинацией. В диагностические критерии входит наличие как минимум одного из следующих признаков, сохраняющихся 6 месяцев или дольше: постоянная или повторяющаяся боль при попытке проникновения или во время проникновения; выраженный страх или тревога перед болевыми ощущениями; сильное напряжение мышц влагалища, делающие интромиссию (введение) невозможной ². К счастью, даже такие сложные случаи сейчас поддаются терапии – от специальных упражнений до современных малоинвазивных процедур, о чем позже поговорим.

Отметим, что боль при сексе может быть как постоянной (при каждой попытке), так и ситуационной. Некоторые женщины испытывают боль только с одним партнером или только при определенных обстоятельствах. В других ситуациях у них все нормально. Такое тоже бывает – например, если партнер анатомически крупнее, чем она привыкла, или если присутствует психологический дискомфорт именно в этих отношениях. Врач при сборе анамнеза обязательно уточняет характер и обстоятельства боли, чтобы понять ее природу.

2.5. Другие и редкие сексуальные дисфункции

Кроме основных категорий, существуют и другие формы сексуальных расстройств, которые встречаются реже либо не вписываются четко в перечисленные группы. К ним относят, например, сексуальные дисфункции, вызванные приемом медикаментов или психоактивных веществ. Некоторые лекарства могут существенно влиять на либидо, способность возбуждаться или достигать оргазма. Классический пример – антидепрессанты типа СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, широко используемые при депрессии). У многих женщин на фоне их приема снижается сексуальное желание или становится трудно получить оргазм. Другие препараты – например, некоторые гипотензивные (от давления), антигистаминные (против аллергии) и т.д. – тоже могут давать подобные побочные эффекты.³ Если проблема началась после изменения терапии, врачи рассматривают вариант лекарственно-индуцированной сексуальной дисфункции. В таких случаях стратегия – по возможности отменить или заменить вызывающее средство.

Также к «другим» относят случаи, когда симптомы не совсем укладываются в описанные рамки. Например, если у женщины сочетание необычных симптомов или недостаточно данных для конкретного диагноза, могут поставить категорию «другое уточненное» или «неуточненное сексуальное расстройство». Это технические термины, означающие, что проблема есть, но не стандартная.

Среди редких синдромов можно упомянуть стойкое расстройство полового возбуждения. Это очень редкое состояние, при котором женщина ощущает постоянное спонтанное возбуждение в гениталиях, не связанное с сексуальным желанием. То есть тело как бы реагирует само по себе: появляется прилив крови к половым органам, ощущение тепла, пульсации, иногда даже достигаются разряды, но при этом ни мыслей эротических, ни желания нет. Более того, даже после оргазма возбуждение не проходит, что приносит серьезные мучения. Причины этого синдрома до конца не изучены, он не включен в основные классификации, однако задокументирован в литературе (случается крайне редко).

Стоит заметить, что у большинства женщин сексуальные расстройства носят смешанный характер. Например, боль при диспареунии ведет к снижению желания и трудностям с возбуждением, поскольку женщина начинает опасаться боли и избегает секса. Или долгий отсутствующий оргазм снижает интерес к близости. Поэтому нередко один диагноз «тянет» за собой другие. Врач при обследовании обычно выявляет всю совокупность проблем. Также принято уточнять, когда возникло расстройство: если оно было всегда (с начала половой жизни) – это первичная дисфункция, если появилось после периода нормальной функции – вторичная (приобретенная). Еще уточняют, проявляется ли проблема во всех ситуациях (генерализованная) или только с определенным партнером/в определенной обстановке (ситуационная). Это помогает подобрать наиболее эффективное лечение.

Часть 3. Причины женских сексуальных расстройств

Причины сексуальных дисфункций у женщин могут быть разнообразными. Условно их делят на биологические (физические), психологические и социально-межличностные факторы. На практике часто действуют несколько причин сразу. Например, гормональные изменения в организме могут привести к физическому дискомфорту (сухости влагалища), а это вызовет психологическое напряжение и неуверенность, которые еще больше усугубят проблему. Или, скажем, конфликт с партнером (фактор отношений) может вызвать депрессию у женщины (психологический фактор) и одновременно нарушение выработки смазки из-за стресса (физический аспект). Искусственно разделять тело и психику здесь сложно – они тесно связаны⁴. Но для удобства разберем группы причин по отдельности.

3.1. Биологические (физические) причины

К биологическим причинам относятся любые медицинские состояния или физиологические изменения, которые могут препятствовать нормальной сексуальной реакции. Перечислим основные из них:

• Гормональные изменения. Колебания уровня половых гормонов сильно влияют на сексуальную функцию. Например, при менопаузе (прекращении менструаций в среднем возрасте) резко падает уровень эстрогенов – женских гормонов, ответственных в том числе за увлажнение влагалища, поддержание его эластичности и чувствительности. В результате у многих женщин в климаксе возникает синдром генитоуринарной менопаузы – сухость влагалища, истончение слизистой, снижение чувствительности, что делает секс болезненным (диспареуния)⁴. Параллельно часто снижается и половое влечение. Гормональные причины актуальны не только при менопаузе: после родов и в период грудного вскармливания уровень эстрогенов тоже низкий – это может приводить к временной сухости и падению либидо (что естественно, ведь организм переключен на материнство). Также на цикл сексуального ответа могут влиять гормональные болезни, например гипотиреоз (сниженная функция щитовидной железы), гиперпролактинемия (повышенный пролактин) и другие эндокринные нарушения.³ Дефицит андрогенов (мужских гормонов, которые в небольшом количестве есть и у женщин, например тестостерон) тоже связывают со снижением сексуального желания.
• Хронические заболевания. Общие проблемы со здоровьем могут отражаться на интимной сфере. Так, при сахарном диабете часто страдают нервные окончания и сосуды – это может уменьшать чувствительность гениталий и нарушать приток крови, что мешает нормальному возбуждению. Сердечно-сосудистые заболевания (гипертония, атеросклероз) тоже могут ухудшать кровоснабжение половых органов и влиять на смазку. Неврологические болезни – например, рассеянный склероз, травмы спинного мозга, перенесенные инсульты – способны нарушать нервные пути, ответственные за сексуальные реакции, приводя к проблемам с возбуждением и оргазмом. Хронические боли или любые тяжелые соматические болезни (рак, почечная недостаточность и пр.) снижают общее самочувствие и энергию – тут бывает не до секса. Кроме того, некоторые заболевания прямо вызывают дискомфорт в половой сфере: например, при цистите или инфекциях мочеполовой сферы половой акт может быть болезненным; при эндометриозе – глубоко в тазу возникает резкая боль при интимной близости и т.д. Любое состояние, которое ухудшает физическое самочувствие, может тем самым затруднять и половую жизнь.
• Прием лекарств и веществ. Как уже упоминалось, определенные медикаменты могут иметь побочные эффекты сексуального плана. Чаще всего это антидепрессанты (особенно СИОЗС) – парадокс в том, что они улучшают настроение, но могут снизить либидо и способность к оргазму. Иногда подобные эффекты дают средства от высокого давления (бета-блокаторы и др.), некоторые успокоительные (транквилизаторы), противоаллергические препараты, гормональные контрацептивы (у некоторых женщин на фоне противозачаточных таблеток отмечается снижение сексуального интереса). Также влияет на потенцию и либидо злоупотребление алкоголем: небольшая доза алкоголя может помочь раскрепоститься, но большие количества являются депрессантом, подавляют реактивность и чувствительность ³. Наркотические вещества (опиаты, психостимуляторы) тоже нарушают нормальные сексуальные реакции. Курение табака ассоциировано с более высокой частотой сексуальных дисфункций – считается, что никотин сужает сосуды и ухудшает кровообращение в половых органах (а также в целом способствует раннему сосудистому старению)³.
• Анатомические и гинекологические факторы. Сюда относятся любые непосредственно урогенитальные проблемы, мешающие комфортному сексу. Например, недостаточность гимена (слишком толстая девственная плева) или последствия хирургических вмешательств. После некоторых операций на половых органах (удаление матки, операции на шейке матки, влагалище) или лучевой терапии возможны рубцовые изменения, укорочение или снижение эластичности влагалища – это может вызывать боль при контакте. Роды иногда приводят к травме родовых путей: разрывы, эпизиотомия (разрез промежности) – впоследствии рубцы могут болеть при половом акте, если зажили неправильно. Гинекологические болезни – хронические воспаления, вульводиния (боль в области вульвы неясного происхождения), кисты яичников, опухоли – всё это тоже может препятствовать нормальной интимной жизни. Нельзя не упомянуть и такую проблему, как женское обрезание (калечащие операции на женских гениталиях) – к сожалению, в некоторых культурах это практикуется, и такие женщины часто страдают тяжелыми сексуальными дисфункциями из-за удаленного клитора или деформации входа во влагалище.
• Естественное старение. С возрастом, даже вне связи с менопаузой, сексуальная реактивность женщины несколько снижается. Уменьшается приток крови к тазу, чувствительность нервных окончаний может притупляться. Нередко снижается и общая энергетика, появляются сопутствующие болезни. Все это – часть естественного процесса. Однако возраст сам по себе не ставит крест на сексуальной жизни! Просто может потребоваться больше времени для прелюдии, дополнительные стимуляции. Как показывает практика, в пожилом возрасте желание во многом зависит от обстоятельств: например, появление нового партнера способно вновь «разжечь искру» даже у женщины 60+ лет⁴. Поэтому не стоит списывать все проблемы только на года – зачастую имеются корректируемые медицинские или психологические причины, с которыми можно работать.

3.2. Психологические причины

Психологические факторы играют центральную роль во многих сексуальных расстройствах. Настроение, эмоции, личный опыт, убеждения и психические состояния напрямую влияют на либидо и способность получать удовольствие. Перечислим распространенные психологические причины:

• Стресс и усталость. Хронический стресс – враг либидо номер один. Когда женщина психически или физически истощена (аврал на работе, недосыпание, переутомление заботами о семье), организм просто не выделяет ресурсы на сексуальное желание. Повышенный уровень стрессовых гормонов (кортизола) подавляет половое влечение. Усталость и напряжение мешают расслабиться и настроиться на интимный лад. Многие женщины замечают: после тяжелого дня им «не до секса» – это нормальная реакция, но если стресс постоянный, либидо может угаснуть надолго.
• Депрессия и тревожные расстройства. Депрессия – это не только плохое настроение, но и биохимические изменения в мозге. Одним из симптомов депрессивного состояния является потеря интереса к прежним радостям, включая секс. Женщина может испытывать анадонию – отсутствие удовольствия от того, что раньше нравилось. В то же время депрессия лечится антидепрессантами, а как мы отмечали, многие из этих лекарств тоже снижают сексуальную функцию. Получается дилемма, но современные подходы стараются найти баланс (например, подобрать антидепрессант, минимально влияющий на либидо, или добавить средство, смягчающее побочные эффекты)⁴. Тревога (тревожное расстройство) – еще один психологический враг секса. Постоянное беспокойство, напряженность мешают сконцентрироваться на чувственных ощущениях. Тревожные мысли («а все ли у меня получится?», «а вдруг больно будет?», «а что он подумает?») блокируют естественный эротический отклик. Кроме того, тревога может проявляться спазмом мышц, в том числе тазовых, что физически затрудняет половой акт. Страх и тревога нередко лежат в основе вагинизма и ситуаций, когда женщина не может расслабиться.
• Низкая самооценка, комплексы. Образ собственного тела и уверенность в себе очень влияют на раскрепощенность. Если женщина не принимает свое тело, стесняется его (из-за лишнего веса, послеродовых изменений, каких-то мнимых или реальных «недостатков»), ей сложно получить удовольствие – она постоянно думает, как выглядит со стороны, вместо того чтобы чувствовать. Постоянное самокопание, негативные мысли о себе («я непривлекательна», «со мной что-то не так») снижают сексуальное желание и мешают возбудиться. Иногда подобные комплексы появляются после определенных событий – например, женщина, перенесшая мастэктомию (удаление молочной железы) или гистерэктомию (удаление матки), может чувствовать себя «неполноценной» и теряет уверенность в своей женской привлекательности⁴. Тут важно психологическое восстановление и поддержка партнера.
• Негативный сексуальный опыт в прошлом. Тяжелые психотравмы оставляют глубокий след. Если женщина пережила сексуальное насилие или домогательства, это может проявиться потом разного рода дисфункциями: от стойкого снижения либидо и отвращения к сексу до вагинизма и аноргазмии. Даже единичный неудачный сексуальный опыт (например, очень болезненный первый половой акт, неуважительное отношение партнера, издевки по поводу ее тела) способен породить устойчивый страх близости или отторжение. Нередко жертвы насилия испытывают чувство стыда или вины, что также разрушительно сказывается на сексуальной сфере⁴. Психика может подавлять сексуальность как защитный механизм, чтобы избежать повторения боли. В подобных случаях без помощи психолога или психотерапевта не обойтись – требуется бережная проработка травмы, иначе тело продолжит «помнить» и реагировать на близость стрессом.
• Страхи и фобии, связанные с сексом. Помимо травматического опыта, существуют и распространенные страхи, которые могут помешать насладиться интимной жизнью. Например: страх незапланированной беременности – женщина не может расслабиться, постоянно думает о возможности зачать (особенно если нет надежной контрацепции). Страх подхватить инфекцию – тоже весьма распространен, особенно при отсутствии доверия к партнеру. Страх боли – если ранее секс уже сопровождался дискомфортом, возникает ожидание боли в следующий раз. Страх «быть плохой в постели» или выглядеть смешно – своего рода сексуальная неуверенность. Все эти опасения работают как «психологические тормоза», блокаторы возбуждения⁴. Отдельно можно упомянуть страх близости и уязвимости – когда проблема глубже и касается взаимоотношений (женщина может подсознательно бояться эмоционально сблизиться с партнером, открыть ему свою чувственность, часто это связано с боязнью быть брошенной или повторения боли).
• Установки и воспитание. То, что нам внушали о сексе в семье и обществе, тоже влияет на нашу сексуальность. Если девушку воспитывали в духе «секс – это грех/пошло/стыдно», у нее могут сформироваться подсознательные блоки, мешающие наслаждаться интимной жизнью. Жесткие религиозные или культурные запреты, отсутствие сексуального просвещения, табуирование темы – все это откладывается в подсознании. В результате даже при любящем партнере и физических нормальных реакциях женщина может испытывать чувство стыда, вины за секс, что существенно портит ощущения или вообще гасит желание⁵. Негативное отношение к сексу может проявляться и через психосоматику – например, хроническое напряжение мышц (ведущее к вагинизму), отсутствие смазки (как будто тело «не хочет» заниматься «грязным» делом). Работа с такими установками – задача сексолога или психотерапевта, но осознание проблемы – первый шаг.
• Межличностные проблемы и эмоции. Психологическое состояние женщины во многом зависит от атмосферы в отношениях с партнером. Конфликты, обиды, недостаток доверия – все это сильно бьет по сексуальной гармонии. Например, если женщина злится на партнера из-за его поведения, измены или недопонимания, у нее вполне может пропасть всякое желание близости (это своего рода пассивная агрессия или эмоциональная блокада). Отсутствие эмоциональной близости – когда в отношениях нет тепла, уважения – тоже приводит к охлаждению в постели⁴. Сексуальная неудовлетворенность часто становится следствием общих проблем в паре. Сюда же относится снижение сексуальной привлекательности партнера в глазах женщины – например, из-за того, что партнер изменился (физически или в поведении) или у женщины изменились чувства. Нередко глубинной причиной бывает то, что партнер не уделяет достаточно внимания ее желаниям, предварительным ласкам – женщина чувствует себя невозбужденной, не получает удовольствия и, как результат, теряет интерес к сексу. Таким образом, психология отношений очень важна.

Разумеется, это далеко не полный список психологических факторов. Каждый человек уникален. Но общее правило: для здоровой сексуальности необходимы комфорт, расслабленность, хорошее настроение и чувство безопасности. Все, что этому мешает, может стать причиной сексуальных расстройств.

3.3. Социальные и межличностные факторы

Эта категория частично пересекается с психологической, но здесь мы подчеркнем именно внешние обстоятельства и особенности отношений, которые влияют на сексуальную функцию:

• Проблемы с партнером. Как уже сказано, конфликты, недоверие, измены сильно подрывают интимную сторону. Кроме того, сексуальные проблемы у партнера тоже влияют на женщину. Например, если у мужчины эректильная дисфункция или преждевременная эякуляция, половой акт не удовлетворяет ни его, ни ее – у женщины может пропасть мотивация к близости или появиться чувство вины («не могу ему помочь»). Если партнер, наоборот, гиперсексуален, а ей не успевает хотеться – возникают тоже сложности. Словом, дисгармония темпераментов и сексуальных возможностей в паре отражается на женской функции.
• Отсутствие общения и знаний. Иногда проблема кроется банально в недостатке сексуального образования и коммуникации. Партнеры могут не обсуждать предпочтения друг друга, стесняться говорить о том, что нравится. В результате женщина может не получать достаточной стимуляции (например, партнер не знает, что ей нужен более длительная прелюдия или иная техника), и считает себя «несостоятельной», хотя дело было лишь в методе. Недостаток информации о физиологии тоже играет роль: некоторые женщины, особенно из прошлых поколений, вступают в брак, не зная толком, как устроена их сексуальная реакция, что нормально, а что нет. Это порождает мифы и страхи. Хорошее общение с партнером и базовое знание анатомии и сексуальных техник способно устранить часть проблем.
• Культурные и религиозные влияния. В некоторых культурах темы секса окружены строгими нормами. Например, ожидание, что «порядочная» женщина не должна проявлять сексуальность, или что секс предназначен только для деторождения. Если женщина выросла в очень пуританской среде, ей может быть сложно позволить себе получать удовольствие – внутри будет конфликт между желанием и чувством долга или стыда. Некоторые религиозные учения напрямую запрещают ряд сексуальных практик или мастурбацию – это тоже накладывает ограничения, делая сексуальную жизнь более скованной. Сюда же можно добавить влияние социума и СМИ – навязанные стандарты красоты и сексуальности. Женщина может чувствовать давление, что она «должна» выглядеть и вести себя определенным образом в постели, и если не соответствует – то начинает нервничать. Такие социальные факторы незримо влияют на психику.
• Жизненные обстоятельства. Не последнюю роль играет и банальная обстановка вокруг. Например, наличие маленьких детей, которые могут в любой момент забежать в спальню, отсутствие личного пространства (живут с родственниками в одной квартире) – всё это убивает спонтанность и расслабление. Финансовые проблемы, проблемы на работе – социальный стресс, который переносится и в спальню. Даже плотный рабочий график обоих партнеров может оставить мало времени и сил на интим. То есть, порой причина снижения сексуальной активности – это образ жизни, а не медицинская патология. Решение может заключаться в изменении режима, выделении времени на уединение, планировании романтических выходных и т.п.

Подводя итог: женская сексуальность чрезвычайно чувствительна к контексту. Фраза «у женщины голова – главный сексуальный орган» недалека от истины. Если в голове беспокойство, грусть или злость – телу будет не до любви. Если условия некомфортны – тоже. Поэтому при появлении сексуальных проблем всегда важно анализировать не только здоровье, но и окружение: что происходит в жизни, в отношениях, какие эмоции преобладают.

Часть 4. Диагностика и роль партнера при сексуальной дисфункции

Когда женщина сталкивается с теми или иными затяжными проблемами в сексуальной жизни, желательно обратиться к врачу. Обычно первым делом можно пойти к гинекологу, который при необходимости направит к узким специалистам – например, сексологу (сексопатологу) или эндокринологу. Очень важно на приеме открыто рассказать о своих симптомах, как бы неловко это ни казалось. Врачи – люди привычные к таким обсуждениям, их задача помочь, а не осуждать. Ниже разберем, как проходит диагностика женских сексуальных расстройств и почему в этом процессе желательно участие партнера.

4.1. Обследование и диагностика женских сексуальных расстройств

Диагностика обычно начинается с подробной беседы (анамнеза). Врач расспросит, в чем именно состоит проблема, когда и как она началась, что сама женщина об этом думает. Например, попросит описать своими словами ситуацию: «Я почти никогда не испытываю желания, мне все равно, будет секс или нет, и это меня очень огорчает», либо «Я хочу мужа, но когда доходит до дела, я не возбуждаюсь, не выделяется смазка, и все заканчивается неудачей», или «Мне очень больно при попытке полового акта, поэтому мы с партнером уже полгода не пробуем» – варианты могут быть разные. Чем откровеннее и точнее женщина опишет проблему, тем легче врачу понять, к какому типу она относится.

Кроме собственно сексуальных симптомов, собирается общая информация о здоровье: перенесенные заболевания, операции, роды, принимаемые лекарства, состояние менструального цикла или менопаузы, наличие хронических недугов (диабета, гипертонии и пр.), психическое состояние (есть ли депрессия, тревога), уровень стресса, образ жизни. Это необходимо, чтобы выявить возможные физические причины и отягчающие факторы⁴.

Отдельно врач спросит об обстоятельствах интимной жизни – так называемый сексуальный анамнез. Обычно выясняется ситуация в отношениях с партнером: как давно вместе, какая между ними эмоциональная близость, нет ли конфликтов или насилия, какова сексуальная активность партнера, нет ли проблем у него (например, эректильной дисфункции у мужчины), пользуются ли контрацепцией, насколько партнер внимателен к предварительным ласкам⁴. Эти детали помогают понять контекст: иногда проблема скорее во взаимодействии пары, чем в самой женщине.

Также могут спросить о сексуальной ориентации (это важно, чтобы давать релевантные рекомендации), о наличии у женщины сексуальных фантазий (их отсутствие, например, указывает на низкое либидо), о частоте мастурбации и оргазмов при ней (это показывает, может ли она физически достигать разрядки), о наличии болевых ощущений (где именно болит, когда начинается) и т.д. В современной сексологии существуют опросники и анкеты, которые помогают врачу собрать эти сведения. Например, широко применяется опросник FSFI (Female Sexual Function Index) – женщина отвечает на ряд вопросов о своем сексуальном опыте, и по сумме баллов оценивается наличие/отсутствие дисфункции⁴. Но и простая доверительная беседа зачастую не менее информативна.

После разговора следует медицинский осмотр, в первую очередь гинекологический. Цель – проверить, нет ли физических причин проблемы. Врач осматривает состояние наружных половых органов и влагалища: есть ли покраснение, атрофия (истончение слизистой, характерное для нехватки эстрогенов), достаточна ли влажность, нет ли болезненных участков. Например, при жалобах на боль гинеколог аккуратно проводит пальпацию – может, например, коснуться ватным тампоном разных точек у входа во влагалище, чтобы локализовать зоны болезненности (так диагностируют, скажем, вестибулодинию – боль в области преддверия влагалища)⁴. Также проверяется, нет ли признаков воспаления (выделений, отека) или других патологий (например, новообразований).

Важно, что при сексуальных проблемах осмотр ведется особо деликатно: врач подробно объясняет каждый шаг, чтобы пациентка не волновалась, а при необходимости может использовать зеркало, чтобы показать женщине ее анатомию во время осмотра – некоторые врачи практикуют такой подход, это помогает пациентке чувствовать контроль над ситуацией и лучше понимать свое тело⁴. Цель – ни в коем случае не усилить психологическую травму, особенно если ранее был плохой опыт.

Лабораторные и инструментальные исследования при первичной диагностике требуются не всегда. Если по результатам беседы и осмотра заподозрены конкретные проблемы, могут назначить анализы: например, при признаках инфекции – мазок на флору или ПЦР-тесты на инфекции (хламидии, гонорею и пр.)⁴; при подозрении на гормональные нарушения – анализы крови на уровни гормонов (эстрогены, прогестерон, пролактин, гормоны щитовидки)⁴; при симптомах менопаузы – определение FSH (фолликулостимулирующего гормона) и др. Если есть боли, могут провести УЗИ органов малого таза, чтобы исключить, например, кисты или эндометриоз.

Но в целом, специальных тестов именно «на секс» не существует – диагноз в основном клинический, то есть на основании рассказа пациентки и соответствия критериям. Иногда назначают обследования у других врачей: при выраженной депрессии – консультацию психиатра для коррекции терапии; при подозрении на сосудистые нарушения – допплерографию сосудов таза; при вагинизме тяжелом – осмотр под наркозом (если невозможно иначе) и т.д. Подход индивидуален в каждом случае.

Важный момент: зачастую женщины сами не рассказывают врачу о подобных жалобах, пока их специально не спросят, из-за стеснения. Поэтому сейчас практикуют проактивный подход – хорошие специалисты сами включают вопросы о сексуальной жизни в стандартное интервью, хотя бы общей фразой: «Как у вас обстоят дела в интимном плане? Все ли вас устраивает?». Это делается, чтобы снять стигму и показать пациентке, что на эту тему можно говорить открыто⁴. Если вашего врача такой вопрос не задал, не бойтесь поднять его сами, если вас что-то беспокоит.

Дифференциальная диагностика. Врач должен убедиться, что жалобы не объясняются другим заболеванием. Например, снижение либидо может быть ранним симптомом депрессии или побочным эффектом лекарств – тогда первично нужно лечить депрессию или менять лекарство. Боль при сексе может быть вызвана инфекцией или кистой – надо лечить их. То есть, важно исключить более вероятные причины. Если сексуальная проблема является частью другого расстройства (скажем, боль при половом акте из-за тяжелого вагинита), то после устранения причины она пройдет, и отдельный диагноз «сексуальной дисфункции» не понадобится.

В целом, постановка диагноза женской сексуальной дисфункции означает, что обнаружены определенные симптомы (например, отсутствие оргазма или отсутствие возбуждения), они длятся ≥6 месяцев и нет другого более подходящего объяснения. Критерии DSM-5 требуют также учета выраженности дистресса – если его нет, то формально диагноз не ставят⁴. Кстати, некоторые женщины, как мы уже упоминали, могут не испытывать особого беспокойства по поводу сниженного желания или редких оргазмов – в таких случаях речь о расстройстве не идет⁴.

Итак, после сбора всех данных врач обсуждает с пациенткой вероятные причины и намечает план коррекции. Диагностика – это не разовая процедура, а процесс: иногда полная картина проясняется не сразу, и требуется несколько бесед, возможно, с подключением психолога. Очень многое зависит от доверия между врачом и пациенткой – поэтому важно найти такого специалиста, с которым женщина будет чувствовать себя комфортно говорить на интимные темы.

4.2. Роль партнера и важность коммуникации

Успех в преодолении сексуальных расстройств во многом зависит от поддержки партнера. Секс – это процесс, в котором участвуют двое, поэтому и решать сложности лучше тоже вместе. Если у женщины есть постоянный партнер, врачи часто рекомендуют привлекать его к обсуждению и терапии (разумеется, с согласия самой женщины). Как партнер может помочь?

Во-первых, эмоциональной поддержкой и пониманием. Очень важно, чтобы близкий человек отнесся к проблеме не с упреком или обидой, а с сочувствием и готовностью вместе работать над решением. К сожалению, нередко бывает наоборот: мужчина, столкнувшись, например, с отказами в сексе из-за боли у жены или из-за ее отсутствия желания, воспринимает это на свой счет («она меня не хочет», «разлюбила») и реагирует раздражением. Это лишь усугубляет ситуацию: у женщины прибавляется чувство вины и тревоги, что никак не помогает восстановлению либидо. Гораздо продуктивнее открыто поговорить, разделить проблему на двоих и вместе обратиться к врачу. Иногда на прием приглашают пару – особенно это практикуют сексологи. Совместная консультация позволяет врачу увидеть динамику взаимодействия, уточнить, как партнер видит ситуацию, объяснить ему особенности состояния женщины.

Во-вторых, партнер может помочь практическими действиями в процессе лечения. Например, если назначены определенные упражнения или техники, выполнять их, конечно, придется вдвоем. В случае, скажем, вагинизма сексолог может рекомендовать постепенную тренировку введения (сначала самостоятельно пальца, затем с партнером и т.д.) – и очень важно, чтобы партнер действовал бережно, терпеливо, не торопил события. При снижении либидо и возбуждения у женщины партнеру могут дать рекомендации по усилению стимуляции: уделять больше времени прелюдии, делать эротический массаж, пробовать новые способы возбуждения (просмотр романтического кино, использование интимных игрушек и т.п.). Здесь от его энтузиазма и деликатности тоже зависит успех – например, некоторые мужчины обижаются, если им говорят, что нужно что-то изменить в технике, поэтому важно настроиться, что это общее дело и что новые приемы – не критика, а поиск решения.

В-третьих, коммуникация – ключевой фактор. О многих вещах партнер может попросту не догадываться, пока ему не скажут. Женщине важно говорить партнеру, что она чувствует, чего боится или что хочет. А партнеру – слушать и пытаться понять. Например, если проблема в том, что женщине больно, важно объяснить мужчине, что нужна пауза и обращение к врачу, а не терпеть через силу. Если пропало желание – стоит поделиться с ним переживаниями, возможно, обсудить, что могло к этому привести, заверить, что дело не в его непривлекательности (мужчины часто так думают). Вместе можно почитать литературу или сходить на прием, где специалист объяснит физиологию – иногда понимание, что у проблемы есть объективные причины, снимает ненужные взаимные обвинения. Напротив, чувство юмора, легкость в общении, готовность экспериментировать – все это очень сближает пару и помогает преодолеть сложности.

Совместная терапия. В ряде случаев рекомендуют парную психотерапию или секс-терапию (подробнее о ней – в разделе лечения). Если, например, у женщины снижение влечения связано с рутиной или обидами, психолог-сексолог может провести несколько сессий с обоими супругами, научить их налаживать романтику, давать друг другу «разрешение» на открытое выражение желаний, преодолевать стеснение. Выполнение домашних заданий (например, техника «сенсейт-фокус», когда партнеры какое-то время занимаются только ласками без полового акта, чтобы снять давление результата) требует вовлеченности обоих. Если мужская сторона отказывается или саботирует – эффект будет гораздо ниже. Поэтому, конечно, когда партнер поддерживает женщину и заинтересован в улучшении сексуальной жизни, прогноз лечения намного лучше.

Наконец, партнер может помочь тем, что вовремя заметит проблему и мягко подтолкнет к ее решению. Бывает, что сама женщина склонна списывать все на себя («у меня просто такой темперамент», «наверное, я фригидна») и терпеть. Внимательный партнер, видя ее неудовлетворенность или дискомфорт, может убедить, что нужно обратиться за помощью, и убедить, что она достойна этой помощи, что у них все исправимо.

В заключение: секс в паре – это общая история, поэтому и преодолевать трудности лучше вместе. Если вашего партнера беспокоит ваша проблема не меньше, чем вас саму – это уже половина успеха. Ну а если на данном этапе у женщины партнера нет, но есть сексуальная дисфункция – ей тем более прямая дорога к специалисту, чтобы решить свои вопросы до вступления в отношения, не дожидаясь, пока они осложнят ее личную жизнь.

4.3. Когда следует обратиться за помощью

Многие женщины спрашивают: что считать нормой и когда пора к врачу? Ответ довольно прост: если вас что-то беспокоит в вашей сексуальной жизни – имеет смысл обсудить это с врачом. Даже если вы не уверены, проблема это или нет, консультация не помешает. Конкретно обратиться за помощью стоит в таких случаях:

• Проблема носит постоянный характер. Например, на протяжении полугода или более вы не испытываете сексуального влечения практически никогда, или каждый половой акт сопровождается болью, или вы ни разу не достигли оргазма и это вас огорчает. Длительность – важный критерий. Разовая неудача или временный спад либидо (на фоне стресса, после родов и т.п.) – это еще не повод для диагноза. Но если ситуация повторяется из раза в раз, и тем более ухудшается – лучше не тянуть.
• Это причиняет вам страдания. Как мы обсуждали, если у женщины отсутствует желание, но ее это не волнует – может, и делать ничего не надо. Но если вас волнует – значит, уже есть тот самый дистресс, который и является критерием расстройства. В жизни все не черно-бело: бывает, женщина мирится с отсутствием секса, но подсознательно страдает (снижается самооценка, портится настроение). Обращайте внимание на свое эмоциональное состояние. Секс – сфера интимная, но она важна для качества жизни, и ваше благополучие стоит того, чтобы позаботиться о нем.
• Страдают отношения. Если у вас есть партнер и вы чувствуете, что сексуальные сложности ведут к отдалению, обидам, недопониманию – это явный сигнал, что нужно вмешаться. Бывает, пара годами не говорит о «розовом слоне» в спальне, но холод между ними растет. Лучше решить проблему, чем доводить до разрыва. Тем более, что сейчас все больше специалистов обучены работать с сексуальными вопросами – от гинекологов до семейных психологов. У некоторых женщин наоборот нет постоянного партнера из-за своих страхов в интимной сфере (например, избегают отношений, чтобы не столкнуться с болью или неудачей) – это тоже серьезный повод посетить сексолога или психолога, чтобы не лишать себя личного счастья.
• У вас есть медицинские предпосылки. Например, если вы перенесли менопаузу и чувствуете явное ухудшение сексуальной функции – сухость, боль – можно не ждать, пока все совсем станет плохо, а сразу обсудить лечение (есть эффективные средства, о них ниже). Или если вы начали прием нового лекарства и заметили пропажу либидо – сразу скажите врачу, возможно, подберут аналог без таких эффектов. В целом, любое изменение здоровья, совпавшее с началом сексуальных проблем, стоит обсудить с врачом, а не считать просто совпадением.

Как правильно обратиться? Можно начать с гинеколога или эндокринолога (если есть подозрение на гормоны). Также существуют врачи-сексологи (сексопатологи) – это специалисты, которые занимаются именно расстройствами половой сферы. Они бывают с медицинским образованием (врачи) или психологическим (клинические психологи, психотерапевты, специализирующиеся на сексуальной терапии). Если у вас в городе есть такой специалист, это отличный вариант. Нередко практикуется мультидисциплинарный подход: гинеколог и сексолог работают в паре.

Главное – не стесняться. Знайте, что для врача ваш вопрос – профессиональный, и он не будет шокирован. Скажите прямо: «Доктор, меня беспокоит, что у меня пропало сексуальное желание» или «Мне больно при близости, и из-за этого проблемы с мужем». Это нормальная и уважительная причина для визита. Как говорит клиника Майо, если сексуальные проблемы напрягают вас или ваши отношения – запишитесь на прием к специалисту. ³

Чем раньше вы обратитесь, тем быстрее найдете решение. Иногда достаточно одной консультации, чтобы все встало на свои места (к примеру, врач развеет мифы или даст простой совет, и проблема решится). В других случаях потребуется лечение, но и оно в современных условиях вполне эффективно. Не надо годами терпеть и думать, что «такова женская доля» – сексуальное благополучие заслуживает внимания не меньше, чем физическое и психическое здоровье.

Часть 5. Современные методы лечения женских сексуальных расстройств

Лечение женских сексуальных дисфункций всегда комплексное и подбирается индивидуально в зависимости от вида нарушения и его причин. Нет «волшебной таблетки» от всех проблем – чаще требуется сочетание разных подходов: работа с психологом, коррекция образа жизни, лечение заболеваний, и в некоторых случаях медикаменты. Очень важно, что в терапию часто вовлекается партнер (если он есть), как мы обсуждали.

Ниже рассмотрим основные методы: психотерапевтические и поведенческие техники, медикаментозное и гормональное лечение, а также дополнительные способы (физиотерапия, упражнения, средства для улучшения комфорта). Все это направлено на восстановление нормальной сексуальной функции женщины или на адаптацию, позволяющую получать удовольствие, несмотря на те или иные ограничения.

5.1. Психотерапия и секс-терапия

Психотерапевтические методы – краеугольный камень лечения при большинстве сексуальных расстройств, особенно если есть психологические или межличностные причины. Даже если проблема преимущественно физическая, подключение психотерапии помогает женщине легче преодолеть трудности, убрать страхи и комплексы. Основные подходы:

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Это вид психотерапии, направленный на изменение негативных мыслей и моделей поведения. В контексте сексуальных дисфункций КПТ помогает, например, справиться с пониженной самооценкой, чувством вины или тревожными мыслями, которые блокируют возбуждение⁴. Терапевт работает с убеждениями пациентки: выясняет, какие установки мешают (например, «у меня ничего не получится, я неисправима» или «секс – это грязно»), и постепенно заменяет их более здоровыми. Также КПТ учит методам релаксации и концентрации на ощущениях. Например, женщине могут дать домашнее задание – вести дневник мыслей, отмечать, когда появляются блокирующие мысли во время близости, и применять техники их «отпускания».
• Терапия с элементами осознанности (майндфулнес). В последние годы получили популярность практики mindfulness (майндфулнесс) – это, по сути, медитации, направленные на фокусирование на текущем моменте и принятие своих ощущений без осуждения. Для женщин с сексуальными проблемами такие методы оказались полезными⁴. Например, если проблема – трудности с возбуждением из-за отвлекающих мыслей, обучают специальным упражнениям на осознанное ощущение своего тела, дыхания. Это помогает убрать из головы лишнее и сосредоточиться на сексуальных чувствах. Исследования показывают, что тренировка осознанности снижает проявления сексуальных дисфункций, в том числе у женщин, переживших рак половых органов или страдающих хронической болью при сексе⁴. Существует даже программа MBCT (mindfulness-based cognitive therapy) – когнитивная терапия на основе осознанности⁴. Она сочетает элементы КПТ и медитативных практик, помогая, например, принять факт наличия навязчивых мыслей, но не позволять им управлять собой во время близости.
• Классическая сексуальная терапия (поведенческая). Это раздел, который чаще всего ведут сексологи или сексуальные терапевты. Здесь упор на практические упражнения для пары. Например, известная техника «сенсейт-фокус» – когда пара на определенное время отказывается от полового акта и концентрируется на телесных ощущениях: партнерам предлагается поочередно массировать и ласкать друг друга, но без стимуляции гениталий сначала, а затем постепенно с их включением, однако все равно без проникновения и без цели достичь оргазма. Это помогает снять давление и вернуть чувственность, так как секс перестает восприниматься как «испытание на успех», а становится исследованием приятных ощущений.

Такая техника полезна при снижении желания, при вагинизме, при психологической эректильной дисфункции у партнера – во многих случаях. Другой пример – упражнения при вагинизме: женщине могут предложить самой постепенно учиться расслаблять мышцы, вводя во влагалище сначала палец, потом два, либо использовать вагинальные дилататоры (специальные расширители разного диаметра) по нарастающей, параллельно тренируя Кегелевские упражнения (напряжение и расслабление тазовых мышц).

Все это делается очень постепенно, в комфортном режиме, часто под контролем терапевта. В итоге цель – избавиться от рефлекса боли и научить тело воспринимать проникновение спокойно. При проблемах с оргазмом сексуальная терапия нередко включает обучение мастурбации: женщине рекомендуется изучить свое тело, выяснить, какая стимуляция приводит ее к оргазму, и затем обучить этому партнера⁴. Это могут быть и конкретные техники (например, стимуляция клитора определенным образом, использование вибратора и пр.). Многие женщины, никогда не испытывавшие оргазм, достигают его впервые именно через такие упражнения – просто они раньше не знали, как именно им приятно.

• Парная терапия и улучшение коммуникации. Психолог может заниматься с обоими партнерами, помогая им наладить диалог о сексе. Парам, которые стесняются говорить на интимные темы, дают задания – например, каждый пишет на бумаге свои тайные желания или страхи, потом обсуждают. Учат открыто выражать свои потребности и внимательно слушать друг друга. Иногда вскрываются неожиданно простые решения: скажем, муж узнает, что жене хотелось бы больше времени на ласки, и начнет удлинять прелюдию – и проблема с возбуждением уйдет. Или жена узнает, что муж, оказывается, не против попробовать какую-то новизну, что она боялась предложить – скука в спальне исчезнет. В тяжелых случаях обид и конфликтов парная терапия может идти параллельно с сексуальной: сначала решают эмоциональные проблемы (прощают старые обиды, учатся выражать нежность), а затем уже берутся за сексуальные упражнения. Важно понимать: если на уровне отношений серьезный кризис, то сначала нужно устранить его, иначе никакие лубриканты или таблетки не вернут нормальный секс. Порой лучшая «терапия» для либидо – это сводить жену в отпуск и окружить заботой, избавив от стресса 🙂
• Длительная индивидуальная психотерапия. В ряде случаев (особенно при наличии травм, депрессии, тревожных расстройств) женщине требуется более глубокая психотерапевтическая работа. Это может быть психоанализ, гештальт-терапия или другие направления, которые помогут разрешить внутренние конфликты. Например, жертве насилия может понадобиться не один год терапии, чтобы окончательно избавиться от внутренних демонов и снова научиться доверять партнеру на интимном уровне. Здесь важно терпение – не все решается мгновенно. Но шаг за шагом, в безопасной обстановке терапии, женщина может снова полюбить свою сексуальность, избавиться от чувства стыда или страха. Психотерапия также помогает при сопутствующих депрессиях и тревоге, что опосредованно улучшает и сексуальное здоровье.

В целом, роль психотерапии трудно переоценить. Иногда женщины, услышав слово «психолог», думают: «моя проблема не в голове, у меня реально гормоны/болит/не смазано». Но на практике даже при органических причинах подключение психолога дает хороший эффект. Как минимум, снижает вторичный стресс от самой проблемы и вселяет уверенность. А в лучшем случае – убирает психологические компоненты, которые часто занимают львиную долю. Можно сказать, что сочувствие, понимание и аккуратное обследование сами по себе имеют терапевтический эффект⁴ – женщина перестает чувствовать себя «ненормальной», понимает, что проблема решаема, а не «у нее одной такое». Это уже путь к выздоровлению.

5.2. Медикаментозное и гормональное лечение

Хотя до сих пор не изобретено универсальной таблетки для женского либидо (аналогичной, скажем, Виагре у мужчин для эрекции), медикаментозная терапия все же применяется в определенных случаях. Она особенно полезна, когда в основе дисфункции лежат биологические причины – гормональные изменения, заболевания или побочные эффекты лекарств. Также фармакологические средства могут дополнять психотерапию, ускоряя улучшение. Рассмотрим основные направления:

• Лечение основных заболеваний. Это первое, о чем нужно сказать: если у женщины выявлены какие-то физические проблемы, усугубляющие сексуальную функцию, их обязательно лечат. Например, при обнаружении инфекции (вагинита, цервицита) – назначат антибиотики или противогрибковые средства, и после выздоровления боль при сексе, скорее всего, уйдет. Если причиной была патология щитовидной железы – нормализуют гормоны щитовидки, и зачастую либидо тоже восстанавливается (при гипотиреозе снижение полового влечения довольно распространено, и прием L-тироксина решает эту проблему). Если выявлена депрессия – ее лечат антидепрессантами (стараясь подобрать те, что меньше влияют на секс), и когда настроение улучшится, сексуальная жизнь может наладиться⁴. В общем, борьба с первопричиной – важнейший шаг.
• Коррекция лекарственной терапии. Если сексуальная дисфункция связана с приемом каких-то препаратов, врачи по возможности пересматривают схему. Например, при побочных эффектах от СИОЗС (антидепрессантов) могут перейти на антидепрессант другого класса (например, бупропион, миртазапин), у которых меньше влияние на либидо⁴. Или даже добавить к лечению бупропион параллельно – есть данные, что он снижает сексуальные побочные эффекты СИОЗС⁴. При гиперпролактинемии – назначают препараты, снижающие пролактин (бромокриптин или каберголин), это часто возвращает и желание, и способность к оргазму. Если виноват, к примеру, бета-блокатор от давления – могут заменить его на другой гипотензивный препарат, который меньше влияет на половую функцию. Если проблема возникла от оральных контрацептивов – пробуют поменять их (разные составы могут по-разному действовать) или предлагают другие методы контрацепции. В каждом конкретном случае решение свое, но принцип: максимально убрать медикаментозные факторы, мешающие сексуальному здоровью⁴.
• Гормональная терапия для женщин в менопаузе. Когда проблемы связаны с дефицитом эстрогенов (особенно в климаксе), очень эффективным бывает восполнение этих гормонов. Для улучшения ситуации во влагалище применяют местные эстрогены – вагинальные кремы, свечи или таблеточки с эстрогеном, а также специальные влагалищные кольца. Эти средства действуют локально, практически не всасываясь в кровь, поэтому безопасны и подходят многим. Они восстанавливают слизистую: уходят сухость, жжение, микротрещины, повышается кровоснабжение – все это устраняет боль и дискомфорт при сексе⁴.

В результате у женщины может вернуться и удовольствие. Если кроме местных симптомов есть еще и общие проявления менопаузы (приливы и др.), иногда назначают системную гормональную терапию – препараты эстрогена (с прогестероном, если матка не удалена). Это в целом улучшает самочувствие, и зачастую либидо тоже повышается, хотя в менопаузе желание зависит не только от эстрогена. Существуют также негормональные препараты, действующие похожим образом: например, осипифен – это селективный модулятор рецепторов эстрогена, таблетка, которая улучшает состояние влагалища и помогает при болезненности у тех, кому противопоказаны классические эстрогены⁴. Все такие назначения делает врач, учитывая противопоказания.

• Тестостерон для женщин с низким либидо. Тестостерон – мужской гормон, но он влияет и на женское сексуальное желание. В ряде случаев, особенно у женщин после менопаузы с резко упавшим либидо, могут пробовать андрогенную терапию. Обычно это делается в виде трансдермального геля или пластыря с тестостероном в малой дозе, предназначенной специально для женщин⁴. Терапия проводится под контролем: измеряют уровень гормона каждые несколько недель, следят за побочными эффектами (акне, рост волос, огрубение голоса – признаки избытка тестостерона). Если через 6 месяцев эффекта нет – лечение прекращают⁴.

Важно понимать, что данные об эффективности тестостерона у женщин ограничены и такой подход не одобрен официально во всех странах (часто это офф-лейбл применение, то есть вне инструкции)⁴. Однако некоторые исследования и клинический опыт показывают, что у части женщин на фоне тестостерона действительно повышается половое влечение и сексуальное удовлетворение⁴. Поэтому в трудных случаях врачи могут его рассмотреть. Конечно, только если нет противопоказаний (андрогены не назначают женщинам с гормонально-зависимым раком, с повышенными мужскими гормонами от природы и др.). В целом, тестостерон – не панацея, но один из возможных вариантов для женщин в постменопаузе при упорном гипоактивном сексуальном расстройстве.

• Препараты для усиления либидо у пременопаузальных женщин. В последние годы были разработаны специальные лекарства именно для женского снижения полового влечения (гипоактивного расстройства сексуального желания, HSDD) у женщин до менопаузы. Таких препаратов два:
  • Флибансерин (известен под торговым названием Addyi) – таблетка, воздействующая на нейромедиаторы в мозге (дофамин и серотонин). Ее иногда называют «женская Виагра», хотя механизм совсем другой. Флибансерин принимается ежедневно на ночь. Клинические исследования показали, что эффект у него весьма скромный: немного увеличивает количество «удовлетворительных сексуальных контактов» в месяц по сравнению с плацебо (на ~0,5–1 эпизод больше)⁴. Качество доказательств считается низким, а побочных эффектов достаточно (головокружение, сонливость и др.). Кроме того, флибансерин нельзя сочетать с алкоголем – это может вызвать опасное снижение давления и обмороки (есть даже предупреждение FDA в инструкции)⁴. Поэтому препарат используется редко и строго по показаниям – когда у молодой женщины явно снижено желание, нет других причин, и она готова попробовать медикаментозный путь.
  • Бремеланотид (Vyleesi) – еще одно новое средство, агонист меланокортиновых рецепторов. Выпускается в виде инъекций, которые женщина делает себе самостоятельно подкожно за ~45 минут до предполагаемого секса⁴. То есть, это аналог «таблетки по требованию», но в уколах. Бремеланотид также одобрен только для предменопаузальных женщин с низким либидо, и исследования показали некоторое увеличение желания при его использовании⁴. Однако частоту сексуальных контактов он не увеличил, то есть влияние весьма ограниченное. Побочные эффекты: иногда поднимает давление (временно), может вызывать тошноту, а длительное применение – потемнение участков кожи⁴. Этот препарат тоже назначается врачом после тщательной оценки – он не предназначен для широкого применения, а скорее для отдельных случаев, когда другие методы не помогли, а женщина очень мотивирована улучшить либидо.

Следует подчеркнуть: ни флибансерин, ни бремеланотид не используются у женщин после менопаузы – для них они не одобрены. В постменопаузе акцент на гормональную терапию (эстрогены, +/- тестостерон).

• Средства для улучшения оргазма. Специальных одобренных лекарств «для женского оргазма» нет. Иногда предпринимаются попытки использовать ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (такие как силденафил, известный как Виагра) у женщин – теоретически, они улучшают приток крови к гениталиям. Однако исследования дали противоречивые результаты; в рутинную практику такие препараты для женщин не вошли⁴. Некоторые врачи пробуют силденафил у пациенток, у которых пропал оргазм на фоне приема антидепрессантов, и есть данные, что в отдельных случаях он помогал⁴. Но все же это скорее исключение. В целом, для улучшения оргазмической функции медикаментозно мало что делают – больше упор на техники и психотерапию. Исключение – когда оргазм мешают достичь какие-то заболевания (тогда лечат их) или, например, менопаузальные изменения (тогда влагалищные эстрогены косвенно помогают, устраняя боль и сухость, которые мешали сосредоточиться на удовольствии).
• Обезболивающая терапия при диспареунии. Если боль при сексе обусловлена конкретной причиной – лечат причину (противовоспалительные при эндометриозе, операция при кистах и т.д.). Но бывает боль идиопатическая (неясного происхождения), например, вестибулодиния – жгучая боль у входа во влагалище без видимых причин. В таких случаях могут применяться различные обезболивающие стратегии: мази с анестетиком (лидокаин гель, наносимый до близости), трициклические антидепрессанты или противосудорожные препараты (их назначают при нейропатической боли). Иногда в особо упорных случаях прибегают к хирургическому иссечению болезненной области (например, при вестибулодинии – удаление небольшого участка слизистой). Но это крайние меры. В целом, лечение боли при сексуальных контактах – сложная задача, требующая очень индивидуального подхода.

Обобщенно, медикаментозное лечение играет вспомогательную роль. Оно может значительно помочь (особенно гормонотерапия в нужных случаях), но само по себе редко решает весь комплекс проблем. Тем не менее, игнорировать медикаменты тоже не стоит: правильно подобранное лечение усилит эффекты психотерапии и упражнений. Например, если женщина в менопаузе начала делать секс-упражнения, но ей все еще больно из-за сухости – добавление эстрогенового крема устранит боль, и упражнения пойдут продуктивнее. Или если депрессию вылечили лекарствами – у женщины появится энергия на выполнение рекомендаций сексолога и т.д.

5.3. Другие методы и изменение образа жизни

Помимо психотерапии и лекарств, существует ряд дополнительных мер, которые могут значительно улучшить сексуальную функцию у женщин. Некоторые из них относятся к физической реабилитации, другие – к образу жизни и бытовым аспектам. Рассмотрим, что еще может помочь:

• Физиотерапия тазового дна. Это один из основных методов лечения при вагинизме и генито-тазовой болевой дисфункции. Специальные физиотерапевты обучают женщину упражнениям для мышц тазового дна, проводят миофасциальный релиз (массаж, снимающий спазмы), биологическую обратную связь (используя приборы, чтобы пациентка научилась контролировать напряжение мышц), иногда электростимуляцию слабым током для расслабления мышц⁴. Цель – убрать рефлекторное напряжение, научить женщину расслаблять мышцы влагалища по своему желанию. Упражнения Кегеля (попеременное сжатие-разжатие мышц промежности) в этом тоже помогают, поскольку дают контроль. Физиотерапия очень эффективна при вагинизме: у многих женщин после курса тренингов болезненный спазм отступает, и полноценный секс становится возможным. Также упражнения полезны после родов (когда мышцы ослаблены, и чувствительность снижена – тренировкой можно улучшить кровоток и тонус). Тренировка тазового дна рекомендуется практически всем женщинам для профилактики – она улучшает циркуляцию крови, помогает при недержании мочи и в целом повышает качество сексуальных ощущений.
• Вагинальные дилататоры (расширители). В комплексе с физиотерапией часто применяются дилататоры – это наборы цилиндриков разного диаметра, обычно из гладкого пластика или силикона. Женщина самостоятельно вводит их во влагалище, начиная с самого маленького, и постепенно, по мере привыкания, переходит к большему. Это позволяет постепенно адаптироваться к ощущению проникновения без боли. Дилататоры особенно помогают при вагинизме и после некоторых гинекологических операций или облучения (когда влагалище рубцово сужено, и надо его расширить мягко). Такие устройства продаются в аптеках, и врач или терапевт обучает, как ими пользоваться. Важно делать все без спешки и с применением лубрикантов. При правильном применении дилататоры могут значительно снизить боль и страх перед проникновением⁴.
• Лубриканты и увлажняющие средства. Лубрикант – это искусственная смазка, которую наносят на гениталии перед или во время полового акта, чтобы уменьшить трение и предотвратить боль. Это простое средство способно решить проблему болезненности при сухости влагалища (например, в менопаузе, в послеродовом периоде, или просто у женщин, у которых смазка медленно вырабатывается). Лубриканты бывают на водной основе, на силиконовой основе и масляные (например, кокосовое масло). Важно подобрать подходящий: например, масляные нельзя использовать с латексными презервативами, потому что масло разрушает латекс (в таком случае лучше силиконовые или водные)⁴. Некоторые женщины предпочитают натуральные масла, другим подходят специальные гели из аптеки. В любом случае, дополнительная смазка – не повод для стеснения, а нормальная рекомендация. Многим кажется, что если нужен лубрикант, значит, «со мной что-то не так». Это миф. Количество естественной смазки у всех разное и зависит от гормонов, стресса, питания, даже выпитой воды. Если ее мало – лучше добавить извне, чем терпеть боль. Помимо лубрикантов, существуют влагалищные увлажняющие кремы – их применяют на регулярной основе в менопаузе для улучшения состояния слизистой (они не гормональные, просто удерживают влагу и питают ткани). Они полезны, когда секс не каждый день, а поддерживать влагалище увлажненным нужно постоянно.
• Интимные гаджеты (секс-игрушки). Различные устройства для сексуальной стимуляции могут быть полезны в терапии некоторых дисфункций. Например, вибраторы – это не только способ разнообразить сексуальную жизнь, но и реальная помощь при аноргазмии. У некоторых женщин, которые не могли достичь оргазма обычным путем, получается это сделать при помощи мощной вибрации на клитор – так они впервые узнают, как это, и дальше могут воспроизвести ощущения и с партнером. Существуют также вакуумные стимуляторы клитора (так называемые клиторальные помпы, создающие эффект посасывания) – некоторым они помогают усилить чувствительность. Конечно, научных данных о супер-эффективности таких гаджетов немного, в основном отзывы разнятся⁴. Но специалисты не возражают против их использования: если женщине это помогает получить удовольствие – отлично. Многие пары включают вибраторы в совместную жизнь, чтобы помочь женщине дойти до оргазма. Тут важно взаимопонимание – партнер должен относиться без ревности к устройству, понимать, что это не конкурент, а помощник. Также есть спецгаджеты, как упомянутые дилататоры. Еще пример – тренажеры Кегеля: приборы, которые вводятся во влагалище и по Bluetooth соединяются с телефоном, предлагая игру для прокачки мышц (например, женщина сжимает мышцы, чтобы героиня на экране прыгала). Это скорее развлекательный способ делать упражнения, кому-то нравятся. В общем, рынок интимных товаров сейчас велик, и при разумном подходе их можно задействовать как часть терапии (по согласованию с врачом, конечно, если проблема медицинская).
• Образ жизни и общие меры. Не нужно забывать про базовые вещи: здоровое питание, физическую активность, достаточный сон. Они влияют на гормональный фон и уровень энергии. Например, исследования показывают, что курение негативно сказывается на женской сексуальности – так что отказ от сигарет улучшит кровообращение и чувствительность.³ Регулярные упражнения улучшают настроение (выброс эндорфинов), повышают выносливость, что тоже сказывается положительно⁶. Особенно полезны аэробные нагрузки (бег, танцы – улучшают кровообращение) и специальные упражнения, как уже говорили, на тазовые мышцы (Кегеля). Снижение уровня стресса – медитации, йога, хобби – косвенно тоже вернет половое влечение, потому что нервная система придет в баланс. Коррекция режима дня: если хронически не хватает сна, организм направит силы на выживание, а не на размножение, так что спать надо вдоволь. Питание: прямой «продукт для либидо» сложно назвать (разве что сбалансированная диета обеспечивает витамины и микроэлементы, необходимые для половых гормонов). Но, например, цинк и витамин E считаются полезными для сексуального здоровья.
• Улучшение интимной атмосферы. Эта рекомендация звучит банально, но действенно: создайте условия, при которых вы можете расслабиться и настроиться на секс. Возможно, стоит запланировать свидание, убрать телефон, уложить детей пораньше. Может быть, помогут романтические атрибуты – приглушенный свет, музыка, ароматерапия. У многих женщин желание возникает не «автоматически», а через чувство близости и романтики. Если партнер уделит время ухаживаниям, будет нежным вне спальни – это включит эмоциональное влечение, и за ним подтянется физическое возбуждение. Иногда советуют паре вместе читать эротическую литературу или смотреть эстетические эротические фильмы, чтобы пробудить чувственность. Это не обязательно для всех, но если оба не против – почему нет. Главное – убрать давление и рутину. Напомнить себе, что секс – это про удовольствие и игру, а не про выполнение супружеского долга или проверку «нормальности».
• Альтернативные методы. Сюда можно отнести всякие массажные техники (например, эротический массаж, тантрические практики), использование афродизиаков (веществ, якобы повышающих желание – научно их эффективность не доказана, но если кому-то устрицы или шоколад добавляют настроения, то можно воспринимать это как ритуал). Некоторые женщины отмечают, что им помогает посещение специальных тренингов по сексуальному мастерству, где они лучше узнают свое тело и снимают зажимы – если это проводит квалифицированный специалист, вреда не будет, но тут важно не попасть к шарлатанам.

Завершая раздел лечения, подчеркнем: комбинация подходов дает лучший результат. Например, при вагинизме золотой стандарт – это психотерапия + упражнения с дилататорами + при необходимости расслабляющие препараты. При менопаузальном расстройстве – эстрогенный крем + лубриканты +, возможно, консультация сексолога для адаптации к изменениям + физкультура. При снижении либидо из-за стресса – психологическая работа по уменьшению стресса + изменение образа жизни +, возможно, проба медикамента вроде флибансерина, если ничего не помогает. Каждый план терапии индивидуален.

И главное – нужно время и участие. Женская сексуальность тонкая материя, но при внимательном и уважительном отношении к ней почти всегда можно добиться улучшений. Лечение часто требует недель и месяцев последовательной работы, но результаты того стоят: возвращение радости интимной близости, укрепление отношений и повышение качества жизни.

---

Теперь, подводя итог, можно сказать: женские сексуальные расстройства – не приговор. Это проблемы, которые можно понять и решить. Главное – не оставаться с ними наедине. Современная медицина и психология имеют в своем распоряжении множество инструментов, чтобы помочь женщине вновь почувствовать себя сексуально здоровой и счастливой. Обращайтесь за помощью без стеснения, привлекайте партнеров к сотрудничеству, пробуйте разные методы – и путь к сексуальному благополучию обязательно найдется!

---

Краткое резюме по разделам статьи

Часть 1. Что такое женские сексуальные расстройства?

Определение: Женские сексуальные расстройства – это длительные (≥6 месяцев) проблемы с сексуальным желанием, возбуждением, оргазмом или болью при сексе, которые вызывают у женщины страдания или трудности в отношениях. Для диагноза важно, чтобы проблема была постоянной и субъективно тягостной. Норма в сексуальности индивидуальна, поэтому расстройством считается то, что мешает лично женщине.

Распространенность: До 40% женщин отмечают сексуальные проблемы в разные периоды жизни, однако клинически значимые расстройства (с сильным дистрессом) встречаются примерно у 10–12% женщин. Сексуальные дисфункции – частое явление, но многие женщины стесняются обращаться за помощью из-за культурных табу или чувства стыда. Важно говорить об этом, потому что интимное здоровье влияет на качество жизни и отношения.

Введение в сексуальный цикл: Нормальная сексуальная реакция включает фазы: желание (либидо), возбуждение (сексуальное ощущение и физические реакции – увлажнение и пр.), оргазм и расслабление. Сбой может произойти на любой стадии. Женские расстройства классифицируются по тому, где именно проблема – с влечением, с возбуждением, с достижением оргазма или с болезненными ощущениями. Для понимания дальнейших разделов важно помнить, что для диагноза сексуальной дисфункции недостаточно разовых эпизодов – симптомы должны быть устойчивыми и субъективно неприятными.

Часть 2. Классификация женских сексуальных расстройств

Основные виды дисфункций:

• Нарушения полового влечения (желания): выражается в снижении или отсутствии сексуального интереса. Женщина почти не испытывает либидо, не инициирует близость, может даже испытывать отвращение к сексу. Самая частая проблема у женщин³.
• Нарушения возбуждения: есть желание, но нет должной физической реакции или субъективного возбуждения. Например, влагалище не увлажняется, отсутствует чувство сексуального удовольствия, несмотря на стимуляцию. DSM-5 объединяет желание и возбуждение в одну категорию у женщин.
• Оргазмические расстройства: регулярная неспособность достичь оргазма (аноргазмия) или существенная задержка/ослабление оргазма, несмотря на достаточное возбуждение. Женщина либо никогда не переживает оргазм, либо испытывает его очень редко и слабо.
• Болевые расстройства: боль при попытке или во время полового акта (диспареуния) и/или непроизвольный спазм мышц влагалища, мешающий проникновению (вагинизм). DSM-5 объединил это в генито-тазовое болевое расстройство/расстройство проникновения, требующее ≥ 6 мес симптомов.
• Другие: сексуальные дисфункции, вызванные медикаментами/веществами (например, снижение либидо из-за антидепрессантов), а также редкие состояния (например, постоянное генитальное возбуждение без желания). Также в эту группу относят случаи, не подходящие под стандартные категории (другие уточненные/неуточненные расстройства).

Диагностические критерии: Для всех этих расстройств симптомы должны присутствовать не менее 6 месяцев и вызывать выраженный дистресс⁴. Важно исключить, что проблема обусловлена другим заболеванием или ситуационными факторами (например, временным стрессом). Часто у одной женщины сочетаются несколько проблем (например, боль приводит к снижению возбуждения и желания)⁴, поэтому диагностика требует комплексного подхода. Также различают врожденные и приобретенные случаи, situational (в определенных условиях) и generalized (во всех ситуациях) расстройства – это помогает понять контекст проблемы.

Часть 3. Причины женских сексуальных расстройств

Биологические причины: физические состояния, мешающие нормальной сексуальной функции. Среди них:

• Гормональные изменения (менопауза – дефицит эстрогенов вызывает сухость и снижение либидо; послеродовой период – гормоны снижают желание; заболевания щитовидки, гиперпролактинемия и пр. влияют на половое влечение).
• Хронические болезни (диабет, сердечно-сосудистые заболевания, неврологические нарушения – ухудшают чувствительность, кровоток, энергию для секса).
• Лекарства и вещества (некоторые антидепрессанты, гипотензивные, седативные препараты снижают либидо или затрудняют оргазм; чрезмерный алкоголь и наркотики подавляют сексуальную реакцию)³.
• Гинекологические проблемы (инфекции, эндометриоз, рубцы после операций, травмы после родов – могут вызывать боль и дискомфорт; врожденные особенности строения; калечащие операции типа женского обрезания).
• Возрастные изменения (естественное старение снижает реактивность, хотя при хорошем здоровье интерес может сохраняться).

Биофакторы часто переплетаются с психикой: например, заболевание может понижать настроение (психологический эффект), а стресс – вызывать гормональные сбои (физический эффект)⁴.

Психологические причины: внутренние эмоциональные и когнитивные факторы:

• Стресс, хроническая усталость – повышенный уровень стресса подавляет либидо.
• Депрессия и тревога – снижают половое влечение и затрудняют возбуждение/оргазм; плюс, антидепрессанты могут усугублять проблему⁴.
• Низкая самооценка, негативный образ тела – стеснение и неуверенность мешают расслабиться и наслаждаться сексом.
• Негативный прошлый опыт, сексуальные травмы – могут приводить к страху, отвращению к сексу, вагинизму, аноргазмии (психика блокирует сексуальность для самозащиты)⁴.
• Страхи, связанные с сексом – страх боли, беременности, инфекций, неудачи, потерять контроль и др., которые постоянно отвлекают и мешают возбуждению⁴.
• Суровые установки и воспитание – чувство стыда, вина из-за секса, табуированные темы, что мешает раскрыться.
• Межличностные проблемы – сюда же можно отнести психологические аспекты отношений: обиды, отсутствие доверия, гнев на партнера, скука в отношениях. Эмоциональный фон с партнером напрямую влияет на женскую сексуальность⁴.

Социально-межличностные причины: внешние обстоятельства и контекст:

• Конфликты и проблемы в паре – эмоциональное отдаление, неверность, слабая эмоциональная связь снижают желание.
• Проблемы сексуального характера у партнера – его дисфункции (например, эректильная) или несовпадение либидо влияют и на женщину (могут вызвать нежелание или стресс).
• Отсутствие коммуникации – партнеры не обсуждают предпочтения, женщина не получает нужной стимуляции, что ведет к неудовлетворенности.
• Культурные и религиозные факторы – строгое воспитание, табу на секс, запреты формируют психологические блоки.
• Обстоятельства жизни – наличие маленьких детей, отсутствие личного пространства, чрезмерная занятость, финансовые стрессы – все это снижает возможности для расслабленного секса.

Вывод: Обычно нет одной-единственной причины – чаще несколько факторов одновременно (био+психо+соц). Психическое и физическое здоровье взаимосвязаны: стресс может вызвать гормональный дисбаланс, болезнь – привести к депрессии и т.д.⁴. Поэтому лечение всегда требует учета всех возможных причин в совокупности.

Часть 4. Диагностика и роль партнера при сексуальной дисфункции

Диагностика:

• Начинается с подробного сбора информации (анамнеза). Врач расспрашивает о сути проблемы (что беспокоит: нет желания, боли, отсутствие оргазма и т.д.), когда и как она появилась, в каких ситуациях проявляется. Собирается также медицинский анамнез: общее здоровье, гормональный статус, лекарства, психическое состояние⁴.
• Обсуждается сексуальная жизнь: отношения с партнером (качество эмоциональной связи, наличие конфликтов), сексуальная активность партнера и возможные его проблемы⁴, условия (наличие детей, приватность), сексуальные предпочтения, фантазии, был ли оргазм когда-либо, что с возбуждением и т.д. Используются опросники вроде FSFI для количественной оценки⁴. Врач задает такие вопросы деликатно; важно, чтобы женщина отвечала честно, не стесняясь – это необходимо для постановки диагноза.
• Проводится гинекологическое обследование. Врач осматривает половые органы, проверяет слизистую (на сухость, истончение), может аккуратно выявить болезненные точки (например, касаясь ватным тампоном входа во влагалище – тест на вульводинию)⁴. Осмотр помогает выявить физические причины (воспаления, атрофию, анатомические изменения). Все манипуляции проводятся с объяснениями, стараясь не травмировать психику пациентки⁴.
• Анализы и тесты: при необходимости назначаются исследования. Могут взять мазки на инфекции, сделать анализы крови (гормоны – эстроген, тестостерон, пролактин; сахар крови при подозрении на диабет; гормоны щитовидной железы и т.д.)⁴. Если подозрение на эндометриоз или опухоль – УЗИ малого таза. Однако при первичной оценке специальное лабораторное обследование не всегда нужно – если клиническая картина ясна и нет признаков другой болезни⁴.
• Важна оценка психоэмоционального состояния: возможно, потребуется консультация психотерапевта или сексолога, чтобы диагностировать депрессию, тревожное расстройство или выявить психологические травмы.
• Диагноз сексуальной дисфункции ставится, если критерии соблюдены (по DSM-5: ≥6 месяцев симптомов, значимый дистресс, отсутствие более вероятной причины)⁴. Врач также определяет тип (нарушение желания, возбуждения, оргазма или боль) и уточняет форму (первичное/вторичное, ситуационное/генерализованное).
• Важная часть диагностики – исключение других причин: например, пониженное либидо из-за гипотиреоза – тогда лечим щитовидку, а не ставим психогенное расстройство. Или боль из-за инфекции – сначала вылечить инфекцию.

Роль партнера:

• Поддержка и участие партнера значительно повышают эффективность лечения. Партнеру рекомендуется присутствовать хотя бы на некоторых консультациях (с согласия женщины) – это помогает ему понять суть проблемы и как он может содействовать решению.
• Коммуникация в паре: партнер должен знать, что чувствует женщина, и не винить ни ее, ни себя. Открытое обсуждение в присутствии специалиста часто снимает взаимные обвинения.
• Партнер может помочь внедрять рекомендации: например, выполнять упражнения вместе (добавить времени на прелюдию, освоить новые техники стимуляции, быть терпеливым при постепенном преодолении вагинизма и т.д.).
• Эмоциональная поддержка: очень важно, чтобы партнер реагировал с пониманием, а не с раздражением. Вместо упреков – совместный подход «у нас есть проблема, мы решим ее вместе». Это снимает у женщины чувство вины и страх, повышает доверие – а доверие и расслабление необходимы для успеха терапии.
• Иногда партнеру самому может потребоваться просвещение (образование в вопросах женской физиологии) или даже лечение (если его проблемы влияют на ситуацию). Совместная работа с сексологом или семейным психологом бывает полезна для обеих сторон.
• Когда обращаться: Рекомендуется идти к врачу, если сексуальные трудности вызывают напряжение в отношениях или переживания у кого-либо из партнеров ³. Это лучше сделать раньше, чем накопится обида.

Когда идти к врачу:

• Если проблема постоянна и длится ≥6 мес (например, каждый раз боль или полное отсутствие влечения).
• Если она доставляет страдание женщине (она этим обеспокоена, переживает снижение качества жизни).
• Если страдают отношения (возникают ссоры, отдаление, невозможность вести интимную жизнь).
• При наличии факторов риска/изменений (менопауза, роды, прием лекарств, депрессия – и на этом фоне начались сексуальные трудности).
• Обращаться можно к гинекологу, эндокринологу или сразу к сексологу/сексопатологу. Главное – не стесняться: сексуальное здоровье является частью общего здоровья, и врачи обучены помогать в этих вопросах. Чем раньше начать решение проблемы, тем легче добиться успеха.

Часть 5. Современные методы лечения женских сексуальных расстройств

Общие принципы: Лечение, как правило, комплексное, включает комбинацию психологических и медицинских подходов, а также изменения образа жизни. Не существует единого лекарства «от всего» – терапия подбирается индивидуально, исходя из типа дисфункции и ее причин. Нередко требуется участие мультидисциплинарной команды: гинеколога, эндокринолога, психолога-сексолога, физиотерапевта и др.⁴. Даже если проблема не полностью соответствует формальным критериям расстройства, лечение может существенно помочь улучшить сексуальную жизнь⁴.

Психотерапия и секс-терапия:

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): помогает изменить негативные мысли и ожидания, связанные с сексом (например, страх неудачи, чувство «неполноценности»), учит более позитивному отношению к собственной сексуальности⁴. КПТ эффективна при депрессии, тревоге, которые часто сопутствуют сексуальным проблемам.
• Методы осознанности (mindfulness): медитативные практики, фокусирующие на текущих ощущениях без суждений. Они применяются, чтобы снизить отвлекающие мысли во время секса, научиться присутствовать «здесь и сейчас» в момент близости. Исследования показали, что тренировка майндфулнесс улучшает сексуальную функцию как у здоровых женщин, так и при определенных проблемах (например, при хронической болевой диспареунии)⁴.
• Сексуальная терапия (поведенческие техники для пары): включает упражнения, выполняемые партнер(ами) дома. Примеры: техника сенсейт-фокус – этапный метод, когда пара сначала воздерживается от полового акта и сосредоточена на ласках без проникновения, затем постепенно возвращает интимную близость. Это снимает давление достижения результата и возвращает чувственное наслаждение. Другие упражнения: при аноргазмии – обучение мастурбации, использование вибратора для стимуляции клитора (многие женщины впервые испытывают оргазм именно через самостоятельную стимуляцию, узнав, что им приятно)⁴; при вагинизме – постепенная тренировка введения (с помощью дилататоров разного размера, см. ниже, плюс упражнения на расслабление тазовых мышц).
• Парная терапия и улучшение коммуникации: психотерапевт помогает партнерам открыто обсудить сексуальные проблемы, понять чувства и желания друг друга. Это особенно полезно, если возникли обиды или непонимание. Улучшение эмоциональной близости часто ведет к улучшению сексуальной близости.
• Долгосрочная индивидуальная терапия: в сложных случаях (например, лечение травмы сексуального насилия, глубоких комплексов) может потребоваться длительная работа с психологом/психотерапевтом. Это может быть психоаналитический подход, EMDR-терапия (для проработки травм) или другие методы, направленные на излечение эмоциональных ран. После такой работы женщины часто отмечают, что словно «освободились» и их сексуальность больше не подавляется страхом или стыдом.

Медикаментозное и гормональное лечение:

• Терапия основного заболевания: устранение физических причин – базовый шаг. Лечение инфекций (антибиотики при ИППП, противогрибковые при кандидозе), эндокринных нарушений (тиреоидные гормоны при гипотиреозе, препараты при гиперпролактинемии) и т.д. После коррекции этих состояний сексуальная функция может восстановиться сама собой.
• Коррекция лекарств: если проблема вызвана побочным эффектом лекарства, врачи стараются заменить препарат на аналог без таких эффектов. Например, поменять антидепрессант СИОЗС на другой (бупропион, дулоксетин – они меньше подавляют либидо)⁴, либо добавить бупропион к схеме, чтобы смягчить сексуальные побочные действия СИОЗС⁴. При сексуальной дисфункции на фоне противозачаточных – подобрать иной метод контрацепции.
• Гормональная терапия при менопаузе: локальные вагинальные эстрогены (кремы, свечи, кольца) отлично помогают от сухости, атрофии и боли при сексе – они восстанавливают слизистую влагалища⁴. Это улучшает комфорт и иногда повышает чувствительность. Если есть системные симптомы менопаузы, могут назначить ЗГТ (низкие дозы эстрогенов ± прогестерон) – это улучшает общее самочувствие и косвенно влияет на сексуальность. Также есть негормональный препарат осипемифен, который действует подобно эстрогену на влагалище и может применяться у женщин в постменопаузе с диспареунией (альтернатива локальным эстрогенам)⁴.
• Тестостерон-терапия: для женщин в постменопаузе с резким снижением либидо иногда используют низкие дозы тестостерона (в виде пластыря или геля)⁴. Это off-label метод, применяемый с осторожностью. У некоторых женщин тестостерон немного улучшает половое влечение и удовлетворенность⁴. Курс проводится под контролем уровня гормонов и побочных эффектов, длительно не используется⁴. Важно понимание, что доказательства эффективности ограничены⁴, и такой метод рассматривается только при отсутствии эффекта от других мер.
• Флибансерин: препарат, разработанный для лечения гипоактивного расстройства сексуального желания у женщин в пременопаузе. Принимается ежедневно. Дает весьма умеренный эффект – статистически прибавляет ~1 дополнительный удовлетворяющий сексуальный эпизод в месяц (то есть эффект есть, но небольшой)⁴. Имеет ограничения: нельзя совмещать с алкоголем (риск гипотонии, обморока)⁴. Может вызывать сонливость, головокружение. Применяется строго по назначению врача, когда другие методы не помогли и женщина очень хочет попробовать медикаментозное решение.
• Бремеланотид: еще одно новое средство для женщин в пременопаузе с низким либидо. Вводится инъекционно перед половым актом (за 45 минут)⁴. Несколько повышает субъективное желание, но не увеличивает число сексуальных контактов⁴. Побочные: может кратковременно повышать давление, вызывать тошноту, с длительным использованием – потемнение кожи в местах инъекций. Это тоже резервный препарат.
• Лечение оргазмических проблем: специальных одобренных препаратов нет. Иногда пробуют силденафил (Виагру) при женской аноргазмии, особенно если она связана с приемом СИОЗС – в некоторых случаях он помогал вернуть оргазм⁴. Но общие данные противоречивы, и в клинические рекомендации это не вошло⁴. В целом, упор делается на психосексуальную терапию для решения аноргазмии.
• Обезболивание при диспареунии: при боли из-за известных причин – лечат причину (противовоспалительные при эндометриозе, хирургическое лечение по показаниям). При синдромах типа вульводинии – могут назначать местные анестетики (лидокаин-гель перед сексом), либо системную терапию малыми дозами антидепрессантов/антиконвульсантов (для снижения нейропатической боли). Если боль связана с вагинизмом (мышечный спазм) – решается методами физио- и психотерапии, а не анальгетиками.

Другие методы и образ жизни:

• Физиотерапия тазового дна: особые упражнения и процедуры для обучения расслаблению и контролю мышц влагалища. Очень эффективна при вагинизме и хронической тазовой боли. Включает упражнения Кегеля, биообратную связь, растяжение/массаж мышц, электростимуляцию для снятия спазмов⁴. Цель – избавиться от непроизвольного спазма, улучшить эластичность и кровообращение.
• Вагинальные дилататоры: наборы расширителей разных размеров, которые женщина вводит во влагалище постепенно, приучая мышцы и ткани к расслаблению и безболезненному принятию проникновения. Применяются при вагинизме и после некоторых операций/лучевой терапии. Очень помогают шаг за шагом преодолеть страх и боль⁴.
• Лубриканты: искусственная смазка существенно повышает комфорт при сексе, особенно если у женщины недостаточно естественной смазки (в период менопаузы, лактации, при некоторых медикаментах, или просто индивидуально). Рекомендуется использовать качественные лубриканты на водной или силиконовой основе, чтобы избежать трения и боли⁴. Это простой и эффективный способ предотвращать диспареунию из-за сухости. Также вагинальные увлажняющие гели при регулярном применении поддерживают влагалищную слизистую в хорошем состоянии.
• Интимные устройства: вибраторы, клиторальные стимуляторы могут быть полезны при оргазмических расстройствах – они дают сильную стимуляцию, которая помогает некоторым женщинам достичь оргазма впервые. Данные научные ограничены, но субъективно многие отмечают пользу⁴. Вибратор можно использовать соло или в паре, это не «соперник», а инструмент для исследования собственного тела. Также существуют тренажеры для мышц тазового дна (с датчиками и играми), вагинальные шарики – все это при правильном использовании может улучшить тонус и ощущение контроля над интимными мышцами.
• Образ жизни: немедикаментозные факторы крайне важны. Рекомендуется:
  • Отказ от курения – курение ухудшает кровообращение и гормональный фон, связь с женской сексуальной дисфункцией подтверждена исследованиями ³.
  • Ограничение алкоголя – избыток алкоголя подавляет центральную нервную систему и снижает чувствительность.
  • Регулярная физическая активность – улучшает настроение (выработка эндорфинов)⁶, повышает выносливость, помогает чувствовать свое тело. Упражнения (кардионагрузки, йога) снижают стресс и усиливают приток крови к органам малого таза.
  • Здоровое питание – баланс в рационе поддерживает общее здоровье; ожирение, кстати, может влиять на гормоны и самооценку, так что при необходимости полезно нормализовать вес.
  • Полноценный сон и отдых – бороться с хронической усталостью, т.к. она убивает либидо. Выделять время на релаксацию, хобби – понижение общего уровня стресса обязательно отразится положительно и на сексуальной сфере.
• Улучшение интимной обстановки: паре стоит позаботиться о романтике и уединении. Сознательно планировать время для близости (особенно важно при загруженных графиках или наличии детей): например, договориться об «вечере для себя», отправить детей к бабушке. Создать расслабляющую атмосферу – приглушенный свет, музыка, совместная ванна, эротический массаж. Это помогает женщине переключиться из ролевых нагрузок (работа, мама и т.д.) в роль любовницы. Эмоциональная близость – ключ к возбуждению у многих женщин, поэтому партнеру полезно проявлять внимание и нежность не только в спальне, но и в обычной жизни.
• Обучение и просвещение: иногда решить проблему помогает получение информации. Например, чтение книг по сексологии (научно-популярных) может развеять мифы и дать новые идеи. Посещение консультативных приемов вдвоем с партнером – форма обучения общению о сексе.
• Экспериментирование: паре можно попробовать разнообразить интимную жизнь, если проблема в рутине. Новые позы, новые локации, возможно, ролевые игры или использование эротических материалов по обоюдному согласию – все, что привносит новизну и возбуждение, может вернуть искру. Конечно, это индивидуально и должно соответствовать вкусам обоих.

Подходы в зависимости от расстройства:

• При нарушении желания упор на психотерапию (поиск и устранение психологических барьеров, снижение стресса), улучшение отношений, иногда гормонотерапия (если физический фактор) или флибансерин/бремеланотид (в отдельных случаях).
• При проблемах возбуждения – рекомендации по усилению стимуляции (длинная прелюдия, эротическая атмосфера), устранение физических причин (гормональная терапия при сухости), психотерапия для снятия тревог, возможен эксперимент с сенсейт-фокус терапией.
• При аноргазмии – обучение мастурбации, использование вибратора, фокусировка на клиторальной стимуляции, психотерапия (убрать установки, что оргазм «обязан» быть только вагинальным и пр.), работа с парой над техниками, иногда медикаментозная корректировка (смена СИОЗС, проба силденафила при СИОЗС-индуцированной).
• При диспареунии/вагинизме – комбинация: лечение гинекологических болезней (если есть), местные эстрогены при атрофии, обильные лубриканты, физиотерапия тазового дна, постепенные упражнения с дилататорами, психотерапия (для преодоления страха), возможно, короткий курс анестезирующих гелей перед половым актом. Партнер обязательно вовлекается, действует медленно и бережно.
• При лекарственно-индуцированных – смена или отмена препарата зачастую решает проблему.

Прогноз: В большинстве случаев женские сексуальные расстройства поддаются улучшению. Полное излечение зависит от причины (например, если причина сугубо психологическая – высок шанс полного восстановления при хорошей терапии; если тяжелый физический дефект – возможно, придется адаптироваться к изменениям). Но даже при хронических состояниях можно найти способы обойти проблему и достигать удовлетворения (например, при удаленной матке и отсутствующих оргазмах – научиться получать клиторический оргазм и т.д.). Главное – терпение и открытость новым подходам. Качество сексуальной жизни можно повысить практически в любом случае, если женщина и пара настроены на работу вместе с врачами и психологами.

Популярные медицинские блоги и специалисты все чаще доносят до широкой публики мысль: сексуальное здоровье – часть общего здоровья, и забота о нем нормальна и необходима. Женщина не должна мириться с отсутствием удовольствия или с болью, считая это своей «долей». Современная медицина имеет возможности помочь – от простых советов до высокоспециализированной помощи. Поэтому не бойтесь делать шаг навстречу решению – вовремя обратись за консультацией, вы сможете вернуть радость интимной близости в свою жизнь.

Источники

1. Diagnosis and Treatment of Female Sexual Dysfunction. American Family Physician.
2. Overview of Female Sexual Function and Dysfunction. MSD Manuals.
3. Female sexual dysfunction: Symptoms and causes. Mayo Clinic.
4. Обзор сексуальной функции и её расстройств у женщин. MSD Manuals.
5. Сексуальные дисфункции. Клиника «Ясная медицина».
6. Female Arousal. Issviva.
7. 5 мифов об оргазме. B17.ru.
8. Удовольствие на пользу: оргазм и его значимость для нашего здоровья. Pharmacosmetica.
9. Женский оргазм. Clatch.
10. Women’s Experiences of Different Types of Orgasm. PubMed NCBI.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru