Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о двух злокачественных заболеваниях мужской мочеполовой системы, которые нечасто обсуждаются, но при своевременной диагностике имеют превосходный прогноз: о раке полового члена и герминогенных опухолях яичка. Рак яичка — это опухоль молодых мужчин, пик заболеваемости которой приходится на 15–35 лет. При этом 5-летняя выживаемость при локализованной форме превышает 99%. Рак полового члена встречается реже, но при позднем выявлении требует обширной хирургической коррекции. Оба заболевания объединяет один принцип: промедление с обращением к врачу при первых симптомах резко ухудшает прогноз.

Мы разберём биологию этих опухолей, факторы риска, симптомы, методы диагностики и основные подходы к лечению. Особо остановимся на вопросе сохранения фертильности при лечении рака яичка — теме, крайне важной для молодых пациентов. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Рак полового члена

1.1. Эпидемиология

Рак полового члена (РПЧ) — относительно редкое злокачественное заболевание в развитых странах:

• Заболеваемость в Европе и Северной Америке: 0,3–1,5 случая на 100 000 мужчин в год;
• В развивающихся странах (Бразилия, Уганда, ряд стран Азии) — до 2–4 на 100 000;¹
• Средний возраст диагностики: 60–70 лет;
• В России ежегодно диагностируется около 1 000–1 500 новых случаев.

1.2. Факторы риска рака полового члена

• ВПЧ (вирус папилломы человека) — ВПЧ-16 и ВПЧ-18 выявляются в 40–50% случаев РПЧ. Особенно значимы при карциноме in situ (эритроплазия Кейра);
• Фимоз — патологическое сужение крайней плоти. Хроническое раздражение под накопленной смегмой + нарушение гигиены;¹
• Курение — повышает риск в 3–5 раз;
• Отсутствие обрезания — у необрезанных мужчин риск РПЧ в 3–5 раз выше. Обрезание в неонатальном периоде практически устраняет риск;
• Хронические воспалительные заболевания — склероатрофический лихен, болезнь Педжета;
• Иммуносупрессия — ВИЧ, трансплантация.

1.3. Морфология: виды опухолей

• Плоскоклеточный рак — более 95% всех РПЧ. Возникает из эпителия крайней плоти, головки или кожи полового члена;
• Carcinoma in situ (CIS) — неинвазивный рак:
  • Эритроплазия Кейра — красные бляшки на головке; ВПЧ-ассоциированная;
  • Болезнь Боуэна — на коже тела полового члена;
• Редкие варианты — саркомы, меланома, метастазы из других органов.¹

1.4. Стадирование по системе TNM (EAU 2023)

• Та — неинвазивный рак (CIS, verrucous carcinoma);
• Т1 — инвазия в субэпителиальную соединительную ткань. T1a — без периневральной/лимфо-васкулярной инвазии (низкий Grade); T1b — с инвазией или G3;
• T2 — инвазия в кавернозные тела или спонгиозное тело;
• T3 — инвазия в уретру;²
• T4 — инвазия в соседние структуры (простата, мошонка, лобковая кость);
• N1–N3 — поражение паховых и тазовых лимфоузлов;
• M1 — отдалённые метастазы.

1.5. Симптомы рака полового члена

• Незаживающая язва, уплотнение или бородавчатый рост на головке или крайней плоти;
• Красные пятна или плоские бляшки (при CIS);
• Выделения из-под крайней плоти (при фимозе — предотвращает осмотр);¹
• Кровотечение;
• Болезненность при поздних стадиях.

Ключевой клинический принцип: любое незаживающее в течение 4–6 недель образование на половом члене требует биопсии.

1.6. Диагностика

• Биопсия — единственный метод для установления диагноза. Морфологический тип и Grade (степень злокачественности) определяют тактику;
• МРТ полового члена — при эрекции (введение алпростадила) для оценки глубины инвазии в кавернозные тела;²
• Биопсия паховых лимфоузлов — сторожевые (sentinel) лимфоузлы определяются с помощью динамической лимфосцинтиграфии. Наличие метастазов в паховых ЛУ принципиально меняет тактику.

1.7. Лечение рака полового члена

Органосохраняющее лечение (приоритет при малых опухолях):

• Иссечение опухоли с отступом 3–5 мм;
• Гломусэктомия (удаление головки) при поверхностных опухолях головки;²
• Лазерная абляция (CO₂, Nd:YAG) — при CIS и малых поверхностных опухолях;
• Местная терапия (5-фторурацил крем, имиквимод) — при CIS;
• Лучевая терапия — при Т1–Т2 как альтернатива хирургии.

Ампутирующие операции (при местно-распространённом процессе):

• Частичная ампутация полового члена (парциальная пенэктомия) — при Т2;
• Тотальная ампутация с перинеальной уретростомией — при Т3–Т4;²
• Лимфаденэктомия паховая и тазовая — при метастазах в ЛУ.

Системное лечение:

• Химиотерапия (цисплатин + 5-фторурацил + блеомицин) — при метастатическом РПЧ;
• Иммунотерапия (пембролизумаб) — при MSI-H или при прогрессировании.

1.8. Прогноз

• При локализованном раке (N0M0) — 5-летняя выживаемость >80%;
• При метастазах в паховые ЛУ — около 50%;²
• При тазовых или отдалённых метастазах — менее 20%.

Часть 2. Предраковые состояния и профилактика рака полового члена

2.1. Предраковые поражения

• Эритроплазия Кейра — ярко-красные бляшки на головке. В 30–40% случаев трансформируется в инвазивный рак при отсутствии лечения;
• Склероатрофический лихен — хроническое воспалительное заболевание крайней плоти и головки. Повышает риск РПЧ в 3–5 раз;¹
• Остроконечные кондиломы (ВПЧ-6, ВПЧ-11) — низкий онкогенный потенциал, но могут малигнизироваться при ВПЧ-16/18.

2.2. Профилактика

• Вакцинация против ВПЧ — двухвалентная, четырёхвалентная или девятивалентная вакцина. Наиболее эффективна в возрасте до начала половой жизни (10–14 лет); доказанно снижает риск генитальных кондилом и CIS полового члена;¹
• Соблюдение гигиены половых органов;
• Лечение фимоза;
• Отказ от курения.

Часть 3. Герминогенные опухоли яичка

3.1. Определение и классификация

Герминогенные опухоли яичка (ГОЯ, testicular germ cell tumors, TGCT) — злокачественные опухоли, развивающиеся из зародышевых (герминогенных) клеток — предшественников сперматозоидов.

Две основные группы:³

• Семинома (~50%) — опухоль из первичных половых клеток. Медленнее растёт, позже метастазирует, чрезвычайно чувствительна к лучевой терапии и химиотерапии;
• Несеминомные ГОЯ (НГОЯ) (~50%) — разнородная группа:
  • Эмбриональный рак;
  • Опухоль желточного мешка;
  • Хориокарцинома (наиболее агрессивная форма);
  • Тератома (зрелая и незрелая);³
  • Смешанные ГОЯ — содержат несколько гистологических компонентов.

3.2. Эпидемиология

• Заболеваемость: около 7–8 случаев на 100 000 мужчин в год в Европе;
• Самый частый рак у мужчин 15–35 лет;
• Заболеваемость растёт в развитых странах — примерно в 2–3 раза за последние 50 лет;³
• Двусторонний ГОЯ — у 1–3% пациентов;
• 5-летняя выживаемость при локализованной форме: >99%.

3.3. Факторы риска

• Крипторхизм (неопустившееся яичко) — главный фактор риска. Риск ГОЯ в 3–8 раз выше, чем при нормальном расположении. Даже после хирургического низведения яичка риск остаётся повышенным;
• Семейный анамнез ГОЯ — риск в 4–6 раз выше при ГОЯ у брата, в 2–4 раза при ГОЯ у отца;⁴
• Синдром Klinefelter (47,XXY);
• Testicular intraepithelial neoplasia (TIN) — предшественник ГОЯ в контралатеральном яичке. Выявляется у 5% пациентов;
• Атрофия яичка;
• Инфертильность, нарушения сперматогенеза.

3.4. Биологический маркер ГОЯ: изохромосома 12p

Молекулярный «отпечаток» практически всех ГОЯ — изохромосома 12p (i(12p)): хромосома 12 с дупликацией короткого плеча. Выявляется в >95% всех ГОЯ и является биологическим маркером при неясных метастазах без первичного очага.³

Часть 4. Симптомы герминогенных опухолей яичка

4.1. Местные симптомы

• Безболезненное уплотнение в яичке — классический первый симптом. Твёрдый, безболезненный узел внутри яичка. Часто обнаруживается случайно при травме или самообследовании;
• Ощущение тяжести в мошонке;⁴
• Тупая боль в мошонке или паху — при кровоизлиянии в опухоль;
• Примерно у 10–15% пациентов начало острое, напоминающее орхоэпидидимит. Это диагностическая ловушка.

4.2. Симптомы метастазирования

• Боли в пояснице — метастазы в забрюшинные лимфоузлы (наиболее частая локализация метастазов ГОЯ);
• Одышка, кашель — метастазы в лёгкие;⁴
• Гинекомастия — при хориокарциноме и опухолях с высоким β-ХГЧ (гормон стимулирует эстроген);
• Снижение веса, слабость — при распространённом процессе.

4.3. Почему опухоль яичка нередко диагностируется поздно

Средняя задержка от появления симптомов до постановки диагноза — 3–5 месяцев. Причины:

• Безболезненность — не воспринимается как экстренная ситуация;
• Стыд или страх обращения к врачу;⁴
• Ошибочный диагноз «орхоэпидидимит» — пациента лечат антибиотиками без эффекта.

Часть 5. Опухолевые маркеры крови

5.1. Три ключевых маркера ГОЯ

Опухолевые маркеры — неотъемлемая часть диагностики и мониторинга ГОЯ:

• α-фетопротеин (АФП) — повышен при несеминоме (эмбриональный рак, опухоль желточного мешка). При чистой семиноме не должен быть повышен — его повышение при «семиноме» означает несеминомный компонент;
• β-ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) — повышен при хориокарциноме, смешанных ГОЯ, у 20–30% семином;⁵
• ЛДГ (лактатдегидрогеназа) — неспецифический маркер опухолевой массы. Важен для прогностической классификации IGCCCG.

Маркеры сдаются до орхиэктомии, сразу после операции и в процессе наблюдения. Нормализация маркеров после орхиэктомии — важный прогностический признак. Сохранение повышенных маркеров после операции указывает на метастазы.

5.2. Прогностическая классификация IGCCCG

International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG) — классификация прогностических групп при метастатических ГОЯ на основе гистологии, уровней маркеров и локализации метастазов:

• Хороший прогноз — 5-летняя выживаемость >90%;
• Промежуточный прогноз — около 75%;⁵
• Плохой прогноз — около 50%. Только несеминомы (чистые семиномы не входят в «плохой прогноз»).

Часть 6. Диагностика герминогенных опухолей

6.1. УЗИ мошонки

УЗИ мошонки — первый и ключевой инструментальный метод:

• Чувствительность для выявления образований яичка: >95%;
• Гипоэхогенный (тёмный) внутриорганный узел — типичная картина ГОЯ;⁵
• Допплерография — оценка васкуляризации;
• УЗИ контралатерального яичка — для исключения TIN или двустороннего поражения.

6.2. КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза

КТ — стандарт стадирования ГОЯ:

• Оценка забрюшинных лимфоузлов (первый «барьер» метастазирования);
• Оценка лёгких;⁵
• ПЭТ-КТ — при семиноме для оценки остаточных образований после химиотерапии.

6.3. Биопсия противоположного яичка

Биопсия контралатерального яичка показана при факторах риска TIN:

• Объём яичка менее 12 мл;
• Нарушение сперматогенеза;
• Крипторхизм в анамнезе.⁵

Часть 7. Лечение герминогенных опухолей

7.1. Орхиэктомия — первый обязательный этап

Радикальная орхиэктомия через паховый доступ — первый этап лечения при любой стадии ГОЯ. Принципиально важен паховый (а не мошоночный) доступ:

• Позволяет перевязать семенной канатик на уровне внутреннего пахового кольца — предотвращает интраоперационную диссеминацию;
• Избегает изменения лимфатического дренажа (мошоночный доступ открывает паховые ЛУ — нестандартные для ГОЯ).⁴

При рефлекторной задержке (сильный страх орхиэктомии) — возможна интраоперационная биопсия замороженного среза для подтверждения диагноза перед удалением.

7.2. Тактика при семиноме по стадиям

Стадия I (опухоль в пределах яичка, нет метастазов):

• Активное наблюдение — предпочтительная тактика при низком риске рецидива. КТ + маркеры каждые 3–6 месяцев;
• Адъювантная химиотерапия — 1 курс карбоплатина (AUC 7). При высоком риске (яичко >4 см, инвазия rete testis);⁵
• Лучевая терапия на забрюшинные ЛУ — применяется всё реже из-за риска вторичных опухолей.

Стадия IIА–IIB (метастазы в забрюшинные ЛУ до 2 см и 2–5 см):

• Лучевая терапия — традиционный стандарт;
• 3 курса химиотерапии BEP (блеомицин + этопозид + цисплатин) — при хорошем прогнозе.⁵

Распространённые стадии (IIC, III):

• 3–4 курса BEP.

7.3. Тактика при несеминоме по стадиям

Стадия I (опухоль в пределах яичка):

• Активное наблюдение — при низком риске (нет сосудистой инвазии в первичной опухоли);
• 2 курса BEP — при высоком риске (сосудистая инвазия);⁵
• Нервосберегающая ретроперитонеальная лимфаденэктомия (RPLND) — хирургическое удаление забрюшинных ЛУ у некоторых пациентов.

Метастатические стадии IIA–III:

• 3–4 курса BEP по группам прогноза;
• RPLND при остаточных забрюшинных образованиях после химиотерапии (в отличие от семиномы, несеминома не «тает» полностью — остатки могут содержать зрелую тератому или некроз).

7.4. Химиотерапия BEP: схема первой линии

BEP (Bleomycin + Etoposide + Cisplatin) — золотой стандарт химиотерапии ГОЯ. По данным пионерских исследований Einhorn и Donohue (1970-е годы), введение цисплатина в схему лечения метастатических ГОЯ увеличило 5-летнюю выживаемость с <10% до >80%.⁵

Это один из самых значительных успехов онкологической химиотерапии в истории.

Часть 8. Сохранение фертильности при лечении рака яичка

8.1. Проблема: лечение и репродуктивная функция

Рак яичка поражает мужчин в репродуктивном возрасте. Лечение (орхиэктомия, химиотерапия, лучевая терапия) может необратимо нарушить фертильность:

• После орхиэктомии — функция контралатерального яичка компенсаторно нарастает; при нормальном втором яичке фертильность обычно сохраняется;
• Химиотерапия BEP временно подавляет сперматогенез;⁶
• Лучевая терапия на забрюшинные ЛУ — риск рассеянного облучения второго яичка;
• RPLND — риск ретроградной эякуляции при нерафинированном доступе.

8.2. Криоконсервация спермы — обязательна до лечения

Криоконсервация спермы (банк спермы) должна быть предложена каждому мужчине с ГОЯ до начала любого лечения:

• Собирается образец спермы до орхиэктомии — сперматогенез в контралатеральном яичке ещё не нарушен;
• Сперма замораживается в жидком азоте;⁶
• При необходимости в будущем используется для экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) или внутриматочной инсеминации;
• Стоимость хранения относительно невысока; в ряде стран оплачивается системой ОМС.

Это медицинская и этическая обязанность онкоуролога — предложить банкирование спермы до начала лечения.

8.3. Восстановление фертильности после лечения

• После 2–4 курсов BEP сперматогенез восстанавливается у большинства пациентов через 2–3 года;
• При планировании беременности после химиотерапии рекомендуется подождать не менее 2 лет;⁶
• При двусторонней орхиэктомии или необратимом нарушении сперматогенеза — использование замороженной спермы или донорской.

Часть 9. Самообследование яичка

9.1. Техника самообследования

Регулярное самообследование яичка позволяет обнаружить опухоль на ранней стадии. Рекомендуется раз в месяц:

1. Лучше всего выполнять после тёплого душа — мошонка расслаблена;
2. Встаньте перед зеркалом. Осмотрите мошонку — нет ли асимметрии, отёка;
3. Большим и указательным пальцами обеих рук прощупайте каждое яичко — мягкими круговыми движениями;⁴
4. Нормальное яичко — однородное, гладкое, немного мягкое. Сзади прощупывается придаток — это норма;
5. Тревожный признак — твёрдый безболезненный узел внутри яичка, отличающийся по консистенции от остальной ткани.

9.2. Что делать при находке

Любое уплотнение в яичке — немедленная консультация уролога. Не ждать несколько недель «посмотреть, само ли пройдёт». Не принимать антибиотики самостоятельно. УЗИ мошонки + маркеры крови позволяют поставить диагноз в течение 1–2 дней.⁴

Часть 10. Сравнительная таблица

Таблица 1. Сравнительная характеристика рака полового члена и герминогенных опухолей яичка

Примечание: оба заболевания имеют благоприятный прогноз при своевременной диагностике.³

Часть 11. Пошаговый алгоритм при симптомах

Часть 12. Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Заключение

Рак полового члена и герминогенные опухоли яичка — принципиально разные онкологические заболевания, но объединённые одним принципом: при своевременной диагностике оба имеют превосходный прогноз, при запоздалой — ситуация радикально ухудшается.

Рак полового члена — болезнь зрелых мужчин с предотвратимыми факторами риска (ВПЧ, фимоз, курение). Вакцинация против ВПЧ и соблюдение гигиены снижают риск. При I–II стадии органосохраняющая хирургия позволяет сохранить орган с хорошим функциональным результатом.

Рак яичка — болезнь молодых мужчин 15–35 лет. 5-летняя выживаемость при локализованной форме превышает 99% — один из лучших показателей в онкологии. Ключевой шаг — криоконсервация спермы до лечения, чтобы сохранить возможность будущего отцовства. Химиотерапия BEP превратила метастатический рак яичка из фатального в высокоизлечимый.

Оба заболевания требуют одного: не стесняться обратиться к врачу при первых признаках изменений в половых органах. Самообследование яичка ежемесячно — простейший и бесплатный скрининговый инструмент, способный спасти жизнь.

Источники

1. Hakenberg O.W. et al. EAU Guidelines on Penile Cancer. European Association of Urology, 2023.
2. Minhas S. et al. European Association of Urology Guidelines on Penile Cancer: 2021 Update. European Urology. 2021;80(5):628–645.
3. Oldenburg J. et al. EAU Guidelines on Testicular Cancer. European Association of Urology, 2023.
4. Albers P. et al. Guidelines on Testicular Cancer: 2015 Update. European Urology. 2015;68(6):1054–1068.
5. Honecker F. et al. ESMO consensus conference on testicular germ cell cancer: diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2018;29(8):1658–1686.
6. Brydøy M. et al. Testicular function and reproductive health in long-term survivors of testicular cancer. Journal of Clinical Oncology. 2005;23(12):2614–2621.
7. Einhorn L.H., Donohue J. Cis-diamminedichloroplatinum, vinblastine, and bleomycin combination chemotherapy in disseminated testicular cancer. Annals of Internal Medicine. 1977;87(3):293–298.
8. Российское общество онкоурологов. Клинические рекомендации: Герминогенные опухоли яичка. Москва: РООУ, 2023.
9. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Рак полового члена. Москва: МЗ РФ, 2021.
10. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Cancer Today: Testicular Cancer. Geneva: WHO, 2022.
11. Dieckmann K.P. et al. Prevalence of contralateral testicular intraepithelial neoplasia in patients with testicular germ cell neoplasms. Journal of Clinical Oncology. 1996;14(12):3126–3132.
12. Powles T. et al. Penile cancer: a new paradigm in management. Lancet Oncology. 2021;22(6):e255–e264.
13. Skakkebaek N.E. et al. Testicular dysgenesis syndrome: an increasingly common developmental disorder with environmental aspects. Human Reproduction. 2001;16(5):972–978.
14. Williams S.D. et al. Treatment of disseminated germ-cell tumors with cisplatin, bleomycin, and either vinblastine or etoposide. New England Journal of Medicine. 1987;316(23):1435–1440.
15. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). HPV and cancer prevention: key facts. Geneva: WHO, 2023.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*