Здравствуйте, друзья! Сегодняшняя традиционная большая статья посвящена варикоцеле. Мы дадим определение данной патологии, какой механизм развития, рассмотрим методы диагностики и лечения.

Часть 1. Что такое варикоцеле?

Варикоцеле – это варикозное расширение вен гроздевидного (лозовидного) сплетения семенного канатика, то есть расширение и удлинение вен, отводящих кровь от яичка.¹ Проще говоря, при варикоцеле в мошонке возникают аналогичные процессы, что и при варикозе ног или геморрое – венозные сосуды растягиваются, образуя узлы и извитые гроздья вен вокруг яичка.

Чаще всего варикоцеле развивается с левой стороны (свыше 80–90% случаев), что связано с особенностями анатомии: левая яичковая вена впадает в почечную вену под прямым углом, создавая повышенное давление. Справа варикоцеле встречается редко; если расширение вен возникло справа или двухстороннее, врачи могут заподозрить дополнительные причины, например, повышение давления в венах из-за опухоли почки или брюшной полости.¹

Однако в большинстве случаев варикоцеле – первичное (идиопатическое) заболевание, возникающее из-за врожденной слабости венозных клапанов и особенностей кровообращения, а не вследствие иной патологии.

На рисунке сравнивается нормальное состояние (слева) и варикоцеле (справа).² Видно, что при варикоцеле вены лозовидного сплетения (выделены синим цветом) значительно расширены вокруг левого яичка. В норме венозная кровь оттекает от яичка по этим венам беспрепятственно, а клапаны внутри вен препятствуют обратному току.

При варикоцеле клапанный аппарат нарушен, кровь частично застаивается и течет обратно вниз (венозный рефлюкс), переполняя венозное сплетение. Такие переполненные кровью вены растягиваются и прощупываются под кожей мошонки, напоминая на ощупь «гроздья винограда» или даже «мешочек с червями» – характерное описание варикоцеле пациентами на поздних стадиях.³

Варикоцеле – одно из самых распространенных урологических заболеваний у мужчин, особенно в молодом возрасте. Его диагностируют примерно у 15–20% всех мужчин (оценки варьируют в разных исследованиях).⁴ Начало заболевания обычно приходится на период полового созревания: варикоцеле редко встречается у детей младше 10 лет, но часто впервые выявляется у подростков 14–15 лет и старше.

Несмотря на доброкачественный характер, варикоцеле может иметь серьезные последствия – оно часто обнаруживается у мужчин с нарушениями фертильности. По статистике, до 40% мужчин, страдающих бесплодием, имеют варикоцеле, поэтому раннее выявление и наблюдение за этим состоянием очень важны.⁵

Часть 2. Причины и механизм развития варикоцеле

Главная причина варикоцеле – недостаточность клапанов во внутренней яичковой вене. В норме эти крошечные клапаны не позволяют крови течь в обратном направлении под действием силы тяжести. Если клапаны плохо работают (врожденная слабость или отсутствие), кровь застаивается в венах семенного канатика. Длительное стояние, физические нагрузки, повышение внутрибрюшного давления – все это усиливает застой. Со временем венозные стенки растягиваются, формируя варикозные узлы.

Свою роль играет и анатомия вен яичка. Левая яичковая вена длиннее и впадает в левую почечную вену, поэтому давление в ней выше, чем в правой, которая напрямую соединяется с нижней полой веной. У некоторых людей левая почечная вена может сдавливаться соседними артериями (так называемый «эффект синдром Щелкунчика»), что еще больше затрудняет отток крови. Эти факторы объясняют, почему варикоцеле почти всегда поражает левую сторону.

2.1. Патофизиология (механизм воздействия на яичко)

Переполнение вен мошонки приводит к нарушению нормального кровообращения в яичке. Во-первых, возникает венозный рефлюкс – обратный ток крови по яичковым венам вниз. Сеть сосудов яичка переполняется венозной (деоксигенированной) кровью, что снижает приток артериальной крови к ткани яичка.⁵ В результате яичко получает меньше кислорода и питательных веществ, развивается его хроническая ишемия.

Во-вторых, расширенные вены вокруг яичка нарушают естественный механизм терморегуляции. Обычно мошонка поддерживает температуру яичек примерно на 2–3°C ниже температуры тела (оптимум ~34°C) для нормального созревания сперматозоидов. При варикоцеле скопление теплой венозной крови повышает локальную температуру яичка до температуры тела (~36–37°C).⁵ Такое хроническое перегревание (гипертермия яичка) негативно влияет на выработку сперматозоидов и функционирование клеток яичка.

Со временем эти патологические изменения могут привести к снижению функций яичка. Нарушается процесс сперматогенеза (созревания сперматозоидов) – количество и подвижность сперматозоидов уменьшаются, повышается число аномальных клеток. Также страдают особые клетки в яичке – клетки Лейдига и Сертоли, отвечающие за выработку тестостерона и питание созревающих сперматозоидов.⁴

В итоге может снижаться уровень мужских половых гормонов и даже постепенно уменьшаться размер пораженного яичка из-за атрофических изменений. О том, к каким последствиям это приводит и почему нельзя игнорировать варикоцеле, мы подробно расскажем ниже.

Часть 3. Классификация и стадии варикоцеле

Существует несколько вариантов классификации варикоцеле по степени тяжести.

На практике урологи часто пользуются классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), согласно которой выделяют три стадии (степени) варикоцеле:⁵

1. I степень: расширенные вены не определяются визуально и не прощупываются в мошонке, кроме случаев, когда пациент выполняет пробу Вальсальвы (напряжение при задержке дыхания). При натуживании кровь интенсивно приливает, и врач может прощупать венозное сплетение.⁵
2. II степень: расширенные вены в мошонке не видны снаружи в покое, но легко прощупываются при обычной пальпации без проб.⁵ Наружных изменений мошонки может не быть, однако ощутимы узловатые мягкие тяжи вен при пальпации стоя.
3. III степень: варикозно расширенные венозные сплетения заметны при осмотре – вены выпячиваются сквозь кожу мошонки и хорошо прощупываются.⁵ Мошонка может выглядеть асимметричной, отвисшей, с гроздьями вздувшихся вен.

Помимо этих стадий, врачи выделяют также субклиническое варикоцеле (иногда называемое нулевой стадией). В этом случае расширение вен семенного канатика небольшое и обнаруживается только с помощью ультразвукового исследования, а при внешнем осмотре и пальпации патология не определяется.⁵ Субклиническое варикоцеле обычно не вызывает симптомов и выявляется случайно (например, во время профилактического УЗИ).

Важно понимать, что степень варикоцеле часто коррелирует с клиническими проявлениями: при I степени мужчина может ничего не ощущать, тогда как при III степени обычно присутствуют явные симптомы и нарушения (боль, дискомфорт, снижение функций яичка). Тем не менее, даже начальные стадии могут со временем прогрессировать, поэтому следует обращать внимание на любые возможные ранние признаки.

Часть 4. Первые симптомы и признаки варикоцеле

На ранних этапах варикоцеле зачастую протекает скрытно, без ярких симптомов. Вены могут быть еще недостаточно расширены, чтобы вызывать боль или заметные изменения. Нередко варикоцеле I степени обнаруживается случайно, во время профилактического осмотра или медицинской комиссии (например, при постановке на воинский учет либо спортивном медосмотре).⁵ Подросток или мужчина может даже не подозревать о проблеме, пока врач не выявит расширенные вены при пальпации мошонки.

Однако есть несколько ранних признаков, на которые стоит обратить внимание:

4.1. Неприятные ощущения в мошонке

Самый частый первый симптом – это чувство тяжести, дискомфорт или тупая тянущая боль в половине мошонки (как правило, с левой стороны).³ Боли обычно усиливаются при физической нагрузке, длительном стоянии, подъеме тяжестей или к концу дня, и стихают в покое или лежа.⁵

Например, подросток может жаловаться, что после тренировки или бега появилось тянущее ощущение в паху или яичке, которое прошло после отдыха. На I стадии варикоцеле болезненность, если и бывает, то кратковременная и слабая. По мере прогрессирования (ко II–III стадии) боль может становиться более выраженной и даже постоянной, беспокоя в покое и ночью.⁵

4.2. Изменение внешнего вида мошонки

На ранней стадии заметных изменений может не быть вовсе. Иногда пораженная половина мошонки может слегка опускаться ниже здоровой из-за увеличения вен и утяжеления яичка. В положении стоя мошонка может выглядеть несколько асимметричной. Эти признаки сначала минимальны.

Однако при значительном варикоцеле (обычно со II стадии) появляется явная асимметрия: пораженное яичко может оказаться меньше в размере (из-за задержки роста или атрофии), а кожа мошонки с этой стороны – более отвислая. Выпячивание вен под кожей обычно становится заметным только на поздней, III стадии, когда расширенные сосуды выглядят как скрученные шнурки или узелки на поверхности мошонки.⁵

4.3. Ощутимые изменения при пальпации

Если аккуратно ощупать мошонку стоя (особенно при натуживании), при варикоцеле можно нащупать мягкие эластичные тяжи и узелки – гроздевидное скопление вен вокруг верхнего полюса яичка. В народе и литературе это ощущение сравнивают с «мешочком, полным червей».³

Разумеется, самостоятельно проводящий осмотр человек без подготовки может не распознать эту особенность. Обычно «мешок с червями» явно определяется врачом при осмотре в вертикальном положении и при пробе Вальсальвы. Тем не менее, знание о таком характерном признаке может помочь мужчинам понять, что обнаруженная ими странная «шишечка» или «жгут» в мошонке при напряжении – повод для визита к специалисту.

Важно отметить, что ни один из этих признаков не является строго специфичным только для варикоцеле. Тянущие боли в паховой области могут иметь и другие причины, а изменение размера яичка или прощупываемое образование в мошонке требует дифференциальной диагностики (например, исключения кисты придатка, паховой грыжи, опухоли яичка и др.).

Поэтому при появлении любого из перечисленных симптомов необходимо обратиться к врачу для профессионального осмотра. Только специалист сможет подтвердить или опровергнуть диагноз варикоцеле и исключить другие заболевания.

Часть 5. Чем грозит игнорирование заболевания (последствия)

Само по себе варикоцеле не угрожает жизни и не является острым заболеванием. Многие мужчины годами живут с этой проблемой, не испытывая выраженного дискомфорта. Однако игнорировать варикоцеле – ошибочная тактика, особенно для молодого человека, который планирует в будущем иметь детей. Прогрессирующее варикозное расширение вен со временем приводит к ухудшению функций яичка.

В результате могут развиться следующие основные последствия:

5.1. Мужское бесплодие

Варикоцеле – одна из самых частых причин снижения фертильности у мужчин. У ~40% мужчин, страдающих бесплодием, выявляется варикоцеле.⁵ Застой крови в мошонке и перегрев яичка нарушают созревание сперматозоидов: снижается их количество, подвижность, увеличивается доля дефектных сперматозоидов.

Длительно существующее варикоцеле способно вызвать значительное угнетение сперматогенеза вплоть до тяжелой олиго- или азооспермии (отсутствия сперматозоидов в эякуляте).¹ Без лечения это может привести к тому, что у мужчины возникнут проблемы с зачатием ребенка. Стоит подчеркнуть, что варикоцеле не всегда ведет к бесплодию, но риск значительно повышен. К счастью, при своевременном лечении часто удается улучшить показатели спермы и повысить шансы на успешное зачатие.

5.2. Гипотрофия (атрофия) яичка

Из-за постоянного нарушения кровоснабжения пораженное яичко может перестать полноценно расти (у подростков) или уменьшиться в размере (у взрослых). Гипотрофией яичка считается уменьшение его объема более чем на 10–20% по сравнению со здоровой стороной.⁵ Коварность варикоцеле в том, что уменьшение размеров яичка происходит постепенно и незаметно, зато последствия этого серьезные – ткань органа уплотняется, теряет свою функцию, хуже вырабатывает сперматозоиды и гормоны.

У подростков задержка роста яичка – важный признак неблагополучия, требующий лечения, чтобы предотвратить необратимую атрофию. В некоторых случаях после устранения варикоцеле рост и объем яичка могут восстановиться, особенно если лечение проведено до завершения полового созревания.⁵

5.3. Мужской гипогонадизм (дефицит тестостерона)

Яички – главный источник мужского гормона тестостерона. Варикоцеле может отрицательно влиять на гормональную функцию яичек. У части пациентов со временем развивается снижение уровня тестостерона ниже нормы – это состояние называют гипогонадизмом. Оно проявляется симптомами вроде: хронической усталости, снижения либидо, ухудшения эрекции, перемен настроения, уменьшения мышечной массы и увеличения жировых отложений по женскому типу.⁵

Варикоцеле способно ускорять возрастное снижение уровня тестостерона за счет ухудшения кровоснабжения яичка и снижения активности ферментов, синтезирующих этот гормон.⁵ Иными словами, у мужчин с выраженным варикоцеле признаки «мужского климакса» могут наступить раньше, чем могли бы. После успешного лечения варикоцеле иногда отмечается повышение уровня тестостерона, хотя гарантировать это нельзя – многое зависит от исходного состояния гормональной системы.

Помимо перечисленного, варикоцеле нередко сопровождается хронической болью в мошонке (особенно на поздних стадиях). Даже после лечения у некоторых мужчин сохраняется болевой синдром, требующий дополнительной терапии.⁵ Ещё одно возможное осложнение – развитие варикоцелэктатомного синдрома: застой крови в тазу может способствовать хроническому простатиту, снижению потенции и другим сексуальным расстройствам.¹

Эти эффекты менее изучены, но иногда наблюдаются у пациентов с длительно текущим варикоцеле. В любом случае, ясно одно: затягивать с обращением к врачу при варикоцеле не стоит. Чем раньше начать наблюдение или лечение, тем выше шансы избежать необратимых повреждений яичек и сохранить мужское здоровье.

Часть 6. Когда и к какому врачу обращаться

Если у юноши или мужчины появляются подозрения на варикоцеле – будь–то тянущие боли в яичке, заметная асимметрия мошонки или прощупывание «шнурков» вен – следует как можно скорее обратиться к врачу-специалисту.

Лечением варикоцеле занимается врач уролог-андролог. Именно этот специалист проводит осмотр половых органов у мужчин, диагностику и при необходимости лечение. Подростков с варикоцеле ведут детские урологи-андрологи или детские хирурги, специализирующиеся на урологии. Не нужно стесняться или откладывать визит: врачи прекрасно знают, насколько часто встречается эта проблема, и бережно относятся к деликатности ситуации.

Особенно важно проконсультироваться с врачом, если:

• Варикоцеле выявлено у ребенка или мальчика до начала полового созревания. Это нетипично, и может указывать на вторичные причины. В подобных случаях, согласно рекомендациям, необходимо детальное обследование – например, сделать ультразвуковое исследование почек, чтобы исключить опухоль или аномалию вен.⁶
• Варикоцеле выражено справа или является двусторонним. Правостороннее варикоцеле встречается редко и также требует более внимательного обследования (УЗИ брюшной полости и почек) во избежание пропуска возможных сопутствующих проблем.⁶
• Отмечается быстрое прогрессирование: усиление болей, заметное уменьшение яичка, появление видимых вен за относительно короткий период. Это повод не откладывать визит – возможно, потребуется более срочное лечение.

Помните, что самодиагностика и самолечение недопустимы. Ни в коем случае не стоит пытаться носить какие-то специальные бандажи, принимать сомнительные БАДы или народные средства, обещающие «рассосать» вены – это не принесет улучшения. Единственно правильный путь – обследование у грамотного уролога. Даже если варикоцеле не доставляет больших неудобств сейчас, консультация необходима, чтобы оценить риски и выработать тактику наблюдения.

В молодом возрасте организм еще пластичен, и своевременная помощь может полностью нивелировать вредное влияние варикоцеле. По клиническим рекомендациям урологов, подростков с варикоцеле следует регулярно осматривать и при наличии показаний своевременно направлять на лечение.⁷

Часть 7. Диагностика варикоцеле

7.1. Как врач подтверждает диагноз?

Прежде всего – тщательный осмотр и пальпация мошонки. Уролог попросит пациента встать, осмотреть мошонку на глаз (нет ли расширенных вен), затем аккуратно пальпировать область семенного канатика и яичка. Часто применяется проба Вальсальвы: пациента просят потужиться или покашлять, задержав дыхание.

При этом наполняемость вен увеличивается, что помогает выявить даже небольшое варикоцеле. Врач определит, прощупываются ли гроздьевидные вены, оценит их диаметр, сравнит размер и консистенцию правого и левого яичка.⁷ Уже на этом этапе опытный уролог может поставить предварительный диагноз и определить степень варикоцеле.

Однако для точного подтверждения и оценки состояния яичек стандартом является ультразвуковое исследование мошонки с допплерографией. Это безболезненная и безопасная процедура, при которой с помощью УЗ-датчика врач визуализирует внутренние структуры мошонки.

УЗИ выполняют в двух положениях – лежа и стоя, нередко с проведением все той же пробы Вальсальвы во время сканирования.¹ Допплерография позволяет увидеть обратный ток крови по венам в момент натуживания, замерить диаметр вен лозовидного сплетения и объемы яичек.⁴ Этот метод очень чувствителен и способен выявить даже субклиническое варикоцеле, которое не определяется руками.⁴

Также УЗИ покажет, нет ли сопутствующих проблем – например, кисты придатка, водянки яичка (гидроцеле) или опухолей. При нетипичном течении (подозрение на вторичное варикоцеле) УЗИ брюшной полости и почек поможет исключить опухолевые процессы.⁶

Дополнительно врач может назначить лабораторные исследования. У половозрелых пациентов с варикоцеле часто проводят спермограмму – анализ спермы, чтобы оценить концентрацию, подвижность и строение сперматозоидов. Это важно для принятия решения о необходимости операции: если сперматогенез уже нарушен, откладывать лечение не стоит.

Также может исследоваться уровень половых гормонов в крови (тестостерона и др.), особенно у взрослых мужчин, чтобы выявить признаки гипогонадизма.¹ Все эти данные в комплексе – результаты осмотра, УЗИ, спермограммы и гормонального профиля – помогают врачу определить оптимальную тактику.

По итогам обследования уролог-андролог вместе с пациентом обсуждает целесообразность лечения. Согласно современным клиническим рекомендациям (EAU – Европейской ассоциации урологов, AUA – Американской урологической ассоциации и др.), оперативное лечение варикоцеле показано при наличии клинически выраженного варикоцеле, которое приводит к нарушениям: ухудшению параметров спермы, боли или задержке роста яичка у подростков.⁴

Если же варикоцеле небольшое и не влияет на функцию (например, субклиническое или I степени без жалоб), врач может порекомендовать динамическое наблюдение: периодически повторять УЗИ, сдавать спермограмму, контролировать размеры яичек. Такой подход предотвращает ненужное вмешательство – не каждое варикоцеле нужно оперировать. Однако если есть признаки вредного влияния на здоровье (боль, атрофия яичка, бесплодие), то откладывать лечение нельзя.

7.2. Как проходит лечение

Лечение варикоцеле в подавляющем большинстве случаев хирургическое. На сегодняшний день разработаны малотравматичные операции (микрохирургическая операция Мармара, лапароскопическая варикоцелэктомия и др.), которые заключаются в перевязке или блокировании патологически расширенных вен.¹

После такой операции венозная кровь перенаправляется по здоровым сосудам, а чрезмерное давление на яичко устраняется. Операция обычно длится не более часа и имеет короткий восстановительный период. По данным статистики, своевременное хирургическое лечение позволяет значительно улучшить сперматогенез у многих пациентов и предотвратить дальнейшее ухудшение функции яичка.^{4 5}

После лечения важно наблюдаться у уролога-андролога, соблюдать рекомендации по реабилитации и профилактике рецидива (например, избегать чрезмерных нагрузок некоторое время). Риск повторного развития варикоцеле невелик при использовании современных методов – при микрососудистой операции он составляет менее 1%.¹ Таким образом, при правильном подходе варикоцеле – болезнь, которую можно успешно контролировать и лечить без потери мужского здоровья.

Заключение

Варикоцеле – распространенная проблема мужчин, особенно молодых, и очень важно вовремя распознать ее первые признаки. Мы рассмотрели, на что следует обратить внимание: тянущие боли в мошонке после нагрузки, необычная асимметрия или «тяжесть» в яичке, прощупывание варикозных вен. Помните, что на ранних стадиях заболевание может никак себя не проявлять, поэтому регулярные профилактические осмотры у уролога – залог раннего выявления.

Варикоцеле не смертельно, но его последствия (бесплодие, снижение гормонов, атрофия яичка) могут серьезно повлиять на качество жизни. К счастью, современная медицина располагает понятными критериями диагностики и эффективными методами лечения этого недуга. При малейших подозрениях не откладывайте визит к урологу-андрологу – это первый шаг к тому, чтобы уберечь свое репродуктивное здоровье на долгие годы.

Источники:

1. 1. Варикоцеле. Википедия.
   2. File:Varicocele.png. Wikimedia Commons.
   3. Варикоцеле (варикозное расширение вен мошонки) – причины возникновения, симптомы, виды лечения, профилактика.. Медицинский центр палитра.
   4. Tехнические аспекты ультразвуковой диагностики варикоцеле и анализ европейских клинических рекомендаций. UroWeb.ru — Урологический информационный портал!.
   5. Варикоцеле: симптомы, причины, признаки, диагностика и лечение – Варикоцеле 1, 2, 3 степени у мужчин. Клиника Альтермед.
   6. Varicocele in Adolescents Guidelines: EAU Guidelines for Pediatric Varicocele. Medscape.
   7. Варикоцеле у детей и подростков. Библиотека Аккредитации.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru