Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о состоянии, которое затрагивает каждого двадцатого новорождённого мальчика: о крипторхизме — неопущении яичка в мошонку. «У сына в 6 месяцев не прощупывается одно яичко — надо ли сразу оперировать?», «педиатр говорит «подождём до года, может опустится само» — а уролог настаивает на операции. Кто прав?», «отцу в детстве по какой-то причине не оперировали крипторхизм — теперь у него проблемы с анализами спермы, это связано?», «нам поставили диагноз «ретрактильное яичко» — это то же самое, что крипторхизм?», «каков риск рака яичка при неопущении и снизит ли операция этот риск?» — вопросы, за которыми стоит тревога родителей и непонимание того, насколько срочно нужно действовать.

Крипторхизм — не просто «косметическая» проблема: неопущенное яичко имеет повышенную температуру относительно нормально расположенного в мошонке, что повреждает сперматогенный эпителий уже с первых месяцев жизни. Чем позже проводится лечение, тем выше риск бесплодия и злокачественного перерождения. Именно понимание этих механизмов объясняет, почему современные рекомендации настаивают на лечении крипторхизма до достижения 12–18 месяцев жизни, а не «в школьном возрасте, как раньше».

Мы разберём механизм нормального опускания яичка и причины его нарушения. Объясним разницу между крипторхизмом, ретрактильным яичком и эктопией. Расскажем о современных подходах к лечению и долгосрочных последствиях. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Нормальный процесс опускания яичка

1.1. Эмбриональный путь яичка

Яичко закладывается в брюшной полости плода — у почечного уровня — ещё в первом триместре беременности¹. Путь опускания из живота в мошонку — сложный многоэтапный процесс, происходящий в два фазы. Трансабдоминальная фаза (8–15 неделя гестации): яичко перемещается из поясничной области к глубокому паховому кольцу — под влиянием гормона INSL3 (инсулиноподобный фактор 3), вырабатываемого клетками Лейдига. Паховая и мошоночная фазы (25–35 неделя гестации): яичко проходит через паховый канал и опускается в мошонку — под ведущим влиянием тестостерона и его производного — дигидротестостерона, воздействующих через илиоингвинальный нерв на связку gubernaculum testis (направляющую связку).

1.2. Когда завершается опускание

К моменту рождения яичко находится в мошонке у большинства доношенных мальчиков²:

• У доношенных новорождённых: оба яичка в мошонке у 97%; крипторхизм — у 3%.
• У недоношенных новорождённых (до 32 недель): крипторхизм — у 30–70% (яичко не успело завершить путь).
• Самопроизвольное опускание после рождения: возможно в первые 3–6 месяцев под влиянием послеродового «мини-пубертата» (пик LH и тестостерона).
• После 6 месяцев: самопроизвольное опускание крайне маловероятно (менее 1–2%).
• К 1 году жизни: крипторхизм сохраняется у 1% мальчиков.

Часть 2. Классификация: не всякое «ненайденное» яичко — крипторхизм

2.1. Истинный крипторхизм

Истинный крипторхизм — фиксированное яичко, которое не может быть низведено в мошонку ручным давлением и остаётся вне неё постоянно³. По локализации:

• Паховый крипторхизм: яичко в паховом канале или у наружного пахового кольца — наиболее частый вариант (72% всех случаев).
• Высокий паховый (у внутреннего пахового кольца).
• Абдоминальный (внутрибрюшной): яичко в брюшной полости — не видно и не прощупывается через пах; наиболее неблагоприятный прогностически вариант (15–20%).
• Инфрапаховый: яичко чуть ниже наружного пахового кольца, но выше мошонки.

2.2. Ретрактильное яичко: не крипторхизм

Ретрактильное яичко — нормально опустившееся яичко, которое периодически подтягивается в паховый канал гиперактивным кремастерным рефлексом, но легко и безболезненно низводится в мошонку ручным давлением и удерживается там без напряжения¹. Это физиологическое явление, а не патология. Ретрактильное яичко не требует хирургического лечения, но нуждается в динамическом наблюдении: у части мальчиков (5–20%) в препубертатном периоде ретрактильное яичко «восходит» обратно и требует операции (приобретённый крипторхизм). Именно поэтому наблюдение у уролога — раз в год — необходимо до пубертата.

2.3. Эктопическое яичко

Эктопическое яичко — яичко, завершившее путь через паховый канал, но «заблудившееся» и оказавшееся в нетипичном месте: промежность, бедренная зона, основание полового члена, контралатеральная (противоположная) мошонка². Самостоятельного самопроизвольного опускания не будет — нужна операция.

2.4. Синдром «исчезнувшего яичка» (anorchia)

Примерно у 20% мальчиков с «непальпируемым» яичком при обследовании выясняется, что яичко отсутствует вообще — вследствие внутриутробной торсии яичковых сосудов или другой катастрофы³. «Синдром исчезнувшего яичка» или монорхизм. При одностороннем отсутствии — второе яичко, как правило, компенсаторно гипертрофируется. Лечение: при одностороннем монорхизме — протез яичка (косметическая коррекция); при двустороннем анорхизме — заместительная терапия тестостероном с пубертата.

Часть 3. Причины крипторхизма

3.1. Гормональные причины

Нарушение опускания яичка в большинстве случаев связано с дефектом гормональной регуляции этого процесса¹:

• Дефицит INSL3 или его рецептора RXFP2 — нарушение трансабдоминальной фазы.
• Дефицит тестостерона или нарушение его рецепции — нарушение паховой фазы.
• Дефицит гонадотропинов (ЛГ, ФСГ) — например, при изолированном дефиците гонадотропинов или синдроме Кальмана.
• Воздействие эндокринных дизрапторов в период беременности: бисфенол А, фталаты, пестициды — антагонисты тестостерона и эстрогены, нарушающие опускание яичка у плода. Это одно из объяснений нарастающей частоты крипторхизма в развитых странах.

3.2. Генетические и синдромальные причины

Крипторхизм может быть изолированным или входить в состав генетических синдромов²:

• Синдром Прадера-Вилли: гипотония, гиперфагия, ожирение, гипогонадизм + крипторхизм.
• Синдром Нунан: низкорослость, пороки сердца + крипторхизм.
• Синдром Кальмана: гипогонадотропный гипогонадизм + аносмия + крипторхизм.
• Дефекты синтеза тестостерона (различные формы DSD — disorders of sex development).

3.3. Факторы риска

Факторы, повышающие риск крипторхизма³:

• Недоношенность — главный независимый фактор риска.
• Рождение с малой массой тела (менее 2500 г).
• Крипторхизм у отца или брата — генетическая предрасположенность.
• Гестационный диабет матери.
• Воздействие эстрогеноподобных веществ во время беременности.
• Курение матери во время беременности.

Часть 4. Почему крипторхизм опасен

4.1. Температурный фактор и повреждение сперматогенеза

Ключевой механизм повреждения при крипторхизме — повышенная температура неопустившегося яичка¹. Нормальный сперматогенез (образование сперматозоидов) возможен только при температуре мошонки — на 2–3°C ниже температуры тела. Именно для этого яичко опускается в мошонку: вне живота, в «прохладном» месте. Яичко, остающееся в паху или брюшной полости, подвергается постоянному воздействию температуры, на 2–3°C выше оптимальной — что вызывает прогрессирующую гибель сперматогенного эпителия. Временны́е окна критического повреждения:

• К 2 годам жизни: при нелечённом крипторхизме в неопустившемся яичке значительно снижено число сперматогоний — предшественников сперматозоидов.
• К 3–5 годам: прогрессирующий тубулярный склероз кавернозных семенных канальцев.
• К пубертату: при нелечённом крипторхизме — тяжёлые нарушения сперматогенеза или азооспермия.

4.2. Риск бесплодия

Данные о влиянии крипторхизма на фертильность²:

• Односторонний крипторхизм, пролечённый до 2 лет: отцовство достигается у 85–90% мужчин (сопоставимо с популяционными показателями).
• Односторонний крипторхизм, пролечённый после 2 лет: отцовство — у 75–80%.
• Двусторонний крипторхизм, пролечённый до 2 лет: отцовство — у 50–65%.
• Двусторонний крипторхизм, нелечённый: азооспермия или тяжёлая олигозооспермия — у большинства.
• Абдоминальный крипторхизм: наихудший прогноз в плане сперматогенеза — вне зависимости от сроков лечения.

4.3. Риск рака яичка

Крипторхизм является наиболее значимым установленным фактором риска рака яичка³. Мета-анализы показывают: у мужчин с крипторхизмом в анамнезе риск герминогенной опухоли яичка в 3–8 раз выше, чем в общей популяции. Абсолютный риск рака яичка у мужчин с крипторхизмом: около 0,5–2% (vs 0,1–0,3% в популяции). Важный факт: своевременная (до пубертата) орхипексия снижает, но не устраняет риск рака яичка. Именно поэтому все мужчины с перенесённым крипторхизмом должны регулярно проводить самообследование яичек. Риск злокачественного перерождения выше при: абдоминальном расположении; позднем проведении орхипексии (после пубертата); двустороннем поражении.

4.4. Другие осложнения

Помимо бесплодия и риска рака — крипторхизм несёт и другие риски¹:

• Паховая грыжа: незаращённый влагалищный отросток брюшины сопутствует крипторхизму у 90–95% пациентов; у части проявляется клинически.
• Торсия (перекрут) яичка: неопустившееся яичко имеет аномально длинную брыжейку → более высокий риск перекрута. Торсия яичка — ургентное состояние, требующее экстренной операции.
• Психологический дискомфорт: при сохраняющейся асимметрии мошонки в подростковом возрасте — возможна значимая психологическая реакция.

Часть 5. Диагностика крипторхизма

5.1. Клиническое обследование

Диагноз крипторхизма — прежде всего клинический, основанный на физикальном обследовании². Осмотр проводится в тёплой комнате (холод вызывает кремастерный рефлекс и подтягивание яичка вверх), в спокойном состоянии ребёнка. Техника пальпации: мягким движением от паховой области вниз, направляя яичко в мошонку. Важные дифференцировочные моменты:

• Пальпируемое яичко, которое не удерживается в мошонке без напряжения → истинный крипторхизм.
• Пальпируемое яичко, легко низводимое в мошонку и удерживающееся → ретрактильное яичко.
• Яичко не пальпируется вообще → «непальпируемое яичко»; возможен абдоминальный крипторхизм, высокий паховый или атрофия/анорхизм.

5.2. Инструментальная диагностика

При пальпируемом крипторхизме — дополнительная визуализация нередко не нужна; опытный хирург работает по данным клинического осмотра³. При непальпируемом яичке — обследование для поиска яичка:

• УЗИ: хорошо выявляет яичко в паховом канале; плохо — в брюшной полости (кишечник мешает). Чувствительность для абдоминального яичка — около 45%. Не позволяет надёжно исключить абдоминальный крипторхизм.
• МРТ: более чувствительна для абдоминального яичка — около 70–80%. Требует седации у маленьких детей.
• Диагностическая лапароскопия: «золотой стандарт» при непальпируемом яичке — позволяет увидеть и локализовать яичко в брюшной полости, а при необходимости сразу перейти к лечебному этапу. Рекомендована при отрицательных результатах УЗИ/МРТ у ребёнка с непальпируемым яичком.

5.3. Гормональная стимуляция ХГЧ

При двустороннем непальпируемом яичке для дифференциации двустороннего абдоминального крипторхизма и двустороннего анорхизма (отсутствия обоих яичек) применяется тест со стимуляцией хорионическим гонадотропином (ХГЧ) или GNRH¹. Нормальный ответ тестостерона — свидетельство наличия функциональной тестикулярной ткани. Отсутствие ответа — вероятный анорхизм; требует лапароскопического подтверждения.

Часть 6. Лечение: когда и как

6.1. Оптимальные сроки: до 12–18 месяцев

Современные руководства EAU, Американской урологической ассоциации (AUA), Европейского педиатрического урологического общества (ESPU) единодушны: лечение крипторхизма должно быть завершено к 12–18 месяцам жизни². Обоснование: именно в первые 18 месяцев происходит критический период созревания сперматогоний. Более ранняя орхипексия (низведение яичка) значительно лучше сохраняет фертильность и снижает (хотя не устраняет) риск злокачественного перерождения. Изменение рекомендаций: ещё 20–30 лет назад операцию откладывали до 5–7 лет (школьного возраста) из соображений технической безопасности анестезии. Современная детская анестезиология безопасна с первых месяцев жизни → приоритет отдаётся ранней операции для лучшей защиты яичка.

6.2. Гормональная терапия

Гормональная терапия применялась с целью стимуляции самостоятельного опускания яичка³. Препараты:

• Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ): вводится внутримышечно курсом → стимулирует выработку тестостерона → способствует опусканию яичка.
• Агонисты ГнРГ (бусерелин, гозерелин в виде назального спрея): стимулируют секрецию гонадотропинов.

Эффективность гормональной терапии: опускание достигается у 15–25% пациентов при паховом расположении; при абдоминальном — значительно ниже. Рецидив подъёма яичка после гормональной терапии — у 20–30% ответивших. Современная позиция: гормональная терапия как монолечение не рекомендуется EAU как основной метод — ненадёжна, высокий процент рецидивов, операция предпочтительнее. Возможная роль: предоперационная стимуляция для улучшения позиции яичка перед операцией (обсуждается).

6.3. Орхипексия: операция низведения яичка

Орхипексия — операция по низведению яичка в мошонку и его фиксации — является основным методом лечения крипторхизма¹. Принцип: выделение яичка и семенного канатика, рассечение связок и оболочек, ограничивающих спуск, и фиксация яичка в мошонке. Типы доступа:

• Паховый доступ (открытая орхипексия): стандартный метод при пальпируемом яичке в паховой области. Разрез в паховой складке; выделение яичка и семенного канатика; формирование дарторного кармана в мошонке; фиксация яичка. Продолжительность: 30–60 минут; амбулаторно или стационар 1 день.
• Лапароскопическая орхипексия: при непальпируемом (абдоминальном) яичке. Через лапароскоп — обнаружение яичка, его мобилизация с сосудами, проведение через паховый канал в мошонку. При недостаточной длине сосудов — этапная операция Фоулера-Стивенса.

6.4. Операция Фоулера-Стивенса при коротких сосудах

При абдоминальном яичке с короткими яичковыми сосудами, не позволяющими низвести яичко без натяжения — применяется этапная операция Фоулера-Стивенса². На первом этапе (лапароскопически): перевязка яичковых сосудов — яичко начинает кровоснабжаться через коллатерали семявыносящего протока. Через 6 месяцев на втором этапе: низведение яичка в мошонку — теперь длины сосудов достаточно. Успех операции Фоулера-Стивенса: 70–90%; атрофия яичка — у 15–25% (из-за нарушения кровоснабжения, несмотря на коллатерали).

Часть 7. Мифы о крипторхизме

Часть 8. Особые ситуации

8.1. Острая торсия при крипторхизме

Неопустившееся яичко имеет более высокий риск торсии (перекрута) — из-за большей подвижности и аномалий крепления³. Торсия брюшного яичка — особая диагностическая трудность: классическая картина болей в мошонке отсутствует, вместо этого — боль в животе или паху. У мальчика с известным крипторхизмом при остром болевом животе или паховых болях — немедленно исключать торсию яичка. «Золотое окно» для детоксии (распрямления перекрута) и сохранения яичка — 6 часов от начала болей.

8.2. Крипторхизм при нарушениях полового развития (DSD)

Двусторонний крипторхизм (особенно с гипоспадией) у новорождённого требует неотложного обследования на нарушения полового развития (DSD — disorders of sex development)¹. Прежде чем декларировать половую принадлежность ребёнка, при двустороннем крипторхизме + гипоспадии — обязательно: кариотипирование (46XX? 46XY?), определение гормонов (тестостерон, 17-ОПГ, ЛГ, ФСГ), УЗИ органов малого таза. В ряде случаев — это девочка с врождённой гиперплазией надпочечников (46XX CAH) или интерсексуальное состояние. Неверно декларированный пол — катастрофические психологические последствия.

8.3. Вторичный (приобретённый) крипторхизм

Приобретённый крипторхизм — яичко, нормально расположенное при рождении, но «поднявшееся» в паховый канал в более старшем возрасте (чаще 4–10 лет)². Причина: рубцевание processus vaginalis (остатка вагинального отростка брюшины) с его укорочением → яичко «подтягивается» вверх. Нередко это мальчики с ранее верифицированным ретрактильным яичком. Клинически: при плановом осмотре выявляется, что яичко «ушло» из мошонки и не низводится рукой. Лечение: орхипексия — аналогично врождённому крипторхизму.

Часть 9. Самообследование яичек и долгосрочное наблюдение

9.1. Самообследование яичек: техника

Всем мужчинам с крипторхизмом в анамнезе рекомендовано ежемесячное самообследование яичек начиная с пубертата³. Техника:

• Лучшее время — после тёплого душа (мышцы мошонки расслаблены).
• Каждое яичко осторожно прощупывается большим и указательным пальцами обеих рук.
• Нормальное яичко — гладкое, эластичное, яйцевидное. Сзади и сверху — придаток яичка: более мягкий, немного бугристый — норма.
• Тревожные признаки: плотный безболезненный узел, быстрое увеличение размера, тяжесть в мошонке, тупая боль внизу живота.
• При выявлении любого уплотнения или изменения — немедленно к урологу, без ожидания «месяц подожду».

9.2. График наблюдения после орхипексии

Регулярное наблюдение после операции¹:

• Через 3–6 месяцев после орхипексии: осмотр хирурга — убедиться в нормальном положении и развитии яичка.
• Ежегодно до пубертата: контроль положения и размера яичка.
• Пубертат и далее: самообследование ежемесячно; при сомнениях — УЗИ яичка.
• При планировании отцовства: спермограмма по критериям ВОЗ — оценка репродуктивного потенциала.

Часть 10. Сводная таблица: виды аномалий положения яичка и тактика

Таблица 1. Дифференциальная диагностика аномалий положения яичка

Часть 11. Психологические аспекты и работа с семьёй

11.1. Разговор с родителями

Диагноз крипторхизма у ребёнка вызывает у родителей тревогу и нередко — чувство вины («что мы сделали не так?»)². Важные аспекты разговора с семьёй:

• Крипторхизм — не вина родителей; причина — особенности эмбрионального развития, на которые родители не влияют.
• Своевременная операция в большинстве случаев даёт хороший долгосрочный прогноз.
• Современная детская анестезия безопасна: риски хирургии и анестезии в возрасте 6–18 месяцев минимальны в руках опытной команды.
• Объяснить разницу между ретрактильным яичком и истинным крипторхизмом — чтобы не создавать избыточной тревоги при ретрактильном яичке.

11.2. Подросток с перенесённым крипторхизмом

Мальчики-подростки, перенёсшие орхипексию в детстве, нуждаются в разъяснительной беседе о долгосрочных последствиях³:

• Объяснить важность самообследования яичек — просто и нестрашно, как гигиеническую привычку.
• При планировании партнёрства и отцовства — рекомендовать спермограмму заблаговременно.
• При обнаружении уплотнения в яичке — немедленно к урологу без страха и стыда.

Часть 12. Фертильность и отцовство после крипторхизма

12.1. Когда нужна спермограмма

Мужчина с крипторхизмом в анамнезе, планирующий отцовство, должен пройти спермограмму заблаговременно¹. Рекомендуется: за 6–12 месяцев до планируемого зачатия — чтобы иметь время на коррекцию или вспомогательные репродуктивные технологии при необходимости. Интерпретация:

• Нормальная спермограмма: зачатие естественным путём — возможно.
• Умеренная олигозооспермия: ВМИ (внутриматочная инсеминация) или ЭКО.
• Тяжёлая олигозооспермия или азооспермия: ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида); при обструктивной азооспермии — биопсия яичка с криоконсервацией сперматозоидов для ИКСИ.

Часть 13. Профилактика и первичный скрининг

13.1. Неонатальный скрининг

Каждый новорождённый мальчик должен пройти осмотр мошонки в родильном зале и педиатром при первом плановом визите². Оба яичка должны быть пальпируемы в мошонке. При любом сомнении — направление к детскому урологу. Алгоритм первичного скрининга:

• Осмотр в родильном зале → при отсутствии яичка в мошонке → запись к педиатру на 1-месячный осмотр.
• 1 месяц: осмотр педиатра → при подтверждении → направление к детскому урологу.
• 3–6 месяцев: повторный осмотр уролога → при сохранении → планирование операции.
• 12–18 месяцев: операция орхипексии при неопустившемся яичке.

Часть 14. Когда нужна срочная помощь

14.1. Пошаговый план для родителей при выявлении крипторхизма

Часть 15. Итог: три ключевых понимания

15.1. Что определяет долгосрочный прогноз при крипторхизме

Три понимания, определяющих исход крипторхизма³:

• Время — главный фактор прогноза. Орхипексия до 12–18 месяцев сохраняет фертильность. Орхипексия после 2 лет — худший прогноз. Без операции до пубертата — сперматогенный эпителий гибнет необратимо. Ожидание «само опустится к 5 годам» — устаревший подход, причиняющий реальный долгосрочный вред. Педиатры и урологи, рекомендующие «подождать до школьного возраста», — руководствуются устаревшими протоколами.
• Ретрактильное яичко ≠ крипторхизм — это принципиальное различие. Ретрактильное яичко не требует операции, но требует наблюдения. Истинный крипторхизм — требует операции. Неправильная дифференциация — источник как гипердиагностики (ненужная операция при ретрактильном яичке) так и гиподиагностики (пропущенный истинный крипторхизм). Осмотр должен проводить опытный детский уролог.
• Операция не закрывает вопрос навсегда: нужны самообследование и наблюдение. Орхипексия снижает, но не устраняет риск злокачественного перерождения. Самообследование яичек ежемесячно — с начала пубертата и пожизненно — единственный способ выявить рак яичка на ранней, излечимой стадии. Это обязанность самого пациента и тех, кто его об этом информировал.

Заключение

Крипторхизм — неопущение яичка в мошонку — встречается у 3% доношенных и до 70% недоношенных новорождённых, к 1 году сохраняется у 1% мальчиков. Механизм: нарушение гормональной регуляции опускания (дефицит INSL3, тестостерона, гонадотропинов) и/или анатомические препятствия. Виды: паховый (72%), абдоминальный (20%), ретрактильное яичко (не патология), эктопия, анорхизм. Последствия нелечённого крипторхизма: прогрессирующее повреждение сперматогенного эпителия (риск бесплодия при двустороннем — более 50%), повышенный риск рака яичка в 3–8 раз.

Диагностика: клиническая пальпация — основа; УЗИ — при непальпируемом; лапароскопия — «золотой стандарт» при абдоминальном. Лечение: орхипексия до 12–18 месяцев — современный стандарт; лапароскопическая орхипексия и операция Фоулера-Стивенса — при абдоминальном. Гормональная монотерапия не рекомендуется как основной метод. После лечения: самообследование ежемесячно, спермограмма при планировании отцовства.

---

Источники

1. Radmayr C, Bogaert G, Dogan HS, et al. EAU Guidelines on Paediatric Urology. European Association of Urology. 2023. (uroweb.org).
2. Клинические рекомендации «Крипторхизм». Российское общество урологов, Российская ассоциация детских урологов. М.; 2021.
3. Kolon TF, Herndon CD, Baker LA, et al. Evaluation and Treatment of Cryptorchidism: AUA Guideline. J Urol. 2014;192(2):337–345.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*