Описание

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН) — предраковое изменение эпителия шейки матки, характеризующееся нарушением созревания и дифференцировки клеток. Вызывается персистенцией ВПЧ высокого риска (16, 18, 31, 33 типы). Без лечения прогрессирует в инвазивный рак.

⚠️ Ключевые классификации

❗ Важно: CIN III = HSIL, но не всегда равен раку in situ (требует дифференцировки при биопсии).

🔬 Этиология и факторы риска

1. Основная причина: Интеграция ДНК ВПЧ в геном клетки → экспрессия онкобелков E6/E7 → инактивация p53 и Rb → неконтролируемое деление.
2. Кофакторы:
   • Курение (канцерогены повреждают ДНК),
   • Иммунодефицит (ВИЧ, приём иммуносупрессоров),
   • Длительный приём КОК (>5 лет),
   • Раннее начало половой жизни (>3 партнёров за год).

🩺 Диагностика: трёхэтапный алгоритм

1. Скрининг:
   • ПАП-тест (жидкостная цитология): Выявление атипичных клеток (ASC-US, LSIL, HSIL).
   • ВПЧ-тестирование: Определение 14 онкогенных типов (методом Hybrid Capture или ПЦР).
2. Верификация:
   • Расширенная кольпоскопия: Признаки HSIL: ацетобелый эпителий, мозаика, пунктация, атипичные сосуды.
   • Прицельная биопсия: Забор ткани из подозрительных участков.
3. Окончательный диагноз:
   • Гистология биоптата: Определение степени CIN.
   • p16/Ki-67 иммуноокрашивание: Подтверждение ВПЧ-ассоциированных изменений.

📊 Тактика лечения по степеням

Критерии для эксцизии при CIN II:

• Возраст >30 лет,
• Персистенция >2 лет,
• ВПЧ 16/18+,
• Иммуносупрессия.

⚠️ Осложнения лечения

• Стеноз шейки матки (после конизации у 3–8%),
• Истмико-цервикальная недостаточность (риск преждевременных родов),
• Кровотечение (5–10% случаев LEEP),
• Рецидив (15–20% при положительных краях резекции).

💡 Протоколы для особых групп

• Беременные: Биопсия только при подозрении на рак! Лечение откладывают до родов.
• Нерожавшие: При CIN II предпочтительна абляция (радиоволна → меньше рубцов),
• Постменопауза: Обязательна выскребание цервикального канала (риск железистой неоплазии).

📈 Прогноз и статистика

• Регресс CIN I: 60–85% случаев (особенно у молодых),
• Прогрессирование CIN III в рак: 30–50% без лечения за 10 лет,
• Эффективность LEEP: 90–95% при отрицательных краях резекции,
• Рецидив HSIL: Связан с персистенцией ВПЧ (контроль ВПЧ-теста обязателен!).

❗ 5 критических ошибок ведения

1. Назначение иммуномодуляторов без гистологии (не доказана эффективность при HSIL).
2. Отказ от конизации при CIN III у нерожавших (риск рака выше риска невынашивания!).
3. Лечение по цитологии без биопсии (30% ложноположительных ПАП-тестов).
4. Игнорирование эндоцервикального кюретажа при кольпоскопии «неудовлетворительной».
5. Прекращение наблюдения после лечения (риск рецидива сохраняется 10–20 лет).

💊 Профилактика (по уровням)

1. Первичная:
   • Вакцинация против ВПЧ (Гардасил 9) девочкам и мальчикам 9–14 лет,
   • Просвещение о барьерной контрацепции.
2. Вторичная:
   • Скрининг: 25–29 лет — цитология раз в 3 года, 30–65 лет — цитология + ВПЧ-тест раз в 5 лет.
3. Третичная:
   • Адекватное лечение HSIL,
   • Пожизненное наблюдение после конизации.

Клинический алгоритм при выявлении HSIL:

Постлечебный мониторинг:

• Через 6 мес: цитология + ВПЧ-тест + кольпоскопия,
• При отрицательных результатах → переход на рутинный скрининг.

Важно! После лечения CIN III:

• Ежегодная кольпоскопия 20 лет,
• При ВПЧ+ через 6 мес → углублённое обследование.

Инновации:

• ВПЧ-тесты с определением онкобелка E7 (предсказывают прогрессирование),
• Фотодинамическая терапия для лечения CIN II у нерожавших (исследования 2024 г.).

Памятка пациентке:

«У вас НЕ рак. CIN — излечимое состояние. Главное:

• Не пропускайте контрольные осмотры,
• Откажитесь от курения,
• Вакцинируйте детей».

Если гистология показывает микроинвазию (стадия IA1) после конизации — необходима консультация онкогинеколога для решения вопроса о трахелэктомии.