Описание

Гемофилия — это наследственное (реже — приобретенное) заболевание системы свертывания крови, характеризующееся повышенной кровоточивостью из-за дефицита одного из факторов свертывания.

Ключевые характеристики

• Тип наследования: Х-сцепленный рецессивный. Ген дефектного фактора свертывания находится в Х-хромосоме.

  • Болеют почти исключительно мужчины. Они наследуют дефектную Х-хромосому от матери-носительницы.

  • Женщины обычно являются носительницами (имеют одну здоровую и одну дефектную Х-хромосому) и могут передавать болезнь сыновьям. У носительниц уровень фактора может быть снижен, и в редких случаях возможны умеренные проявления.

• Суть дефекта: Нарушено образование фибринового сгустка (тромба), который “закрывает” повреждение сосуда. Кровотечение останавливается медленно.

• Историческое название: “Царская болезнь” (была распространена среди европейских монарших семей).

Типы гемофилии

Различаются по тому, какого именно фактора свертывания не хватает. Клинические проявления одинаковы, но различается тяжесть.

Степени тяжести

Зависят от уровня активного фактора в крови (в норме — 50-150%).

• Тяжелая форма (<1% фактора):

  • Частые спонтанные кровотечения без видимой причины (в суставы, мышцы, внутренние органы).

  • Диагноз часто ставят в младенчестве (кровотечения при прорезывании зубов, от мелких травм).

• Среднетяжелая форма (1-5%):

  • Кровотечения возникают после незначительных травм, порезов, удаления зубов.

  • Спонтанные кровотечения редки.

• Легкая форма (5-40%):

  • Кровотечения возникают только после серьезных травм, операций или удаления зубов.

  • Диагноз часто ставят в подростковом или взрослом возрасте.

Основные симптомы и проявления

1. Гемартрозы (кровоизлияния в суставы) — характернейший симптом.

   • Чаще поражаются коленные, локтевые, голеностопные суставы.

   • Вызывают боль, отек, ограничение движения.

   • При повторных кровоизлияниях развивается хронический артрит и контрактуры, что приводит к инвалидизации.

2. Обширные гематомы (кровоизлияния в мягкие ткани и мышцы): например, в мышцы бедра, икры, поясницы. Могут быть опасны, сдавливая сосуды и нервы.

3. Длительные кровотечения после травм, порезов, операций, удаления зубов.

4. Опасные для жизни кровотечения:

   • Внутричерепные — самая частая причина смерти.

   • В области шеи и горла (могут привести к удушью).

   • Желудочно-кишечные.

   • Забрюшинные (в поясничную мышцу).

5. Прочие: Кровь в моче (гематурия), носовые кровотечения.

Диагностика

1. Коагулограмма (анализ свертываемости крови):

   • Резко увеличено время свертывания (АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время).

   • Нормальное протромбиновое время (ПТВ) и тромбиновое время (ТВ).

2. Определение уровня факторов свертывания (VIII, IX) — подтверждающий анализ, определяет тип и тяжесть.

3. Молекулярно-генетический анализ — выявление мутации, важно для генетического консультирования семьи.

Лечение

Основной принцип — заместительная терапия: введение недостающего фактора свертывания.

1. Препараты:

   • Концентраты факторов свертывания VIII или IX — основа терапии. Могут быть плазменными или рекомбинантными (генно-инженерными), что безопаснее.

   • Десмопрессин — при легкой форме гемофилии А, временно повышает уровень фактора VIII.

   • Антифибринолитики (транексамовая кислота, аминокапроновая кислота) — для остановки кровотечений из слизистых.

2. Стратегии лечения:

   • По требованию: При возникновении кровотечения.

   • Профилактическая (превентивная): Золотой стандарт для тяжелой формы. Регулярное введение фактора (2-3 раза в неделю) для поддержания его уровня >1% и предотвращения спонтанных кровотечений и артропатии. Позволяет вести почти нормальный образ жизни.

3. Новые методы:

   • Биосимиляры рекомбинантных факторов.

   • Препараты с пролонгированным действием (удлиненный период полувыведения).

   • Незаместительная терапия: Эмицизумаб (Хемлибра) — биспецифическое антитело, “имитирующее” функцию фактора VIII. Подкожное введение 1 раз в неделю/2 недели. Не эффективен при гемофилии В.

   • Генная терапия: Один укол, заставляющий клетки печени пациента вырабатывать фактор IX (для гемофилии В). Прорывное, но дорогое и долгосрочные эффекты изучаются.

Осложнения

• Ингибиторная гемофилия (главная проблема лечения). У 25-30% больных тяжелой гемофилией А и у 1-5% с гемофилией В развиваются антитела (ингибиторы) к вводимому фактору, делая лечение неэффективным. Лечение сложное и дорогое (препараты, обходящие ингибитор).

• Хроническая артропатия, контрактуры, инвалидность.

• Заражение вирусными инфекциями (ВИЧ, гепатиты) — было актуально в прошлом при использовании донорских препаратов, сейчас риск минимален.

• Анемия при частых кровотечениях.

Прогноз и качество жизни

Благодаря современной заместительной терапии и профилактике продолжительность и качество жизни больных гемофилией значительно повысились. Сегодня при адекватном лечении пациенты могут учиться, работать, создавать семьи.

Итог: Гемофилия — серьезное пожизненное заболевание, но не приговор. Успех зависит от ранней диагностики, регулярного наблюдения в специализированном гемофильном центре, строгого соблюдения схемы лечения и профилактики, а также от осведомленности пациента и его семьи.