Описание

Местная анестезия

Что это такое

Местная анестезия (от греч. aisthesis — ощущение, an — отрицание) — это временная и обратимая утрата чувствительности (в первую очередь болевой) в определенной области тела без выключения сознания пациента. Это достигается путем воздействия местноанестезирующих средств (МАС) на нервные окончания или проводящие пути, что блокирует генерацию и проведение болевого импульса.

Важно понимать: местная анестезия не просто «замораживает» участок. Она избирательно блокирует натриевые каналы в мембранах нервных волокон, препятствуя распространению электрического импульса, который в норме сигнализирует мозгу о боли. При этом пациент остается в сознании и может контактировать с врачом, что является важным преимуществом.

Виды местной анестезии

Механизм действия

Местные анестетики обратимо связываются с α-субъединицей потенциал-зависимых натриевых каналов на внутренней стороне мембраны нейрона, блокируя поступление ионов натрия в клетку.

Последовательность блокады:

1. Блокирование проведения боли → 2. Блокирование температурной чувствительности → 3. Блокирование тактильной чувствительности → 4. Блокирование проприоцепции (ощущение положения) → 5. Блокирование двигательной функции (при высоких концентрациях)

Классификация анестетиков по химическому строению:

Потенция, длительность и токсичность основных анестетиков:

Добавление адреналина (эпинефрина):

• Сужает сосуды, замедляя всасывание анестетика

• Увеличивает продолжительность действия в 2-3 раза

• Снижает системную токсичность (меньше попадает в кровь)

• Уменьшает кровотечение в операционном поле

• Противопоказан при операциях на пальцах (риск ишемии), у пациентов с тяжелой гипертонией и аритмиями

Показания к местной анестезии

• Малые хирургические вмешательства: удаление поверхностных новообразований (папиллом, родинок, фибром), биопсия кожи и слизистых, вскрытие абсцессов, флегмон, гигром, удаление инородных тел

• Стоматологические процедуры: лечение и удаление зубов, имплантация, препарирование под коронки

• Ушивание ран (до 2-3 часов после травмы)

• Эндоскопические исследования: гастроскопия, бронхоскопия, цистоскопия (орошение или спрей)

• Офтальмологические операции: удаление катаракты (капельная анестезия, парабульбарная, ретробульбарная)

• Акушерство и гинекология: эпизиотомия (рассечение промежности), ушивание разрывов, кесарево сечение (спинальная/эпидуральная анестезия)

• Диагностические манипуляции: люмбальная пункция, биопсия печени, почек, плевральная пункция

Противопоказания

• Абсолютные: аллергия на компоненты анестетика (особенно на эфиры, на сульфиты (консервант в растворах с адреналином)), порфирия (высокий риск криза), пациент отказывается от процедуры

• Относительные: тяжелые заболевания печени (нарушение метаболизма амидов), тяжелые заболевания почек (нарушение выведения), шок, тяжелая гипотензия, сепсис, нарушения свертываемости крови (гемофилия, тромбоцитопении, прием антикоагулянтов), инфекция в месте инъекции (риск распространения), выраженные деформации анатомической области, детский возраст (требуется коррекция дозы), беременность (лидокаин разрешен, бупивакаин с осторожностью)

Осложнения местной анестезии

Местные осложнения

Системные осложнения (токсичность)

Причины: случайное внутрисосудистое введение, превышение максимальной дозы, замедленный метаболизм (печеночная недостаточность).

Симптомы (от легких до тяжелых):

• Неврологические (ранние): периоральное онемение (губы, язык), металлический привкус во рту, звон в ушах, головокружение, нарушение зрения («туман перед глазами»), мышечные подергивания (особенно лица), возбуждение, спутанность сознания → судороги (тонико-клонические) → угнетение ЦНС, апноэ, кома

• Сердечно-сосудистые (поздние, высокие концентрации): гипертензия, тахикардия (начальные стадии), гипотензия, брадикардия, аритмии (вплоть до фибрилляции желудочков), остановка сердца

Лечение системной токсичности:

1. Прекратить введение анестетика

2. Обеспечить проходимость дыхательных путей, подача 100% кислорода, ИВЛ при апноэ

3. Купирование судорог: бензодиазепины (диазепам, мидазолам) или пропофол, тиопентал натрия

4. Лечение аритмий: при брадикардии — атропин; при желудочковых аритмиях — амиодарон; лидокаин противопоказан (усиливает токсичность)

5. Липидная эмульсия (Intralipid 20%) — специфический антидот: болюс 1,5 мл/кг за 1 минуту, затем инфузия 0,25 мл/кг/мин в течение 10 минут. Повторить при отсутствии эффекта. Эффективна при токсичности бупивакаина и других анестетиков.

6. При остановке сердца — расширенная сердечно-легочная реанимация (не менее 60 минут)

Аллергические реакции

Истинная аллергия на местные анестетики крайне редка (менее 1% реакций). Чаще всего реакция вызвана:

• Парааминобензойной кислотой (ПАБК) — метаболит эфирных анестетиков (новокаин)

• Сульфитами (консервант в растворах с адреналином)

• Латексом (перчатки)

• Антисептиками (хлоргексидин, йод)

Проявления: контактный дерматит, крапивница, ангионевротический отек (отек Квинке), бронхоспазм, анафилактический шок (крайне редко)

Диагностика аллергии: кожные пробы (пэтч-тесты) с разными анестетиками (амиды не перекрестно реагируют с эфирами). При подозрении на аллергию — замена эфирного анестетика на амидный или наоборот.

Техника выполнения местной анестезии

Общие принципы:

• Информированное согласие пациента

• Асептика (обработка кожи антисептиком, стерильные перчатки, иглы)

• Выбор правильной иглы (25-30G для инфильтрационной, 22-23G для проводниковой)

• Медленная аспирация (проверка на попадание в сосуд) перед введением

• Медленное введение (1 мл за 10-15 секунд) — для снижения боли и риска токсичности

• Наблюдение за пациентом во время и после инъекции

Техника инфильтрационной анестезии (пошагово):

1. Внутрикожное введение тонкой иглой (30G) на границе здоровой и поврежденной ткани

2. Создание «лимонной корки» (бледная папула 5-10 мм) — за счет введения 0,5-1 мл раствора

3. Затем более длинной иглой (25G) послойное введение раствора в подкожную клетчатку по ходу предполагаемого разреза

4. Ожидание 2-5 минут для развития полного эффекта

Преимущества и недостатки

Преимущества:

• Сохранение сознания пациента (контакт с врачом, сотрудничество)

• Отсутствие сложного оборудования и анестезиологической бригады (кроме регионарных методов)

• Меньший риск по сравнению с общей анестезией (нет риска аспирации, злокачественной гипертермии)

• Быстрое восстановление, возможность амбулаторного проведения

• Меньше побочных эффектов (тошнота, рвота, седация)

• Контроль хирургом зоны обезболивания

Недостатки:

• Пациент в сознании (может испытывать психологический дискомфорт, тревогу)

• Ограниченная область обезболивания (не подходит для больших полостных операций)

• Не всегда возможно достичь полной анестезии (например, при хроническом воспалении, фиброзе)

• Риск системной токсичности (особенно при превышении дозы или случайном внутрисосудистом введении)

• Аллергические реакции (хоть и редки)

• Необходимость многократных инъекций при большой площади

Часто задаваемые вопросы

Что делать, если анестезия «не взяла» (пациент чувствует боль)?

Причины: воспаление (кислая среда инактивирует анестетик), индивидуальная устойчивость, недостаточная доза или время ожидания, неправильная техника. Решение: подождать еще 2-3 минуты (полное действие наступает через 5-10 минут); при неэффективности — дополнительная инъекция; при воспалении — инъекция в здоровые ткани вокруг очага (блокада), а не непосредственно в очаг.

Можно ли использовать местную анестезию при беременности?

Лидокаин разрешен (категория B по FDA), не проникает через плаценту в значимых количествах. Артикаин — с осторожностью (категория C). Бупивакаин — только по строгим показаниям (высокая токсичность для плода). Адреналин — можно, в стандартных дозах, не влияет на маточный кровоток. Новокаин (прокаин) — можно, но малоэффективен.

Как долго длится действие местной анестезии?

Зависит от препарата и наличия адреналина: лидокаин без адреналина — 30-60 минут; лидокаин с адреналином — 90-120 минут; артикаин с адреналином — 60-180 минут; бупивакаин с адреналином — 3-10 часов. При добавлении адреналина действие удлиняется в 2-3 раза.

Можно ли делать местную анестезию на голодный желудок?

Да, можно. Местная анестезия не требует голодания (в отличие от общей), так как сознание сохранено, глотательный рефлекс работает. Однако при сложных регионарных блокадах или длительных операциях может потребоваться голодание (на случай перехода в общую анестезию).

Почему после анестезии онемение проходит, а боль возвращается не сразу?

Онемение (блокада тактильных и температурных рецепторов) проходит быстрее, чем блокада болевых волокон. Сначала возвращается чувство прикосновения, затем тепла/холода, и только потом — боль. Полное восстановление чувствительности занимает 1-2 часа после окончания действия анестетика.

Краткий итог: Местная анестезия — это временная обратимая утрата чувствительности в ограниченной области тела без выключения сознания. Основные виды: терминальная (поверхностная), инфильтрационная, проводниковая (регионарная), внутрикостная, внутривенная регионарная.

Наиболее распространенные анестетики: лидокаин (универсальный, 30-120 мин), артикаин (стоматология, высокая эффективность), бупивакаин (длительный, 3-10 часов), прокаин (новокаин, слабый и короткий, сейчас используется редко). Добавление адреналина удлиняет действие и снижает токсичность, но противопоказано при операциях на пальцах.

Осложнения: местные (гематома, повреждение нерва) и системные (токсичность с судорогами и аритмиями). Лечение системной токсичности — липидная эмульсия (Intralipid 20%). Аллергия на амидные анестетики крайне редка (<1%).

Ключевое правило: «Перед введением — всегда аспирация! Превышение максимальной дозы — главная причина токсичности. Липидная эмульсия должна быть в каждой операционной. При аллергии на эфиры (новокаин) — используйте амиды (лидокаин, артикаин) и наоборот».