Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы подробно и доступно поговорим о том, что представляет собой варикоцеле – варикозное расширение вен лозовидного сплетения яичка (иначе говоря, расширенные венозные сосуды вокруг яичка). Мы обсудим, как эта распространенная мужская проблема может влиять на фертильность (способность к зачатию детей) и общее здоровье мужчины. Рассмотрим современные методы диагностики варикоцеле, существующие классификации степени тяжести заболевания, а также все доступные способы лечения – от консервативных мер до различных видов хирургических операций, включая микрохирургию.

Вы узнаете, как именно лечение варикоцеле отражается на мужской репродуктивной функции, и какие результаты можно ожидать. Наконец, мы кратко коснемся аспектов планирования семьи: когда бывает достаточно устранения варикоцеле для наступления беременности, а когда могут потребоваться вспомогательные репродуктивные технологии – такие, как ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение, оплодотворение «в пробирке») или ИКСИ (введение сперматозоида в яйцеклетку). Статья написана в профессиональном, но дружелюбном стиле, чтобы сложные медицинские термины были понятны каждому. При упоминании важных терминов мы сразу дадим простое объяснение, чтобы у вас не осталось вопросов.

Итак, приступим!

Часть 1. Что такое варикоцеле?

Варикоцеле – это варикозное (патологическое) расширение вен в области мошонки, чаще всего вокруг левого яичка.^{1 2} Проще говоря, при варикоцеле вены, отводящие кровь от яичка, расширяются и извиваются, напоминая «гроздья винограда» на ощупь. Такое состояние похоже на варикоз вен на ногах, только локализуется в мужской половой системе. Из-за расширения вен нарушается нормальный отток крови от яичка, возникает застой крови и венозный рефлюкс (обратный ток крови по венам). Чаще всего варикоцеле возникает слева – это объясняется анатомией: левая яичковая вена впадает под прямым углом в почечную вену, создавая предпосылки для застоя.¹ Варикоцеле может быть и с обеих сторон (двустороннее), а изолированное правостороннее варикоцеле встречается очень редко и обычно требует особого внимания врача (так как может указывать на вторичную причину, например, опухоль почки).¹

Причины и механизм развития варикоцеле. Основная причина варикоцеле – это несостоятельность клапанов вен, которые в норме препятствуют обратному току крови. Когда венозные клапаны перестают нормально работать, кровь застаивается в венах семенного канатика (структуры, содержащей сосуды яичка), вены расширяются и растягиваются. Давление крови на стенки сосудов повышается, что еще больше усугубляет расширение. Со временем формируется стабильное варикозное расширение. Вклад в развитие болезни также вносит анатомия: левая яичковая вена имеет более затрудненный отток, что объясняет, почему около 85% случаев варикоцеле – левосторонние. К варикоцеле предрасполагают повышенные физические нагрузки, длительное пребывание на ногах, хронические запоры – все, что повышает внутрибрюшное давление и затрудняет венозный отток. Различают первичное варикоцеле (идиопатическое) – оно возникает само по себе из-за наследственной слабости венозных клапанов или неблагоприятных факторов, – и вторичное варикоцеле (симптоматическое), которое бывает следствием других заболеваний. Например, объемное образование в брюшной полости или почке может сдавливать вены и вызывать вторичное варикоцеле (при этом обычно наблюдается нетипичное правостороннее или внезапно появившееся варикоцеле).¹ Однако подавляющее большинство случаев – это первичное варикоцеле у подростков и мужчин молодого возраста.

Симптомы и проявления. Многие мужчины даже не подозревают о наличии у себя варикоцеле, поскольку часто оно протекает бессимптомно. Нередко варикоцеле выявляется случайно – на профилактическом осмотре или при обследовании по поводу бесплодия. Если симптомы присутствуют, то обычно это тянущие боли или чувство тяжести в мошонке с пораженной стороны. Боли обычно усиливаются при длительном стоянии, физической нагрузке, к концу дня, а в положении лежа – уменьшаются или исчезают (потому что отток крови улучшается в горизонтальном положении).¹ Во время осмотра врач может обнаружить расширенные вены: при третьей степени варикоцеле они видны невооруженным глазом под кожей мошонки, при второй – не видны, но хорошо прощупываются, а при первой – прощупываются только при натуживании (так называемая проба Вальсальвы, когда пациент тужится, повышая давление в венах).¹ Расширенные вены на ощупь создают ощущение “мешочка с червяками”. В тяжелых случаях возможно снижение размера пораженного яичка (атрофия яичка): из-за хронического застоя крови и повышения температуры тканей питание яичка нарушается, и оно может уменьшаться в объеме и становиться более мягким.¹ Естественно, такие изменения негативно влияют на функцию яичка.

Распространенность и возрастные особенности. Варикоцеле – очень распространенная патология у мужчин репродуктивного возраста. В среднем от 10% до 20% всех мужчин имеют варикоцеле², хотя степень выраженности может быть разной. Заболевание часто начинается в период полового созревания: у мальчиков 12–14 лет варикоцеле выявляется примерно в 2–10% случаев³. К 18 годам (возраст призыва) распространенность увеличивается до 15–20%³. Интересно, что с возрастом частота варикоцеле продолжает расти. Исследования показывают, что с каждой последующей декадой жизни процент мужчин с варикоцеле повышается примерно на 10%. К примеру, среди мужчин старше 50 лет варикоцеле встречается уже более чем у половины, а к 80 годам – до 75% мужчин имеют ту или иную степень варикоцеле³. Такая высокая частота у пожилых связана с тем, что с возрастом стенки вен становятся слабее, клапаны работают хуже, да и многие годы влияния гравитации сказываются. Однако у пожилых мужчин фертильность уже неактуальна, поэтому главную обеспокоенность варикоцеле вызывает именно у молодых мужчин и пар, планирующих детей.

Важно подчеркнуть, что наличие варикоцеле не означает автоматических проблем. Многие мужчины с варикоцеле сохраняют нормальную репродуктивную функцию, особенно при начальных степенях. Тем не менее, варикоцеле признано одной из наиболее частых причин мужского бесплодия – его выявляют примерно у 35–40% мужчин с первичным бесплодием (которые никогда не имели детей) и почти у 80% мужчин со вторичным бесплодием (которые когда-то были отцами, но затем столкнулись с проблемами зачатия)⁴. Такая статистика означает, что при обследовании бесплодной пары врачи обязательно проверяют мужчину на наличие варикоцеле. Почему же варикоцеле так влияет на способность зачать ребенка? Об этом поговорим далее.

Часть 2. Влияние варикоцеле на мужскую фертильность

2.1. Почему варикоцеле может вызывать бесплодие?

Механизмы, по которым варикоцеле нарушает мужскую фертильность, хорошо изучены. Основная проблема – это ухудшение условий для созревания сперматозоидов в яичке. В норме венозное сплетение вокруг яичка служит своеобразным радиатором, охлаждая кровь в яичковой артерии (чтобы температура яичка была на несколько градусов ниже температуры тела – это необходимо для нормального сперматогенеза)². При варикоцеле этот противоточный теплообмен нарушается: в расширенных венах застаивается теплая кровь от туловища, и температура яичка повышается (гипертермия яичка, перегрев)⁴. Даже повышение на 1–2 градуса негативно сказывается на выработке сперматозоидов. Одновременно с перегревом возникают и другие проблемы. Застой крови приводит к гипоксии (недостатку кислорода) в тканях яичка и к накоплению различных токсичных продуктов метаболизма.

Возможен заброс в яичковую вену гормонов из почечной вены или надпочечников (так называемый метаболический рефлюкс), что нарушает гормональный баланс внутри яичка⁴. Кроме того, доказано, что варикоцеле вызывает оксидативный стресс – усиленное образование активных форм кислорода, которые повреждают клетки (для простоты: это как “ржавчина” внутри клеток, ведущая к их повреждению)⁴. В результате страдают сперматогенные клетки и их ДНК: у мужчин с варикоцеле часто наблюдается повышенная фрагментация ДНК сперматозоидов (то есть разрывы и повреждения генетического материала в сперматозоидах)⁴. Также сообщается о выработке аутоиммунных антиспермальных антител при варикоцеле, что может снижать способность сперматозоидов к оплодотворению⁴. Все перечисленные факторы – перегрев, кислородное голодание, накопление свободных радикалов, гормональные сдвиги, иммунные реакции – вместе негативно влияют на сперматогенез (процесс создания сперматозоидов). Таким образом, при варикоцеле в яичке создается неблагоприятная среда, и качество “производимых” сперматозоидов снижается по множеству параметров. Ни один отдельный фактор не является единственной причиной – повреждение происходит комплексно⁴.

2.2. Варикоцеле и показатели спермограммы

У мужчин с клинически выраженным варикоцеле зачастую обнаруживаются характерные отклонения в спермограмме (анализе спермы). Классически описывается так называемый “стрессовый паттерн” спермы: умеренное уменьшение количества сперматозоидов (олигозооспермия – снижение концентрации сперматозоидов), снижение их подвижности (астенозооспермия) и увеличение доли аномальных форм (тератозооспермия)². Эти изменения не являются строго специфичными только для варикоцеле, но считаются ранними признаками нарушения функции яичка на фоне хронического венозного застоя². Проще говоря, сперматозоиды при варикоцеле часто хуже качеством: их меньше, они медленнее движутся и у большего их процента отмечаются структурные дефекты. Также все больше данных указывает на то, что при варикоцеле страдает генетическое качество спермы – растет процент сперматозоидов с фрагментированной ДНК (поврежденной наследственной информацией)³. Это может приводить к трудностям с оплодотворением или к ранним нарушениям развития эмбриона.

Важный вопрос – зависит ли степень ухудшения спермы от тяжести варикоцеле? Логично предположить, что при более выраженном варикоцеле сперматогенез страдает сильнее. В целом это так, но с нюансами. Исследования показывают, что в среднем при III степени варикоцеле концентрация сперматозоидов в эякуляте действительно ниже, чем при I степени⁵. Например, по данным одного крупного анализа, у мужчин 18–45 лет концентрация сперматозоидов была меньше нормы в среднем на ~8 млн/мл при варикоцеле I степени, на ~17 млн/мл при II степени и на ~24 млн/мл при III степени (по сравнению с мужчинами без варикоцеле)⁵. Общий показатель числа подвижных сперматозоидов также был хуже при варикоцеле, особенно заметно при II и III степени⁵. Однако различия между II и III степенью были статистически незначимы, а корреляция между “размером” варикоцеле и степенью ухудшения спермы оказалась слабой⁵.

Это означает, что нет прямой линейной зависимости: у некоторых мужчин даже с небольшим варикоцеле могут быть серьезные отклонения в спермограмме, а у других с большим варикоцеле – вполне приемлемое качество спермы. Действительно, около одной трети мужчин с варикоцеле даже III степени имеют показатели спермы в референсных пределах нормы⁵. И наоборот, некоторые пациенты с небольшим варикоцеле уже демонстрируют снижение фертильности. Поэтому варикоцеле рассматривается как фактор риска, отягощающий сперматогенез, но влияющий в совокупности с другими факторами. Если у мужчины есть иные проблемы (генетические, эндокринные, связанные с образом жизни), варикоцеле усугубит их эффект на фертильность. А у кого-то с хорошей генетикой и здоровым образом жизни даже серьезное варикоцеле может не привести к бесплодию⁵.

2.3. Является ли варикоцеле приговором для фертильности?

К счастью, нет. Хотя варикоцеле – очень частая находка у бесплодных мужчин, далеко не каждый мужчина с варикоцеле бесплоден. Многие представители сильного пола живут с этой проблемой и успешно становятся отцами без какого-либо лечения. Важную роль играют индивидуальные особенности и сопутствующие причины. Специалисты отмечают, что само по себе варикоцеле – ко-фактор: он снижает вероятность зачатия, но обычно не единолично. Нередко у бесплодных мужчин с варикоцеле находятся дополнительные причины: генетические особенности, гормональные нарушения, вредные факторы (курение, перегревание, стресс и т.д.)⁵. Варикоцеле как бы “подталкивает” к проблемам с фертильностью, если есть другие слабые места. С другой стороны, в некоторых случаях варикоцеле выступает главным и единственным выявляемым фактором бесплодия – особенно когда обнаруживается у молодых мужчин с явно ухудшенной спермограммой, но без иных причин. Не зря варикоцеле называют самой излечимой причиной мужского бесплодия².

Это значит, что устранив варикоцеле, часто можно улучшить качество спермы и повысить шансы на наступление беременности. Ниже мы обсудим, насколько эффективно лечение варикоцеле восстанавливает фертильность. Но заранее оговоримся: хотя коррекция варикоцеле улучшает показатели спермы у большинства пациентов и почти в 3 раза повышает шансы на естественное зачатие², гарантировать полное восстановление фертильности, к сожалению, нельзя². Примерно у каждого седьмого пациента даже после успешной операции беременность наступает естественным путем² – то есть у остальных требуется либо больше времени, либо дополнительные репродуктивные технологии. В каждом случае нужно индивидуально взвешивать, как сильно варикоцеле влияет на конкретного мужчину и что еще может препятствовать зачатию.

Часть 3. Влияние варикоцеле на общее мужское здоровье

Варикоцеле – это не только про сперму. Длительное существование варикоцеле может отражаться и на других аспектах мужского здоровья, не связанных напрямую с зачатием. Поговорим о гормонах, половой функции и других эффектах.

3.1. Гормональный фон и уровень тестостерона

Яички выполняют две ключевые функции: производство сперматозоидов (за это отвечают клетки Сертоли) и выработка мужского полового гормона тестостерона (это задача клеток Лейдига). Обычно, говоря о варикоцеле, упоминают проблемы именно с первой функцией – сперматогенезом. Однако исследования последних лет показывают, что варикоцеле также может угнетать функцию клеток Лейдига, приводя к снижению продукции тестостерона³. Тестостерон – главный гормон, определяющий мужское либидо, потенцию, массу мышц, плотность костей, уровень энергии и общее самочувствие. При выраженном варикоцеле, особенно у взрослых мужчин, нередко наблюдается гипогонадизм – состояние, при котором уровень тестостерона в крови ниже нормы. Например, у бесплодных пациентов с варикоцеле нередко фиксируется дефицит тестостерона, что может сопровождаться ухудшением самочувствия и сексуальной функции³.

Хорошая новость в том, что устранение варикоцеле благотворно сказывается на гормональном фоне у таких мужчин. В мета-анализе 15 исследований было показано, что в 10 из 15 работ после варикоцелэктомии (операции по лечению варикоцеле) уровень тестостерона достоверно повышался³. В остальных 5 работах разница была незначима статистически, но важно отметить: в тех исследованиях изначально у пациентов был нормальный уровень тестостерона, то есть особого роста гормона и не ожидалось³. Другой обзор 8 исследований также подтвердил, что после лечения варикоцеле в большинстве случаев происходит значимое увеличение уровня тестостерона, особенно выраженное у пациентов с исходным гормональным дефицитом³. В одном исследовании с селективной эмболизацией вены (малотравматичным лечением варикоцеле) у 83 мужчин получили повышение как общего, так и свободного тестостерона у 95% пациентов после процедуры³. Таким образом, если у мужчины с варикоцеле имеется низкий тестостерон, велика вероятность, что после устранения варикозных вен уровень гормона поднимется ближе к норме. В среднем прибавка составляет порядка +100 нг/дл к уровню тестостерона², что довольно существенно. При этом, если до лечения уровень тестостерона был нормальным (эугонадный мужчина), то операция на него значимо не повлияет² – гормон останется в пределах нормы, просто и до того был достаточным.

За счет чего варикоцеле снижает гормональную функцию? Полагают, что те же самые факторы – перегрев, застой крови, свободные радикалы – повреждают и клетки Лейдига. Есть данные, что нарушение выработки тестостерона может быть одним из ранних звеньев патогенеза, а может идти параллельно с нарушением сперматогенеза³. В любом случае, если у молодого мужчины выявляется варикоцеле и при этом низкий уровень тестостерона, врачи обычно рекомендуют лечение варикоцеле. Это поможет избежать необходимости гормональной заместительной терапии и естественным путем восстановить нормальный гормональный фон.

3.2. Половая функция и качество жизни

Снижение уровня тестостерона, о котором мы говорили, напрямую влияет на половую функцию. Мужчины с варикоцеле и гипогонадизмом нередко жалуются на снижение либидо (полового влечения) и даже эректильную дисфункцию (ухудшение потенции)³. Хроническое варикоцеле может приводить к общей усталости, ухудшению настроения – отчасти из-за гормональных сдвигов, отчасти из-за психологического дискомфорта. Помимо этого, само по себе наличие в мошонке расширенных вен может причинять длительную тянущую боль, которая негативно сказывается на качестве жизни и интимной сфере. Болевой синдром при варикоцеле обычно не острый, а ноющий, тянущий, усиливающийся после нагрузок или к вечеру. Хотя боль не сильная, она может быть постоянной, что снижает настроение и комфорт мужчины.

Хорошей новостью является то, что лечение варикоцеле способно улучшить и половые функции, и качество жизни. Во-первых, устранение варикоцеле в большинстве случаев избавляет от боли и дискомфорта в мошонке (поэтому одной из показаний к операции является болевой синдром). Во-вторых, как мы упомянули, после успешной операции уровень тестостерона обычно повышается у тех, у кого он был снижен. Это сопровождается улучшением самочувствия, появлением бодрости, повышением сексуального влечения. Более того, в ряде исследований показано, что у мужчин с варикоцеле после микрохирургического лечения отмечалось улучшение эректильной функции³. То есть у пациентов стала лучше потенция, что логично объясняется ростом уровня гормона и снятием хронической венозной «интоксикации» яичка. Таким образом, варикоцелэктомия приносит пользу не только для беременности, но и для “мужского здоровья” в целом – повышается тестостерон, потенция, уходит мешающая боль, да и психологически мужчина чувствует себя здоровее и увереннее.

3.3. Варикоцеле у подростков и влияние на развитие

Отдельного внимания заслуживает варикоцеле, диагностированное в юном возрасте. Как мы отмечали, первые признаки варикоцеле часто возникают в подростковом периоде (12–15 лет). В это время организм мальчика переживает бурные изменения, и рост яичек – один из показателей нормального полового созревания. Варикоцеле способно затормозить нормальный рост пораженного яичка. У подростков с выраженным варикоцеле нередко отмечается уменьшение объема яичка на стороне поражения по сравнению со здоровой стороной. Это связано с хроническим нарушением кровоснабжения и трофики (питания) ткани яичка. Если вовремя не принять меры, такое яичко может отставать в развитии, что чревато снижением его функции в будущем. Кроме того, по некоторым данным, длительно существующее варикоцеле у подростков может приводить к понижению уровня тестостерона уже в юности, а также к изменению структуры ткани яичка³.

Поэтому современные рекомендации урологов сходятся на том, что варикоцеле у детей и подростков следует лечить при наличии значимых изменений – например, если отмечена атрофия яичка (объем существенно меньше нормы) или наблюдаются прогрессирующие отклонения в функции яичка⁵. Цель – сохранить орган от необратимых повреждений и предотвратить будущие проблемы с фертильностью и гормонами³. Если же варикоцеле небольшой степени, без влияния на рост яичка и без симптомов, подростка могут просто наблюдать, отслеживая динамику. Здесь важно разумно оценить риск и пользу: любая операция – это вмешательство, но если есть признаки, что варикоцеле уже начинает вредить (яичко меньше, чем должно быть, или у подростка постоянные боли), лучше прооперироваться своевременно, не дожидаясь развития бесплодия. В целом, подросткам с варикоцеле и их родителям врачи всегда объясняют ситуацию: что при негативном влиянии на развитие лечение необходимо, а при отсутствии такового – можно подождать, но контролировать состояние.

Подытоживая этот раздел: варикоцеле – это не только о детях. Это комплексная проблема, затрагивающая физиологию мужского организма. Она может привести к гормональным изменениям (снижению тестостерона), что отражается на самочувствии и сексуальной функции. Она же способна вызывать дискомфорт и боль, влияющие на повседневную жизнь. Поэтому даже у мужчин, которые не планируют детей, иногда есть смысл лечить варикоцеле – например, если оно причиняет боль или ведет к низкому тестостерону и связанным с этим симптомам. Далее мы перейдем к тому, как диагностируется варикоцеле и какие степени этого состояния выделяют врачи.

Часть 4. Диагностика и классификация варикоцеле

4.1. Как выявляют варикоцеле?

Диагностика варикоцеле, как правило, не представляет трудностей для опытного уролога. Уже при физикальном осмотре можно заподозрить и подтвердить наличие расширенных вен. Врач проводит осмотр мошонки в положении стоя: при выраженном варикоцеле будут заметны опухолевидные мягкие образования (расширенные вены) под кожей. При менее выраженных формах осматривающий проводит пальпацию – ощупывает область гроздевидного сплетения пальцами. Пациента могут попросить сделать пробу Вальсальвы – потужиться или покашлять, задержав дыхание – в этот момент наполнение вен увеличивается, и маленькое варикоцеле становится прощупываемым. Таким образом, клиническое варикоцеле (т.е. заметное при осмотре) обычно подтверждается пальпаторно. Однако в современной медицине для точной диагностики почти всегда используется инструментальный метод – ультразвуковое исследование (УЗИ) мошонки с допплерографией.¹ Это безопасное и безболезненное исследование, при котором датчик ультразвука позволяет увидеть внутренние структуры мошонки. Врач ультразвуковой диагностики оценит диаметр вен лозовидного сплетения, наличие и степень обратного кровотока (рефлюкса) по ним, сравнит размеры и структуру яичек. УЗИ делают и в положении лежа, и стоя, нередко с проведением пробы Вальсальвы во время сканирования – чтобы зафиксировать эпизод обратного тока крови на экране.¹ Допплерография помогает количественно измерить степень рефлюкса (например, длительность обратного потока, скорость) и тем самым объективно определить тяжесть варикоцеле. С помощью УЗИ можно обнаружить и так называемое субклиническое варикоцеле – то есть расширение вен, еще не прощупываемое руками, но уже видимое на экране (как правило, это расширение вен диаметром менее ~2–3 мм с небольшим рефлюксом). Субклинические формы обычно находят случайно, и клинического значения они могут не иметь, если сперма в порядке. Но в спорных случаях, когда причины бесплодия неясны, выявление субклинического варикоцеле с нарушением кровотока может помочь поставить все точки над i.

Помимо осмотра и УЗИ, обязательной частью обследования мужчин с варикоцеле (особенно если планируется лечение) является спермограмма – анализ эякулята для оценки фертильности.¹ По результатам спермограммы врач судит, насколько сильно варикоцеле влияет на функцию яичка и есть ли показания к лечению. Также могут назначаться анализы крови на половые гормоны – тестостерон, ФСГ, ЛГ, пролактин – особенно при подозрении на гормональные отклонения или в случаях бесплодия.¹ Если у пациента, кроме варикоцеле, есть признаки низкого тестостерона или других эндокринных нарушений, это выявится в анализах, и тогда тактику лечения скорректируют с учетом этих факторов.

В определенных ситуациях могут потребоваться дополнительные методы диагностики. Например, если варикоцеле выявлено только справа (что редко), либо появилось в зрелом возрасте внезапно, доктор может назначить УЗИ брюшной полости или почек, чтобы исключить внешнюю причину компрессии вен (опухоль, тромбоз и пр.). Но в общем случае изолированное левостороннее варикоцеле у молодого мужчины – это почти всегда доброкачественное, первичное состояние, не связанное с другими болезнями.

4.2. Классификация варикоцеле по степеням

Врачам важно оценить выраженность варикоцеле, поэтому используются классификации по степеням (стадиям). Существует несколько подобных классификаций, но суть у них сходна. Приведем упрощенную и широко используемую трехступенчатую градацию (в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, ВОЗ):

• I степень: расширенные вены не видны при осмотре и не прощупываются в покое, но определяются при пробе Вальсальвы (при натуживании).¹ Иначе говоря, минимальное варикоцеле, обнаруживаемое только при нагрузке.
• II степень: расширенные вены в мошонке не видны внешне, но легко прощупываются даже без проб с натуживанием.¹ То есть вены уже достаточно расширены, чтобы их можно было пальпировать в вертикальном положении пациента.
• III степень: хорошо выраженное варикоцеле – расширенные венозные сплетения выпирают сквозь кожу мошонки, заметны при осмотре невооруженным глазом и, конечно, пальпируются.¹ Часто при III степени варикоцеле сопутствуют трофические изменения яичка (уменьшение размеров, мягкая консистенция).

Некоторые отечественные классификации (например, Лопаткина или Исакова) практически аналогичны, добавляя акцент на изменениях яичка при третьей степени.¹ В детской практике также используют эти критерии, уделяя внимание влиянию на рост яичка.

Кроме степеней тяжести, существует гемодинамическая классификация варикоцеле по типу венозного рефлюкса (классификация Coolsaet): тип 1 – заброс крови из почечной вены в яичковую (характерно для классического левостороннего варикоцеле), тип 2 – рефлюкс из подвздошных вен в яичковую, и тип 3 – комбинированный.¹ Эта классификация больше интересна урологам для понимания причин: в большинстве случаев реализуется первый тип. Для пациента же степень варикоцеле важнее – именно она влияет на симптоматику и тактику лечения.

Наконец, отдельно выделяют субклиническое варикоцеле, о котором упоминалось выше. Это ситуация, когда при осмотре никаких признаков расширенных вен нет, но УЗИ фиксирует небольшое расширение вен (как правило, <2–3 мм) с кратковременным рефлюксом при натуживании. Субклиническое варикоцеле обычно ставится как диагноз при обследовании бесплодия, если больше никаких других причин не нашли. Лечить его или нет – спорный вопрос: обычно, если сперма нормальная, то нет, а если есть отклонения, то могут рекомендовать, хотя международные руководства не советуют оперировать чисто субклиническое варикоцеле⁵.

Современные методы оценки тяжести. Следует отметить, что на дворе XXI век, и кроме привычного осмотра и УЗИ, медицина располагает высокоточными анализами, помогающими оценить влияние варикоцеле на репродуктивную функцию. В сложных случаях врачи могут исследовать уровень оксидативного стресса в эякуляте, проводить тест на фрагментацию ДНК сперматозоидов, и другие специализированные тесты. Эти методы пока не вошли во всеобщую рутинную практику, но в перспективе становятся все более востребованными⁵. Например, если у пациента нормальная спермограмма, но есть варикоцеле, можно посмотреть уровень фрагментации ДНК: бывает, что количество сперматозоидов нормальное, а вот доля поврежденных по ДНК высока, что объясняет бесплодие. Варикоцеле часто ассоциируется с повышенным уровнем таких скрытых повреждений³. После лечения варикоцеле обычно отмечается снижение уровня фрагментации ДНК сперматозоидов (улучшается генетическое качество спермы)³. Хотя пока нет окончательного мнения, насколько это увеличивает шансы на беременность², подобные показатели помогают объективно увидеть изменения до и после лечения. Также в будущем, возможно, появятся и другие неинвазивные способы оценить степень негативного воздействия варикоцеле на яичко (например, тепловизионные измерения, маркеры в крови и т.п.). На данный момент же диагностика варикоцеле базируется на простых и надежных вещах: осмотр, ультразвук, спермограмма и гормоны по показаниям.

Часть 5. Методы лечения варикоцеле и их влияние на репродуктивную функцию

Лечение варикоцеле направлено на устранение патологического венозного рефлюкса и нормализацию кровообращения в яичке. Говоря проще – нужно “отключить” расширенные вены от кровотока, чтобы кровь от яичка шла по здоровым сосудам. После этого температура яичка и прочие параметры приходят в норму, что со временем может привести к восстановлению сперматогенеза и повышению фертильности. Но прежде чем обсуждать методы лечения, важно понять, всегда ли нужно лечить варикоцеле? Ведь встречаются мужчины с варикоцеле без всяких жалоб. Поэтому начнем с показаний – когда лечение оправдано.

5.1. Показания к лечению варикоцеле

Современные клинические рекомендации и здравый смысл подсказывают, что лечить варикоцеле нужно не во всех случаях. Основные показания можно сформулировать так:

• Бесплодие или снижение фертильности у мужчины на фоне варикоцеле. Если у пациента диагностировано варикоцеле и при этом есть подтвержденные проблемы с фертильностью (например, патологическая спермограмма, отсутствие зачатия в паре более года), то лечение варикоцеле показано для улучшения сперматогенеза². Особенно если других причин бесплодия не найдено или они устранимы. Согласно рекомендациям, операцию рекомендуют, когда варикоцеле пальпируется (т.е. клиническое), имеется фактор бесплодия у мужчины и у партнёрши либо все в порядке, либо есть лечимые проблемы, а её возраст позволяет подождать результатов лечения². Цель – увеличить шансы на естественное зачатие.
• Аномальные показатели спермы. Даже если пара еще не планирует детей, но у мужчины с варикоцеле обнаруживается ухудшение спермограммы, имеет смысл профилактически устранить варикоцеле. Исследования показывают, что при наличии варикоцеле с плохой спермограммой качество спермы со временем может прогрессивно ухудшаться². Операция остановит этот процесс и сохранит фертильность на будущем. Поэтому патологическая спермограмма у пациента с варикоцеле – веский аргумент в пользу лечения, особенно если мужчина хочет детей в будущем².
• Симптоматическое варикоцеле (боли, дискомфорт). Если расширенные вены причиняют хроническую боль, мешают в спорте или повседневной жизни, то однозначно стоит лечить – вне зависимости от планов на детей. Устранение варикоцеле обычно избавляет от этих симптомов.
• Замедление роста яичка у подростка. Как упоминалось, у подростков показанием служит уменьшение объема яичка на стороне варикоцеле по сравнению со здоровой стороной, особенно если эта разница увеличивается со временем⁵. Операция предотвратит дальнейшую атрофию яичка и обеспечит нормальное развитие.
• Высокий уровень ДНК-фрагментации сперматозоидов при необъяснимом бесплодии. По некоторым данным, если у бесплодной пары у мужчины варикоцеле и очень высокий процент фрагментации ДНК спермы, а методы ЭКО несколько раз не давали результата (например, были привычные выкидыши или неудачи имплантации эмбриона), то варикоцелэктомия может быть рекомендована как попытка улучшить качество спермы⁵. Это пока не стандарт, а скорее индивидуальный подход в трудных случаях (слабая рекомендация).

А когда лечение не показано? Международные и российские рекомендации едины: не лечат варикоцеле, если у мужчины нет симптомов и проблем с фертильностью. Например, мужчина не планирует детей и варикоцеле его не беспокоит – тогда терапия не нужна. Также неоправданно оперировать субклиническое варикоцеле (которое не пальпируется) – исследования не показывают пользы таких вмешательств.^{5 2} И, конечно, если спермограмма идеальная, а проблема бесплодия обусловлена не мужчиной, а, скажем, тяжелым фактором у женщины, то лечить варикоцеле у мужчины с нормальной спермой нецелесообразно⁵.

Важно: решение о лечении принимается индивидуально, совместно врачом и пациентом (а часто и супружеской парой). Специалист объясняет все «за и против». Например, Американское общество репродуктивной медицины рекомендует обсуждать коррекцию варикоцеле у мужчины из бесплодной пары при перечисленных выше условиях². Российские урологи также подчеркивают, что операция улучшает показатели спермы и повышает шансы на естественное зачатие, но не гарантирует его². Нужно иметь в виду и время: позитивный эффект лечения проявляется не сразу, а через 3–6 месяцев (цикл созревания новых сперматозоидов)². Поэтому если пара спешит из-за возраста партнерши, иногда разумнее сразу прибегнуть к ЭКО, минуя ожидание результатов операции². Все эти нюансы учитываются при выработке плана.

5.2. Консервативная терапия варикоцеле

Словосочетание “консервативное лечение” в контексте варикоцеле нужно сразу объяснить правильно. Консервативная терапия – это лечение без операции, с помощью медикаментов и мероприятий образа жизни. К сожалению, при установленном диагнозе варикоцеле никакие таблетки или упражнения не способны убрать уже сформировавшееся расширение вен. То есть консервативные меры не приводят к полному выздоровлению⁶, они могут лишь временно облегчить некоторые симптомы или слегка замедлить прогрессирование болезни. Фактически, консервативный подход применяется либо у пациентов с начальной, I степенью варикоцеле, у которых пока нет показаний к операции, либо у тех, кому временно нельзя делать операцию (например, молодому подростку, которого планируют прооперировать чуть позже). В таких случаях консервативная терапия дает некоторое время, как бы “отсрочку”, но рано или поздно, если варикоцеле значимое, возникает необходимость хирургического лечения⁶.

Что включает в себя консервативное ведение пациента с варикоцеле? Врачи обычно рекомендуют:

• Ношение специального поддерживающего бандажа или плотного белья. Плавки, поддерживающие мошонку (аналог спортивного суспензория), уменьшают венозный застой и микротравматизацию при движениях. Это может снизить ощущение тяжести и боли.
• Ограничение тяжелых физических нагрузок. Особенно нежелательны упражнения, повышающие внутрибрюшное давление – поднятие больших весов, силовой спорт. Также советуют избегать хронического натуживания (бороться с запорами, не поднимать тяжести постоянно)⁶.
• Улучшение венозного тонуса. Для этого могут назначаться препараты-венотоники – вещества, укрепляющие стенку вен. Примеры – диосмин, троксерутин и др. Они широко применяются при варикозе ног, и частично используются при варикоцеле. Эти лекарства не устраняют варикоцеле, но могут слегка уменьшить степень венозного застоя и отека тканей.
• Улучшение микроциркуляции. Иногда назначают препараты, улучшающие текучесть крови и капиллярный кровоток, например пентоксифиллин. Есть данные, что пентоксифиллин при варикоцеле может немного улучшать показатели спермы за счет улучшения питания яичка⁷.
• Антиоксидантная и витаминная терапия. Поскольку при варикоцеле есть оксидативный стресс, урологи часто рекомендуют курсы антиоксидантов (витамины E, C, цинк, селен, L-карнитин и т.п.). Такие добавки направлены на то, чтобы нейтрализовать часть свободных радикалов и защитить сперматозоиды от повреждения. Некоторые исследования отмечают небольшое улучшение спермограммы на фоне таких средств, но радикального эффекта они не дают без устранения основной проблемы (застоя крови).
• Местные физические воздействия. Из необычного – есть рекомендации “закаливания” мошонки (например, контрастный душ или обливать область яичек прохладной водой)⁶. Считается, что это может повысить тонус сосудов и немного уменьшить застой. Также советуют плавание – этот вид активности улучшает отток от мошонки и не создает лишнего давления⁶. Плавание вообще полезно для сосудов и репродуктивного здоровья.

Все перечисленные меры могут немного облегчить состояние при минимальных проявлениях варикоцеле. Но подчеркнем: консервативные методы не отменяют необходимость операции в будущем, если у пациента присутствуют показания⁶. Например, если у мужчины I степень варикоцеле и пока нормальная сперма, врач может порекомендовать венотоники, режим и наблюдение – но если через год спермограмма ухудшится, операцию придется делать. Консервативное лечение дает возможность чуть отсрочить хирургическое вмешательство и подготовиться к нему⁶, но не избавляет от варикоцеле навсегда.

В свете влияния на фертильность: консервативная терапия способна лишь незначительно улучшить показатели спермы временно, да и то не всегда. Она скорее направлена на поддержание того, что есть. Поэтому, когда речь идет о бесплодии на фоне варикоцеле, единственным эффективным методом восстановления фертильности признано хирургическое устранение проблемы. Оперативные методы рассмотрим подробно.

5.3. Хирургические методы лечения

Хирургическое лечение варикоцеле, то есть варикоцелэктомия, – это общий термин для разных видов операций, суть которых заключается в перевязке или блокировке пораженных вен, чтобы кровь больше по ним не текла. После успешной операции венозный отток от яичка происходит через другие, здоровые сосуды (поверхностные вены мошонки, кремастерные вены и т.д.), и тем самым устраняется патологический застой. Существует несколько методик операций. Они различаются по доступу (где и какой делается разрез или прокол), по используемым инструментам, по степени инвазивности. Мы рассмотрим основные виды: классические открытые операции (Иваниссевича и Паломо), лапароскопическую операцию, микрохирургическую операцию Мармара и рентген-эндоваскулярную эмболизацию. У каждой есть свои плюсы и минусы. Заметим, что выбор метода – прерогатива хирурга и пациента; он зависит от оборудования клиники, опыта врача, индивидуальных особенностей пациента.

Операция Иваниссевича

Операция Иваниссевича – старейший и наиболее распространенный классический метод хирургического лечения варикоцеле. Предложен еще в 1920-х годах. Суть: сделать разрез в левой подвздошной области (примерно там же, где разрез при аппендиците, только с другой стороны и чуть выше паховой складки) длиной около 5 см.¹ Через этот разрез хирург послойно проникает к ретроперитонеальному пространству, где проходит внутренняя яичковая вена – крупный ствол, образованный лозовидным сплетением. Эту вену (а точнее, все ее видимые ветви) хирург перевязывает и пересекает.¹ Таким образом, прекращается обратный ток крови из почечной вены в яичко – устраняется корень проблемы. Затем рану послойно зашивают. Операция проводится обычно под общей анестезией, длится недолго (20–30 минут).

Преимущество метода Иваниссевича – простота и доступность. Он не требует специального оборудования, его могут выполнять практически в любой хирургической или урологической клинике. Однако есть и недостатки. Главный – относительно высокая частота рецидива варикоцеле. По разным данным, после такой операции расширение вен появляется вновь примерно у 10–15% пациентов⁶. Почему? Дело в том, что хирург может не увидеть некоторые мелкие ветви яичковой вены, которые потом снова расширятся, или могут образоваться коллатеральные обходные пути для крови. Операция Иваниссевича считается нерадикальной в сравнении с новыми методиками⁶. Другой минус – риск осложнений, таких как гидроцеле (водянка яичка). При открытой перевязке вен есть вероятность повредить лимфатические сосуды, что приведет к скоплению жидкости вокруг яичка. Гидроцеле после Иваниссевича встречается примерно в 5–7% случаев.¹ Кроме того, теоретически при неаккуратной технике может пострадать артерия яичка, что грозит атрофией яичка (к счастью, это крайне редко, но в старой литературе упоминались цифры до 30–40% при грубом нарушении техники).¹ В современных условиях такой риск минимален, но упомянуть следует. Реабилитация после классической открытой операции занимает несколько недель: швы снимают на 7–9 день, тяжелые нагрузки запрещены на месяц и более.

Резюмируя, метод Иваниссевича – рабочий “солдат” среди операций: он вылечивает варикоцеле, но уступает новым подходам по надежности (выше шанс рецидива) и несколько травматичен (разрез, боль, пусть и умеренная). Тем не менее, во многих больницах это до сих пор основной способ, особенно если нет оборудования для микрохирургии или лапароскопии.

Примечание: Операция Паломо – это модификация Иваниссевича, предложенная чуть позже. Различие в том, что разрез делается выше (в проекции почечной вены), и перевязывается не только яичковая вена, но и сопутствующая яичковая артерия. Предполагалось, что так меньше рецидивов. Но отключение артерии нежелательно, поэтому метод Паломо применяется реже. В целом результаты Паломо схожи: рецидивы около 15%, применяется в основном у детей.

Лапароскопическая варикоцелэктомия

Лапароскопическая операция – это более современная версия высоколигирующей методики (аналог Иваниссевича, но малоинвазивно). Вместо большого разреза делаются несколько мелких проколов (обычно три прокола диаметром ~5 мм) в брюшной стенке.¹ Через них вводятся лапароскопическая камера и инструменты. Брюшная полость раздувается углекислым газом для пространства работы. Хирург изнутри находит место отхождения яичковой вены (слева от почечной вены), выделяет венозные стволы и клипсирует или пересекает их. Лапароскопия проводится под общей анестезией. Длительность около 30–40 минут.

Преимущества лапароскопии: во-первых, это косметический эффект – нет заметных разрезов, только небольшие пункции.¹ Во-вторых, восстановление проходит быстрее: уже на следующий день или через день пациента могут выписать, болевой синдром минимальный, швы практически не видны. Также лапароскопия позволяет при необходимости одномоментно прооперировать двухстороннее варикоцеле (через те же проколы перейти на другую сторону).

Недостатки лапароскопии: требуется опытный хирург-эндоскопист и наличие оборудования. Есть риски, связанные с проникновением в брюшную полость – например, возможность повреждения внутренних органов или сосудов (крайне редко). Также необходим общий наркоз. Интересно, что при лапароскопическом методе отмечают наивысший риск развития гидроцеле (водянки яичка) – до 10–15% пациентов.¹ Это объясняется тем, что часто клипса накладывается сразу на пучок, содержащий вену и рядом проходящие лимфатические сосуды. Пережимая их все вместе, хирург невольно блокирует лимфоотток – отсюда водянка. Риск рецидива варикоцеле при лапароскопии оценивается примерно в 2–5% (в литературе указывается около 3%)¹, что лучше, чем при Иваниссевича, но чуть хуже, чем при микрохирургии. Еще один нюанс – стоимость: лапароскопическая операция дороже открытой, из-за оборудования.

В целом лапароскопическая коррекция варикоцеле – отличный вариант, особенно для повторных случаев или при двустороннем поражении. Во многих клиниках она вытесняет метод Иваниссевича. Однако “золотым стандартом” сейчас считается следующий метод – микрохирургический.

Микрохирургическая операция Мармара

Операция Мармара – это усовершенствованный хирургический метод лечения варикоцеле с применением микроскопических технологий. Названа по имени разработчика (Б. Мармар) и активно применяется с 1980–90х годов. Считается наиболее эффективным и малотравматичным способом.

Как она проводится: разрез делают не в брюшной области, а субингвинально – в области наружного кольца пахового канала, фактически у корня мошонки, чуть ниже паховой складки. Длина разреза всего ~2–3 см.¹ Через него аккуратно выводят семенной канатик – это структура, в составе которой и идут лозовидные вены, артерия, семявыносящий проток и нервы. Далее хирург оперирует с применением операционного микроскопа или мощных луп – увеличения в 6–10 раз. Под увеличением специалист тщательно идентифицирует и перевязывает/пересекает каждую расширенную вену по отдельности.¹ При этом он видит мелкие сосуды и старается сохранить яичковую артерию и лимфатические сосуды (они отличаются внешне и пульсацией).¹ Таким образом, удается полностью перекрыть все патологические венозные оттоки, не задев при этом важных структур. Наложение швов выполняется косметически (часто саморассасывающимися нитями), рубец затем почти незаметен. Операцию Мармара можно выполнять под местной анестезией или под легким общим наркозом; она длится дольше (около 40–60 минут), так как требует кропотливости. Пациента обычно отпускают домой либо в день операции, либо на следующий (зависит от клиники). Реабилитация очень быстрая: через 2 дня мужчина обычно ведет нормальный образ жизни, ограничения по спорту – несколько недель.

Преимущества Мармара: минимальная травматичность, быстрый recovery период, наилучшие показатели эффективности. Поскольку под микроскопом хирург перевязывает все виновные венки, частота рецидива составляет менее 1% (примерно 0,5–1%).¹ Это рекордно низкий показатель по сравнению с другими методами. Также, благодаря сохранению лимфатических сосудов, значительно уменьшается риск гидроцеле после операции (оно практически не встречается или менее 1–3%). Артерия при микротехнике сохраняется – риск повредить ее мизерный, а значит, вероятность атрофии яичка минимальна. Статистика по успеху: опытные клиники сообщают об успешном излечении варикоцеле (отсутствии рецидива) более чем в 95% случаев⁶. То есть только 1 из ~20 пациентов может столкнуться с возвратом проблемы, и то скорее при грубом нарушении техники.

Недостатки: пожалуй, единственный – это сложность и стоимость. Требуется дорогой микрохирургический микроскоп, высокое мастерство хирурга, кропотливость. Не каждая больница оснащена и обучена для выполнения Мармара. Поэтому метод доступен не везде, хотя постепенно распространяется, особенно в крупных урологических центрах. Некоторые пациенты отмечают, что при местной анестезии ощущали легкий дискомфорт (тянущие ощущения), но обычно делают спинальную или короткий наркоз, чтобы убрать и это.

Подводя итог: микрохирургическая варикоцелэктомия Мармара – на сегодняшний день наиболее предпочтительный метод хирургического лечения варикоцеле². При его выполнении достигается максимальная вероятность полного излечения, восстановления фертильности и минимальный риск осложнений. Не случайно профессионалы пишут, что из множества методик предпочтительнее всего именно микрохирургическое перевязывание вен семенного канатика².

Эндоваскулярная эмболизация

Помимо хирургических операций, существует и альтернативный малоинвазивный метод – рентгеноэндоваскулярная эмболизация варикоцеле. Это процедура, которую выполняет эндоваскулярный хирург (рентгенохирург) внутри сосудов, без разрезов. Смысл – изнутри “закупорить” яичковую вену специальными средствами, чтобы по ней перестала течь кровь.

Как проходит эмболизация: под местной анестезией пунктируют (прокалывают) крупную вену, обычно на бедре или под ключицей.¹ В вену вводят тонкий катетер – длинную гибкую трубочку ~1–2 мм диаметром. Под рентген-контролем этот катетер проводят через венозную систему к устью левой яичковой вены. Врач вводит контраст и делает флебографию – рентгеновский снимок вен яичка, чтобы убедиться, где именно находится расширение и рефлюкс.¹ Затем через катетер вводится либо специальная металлическая спираль (coil), либо склерозант – вещество, склеивающее вену. Например, распространены спирали Gianturco, которые расширяются внутри сосуда и блокируют просвет.¹ Иногда применяют смесь склерозанта с окклюзирующими частицами. По сути, происходит эмболизация (закрытие) просвета яичковой вены, она перестает функционировать. Кровь от яичка перенаправляется по другим путям, а варикозный узел постепенно спадается. После процедуры катетер извлекают, место пункции прижимают или ушивают – никакого разреза нет, только маленький прокол в коже. Длится все около 1 часа, под местной анестезией (пациент в сознании). Госпитализация не требуется или очень краткая.

Преимущества эмболизации: это наименее инвазивное вмешательство – не требуется ни разрезов, ни общего наркоза.¹ Все происходит внутри сосуда, боли практически нет (кроме укола при обезболивании кожи). Совсем короткий восстановительный период: через пару часов наблюдения пациента могут отпустить домой. Нет шрамов. Считается, что эффективность эмболизации сопоставима с хирургией – при удачном выполнении венозный рефлюкс устраняется полностью. Частота рецидивов при эмболизации низкая (некоторые исследования показывают даже ниже, чем при классической хирургии).¹ Процедура особенно хороша для пациентов, у которых уже была операция, а варикоцеле вернулось (рецидивное варикоцеле): повторно оперировать сложно из-за рубцов, а эмболизация обходит эти препятствия по сосудам.

Недостатки: метод требует рентгеноперационной и квалификации рентгенохирурга, что доступно не во всех медицинских центрах. Во время процедуры пациент получает небольшую дозу рентгеновского излучения (незначительно). Возможны такие осложнения, как аллергическая реакция на контраст, миграция эмболизационного материала (спираль может сместиться, что случается крайне редко). Иногда технически не удается пройти катетером к нужной вене из-за особенностей анатомии – тогда процедуру прекращают и рекомендуют операцию. Также при эмболизации есть риск рецидива в случае, если имеются обширные коллатерали: эмбол попадает в основную вену, а кровь может пойти по обходным мелким венкам (впрочем, это же справедливо и для операций). В целом, осложнения встречаются нечасто, процент их мал.

В контексте влияния на фертильность, все инвазивные методы (операции и эмболизация) служат одной цели – устранить варикоз вен и улучшить условия для яичка. Если эмболизация проведена успешно, ее эффекты на сперматогенез такие же, как у хирургической коррекции. Некоторые исследования даже отмечают, что при эмболизации гормональный профиль и сперма улучшаются не хуже, чем при операции, а боли и осложнений меньше.¹ Поэтому этот метод можно рекомендовать как альтернативу хирургии тем пациентам, которые хотят минимально инвазивное лечение. Особенно он привлекателен для тех, кто боится наркоза или имеет противопоказания к операции.

Выбор метода лечения. Как же выбрать из всего этого изобилия? Врач-уролог обычно предлагает вариант, исходя из конкретной ситуации и возможностей клиники. Если доступна микрохирургия и важен максимальный результат (например, молодой бесплодный мужчина), то предложат, скорее всего, Мармара. Если микрохирургии нет, а варикоцеле значительное, могут выполнить лапароскопию или Иваниссевича – они тоже в подавляющем большинстве случаев помогают, просто нужно помнить о рисках рецидива. Эмболизация – на усмотрение пациента и наличия специалиста: иногда ее предлагают как первичное лечение, а иногда оставляют на случай рецидивов. По мировым стандартам, микрохирургическая варикоцелэктомия имеет наивысший приоритет благодаря лучшим показателям излечения и минимальной травматичности². Так что, если есть возможность, лучше выбрать ее.

5.4. Эффективность лечения: влияние на фертильность и спермограмму

Теперь главное – что дает лечение варикоцеле с точки зрения улучшения фертильности? Ведь ради этого большинство пациентов и идут на операцию. Начнем с показателей спермы. Практически во всех исследованиях отмечается, что после устранения варикоцеле качество спермы улучшается у значительной доли пациентов². Около 70% мужчин показывают улучшение хотя бы одного из параметров спермограммы в течение 3–6 месяцев после операции^{5 2}. В среднем через 3 месяца фиксируется рост концентрации сперматозоидов и их подвижности по сравнению с дооперационными данными⁵. Например, в одном обзоре сообщается, что медианное общее число подвижных сперматозоидов через 3 месяца после варикоцелэктомии увеличилось примерно на +17–21 млн, тогда как в контрольной группе без лечения почти не изменилось⁵. Особо выражены улучшения у тех пациентов, у кого до лечения были серьёзные отклонения (низкие показатели спермы): у них прирост максимальный. Конечно, у каждого по-разному – кому-то операция дает впечатляющий скачок в спермограмме, а у кого-то изменения умеренные. Но в целом статистика благоприятна: примерно у половины прооперированных мужчин улучшение параметров спермы достигает клинически значимого уровня⁵ (например, прирост прогрессивно подвижных сперматозоидов более чем на +12 млн, что считается существенным для фертильности⁵). Также лечение варикоцеле снижает долю сперматозоидов с фрагментированной ДНК примерно на 3–5% в среднем⁵. Это говорит о снижении оксидативного стресса и “омоложении” спермы после устранения венозного застоя. Однако, важно заметить: если изначально спермограмма была идеальной, то операцией ее “сверх нормы” не улучшишь – существенных изменений не будет, да это и не нужно.

Главнейший вопрос – повышается ли шанс наступления беременности у пары после лечения варикоцеле? Многочисленные исследования и мета-анализы отвечают: да, повышается. Например, крупный рандомизированный эксперимент показал, что частота естественных беременностей в течение ~1 года после операции составила ~32,9%, тогда как в контрольной группе мужчин, которые не оперировались, лишь 13,9% пар достигли беременности^{5 2}. Разница более чем в 2 раза, весьма значимая статистически. Другой мета-анализ демонстрирует, что хирургическое лечение варикоцеле примерно в 3 раза увеличивает вероятность спонтанного зачатия по сравнению с отсутствием лечения². Особенно это касается мужчин с выраженными нарушениями спермы: для них устранение варикоцеле может стать решающим фактором преодоления бесплодия. Есть интересные данные и по самым тяжелым случаям – азооспермии (отсутствию сперматозоидов в эякуляте). Раньше считалось, что при азооспермии операция бесполезна. Но оказалось, что у части мужчин с необструктивной азооспермией и варикоцеле после лечения сперматозоиды появляются в эякуляте. Метаанализ показал: у ~44% мужчин с азооспермией после варикоцелэктомии в анализе спермы появились сперматозоиды, а примерно у 14% партнерши забеременели естественным путем². Это потрясающий результат, учитывая, что раньше им светило только ЭКО с биопсией яичка. Разумеется, не у всех азооспермиков будет такой эффект, но шанс есть.

Однако и тут без ложки дегтя не обойтись. Несмотря на ощутимое увеличение вероятности беременности после лечения варикоцеле, успех не гарантирован. В среднем порядка 40–60% пар достигают естественного зачатия после коррекции варикоцеле (если учитывать все степени тяжести и возрастные группы). Соответственно, остальным может потребоваться помощь репродуктивных технологий. В рекомендациях указывается, что операция не обеспечивает гарантированного восстановления фертильности – примерно у 1 из 7 пациентов происходит естественное зачатие², у остальных либо нет, либо требуется больше времени, либо они обращаются к ЭКО. Но важно подчеркнуть: даже если в итоге нужно ЭКО, улучшенная после операции сперма повышает шансы на успех процедуры и на рождение здорового ребенка. Кроме того, устранение варикоцеле полезно и для долгосрочного здоровья яичек – например, может поддержать уровень тестостерона в старшем возрасте.

В целом, мировой консенсус таков: оперативное лечение варикоцеле рекомендуется мужчинам с клинически значимым варикоцеле и нарушением сперматогенеза при отсутствии других причин бесплодия, для улучшения показателей эякулята и повышения вероятности естественного зачатия². Уровень доказательности этой рекомендации высокий (уровень A)². То есть медицина накопила достаточно данных, чтобы уверенно советовать: варикоцеле, мешающее стать отцом, нужно лечить. С поправкой, конечно, на индивидуальную ситуацию (возраст партнеров, длительность бесплодия, наличие женского фактора – об этом в заключительной части).

Подведем итоги по лечению: консервативная терапия играет лишь вспомогательную роль и кардинально проблему не решает. Хирургические методы – разные варианты одной идеи – являются эффективным способом устранить варикоцеле. Самым результативным признан микрохирургический метод, с минимальным риском возврата болезни. Лечение благотворно влияет на фертильность: улучшается качество спермы (количество, подвижность, ДНК сперматозоидов), и в значительном проценте случаев удается достичь долгожданной беременности естественным путем. Но если даже этого не произошло, улучшенная сперма может быть использована в программах ЭКО с большей эффективностью. Теперь осталось обсудить, как же поступать парам с бесплодием при наличии варикоцеле – всегда ли оперироваться, или есть альтернативы и комбинации? Перейдем к заключительной части.

Часть 6. Варикоцеле и планирование семьи: ЭКО, ИКСИ и другие решения

Когда у пары диагностировано бесплодие и у мужчины обнаружено варикоцеле, встает вопрос о тактике ведения: что делать сначала, сколько ждать, когда прибегать к вспомогательным технологиям? Здесь нет универсального ответа – стратегия определяется индивидуально, с учетом множества факторов. Рассмотрим основные подходы.

6.1. Подход к бесплодной паре при варикоцеле у мужчины

Как мы уже отметили, варикоцеле – очень частая находка у бесплодных мужчин. Если других явных причин мужского бесплодия нет (например, тяжелых генетических нарушений), то устранение варикоцеле рассматривается как шаг номер один. Операция на варикоцеле рекомендуется, если: варикоцеле пальпируемое (не субклиническое), у пары диагностировано бесплодие, показатели спермы нарушены, и у женщины либо все нормально, либо есть лечимые проблемы². То есть, мужчину стоит прооперировать, чтобы дать шанс на естественное зачатие или более легкие методы (например, внутриматочную инсеминацию). После операции паре обычно предлагают подождать 6–12 месяцев, так как сперматогенез восстанавливается постепенно². За это время у значительной части наступает беременность. Если же по истечении, скажем, года беременность не произошла, тогда имеет смысл рассмотреть вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) – ЭКО или ИКСИ в зависимости от ситуации.

6.2. Когда нужно сразу делать ЭКО/ИКСИ?

Есть ряд случаев, когда с операцией можно не затягивать время или вовсе ее миновать. Например, если возраст женщины достаточно большой (старше ~35 лет) или снижен ее овариальный резерв, врачи могут рекомендовать не откладывать ЭКО. Почему? Потому что у женщин с возрастом вероятность наступления беременности естественным путем снижается ежегодно, и нет гарантии, что за 6-12 месяцев ожидания после варикоцелэктомии она не упустит время. В таких ситуациях иногда решают действовать параллельно: либо сразу идёт программа ЭКО/ИКСИ, либо сперва криоконсервация (заморозка) яйцеклеток/эмбрионов, а затем уже можно и варикоцеле пролечить. Если же у женщины все хорошо и ей, скажем, 25–30 лет, то времени больше, и можно смело пробовать консервативный путь – то есть прооперировать мужчину и попытаться зачать самостоятельно в следующие месяцы².

6.3. Комбинированный подход

Иногда бывает и так, что варикоцеле – не единственная проблема. Если помимо умеренных нарушений спермы у мужчины, выявлены существенные факторы бесплодия у женщины (например, непроходимость труб), то выбор делается в пользу ВРТ, а варикоцеле оперируют для улучшения качества спермы перед ЭКО. Улучшение спермы важно даже при ЭКО, особенно при ИКСИ, так как повышается качество эмбрионов и вероятность успеха беременности⁸. Некоторые исследования показали, что лечение варикоцеле у мужчин улучшает исходы ЭКО/ИКСИ – увеличивает процент наступления беременности и рождения ребенка⁹. Поэтому сегодня чаще придерживаются мнения, что если есть время, то варикоцеле лучше вылечить до проведения ВРТ, чтобы повысить шансы. Исключение – очень тяжелые случаи, где варикоцеле не столько поможет, сколько потратит время (например, у мужчины азооспермия и возраст женщины 40+: тут могут сразу идти на ИКСИ с استخراجением сперматозоидов хирургически).

6.4. Ведение пар с бесплодием на фоне варикоцеле

Международные рекомендации (например, Европейской ассоциации урологов) советуют лечить варикоцеле у бесплодных мужчин при определенных условиях, которые мы перечислили². При этом не рекомендуют лечить, если сперма нормальная или варикоцеле субклиническое – лучше искать другие причины². Российские эксперты солидарны: они прямо указывают, что операция при варикоцеле показана мужчинам с клиническим варикоцеле и олигозооспермией при отсутствии других причин бесплодия, с целью улучшить сперму и повысить вероятность естественного зачатия². Уровень доказательности – 1 (рекомендация А). При этом честно добавляют, что хирургическая коррекция не гарантирует восстановление фертильности, и естественное зачатие происходит примерно у 1 из 7 мужчин (то есть ~14%)². Эти цифры не противоречат данным исследований: не всем помогает. Но, по сути, операция существенно увеличивает шансы, просто далеко не всем она их реализует в беременность.

Еще один важный момент – фактор времени. Если пара решительно настроена зачать ребенка, и, например, женщине 30 лет, варикоцеле у мужчины, плохая сперма – правильной тактикой будет прооперировать варикоцеле и одновременно провести полноценное обследование и лечение женщины (чтобы она была готова). Если через 6-9 месяцев после подтвержденного улучшения спермы беременность не наступила, то, возможно, не стоит тянуть дальше и имеет смысл воспользоваться вспомогательными технологиями. В общем, подход гибкий: лечение варикоцеле – как инвестиция в мужскую фертильность, но результат требует терпения и может потребовать дальнейших действий.

6.5. А если мужчина не стремится зачать прямо сейчас?

Бывают ситуации, когда у молодого мужчины выявляется варикоцеле и плохая сперма, но детей он пока не планирует (например, нет партнера или хотят отложить родительство на несколько лет). Тут вопрос спорный: с одной стороны, можно подождать с операцией, ведь прямая нужда отсутствует. С другой – имеется фактор риска дальнейшего ухудшения сперматогенеза². Рекомендации говорят: если мужчина с пальпируемым варикоцеле хочет иметь ребенка в будущем, лучше сделать операцию, если уже сейчас есть отклонения в сперме². Также независимо от планов на зачатие, показанием является боль. То есть даже холостому мужчине есть резон поправить варикоцеле, чтобы в будущем не столкнуться с проблемами (и не испытывать боль). Тем более, что после операции фертильность сохраняется, а без нее – может снижаться. Так что превентивная тактика тоже имеет место.

Резюме этой части: При бесплодии пара рассматривается комплексно. Если у мужчины обнаружено варикоцеле, это, скорее всего, нужно исправить, если нет противопоказаний. Это повысит шансы как на самостоятельную беременность, так и на успех более простых методов (например, искусственной инсеминации) и даже ЭКО. Но учитывается и женщина: ее возраст, состояние репродуктивного здоровья. Если счет идет на месяцы, часто совмещают подходы – лечат варикоцеле, но долго не ждут и параллельно готовятся к ЭКО. Если же времени достаточно, предпочтение отдают естественному пути: сперва устранить варикоцеле, затем пробовать зачать самим. Так или иначе, наличие варикоцеле – не приговор для семьи. Современная медицина имеет возможности и для коррекции этого состояния, и для преодоления бесплодия различными способами.

---

Теперь, когда мы детально разобрали, что такое варикоцеле, почему и как оно влияет на мужскую фертильность и здоровье, какие есть методы диагностики и лечения, подведем краткие итоги каждого раздела.

Резюме

Часть 1. Что такое варикоцеле?

Варикоцеле – это варикозное расширение вен семенного канатика, чаще с левой стороны, приводящее к застою крови вокруг яичка. Причина – несостоятельность клапанов вен и особенности анатомии (левая яичковая вена впадает в почечную под углом). Проявляется варикоцеле обычно в подростковом или молодом возрасте. Могут отсутствовать симптомы, либо беспокоят тянущие боли и тяжесть в мошонке, усиливающиеся при нагрузке. При осмотре вены иногда видны или прощупываются как «червячки» в мошонке. Выделяют три степени: I – определяются только при натуживании, II – прощупываются в покое, III – видны невооруженным глазом. Распространенность варикоцеле – около 15% среди всех мужчин, но среди мужчин с бесплодием значительно выше (до 40% и более). Само по себе варикоцеле – доброкачественное состояние, жизни не угрожает, но может влиять на функцию яичка.

Часть 2. Влияние варикоцеле на мужскую фертильность

Варикоцеле негативно сказывается на сперматогенезе – процессе образования сперматозоидов. Хронический венозный застой вызывает перегрев яичка, недостаток кислорода и накопление токсичных продуктов, что вредит созреванию спермы. Также отмечаются оксидативный стресс (избыток вредных свободных радикалов) и повреждение ДНК сперматозоидов. В результате у многих мужчин с варикоцеле спермограмма ухудшается: снижается количество и подвижность сперматозоидов, увеличивается доля аномальных форм. Однако прямая зависимость от степени варикоцеле неполная – даже при небольшом варикоцеле может быть выраженное бесплодие, и наоборот. Варикоцеле – одна из самых частых причин мужского бесплодия, выявляется у ~35% бесплодных мужчин. Оно считается ко-фактором: само по себе может не вызвать бесплодие, но в сочетании с другими факторами часто приводит к проблемам с зачатием. Хорошая новость: варикоцеле – наиболее корректируемая причина мужского бесплодия. Устранение варикоцеле обычно улучшает качество спермы и повышает шансы на естественное зачатие, хотя не гарантирует успеха в 100% случаев.

Часть 3. Влияние варикоцеле на общее мужское здоровье

Помимо фертильности, варикоцеле может отражаться на гормонах и сексуальном здоровье мужчины. Доказано, что варикоцеле угнетает клетки Лейдига в яичке, снижая выработку тестостерона – важнейшего мужского гормона. У многих мужчин с варикоцеле (особенно с возрастом) отмечается пониженный уровень тестостерона и связанные с этим симптомы: снижение либидо, энергии, потенции. Также варикоцеле может вызывать хронические боли в мошонке, дискомфорт при длительном стоянии или физической работе, что ухудшает качество жизни. У подростков варикоцеле способно замедлять рост пораженного яичка и потенциально грозит будущими проблемами с фертильностью и гормонами. Лечение варикоцеле положительно влияет на общее здоровье: повышается уровень тестостерона (особенно у тех, у кого он был низким), улучшается эректильная функция³, уходят боли. У подростков своевременная операция предотвращает атрофию яичка. Таким образом, устранение варикоцеле полезно не только для зачатия, но и для поддержания нормального мужского гормонального фона и самочувствия.

Часть 4. Диагностика и классификация варикоцеле

Диагностика варикоцеле обычно проста. Уролог выявляет расширенные вены при осмотре и пальпации мошонки, особенно в положении стоя и при пробе Вальсальвы (натуживании). Для подтверждения и уточнения используется УЗИ с допплером – ультразвук показывает диаметр вен и наличие обратного кровотока. УЗИ может обнаружить субклиническое варикоцеле (маленькое, не пальпируемое) у бесплодных пациентов. Обязательно исследуется сперма (спермограмма) и часто гормоны крови, чтобы оценить влияние варикоцеле. Важна классификация по степеням: I степень – варикоцеле проявляется только при натуживании, II – прощупывается в покое, III – видно и легко пальпируется.¹ Также выделяют субклиническую форму (0 степень). Классификация помогает решить вопрос о лечении. Современные подходы включают также оценку дополнительных показателей (например, уровень повреждения ДНК сперматозоидов, степень оксидативного стресса), чтобы судить о влиянии варикоцеле. Но основными остаются осмотр и ультразвук.

Часть 5. Методы лечения варикоцеле и их влияние на репродуктивную функцию

Лечение варикоцеле – единственный надежный способ устранить негативное влияние этого состояния. Консервативная терапия (таблетки, режим) может лишь незначительно облегчить симптомы и временно улучшить сперму, но не устраняет саму проблему⁶. Радикальное лечение – это перекрытие расширенных вен, чтобы устранить патологический кровоток. Существует несколько методов:

• Операция Иваниссевича: классическая открытая операция через разрез в паховой области с перевязкой яичковой вены. Эффективна, но сравнительно травматична; рецидивы ~10–15%⁶, риск водянки ~7%.
• Лапароскопическая варикоцелэктомия: малоинвазивный метод через проколы с клипсированием вен внутри брюшной полости. Быстрое восстановление, косметично. Рецидивы ~3–5%, но риск водянки несколько выше (~10%) из-за возможного пережатия лимфатических сосудов.¹
• Микрохирургическая операция Мармара: наиболее современный подход. Маленький разрез у корня мошонки, применение хирургического микроскопа для перевязки всех мелких вен при сохранении артерий и лимфatics. Даёт наилучшие результаты – излечение ~95–99%, рецидивы <1%¹, минимальный риск осложнений. Восстановление быстрое, часто амбулаторная процедура.
• Эмболизация вен: эндоваскулярный (через сосуды) метод без разрезов. В вену вводят катетер и устанавливают спираль или склерозант, закрывая просвет вены.¹ Процедура под местной анестезией. Эффективность высокая, рецидивы низкие, восстановление в тот же день.¹ Подходит не всем (требуется оснащение и опыт).
  Лечение показано, если варикоцеле вызывает бесплодие, плохую спермограмму, боли или остановку роста яичка у подростка. После успешного лечения у ~70% мужчин улучшаются показатели спермы (через 3–6 месяцев), а естественная беременность наступает в 1.5–3 раза чаще, чем без лечения^{5 2}. Особенно заметен эффект у тех, у кого сперма была сильно нарушена. Даже при азооспермии примерно у 44% мужчин после операции появляются сперматозоиды в эякуляте². Однако гарантировать излечение бесплодия нельзя – примерно у каждого 7-го пациента наступает беременность, остальным может потребоваться ЭКО². В целом, хирургическая коррекция варикоцеле существенно повышает шансы на зачатие и сохраняет фертильность мужчины на будущее, поэтому рекомендуется при соответствующих показаниях².

Часть 6. Варикоцеле и планирование семьи: ЭКО, ИКСИ и другие решения

В ведении бесплодных пар наличие варикоцеле у мужчины – важный фактор, который стоит устранить. Тактика планирования семьи зависит от возраста и состояния партнёров:

• Если у мужчины варикоцеле и плохая сперма, а у женщины хорошее репродуктивное здоровье, сначала делают операцию мужу и ждут 6–12 месяцев, надеясь на естественную беременность².
• Если у женщины снижена фертильность (возраст >35 или проблемы с овуляцией и т.п.), может потребоваться более быстрый переход к ВРТ (ЭКО/ИКСИ). В таких случаях часто лечат варикоцеле параллельно с подготовкой к ЭКО, чтобы улучшить сперму для процедуры⁹.
• ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) и особенно ИКСИ (введение сперматозоида в яйцеклетку) позволяют достичь беременности даже при серьёзных мужских факторах. Но лечение варикоцеле перед этими методами повышает шансы на успех (выше частота оплодотворения и беременности).^{9 8}
• Если мужчина не планирует детей в данный момент, но в будущем хочет, при выявлении значимого варикоцеле с ухудшенной спермой лучше прооперироваться заранее². Это сохранит фертильность, чем ждать возможного ухудшения.
  Главное – подход комплексный. Решение о лечении варикоцеле и применении ВРТ принимается индивидуально врачом и парой, учитывая все обстоятельства. В любом случае, варикоцеле – это проблема, которую можно и нужно решать: либо хирургически устранить, либо обойти с помощью репродуктивных технологий, а чаще – совместив оба пути. Современная медицина успешно помогает парам с бесплодием на фоне варикоцеле добиться желанного рождения здорового малыша.

Источники

1. Варикоцеле. Википедия.
2. Варикоцеле у мужчин: современный взгляд на проблему. UrologyJournal.ru.
3. Влияние варикоцеле на гормональный фон и репродуктивную систему мужчины. ECuro.ru.
4. Clinical Practice Guidelines for Varicocele. World Journal of Men’s Health.
5. Варикоцеле и репродуктивная функция. Uroweb.ru.
6. Варикоцеле: диагностика и лечение. НМИЦ Репродукции.
7. Медикаментозное лечение левостороннего варикоцеле. Лечащий врач.
8. The Effect of Varicocele Treatment on Sperm Parameters and Pregnancy Rates. European Urology Focus.
9. The benefits of varicocele repair for achieving pregnancy in male infertility. ResearchGate.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru