Описание

Дистоция плечиков (застревание плечиков)

Дистоция плечиков (shoulder dystocia) — это острое акушерское осложнение, возникающее во время родов, при котором после рождения головки плода его переднее плечико застревает под лонной дугой матери, а заднее — может упираться в крестец. Это препятствует дальнейшему рождению туловища и требует немедленного применения специальных ручных приемов для освобождения плечиков.

Это состояние считается неотложным, так как приводит к сдавлению пуповины и острой гипоксии плода, что создает прямую угрозу его жизни и здоровью.

⚠️ Факторы риска

Хотя дистоция плечиков часто возникает непредсказуемо, существуют predisposing factors¹:

• Макросомия плода (крупный плод >4000 г) — главный фактор риска.
• Сахарный диабет или гестационный диабет у матери (способствует росту плечевого пояса и живота плода непропорционально головке).
• Ожирение у матери.
• Переношенная беременность (>41 недели).
• Аномалии родовой деятельности (затяжные роды, необходимость вакуум-экстракции или наложения щипцов).
• Дистоция плечиков в анамнезе.
• Анатомически узкий таз.

Важно помнить: более половины случаев дистоции плечиков происходят у рожениц без каких-либо известных факторов риска.

🚨 Признаки и диагностика

Диагноз ставится клинически, в момент родов, по характерным признакам (“симптомам затрудненного рождения плечиков”):

1. “Симптом черепашьей головки” (Turtle sign): После прорезывания головка плотно прижимается к промежности и не совершает внешнего поворота в привычную позицию.
2. Неэффективность обычных потуг: После рождения головки дальнейшее продвижение плода отсутствует, несмотря на адекватные потуги и тракцию со стороны акушера.
3. Затрудненное или невозможное рождение заднего плечика после освобождения переднего.

🆘 Алгоритм действий и манёвры (приёмы) для разрешения

Стандартом помощи является использование последовательности манёвров, начиная с наименее инвазивных. Часто используется мнемоническое правило «HELPERR»¹:

• H – Help: Немедленно позвать на помощь (анестезиолога, неонатолога, дополнительный акушерский персонал).
• E – Episiotomy: Эпизиотомия (рассечение промежности). Не освобождает плечико само по себе, но обеспечивает больше пространства для выполнения внутренних манёвров.
• L – Legs (McRoberts maneuver): Приём МакРобертса — приём первого выбора. Матери помогают резко согнуть и привести ноги к животу (колени к подмышкам). Это меняет угол таза и часто освобождает переднее плечико.
• P – Pressure (Suprapubic pressure): Надавливание на надлобковую область. Ассистент надавливает ладонью чуть выше лонной кости в боковом или косом направлении, чтобы “сдвинуть” переднее плечико плода.
• E – Enter maneuvers (Внутренние приёмы):
  • Вращение плечиков (Wood’s corkscrew maneuver): Врач вводит руку во влагалище и пытается провернуть плечико плода, переводя его из прямого размера в косой.
  • Извлечение задней ручки: Если возможно, врач находит заднюю ручку плода, сгибает ее в локте и выводит вдоль грудной клетки, что приводит к ротации плечиков и освобождению переднего.
• R – Roll the patient: Переворот пациентки на четвереньки (приём Гаскина). Это может использовать силу тяжести и изменить геометрию таза.
• R – Rescue maneuvers (Приёмы последней линии): К ним относятся намеренный перелом ключицы плода, симфизиотомия (рассечение лонного сочленения) или Zavanelli maneuver (заведение головки обратно в матку с последующим экстренным кесаревым сечением).

⚡ Возможные последствия

Для ребёнка:

• Асфиксия разной степени тяжести из-за сдавления пуповины.
• Родовая травма:
  • Паралич Эрба (Эрба-Дюшена) или Клюмпке — повреждение плечевого сплетения (брахиоплексит)².
  • Перелом ключицы или плечевой кости.
• В редких случаях — гибель.

Для матери:

• Сильные разрывы промежности, влагалища, шейки матки.
• Атония матки и послеродовое кровотечение.
• Расхождение лонного сочленения.
• Психологическая травма.

🛡️ Профилактика и ведение

• Тщательная оценка факторов риска перед родами.
• При подозрении на макросомию (>4500 г без диабета, >4000 г с диабетом) обсуждение планового кесарева сечения.
• Высокая настороженность и готовность бригады в родах при наличии факторов риска.
• Невозможно reliably предсказать или полностью предотвратить дистоцию плечиков, поэтому ключевое значение имеет отработанный алгоритм действий и слаженная работа команды для минимизации времени ущемления и последствий для плода.