Цирроз печени

Описание

Цирроз печени — терминальная стадия фиброза с формированием узлов регенерации и нарушением архитектоники печени. Характеризуется необратимым прогрессированием, портальной гипертензией и полиорганной недостаточностью.

⚠️ Основные причины

Категория Конкретные заболевания/факторы
Токсические Алкоголь (40–60% случаев), лекарственные гепатиты (парацетамол, метотрексат)
Вирусные ХВГ B/C (15–30%), особенно при отсутствии лечения
Метаболические НАЖБП (неалкогольная жировая болезнь), гемохроматоз, болезнь Вильсона
Аутоиммунные АИГ, первичный билиарный холангит (ПБХ), ПСХ
Сосудистые Синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь

Важно! В 10–15% случаев причина неизвестна (криптогенный цирроз).

📊 Классификация по Чайлд-Пью (Child-Pugh)

Параметр 1 балл 2 балла 3 балла
Асцит Нет Умеренный Тяжелый
Энцефалопатия Нет Легкая (I–II) Тяжелая (III–IV)
Билирубин, мкмоль/л <34 34–50 >50
Альбумин, г/л >35 28–35 <28
МНО <1.7 1.7–2.3 >2.3

Стадии:

  • A (5–6 баллов): 1-летняя выживаемость 100%
  • B (7–9 баллов): 1-летняя выживаемость 80%
  • C (10–15 баллов): 1-летняя выживаемость 45%

🚨 Клинические проявления

Ранние:

  • Утомляемость, вздутие живота,
  • Телеангиэктазии («звездочки»), пальмарная эритема.
    Поздние:
  • Портальная гипертензия: Асцит, варикозное расширение вен пищевода (ВРВП), спленомегалия,
  • Печеночная недостаточность: Желтуха, коагулопатия, энцефалопатия (спутанность сознания, «хлопающий» тремор),
  • Эндокринные нарушения: Гинекомастия, атрофия яичек, аменорея.

🔍 Диагностика

  1. Лаборатория:
    • ↑ Билирубин, АСТ/АЛТ (соотношение >1), ↓ альбумин, ↑ МНО,
    • Тромбоцитопения (<150 тыс/мкл — ранний признак).
  2. Инструментальные методы:
    • УЗИ: Неровность контуров, узлы регенерации, признаки портальной гипертензии (расширение воротной вены >13 мм),
    • Фиброскан (Elastometry): Жесткость печени >12–15 кПа (стадия F4),
    • Биопсия печени: Золотой стандарт (выявление узлов, фиброза).
  3. Эндоскопия: Скрининг ВРВП.

⚠️ Опасные осложнения

Осложнение Симптомы/риски Летальность
Кровотечение из ВРВП Рвота «кофейной гущей», мелена 15–30% за 6 нед
Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) Боль в животе, лихорадка, асцит-нейтрофилы >250/мкл 20–40%
Печеночная энцефалопатия Дезориентация, астериксис, кома 80% при коме
Гепаторенальный синдром (ГРС) ОПН при отсутствии других причин 95% без лечения
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) Узел в печени на УЗИ, ↑ АФП 1-летняя выживаемость <50%

💊 Принципы лечения

1. Этиотропная терапия:

  • Вирусный цирроз: Энтекавир (при ВГВ), софосбувир/велпатасвир (при ВГС),
  • АИГ: Кортикостероиды + азатиоприн,
  • ПБХ: Урсодезоксихолевая кислота 13–15 мг/кг/сут.
    2. Профилактика осложнений:
  • ВРВП: Неселективные β-блокаторы (пропранолол), эндоскопическое лигирование,
  • Асцит: Спиронолактон + фуросемид (соотношение 100:40 мг), парацентез >5 л с альбумином,
  • СБП: Цефотаксим 2 г/сут 5 дней.
    3. Трансплантация печени:
  • Показания: Child-Pugh C, MELD >15, ГЦК в пределах миланских критериев.

❗ 5 критических ошибок в ведении

  1. Назначение НПВС → Риск почечной недостаточности и кровотечений.
  2. Игнорирование скрининга ГЦК → УЗИ + АФП каждые 6 мес обязательно!
  3. Бесконтрольный прием диуретиков → Гипонатриемия, печеночная кома.
  4. Прекращение наблюдения при компенсации → Даже Child A требует мониторинга.
  5. Назначение седативных (бензодиазепины) → Усугубление энцефалопатии.

📈 Прогноз

Фактор 5-летняя выживаемость
Компенсированный цирроз (Child A) 85%
Декомпенсация (Child C) 35%
После трансплантации 70–80%
Развитие ГЦК <20%

🛡️ Профилактика прогрессирования

  • Алкоголь: Полный отказ,
  • Диета: Низкосолевая (<2 г/сут), высокобелковая (1.2–1.5 г/кг),
  • Вакцинация: Против гепатита А/B, пневмококка, гриппа,
  • Контроль МВП: Лечение запоров (лактулоза → снижение энцефалопатии).

Алгоритм при декомпенсации:

graph TD
A[Асцит/Кровотечение/Энцефалопатия] –> B{Диагностика}
B –> C[УЗИ, ФГДС, асцитический анализ]
C –> D[Устранение причины]
D –>|Кровотечение| E[Эндоскопия + соматостатин]
D –>|СБП| F[Антибиотики + альбумин]
D –>|Энцефалопатия| G[Лактулоза + рифаксимин]
E & F & G –> H[Оценка для трансплантации]

💡 Инновации

  • Антифибротические препараты: Пирфенидон (в стадии исследований),
  • Терапия ГЦК: Атезолизумаб + бевацизумаб (при нерезектабельных формах),
  • Системы MARS (молекулярный адсорбент): Для детоксикации при острой декомпенсации.

Памятка пациенту:

  1. Запрещено:
    • Алкоголь, грибы, сырые морепродукты,
    • Самолечение БАДами (риск токсического гепатита).
  2. Обязательно:
    • Взвешиваться ежедневно (контроль асцита),
    • Следить за сознанием (родственникам — тест на почерк).
  3. Тревожные симптомы:
    • Кровавая рвота → вызывать скорую,
    • Сонливость + тремор → срочно к врачу.

Важно! При циррозе категорически противопоказаны:

  • Статины (кроме розувастатина в низких дозах),
  • Макролиды (кроме азитромицина),
  • Тетрациклины.

Статьи по теме

Вирусные гепатиты B и C

Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы поговорим о вирусных гепатитах B и C – инфекционных заболеваниях печени, вызываемых вирусами гепатита B (HBV) и C (HCV). Мы рассмотрим, чем эти болезни опасны, как они распространяются, какие симптомы и осложнения могут вызывать, и самое главное – современные методы диагностики и лечения. Отдельно обсудим эпидемиологическую ситуацию как в... Подробнее