Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о ситуации, которая требует не обдумывания, а немедленного действия: о перекруте яичка. Это хирургическая экстренная ситуация, при которой яичко может быть спасено или потеряно в зависимости от того, насколько быстро пациент попадает в операционную. При перекруте счёт идёт буквально на часы: в первые четыре часа шанс сохранить орган близок к 100%; через двадцать четыре часа — практически нулевой. При этом перекрут чаще всего происходит у подростков и молодых мужчин — именно у тех, кто меньше всего ожидает серьёзной болезни и дольше всего тянет с обращением к врачу.

Мы разберём, что такое перекрут яичка, почему он происходит, как его распознать и чем он отличается от других, менее опасных причин боли в мошонке. Расскажем о диагностике, операции и о том, что происходит, если упустить время. Объясним, кто находится в группе риска и существует ли профилактика. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Что такое перекрут яичка

1.1. Определение и механизм

Перекрут яичка (тorsio testis) — скручивание семенного канатика, вследствие которого нарушается кровоснабжение яичка. Семенной канатик содержит семявыносящий проток, артерию и вены яичка: при перекруте сосуды пережимаются, кровоток прекращается, и яичко начинает ишемически погибать — точно так же, как сердечная мышца при инфаркте или мозговая ткань при инсульте.

Семенной канатик — анатомическая структура, идущая от брюшной полости через паховый канал к яичку. Он включает:

• Яичковую артерию (a. testicularis);
• Лозовидное венозное сплетение;
• Семявыносящий проток;
• Нервы и лимфатические сосуды.¹

При перекруте семенной канатик скручивается вокруг собственной оси на 180–720° и более. Чем больше угол скручивания — тем быстрее развивается ишемия и тем меньше времени на спасение органа.

1.2. Статистика

• Частота перекрута яичка — около 1 случай на 4000 мужчин до 25 лет;
• Перекрут составляет около 10–15% всех случаев острой мошонки у мальчиков и молодых мужчин;²
• Пик заболеваемости — 12–18 лет (пубертатный период) и первый год жизни (неонатальный перекрут);
• Потеря яичка из-за несвоевременной помощи происходит примерно в 40–70% всех случаев перекрута — именно потому, что мальчики и родители медлят с обращением к врачу.

Часть 2. Почему перекрут происходит

2.1. Анатомическая предрасположенность: «деформация колокольного языка»

Главный предрасполагающий фактор к перекруту — врождённая аномалия фиксации яичка в мошонке. В норме яичко фиксировано к стенке мошонки так, что его подвижность ограничена. При «деформации колокольного языка» (bell-clapper deformity) — а это встречается примерно у 12% мужчин — яичко прикреплено к семенному канатику аномально высоко, что оставляет ему избыточную свободу движения. Оно «болтается» внутри влагалищной оболочки, как язык колокола.¹

Именно при «деформации колокольного языка» яичко может свободно вращаться и перекручиваться. Важно: эта аномалия двусторонняя примерно в 50% случаев, поэтому при перекруте одного яичка профилактически фиксируется и противоположное.

2.2. Провоцирующие факторы

• Физическая нагрузка — занятия спортом, резкие движения;
• Сон — значительная часть перекрутов происходит ночью или под утро из-за мышечного расслабления и рефлекторных эрекций;
• Травма мошонки;
• Половое возбуждение;
• Резкое изменение температуры — например, при охлаждении происходит спазм кремастерной мышцы (мышца, поднимающая яичко), способный спровоцировать перекрут;³
• У новорождённых — перекрут происходит внутриутробно или в перинатальном периоде по иному механизму (экстравагинальный перекрут).

2.3. Почему пубертатный возраст — период наибольшего риска

В период полового созревания яичко резко увеличивается в размерах, а фиксирующий аппарат мошонки не успевает «подстроиться» к новым размерам. Увеличившееся яичко при имеющейся «деформации колокольного языка» получает ещё большую свободу вращения — риск перекрута резко возрастает.³

Часть 3. Временны́е рамки и ишемия яичка

3.1. Почему яичко погибает

Яичко — метаболически активный орган с высоким потреблением кислорода. После прекращения кровотока начинается необратимое повреждение клеток — сперматогенного эпителия (клеток, производящих сперматозоиды) и клеток Лейдига (производящих тестостерон).

В отличие от многих других органов, яичко особенно чувствительно к ишемии:¹

• Сперматогенный эпителий начинает необратимо повреждаться уже через 4–6 часов полной ишемии;
• Клетки Лейдига более устойчивы — гормональная функция может частично сохраняться дольше;
• При частичном перекруте (небольшой угол скручивания, неполное пережатие сосудов) временны́е рамки шире, но принцип экстренности сохраняется.

3.2. Зависимость выживаемости яичка от времени

Данные клинических исследований о выживаемости яичка в зависимости от времени от начала симптомов до операции:⁴

• До 6 часов — спасение яичка в 90–100% случаев;
• 6–12 часов — около 50–70%;
• 12–24 часа — 20–50%;
• Более 24 часов — менее 10%;
• Более 36 часов — практически нулевые шансы, яичко, как правило, нежизнеспособно.

Именно эта статистика объясняет, почему перекрут яичка — одна из немногих медицинских ситуаций, где промедление с диагностикой и операцией недопустимо.

Часть 4. Симптомы перекрута яичка

4.1. Классическая клиническая картина

Перекрут яичка имеет несколько характерных черт, которые позволяют заподозрить его даже без инструментальных исследований:

• Острая, внезапная боль в мошонке — главный симптом. Боль возникает резко, без предвестников, нередко ночью. Интенсивная, часто нестерпимая;
• Возраст 12–25 лет — не абсолютный критерий, но резко повышает вероятность;
• Отёк и покраснение мошонки — нарастают в течение нескольких часов;²
• Тошнота и рвота — рефлекторная реакция на интенсивную боль. Встречается у 50–70% пациентов и является важным дифференциальным признаком;
• Высокое положение яичка — при перекруте семенной канатик укорачивается, и яичко «подтягивается» кверху;
• Поперечное положение яичка — нормально яичко расположено продольно, при перекруте оно нередко занимает горизонтальное или необычное положение;²
• Отсутствие или ослабление рефлекса кремастера — в норме поглаживание внутренней поверхности бедра вызывает подъём яичка. При перекруте этот рефлекс часто отсутствует.

4.2. Что НЕ является типичным для перекрута

Ряд признаков скорее указывает на другие причины боли в мошонке:

• Постепенное, медленное нарастание боли — при перекруте боль, как правило, острая и внезапная;
• Высокая температура (38°C и выше) в самом начале — при перекруте температура нормальная или субфебрильная; при орхоэпидидимите — может быть;
• Выделения из уретры, дизурия — признаки инфекционного процесса;³
• Травма мошонки в анамнезе — может быть случайным совпадением, но нужно исключить травматическое поражение.

4.3. Перекрут у новорождённых: особая форма

У новорождённых перекрут яичка происходит принципиально иначе:

• Экстравагинальный перекрут — скручивается весь семенной канатик вместе с оболочками, выше места прикрепления влагалищной оболочки;
• Нередко происходит внутриутробно и уже при рождении яичко нежизнеспособно;⁴
• Клинически — плотная, безболезненная (ребёнок не может сообщить о боли), тёмная мошонка с отсутствующим яичком при пальпации;
• Экстренная операция показана и у новорождённых — для спасения контралатерального (противоположного) яичка от метахронного перекрута.

Часть 5. Дифференциальная диагностика: другие причины острой мошонки

5.1. Орхоэпидидимит

Орхоэпидидимит — воспаление яичка и его придатка. Наиболее частая причина боли в мошонке в целом, но у подростков до 18 лет перекрут встречается значительно чаще.

Признаки, отличающие орхоэпидидимит от перекрута:

• Постепенное нарастание боли;
• Лихорадка, признаки инфекции (лейкоцитоз, пиурия);
• Дизурия или выделения (особенно у сексуально активных молодых мужчин — хламидиоз, гонорея);³
• Положительный симптом Прена — подъём мошонки уменьшает боль при орхоэпидидимите, но не при перекруте (однако этот симптом недостаточно надёжен);
• Нормальный или усиленный кровоток при допплерографии.

5.2. Перекрут гидатиды (аппендикса яичка)

Гидатида яичка (appendix testis) — рудиментарный придаток яичка, небольшой (2–5 мм) отросток. Её перекрут вызывает боль в мошонке, похожую на перекрут яичка, но:

• Начало менее острое, боль умеренная;
• Общее состояние не нарушено, тошноты нет;³
• Характерный признак — «синюшная точка» (blue dot sign): через тонкую кожу ребёнка просвечивает тёмная некротизированная гидатида;
• Допплерография — кровоток в яичке нормальный;
• Лечение обычно консервативное (НПВП), оперируют редко.

5.3. Ущемлённая паховая грыжа

Ущемление кишки в паховой грыже может вызвать боль, иррадиирующую в мошонку. Пальпация пахового канала и характерная клиника (напряжённое выпячивание в паху, признаки кишечной непроходимости) позволяют разграничить.

5.4. Травматический гематоцеле

После удара в мошонку может развиться гематоцеле — скопление крови в оболочках яичка. Клинически напоминает перекрут. УЗИ с допплерографией разграничивает — при гематоцеле кровоток в яичке сохранён.

Часть 6. Диагностика перекрута яичка

6.1. Клиническая диагностика — первична

Принципиально важный тезис: при высоком клиническом подозрении на перекрут яичка операция показана без ожидания результатов УЗИ. Задержка инструментального обследования недопустима, если клиническая картина убедительна.

Правило клинической практики: при типичной клинике перекрута у пациента моложе 25 лет — немедленно в операционную. УЗИ не должно откладывать операцию.⁴

6.2. Ультразвуковое исследование с допплерографией

Цветное допплеровское УЗИ мошонки — основной инструментальный метод при подозрении на перекрут. Оценивает кровоток в яичке:

• При перекруте — кровоток отсутствует или резко снижен на стороне поражения;
• При орхоэпидидимите — кровоток усилен;⁴
• При перекруте гидатиды — кровоток в яичке нормальный.

Чувствительность допплерографии при перекруте — около 90%, специфичность — около 98%. Однако при частичном перекруте (небольшой угол, неполное пережатие) ложноотрицательные результаты возможны.

Ключевое правило: нормальный кровоток при допплерографии не исключает перекрут полностью. При сохранении клинического подозрения — показана операция.

6.3. Другие методы

• Радиоизотопное сканирование — исторически применялось, сейчас вытеснено допплерографией;
• МРТ — высокая точность, но недоступна экстренно;⁴
• Анализ мочи — для исключения инфекции (при орхоэпидидимите пиурия, при перекруте — нормальная моча).

Часть 7. Ручное расправление: временная мера

7.1. Что такое мануальная детorsиo

Ручное расправление перекрута (мануальная деторсия) — попытка хирурга или опытного уролога вручную «развернуть» яичко до операции, чтобы временно восстановить кровоток.

Техника: перекрут яичка в большинстве случаев происходит медиально (яичко скручивается «к себе»). Расправление выполняется ротацией яичка «наружу» — как открывание книги:

• Правое яичко поворачивают по часовой стрелке;
• Левое — против часовой стрелки.⁴

7.2. Ограничения мануальной деторсии

• Не всегда определяется точное направление перекрута — в 30% случаев скручивание происходит в нетипичную сторону;
• Болезненная процедура у пациента с ишемией;
• Успех мануальной деторсии не отменяет операцию — она необходима для орхипексии (фиксации яичка) с обеих сторон;⁴
• Используется как «мост» к операционной при длительном ожидании транспортировки.

Часть 8. Хирургическое лечение

8.1. Экстренная операция: детorsиo и орхипексия

Детorsиo — хирургическое расправление перекрутившегося яичка. Выполняется через небольшой разрез на мошонке.

После расправления оценивают жизнеспособность яичка:

• Хирург согревает яичко тёплыми салфетками 5–10 минут и оценивает восстановление розовой окраски, кровотечение из сосудов;⁵
• Интраоперационная допплерография — оценка возобновления кровотока.

Если яичко жизнеспособно — выполняется орхипексия (фиксация яичка к стенке мошонки швами, предотвращающая повторный перекрут). Фиксируются оба яичка — ипсилатеральное и контралатеральное — поскольку «деформация колокольного языка» двусторонняя у 50%.

8.2. Орхиэктомия: когда яичко не удаётся спасти

Если яичко нежизнеспособно (чёрное, без признаков кровотока после согревания) — выполняется орхиэктомия (удаление яичка). Это тяжёлое решение, особенно для молодого пациента, но оставление некротизированного органа создаёт риск:

• Инфекции и сепсиса;
• Аутоиммунного поражения противоположного яичка (спорно, но имеются данные);
• Хронической боли.⁵

Впоследствии возможна установка силиконового протеза яичка — для восстановления внешнего вида мошонки.

8.3. Контралатеральная орхипексия

Во время той же операции в обязательном порядке фиксируется противоположное яичко — даже если с ним всё в порядке. Это стандарт и абсолютное требование: «деформация колокольного языка» двусторонняя, и без фиксации оставшееся яичко может перекрутиться в будущем.⁵

Часть 9. Последствия и реабилитация

9.1. Фертильность

Перекрут яичка влияет на репродуктивную функцию:

• После орхиэктомии сохранное противоположное яичко, как правило, обеспечивает нормальный сперматогенез, хотя у части мужчин параметры спермы снижены;
• Даже при сохранении перекрученного яичка, если было длительное ишемическое повреждение, возможно нарушение сперматогенеза;⁵
• Поэтому после перекрута рекомендуется обследование у андролога и оценка спермограммы в возрасте 18–20 лет (при перекруте в подростковом возрасте).

9.2. Гормональная функция

Клетки Лейдига более устойчивы к ишемии, чем сперматогенный эпителий. При частичном или кратковременном перекруте гормональная функция (выработка тестостерона) обычно сохраняется даже при снижении фертильности.⁵

После орхиэктомии уровень тестостерона, как правило, остаётся нормальным за счёт контралатерального яичка.

9.3. Психологические последствия

Потеря яичка в подростковом или молодом возрасте — серьёзный психологический удар. Важна поддержка со стороны врача, семьи и при необходимости — психолога. Следует объяснить пациенту:

• Оставшееся яичко полностью обеспечивает как гормональную функцию, так и репродуктивную (при его сохранности);
• Силиконовый протез восстанавливает внешний вид;⁵
• Отсутствие яичка не влияет на потенцию и сексуальную жизнь.

Часть 10. Группы риска и профилактика

10.1. Кто в группе риска

• Мальчики и молодые мужчины 12–25 лет;
• Мужчины с «деформацией колокольного языка» (невозможно определить без специального обследования);
• Те, у кого уже был перекрут — в 2–3 раза выше риск для другого яичка;
• Новорождённые мальчики;³
• Мужчины с необструктивным крипторхизмом в анамнезе (неопущение яичка) — яичко в нетипичном положении более уязвимо.

10.2. Существует ли профилактика

К сожалению, специфической профилактики перекрута яичка для популяции в целом нет — «деформацию колокольного языка» нельзя диагностировать и устранить без операции. Однако:

• Мужчинам с ранее выполненной орхипексией на одной стороне необходима орхипексия другой стороны — она выполняется одновременно;⁴
• При крипторхизме — низведение яичка и орхипексия в раннем возрасте снижает риск перекрута;
• Ключевая «профилактика» — информированность: каждый подросток и его родители должны знать симптомы перекрута и понимать, что при острой боли в мошонке нужно немедленно ехать в больницу.

Часть 11. Информирование подростков и родителей

11.1. Что должен знать каждый мальчик-подросток и его родители

Самая важная «профилактика» потери яичка — это знание. Следующую информацию необходимо донести до каждого мальчика в период полового созревания и его родителей:

• Острая боль в мошонке — это экстренная ситуация, требующая немедленной медицинской помощи;
• Нельзя ждать до утра, нельзя терпеть ночь, нельзя «посмотреть, само ли пройдёт»;²
• Нет причин стыдиться или скрывать эту проблему от родителей;
• Тошнота при боли в мошонке — не признак пищевого отравления, а тревожный признак перекрута;
• Промедление с обращением — это прямой путь к потере яичка.

11.2. Что говорить подростку

Родителям и педиатрам важно объяснять подросткам простым языком:

• «Если у тебя внезапно, резко заболело в мошонке — скажи немедленно, это важно»;
• «Боль в мошонке — это не стыдно, это серьёзно»;²
• «Мы поедем в больницу немедленно, даже ночью».

Часть 12. Пошаговый алгоритм действий

Часть 13. Когда немедленно обратиться за помощью

Сводная таблица: дифференциальная диагностика острой мошонки

Таблица 1. Дифференциальная диагностика основных причин острой боли в мошонке

Примечание: при любом сомнении между перекрутом яичка и другими причинами — приоритет отдаётся перекруту и экстренной операции.⁴

Заключение

Перекрут яичка — одна из немногих медицинских экстренных ситуаций, где промедление напрямую определяет исход: в первые 6 часов яичко спасается в 90–100% случаев, после 24 часов — практически нет шансов. При этом основная причина потери яичка — не отсутствие медицинской помощи, а запоздалое обращение из-за стыда, непонимания серьёзности ситуации или надежды «подождать и посмотреть».

Ключевое правило: острая боль в мошонке у мальчика или молодого мужчины — это перекрут яичка, пока не доказано обратное. Ни один другой диагноз не должен задерживать операцию при убедительной клинической картине.

Диагностика — клиническая в первую очередь. УЗИ с допплерографией помогает, но не должно откладывать операцию. Лечение — экстренная деторсия с орхипексией обоих яичек (поскольку предрасполагающая аномалия двусторонняя). При нежизнеспособном яичке — орхиэктомия с последующей возможностью установки протеза.

Главная «профилактика» — информированность: каждый подросток и его родители должны знать, что делать при боли в мошонке. Эта статья — один из шагов к тому, чтобы ни один мальчик не потерял яичко просто потому, что вовремя не был дан правильный сигнал тревоги.

Источники

1. Schneck F.X., Bellinger M.F. Abnormalities of the Testes and Scrotum and Their Surgical Management. In: Campbell-Walsh Urology. 11th ed. Philadelphia: Elsevier, 2016:3536–3563.
2. Sharp V.J. et al. Testicular Torsion: Diagnosis, Evaluation, and Management. American Family Physician. 2013;88(12):835–840.
3. Zhao L.C. et al. Pediatric testicular torsion epidemiology using a national database: incidence, risk factors, and the effects of insurance and hospital volume. Journal of Urology. 2011;185(6 Suppl):2538–2543.
4. Eaton S.H. et al. Intermittent testicular torsion: diagnostic features and management outcomes. Journal of Urology. 2005;174(4 Pt 2):1532–1535.
5. Visser A.J., Heyns C.F. Testicular function after torsion of the spermatic cord. BJU International. 2003;92(3):200–203.
6. Boettcher M. et al. Intermittent testicular torsion: the diagnostic value of clinical examination. Journal of Urology. 2012;187(6):2226–2228.
7. Demirbas A. et al. Relationship between the duration of torsion and viability of testicular tissue. Urologia Internationalis. 2017;99(3):316–320.
8. Sessions A.E. et al. Testicular torsion: direction, degree, duration and disinformation. Journal of Urology. 2003;169(2):663–665.
9. Российское общество урологов. Клинические рекомендации: Неотложные состояния в урологии. Москва: РОУ, 2022.
10. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Перекрут яичка. Москва: МЗ РФ, 2021.
11. Williamson R.C. Torsion of the testis and allied conditions. British Journal of Surgery. 1976;63(6):465–476.
12. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Emergency surgical care: urological emergencies. Geneva: WHO, 2020.
13. Pilatz A. et al. Testicular torsion and detorsion: clinical, histological, and biochemical perspectives. Journal of Andrology. 2011;32(5):502–509.
14. Liang T. et al. US evaluation of torsion of the appendix testis: on the role of the «whirlpool sign». Pediatric Radiology. 2012;42(10):1191–1196.
15. American Urological Association. Management of Disorders of Sex Development and Testicular Torsion. AUA Guidelines, 2022.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*