Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о явлении, с которым сталкивается почти каждый второй взрослый с поллинозом, но далеко не каждый понимает, что с ним происходит: об оральном аллергическом синдроме и перекрёстной пищевой аллергии при поллинозе. Человек с аллергией на берёзу кусает яблоко — и тут же чувствует зуд во рту. Съедает морковку сырой — покалывает язык. Пьёт свежевыжатый сок из сельдерея — опухают губы. Но тот же человек спокойно ест яблочное варенье, морковный суп и печёные яблоки. Казалось бы, парадокс. На самом деле — логично устроенный иммунологический феномен.

Мы разберём, почему именно аллергия на пыльцу вызывает реакции на продукты, которые с пыльцой никак визуально не связаны. Расскажем, какие пыльцевые аллергены и с какими продуктами «перекрещиваются», почему термическая обработка делает большинство этих продуктов безопасными и когда синдром всё-таки может быть опасным. Объясним, как правильно строить рацион при поллинозе. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Что такое оральный аллергический синдром

1.1. Определение

Оральный аллергический синдром (ОАС), или пыльцево-пищевой аллергический синдром (ПФАС) — аллергическая реакция немедленного типа, проявляющаяся исключительно или преимущественно в полости рта при употреблении определённых сырых фруктов, овощей или орехов у пациентов с поллинозом.

Это не самостоятельная пищевая аллергия, а перекрёстная реакция: иммунная система, «обученная» на пыльцевой аллерген, узнаёт структурно похожий белок в пище и реагирует на него.¹

1.2. Как часто встречается

ОАС — наиболее частое проявление пищевой аллергии у взрослых:

• У 40–70% взрослых пациентов с аллергией на пыльцу берёзы имеются симптомы ОАС;¹
• Среди всех пациентов с поллинозом — около 50% имеют хотя бы одну пищевую перекрёстную реакцию;
• У детей ОАС встречается значительно реже — пыльцевая сенсибилизация обычно формируется к школьному возрасту.

1.3. Симптомы

Симптомы ОАС появляются немедленно — в течение нескольких секунд или минут после контакта с продуктом:

• Зуд и покалывание в полости рта, на языке, нёбе, в горле;¹
• Лёгкий отёк губ, языка;
• Ощущение «першения» или лёгкого жжения в глотке;
• Слезотечение при поедании (связанное с рефлекторной реакцией, а не конъюнктивитом);
• Симптомы, как правило, проходят в течение нескольких минут после прекращения контакта или при сглатывании.

Часть 2. Молекулярная основа: почему пыльца «перекрещивается» с едой

2.1. PR-10 белки — главные виновники

В основе большинства ОАС-реакций лежит семейство белков, называемых PR-10 (Pathogenesis-Related protein, класс 10) — белки, участвующие в защите растений от патогенов. Они в очень похожей форме встречаются в пыльце деревьев и во многих фруктах, овощах, орехах и бобовых.

Прообраз — Bet v 1, главный аллерген пыльцы берёзы. Когда у пациента вырабатываются IgE к Bet v 1, эти антитела распознают и похожие PR-10 белки в пищевых продуктах:²

• Яблоко — Mal d 1;
• Груша — Pyr c 1;
• Черешня и вишня — Pru av 1;
• Персик — Pru p 1;
• Абрикос — Pru ar 1;
• Слива — Pru d 1;²
• Морковь — Dau c 1;
• Сельдерей — Api g 1;
• Соя — Gly m 4.

2.2. Главное свойство PR-10 белков: термолабильность

PR-10 белки крайне неустойчивы к температурному воздействию. Уже при температуре 60–70°C они денатурируют (разворачиваются) и теряют структуру, которую распознают IgE-антитела.

Практический вывод: то же самое яблоко в виде варенья, компота или пюре не вызовет реакции, потому что Mal d 1 уже разрушен термической обработкой. А сырое яблоко — вызовет.²

2.3. Профилины — второй важный класс паналлергенов

Профилины — белки цитоскелета клеток, присутствующие практически у всех растений. Прообраз — Bet v 2 (профилин берёзы).

Особенности:

• Вызывают широкие перекрёстные реакции — практически со всеми растительными продуктами;²
• Симптомы, как правило, лёгкие — только местный ОАС;
• Тоже термолабильны — разрушаются при нагревании;
• Являются частой причиной «ложноположительных» пищевых тестов — IgE к профилину обнаруживается у многих растительных продуктов, хотя клинической реакции может не быть.

2.4. nsLTP — белки, при которых ОАС может быть опасным

nsLTP (non-specific Lipid Transfer Proteins) — белки переноса липидов — структурно отличаются от PR-10 и профилинов принципиально:

• Термостабильны: не разрушаются при нагревании, консервировании и пищеварительных ферментах;³
• Могут вызывать системные реакции, включая крапивницу, ангиоотёк и анафилаксию;
• Связаны с так называемым «средиземноморским» фенотипом пищевой аллергии на фрукты;
• Прообраз: Pru p 3 — основной аллерген персика (nsLTP персика);
• Встречаются в персике, абрикосе, вишне, яблоке, грецком орехе, арахисе, злаках.

Важно: если у пациента реакция на фрукты обусловлена nsLTP, а не PR-10 — это требует принципиально иного подхода. Термическая обработка не помогает, риск системных реакций реальный.

Часть 3. Карта перекрёстных реакций по пыльцевым источникам

3.1. Пыльца берёзы и родственных деревьев

Группа: Betula, Alnus, Carpinus, Corylus (берёза, ольха, граб, лесной орех).

Сезон: ранняя весна (февраль–май в умеренном климате).

Главный аллерген: Bet v 1 (PR-10).

Перекрёстные продукты через PR-10 (Bet v 1-подобные белки):

• Косточковые фрукты: черешня, вишня, слива, персик, абрикос, нектарин;
• Семечковые фрукты: яблоко, груша, айва;³
• Орехи: лесной орех (фундук) — особенно выражена перекрёстность;
• Овощи: морковь, сельдерей, пастернак, петрушка;
• Бобовые: соя (особенно сырое соевое молоко, тофу);
• Прочее: миндаль, киви.

Перекрёстные продукты через профилин (Bet v 2):

• Широкий спектр растений — практически любой фрукт или овощ в сыром виде.

3.2. Пыльца злаковых трав

Группа: Phleum pratense, Dactylis glomerata и другие злаки.

Сезон: конец весны — начало лета (май–июль).

Перекрёстные продукты:

• Злаки: пшеница, рожь, ячмень, кукуруза (реакции обычно лёгкие);³
• Через профилин: широкий спектр растительных продуктов;
• Бобовые (через профилин: арахис, соя, чечевица — лёгкие реакции).

3.3. Пыльца полыни и сложноцветных

Группа: Artemisia vulgaris (полынь), амброзия, подсолнечник.

Сезон: конец лета — осень (июль–сентябрь).

Главный аллерген: Art v 1 (дефензин), Art v 3 (nsLTP).

Перекрёстные продукты:

• Через Art v 3 (nsLTP, термостабильный!) — персик, абрикос, слива, яблоко, орехи;³
• Пряности и специи — особо значимая группа: морковь, сельдерей, петрушка, фенхель, укроп, анис, кориандр (кинза), тмин, паприка, горчица, перец;
• Подсолнечное масло и семечки;
• Ромашковый чай;
• Мёд (содержит пыльцу).

«Синдром полынь–специи» особенно клинически значим: пациент с аллергией на полынь может реагировать на широкий спектр специй даже в термически обработанных блюдах, поскольку Art v 3 — nsLTP и термостабилен.

3.4. Пыльца амброзии

Группа: Ambrosia artemisiifolia (амброзия полыннолистная).

Сезон: конец лета — осень.

Перекрёстные продукты:

• Дыня, арбуз, кабачок, огурец — через профилины;³
• Бананы;
• Семечки подсолнуха;
• Ромашковый чай.

«Синдром амброзия–дыня» — характерное сочетание в регионах с высокой распространённостью амброзии (юг России, Украина, Поволжье).

Часть 4. Почему симптомы появляются только в сезон пыльцы

4.1. Феномен «праймирования»

Многие пациенты замечают, что в период цветения берёзы или злаков реакции на продукты усиливаются, а вне сезона те же продукты переносятся лучше.

Механизм — иммунологическое «праймирование»:

• В разгар пыльцевого сезона иммунная система находится в состоянии «боевой готовности»;¹
• Тучные клетки «преднастроены» — требуется меньшее количество аллергена для запуска реакции;
• Суммарная аллергическая «нагрузка» (пыльца + пища) превышает индивидуальный порог;
• Вне сезона тот же порог не достигается — продукт переносится нормально.

4.2. Практическое следствие

• В период цветения: ограничение сырых «перекрёстных» продуктов разумно для пациентов с выраженным ОАС;
• Вне сезона: как правило, те же продукты переносятся нормально — строгий запрет круглый год избыточен;¹
• Принцип: диета по симптомам, а не по «списку запрещённого».

Часть 5. Диагностика ОАС при поллинозе

5.1. Анамнез — ключевой инструмент

Диагноз ОАС устанавливается прежде всего на основании анамнеза. Характерные признаки:

• Зуд/покалывание строго в полости рта при употреблении сырого продукта;
• Симптомы исчезают в течение нескольких минут;
• Тот же продукт в варёном/запечённом виде не вызывает реакции;
• Наличие поллиноза;⁴
• Симптомы усиливаются в период цветения «своего» дерева/травы.

5.2. Молекулярная диагностика

• Определение sIgE к Bet v 1 — подтверждает первичную сенсибилизацию к берёзе и PR-10 белкам;
• Определение sIgE к Bet v 2 (профилин) — при широких, «необъяснимых» перекрёстных реакциях;
• Определение sIgE к Pru p 3 (nsLTP персика) — при подозрении на nsLTP-опосредованные реакции (системные симптомы, реакция на варёные продукты);⁴
• Определение sIgE к Art v 3 (полынь, nsLTP) — при синдроме полынь–специи.

5.3. Прик-прик тест

При ОАС коммерческие экстракты пищевых аллергенов нередко менее информативны, чем тестирование со свежим продуктом. Прик-прик тест: ланцет сначала прокалывает сам продукт (сырое яблоко, морковь), затем — кожу пациента. Точнее отражает клиническую реальность.⁴

5.4. Чего не нужно делать при диагностике ОАС

• Не назначать широкие «панели» на пищевые IgE без направленной гипотезы;
• Не назначать провокационный тест в стационаре при типичном ОАС (только местные симптомы) — риск/польза не оправданы;⁴
• Не устанавливать диагноз «пищевая аллергия» без учёта поллинозного контекста.

Часть 6. Когда ОАС становится опасным

6.1. Системные реакции при ОАС

Классический ОАС с PR-10 белками ограничивается полостью рта. Однако примерно у 1–2% пациентов могут развиваться системные реакции:³

• Крапивница;
• Ангиоотёк (в том числе гортани — опасно);
• Бронхоспазм;
• Анафилаксия (крайне редко при PR-10-реакциях).

6.2. Факторы риска системных реакций при ОАС

• nsLTP-опосредованная реакция вместо PR-10 (или в дополнение к ней) — nsLTP термостабильны и могут провоцировать системные реакции;³
• Физическая нагрузка после еды — кофактор, снижающий порог реакции;
• Приём алкоголя с едой;
• НПВП (аспирин, ибупрофен) в день контакта с аллергеном;
• Разгар пыльцевого сезона — иммунная система «преднастроена»;
• Большое количество аллергена за один раз.

6.3. Когда к аллергологу немедленно

Если у пациента с поллинозом появляются реакции, выходящие за пределы полости рта (крапивница, затруднение дыхания, падение давления) — это не «усиленный ОАС». Это показание для срочной консультации и, возможно, выдачи автоинжектора с адреналином.

Часть 7. Диетические рекомендации при ОАС

7.1. Основной принцип: не запрет, а адаптация

Диетический подход при ОАС принципиально отличается от подхода при истинной пищевой аллергии (на арахис, молоко, яйцо):

• Цель — не полное исключение, а адаптация способа приготовления;²
• Термически обработанные продукты, как правило, безопасны;
• Строгий запрет сырых фруктов и овощей пожизненно — избыточен и неоправдан;
• Диета должна соответствовать реальным симптомам, а не «списку перекрёстных аллергенов».

7.2. Безопасные способы приготовления

• Варка: варёная морковь, тушёный сельдерей, компот из яблок;
• Запекание: запечённые яблоки, груши — PR-10 белки полностью денатурируют;²
• Консервирование: джем, варенье, пастеризованные соки;
• Заморозка: при заморозке структура PR-10 белка частично нарушается — замороженные продукты переносятся лучше, чем свежие.

7.3. Продукты, которые могут реагировать даже после термической обработки

• nsLTP-содержащие продукты (Pru p 3 персика, Art v 3 полыни) — термостабильны;³
• Специи — могут сохранять аллергенность в сушёном и молотом виде;
• Орехи (фундук, грецкий орех) — аллергенность снижается при обжарке, но не исчезает полностью у части пациентов.

7.4. Практические советы по питанию при поллинозе

• В период цветения «своего» дерева — ограничить сырые «перекрёстные» продукты при наличии симптомов;
• Вне сезона — возвращаться к привычному рациону;
• Пробовать новые продукты в небольших количествах, наблюдая за реакцией;²
• Не пить свежевыжатые соки из нескольких «перекрёстных» продуктов одновременно — концентрация аллергена увеличивается;
• Орехи (фундук) лучше переносятся обжаренными, а не сырыми.

Часть 8. АСИТ и оральный аллергический синдром

8.1. Влияет ли АСИТ на ОАС

Данные об эффективности АСИТ при ОАС ограничены, но существующие результаты обнадёживают:

• АСИТ берёзой у части пациентов снижает выраженность ОАС на яблоко, черешню и другие «перекрёстные» продукты;⁵
• Механизм: снижение уровня sIgE к Bet v 1 → уменьшение перекрёстного ответа;
• Эффект на ОАС непостоянен — у части пациентов АСИТ уменьшает поллиноз, но не влияет на ОАС;
• АСИТ назначается прежде всего для лечения поллиноза, а не специально ради ОАС.

8.2. Особые случаи: АСИТ при nsLTP-сенсибилизации

При сенсибилизации к nsLTP (полынь–специи, персик) вопрос АСИТ более сложен:

• Стандартные экстракты для АСИТ содержат преимущественно PR-10 белки и профилины;⁵
• nsLTP хуже представлен в стандартных экстрактах → АСИТ менее предсказуема;
• При доминирующей nsLTP-сенсибилизации с системными реакциями — фокус на диетических ограничениях и автоинжекторе.

Часть 9. Отдельные клинические ситуации

9.1. ОАС и беременность

• Поллиноз и ОАС сохраняются при беременности;⁴
• Выраженность симптомов может меняться — у части женщин поллиноз во время беременности несколько слабее (иммунная перестройка);
• Диетические ограничения при ОАС в период беременности: избегать только тех продуктов, которые вызывают выраженный дискомфорт, не создавая дефицита витаминов;
• Варёные, запечённые фрукты и овощи — безопасная альтернатива.

9.2. Соя при берёзовой аллергии

Особо клинически значимый случай: соя содержит Gly m 4 — PR-10 белок, схожий с Bet v 1.

Реакция на сою у пациентов с берёзовой аллергией — через Gly m 4:

• Местная реакция (ОАС) при употреблении сырого соевого молока и тофу;³
• Термически обработанные соевые продукты (соевый соус, текстурированный соевый белок) переносятся лучше;
• У части пациентов с высоким уровнем IgE к Gly m 4 возможны системные реакции — важно учитывать при введении соевых продуктов.

9.3. Орехи при поллинозе

Фундук (лесной орех) — наиболее выраженная перекрёстная реакция у пациентов с берёзовой аллергией:

• Cor a 1 — PR-10 белок фундука, схожий с Bet v 1;
• Cor a 8 — nsLTP фундука (термостабильный!) → возможны системные реакции;³
• При ОАС только с Cor a 1 — обжаренный фундук переносится лучше;
• При ОАС с Cor a 8 — возможна реакция на орех в любом виде.

Часть 10. Сводная таблица перекрёстных реакций при поллинозе

Таблица 1. Перекрёстные пищевые реакции при разных видах поллиноза

Примечание: конкретный молекулярный профиль определяет аллерголог. Диета строится по симптомам, а не по списку «перекрёстных» продуктов.²

Часть 11. Алгоритм действий при ОАС

Часть 12. Когда необходима срочная помощь

Заключение

Оральный аллергический синдром при поллинозе — наиболее частое проявление пищевой аллергии у взрослых, встречающееся у 40–70% пациентов с берёзовым поллинозом. Это не самостоятельная пищевая аллергия на яблоки или морковь, а перекрёстная реакция единственной первичной аллергии на пыльцу берёзы.

Молекулярная основа ОАС — PR-10 белки (Bet v 1-подобные), присутствующие в пыльце берёзы и во многих фруктах, овощах, орехах. Они термолабильны: варёное, запечённое и консервированное — безопасно. Профилины дают широкие, но лёгкие перекрёстные реакции. nsLTP (Pru p 3, Art v 3) — термостабильны и могут вызывать системные реакции.

Основные синдромы: берёза–фрукты–овощи (PR-10), полынь–специи (nsLTP, термостабильны!), амброзия–дыня–арбуз (профилины). Симптомы усиливаются в период цветения из-за иммунного «праймирования» и стихают вне сезона.

Главный практический принцип: диета при ОАС — адаптация, а не запрет. Термически обработанные формы продуктов безопасны при PR-10-сенсибилизации. Строгий запрет сырых фруктов и овощей пожизненно — избыточная и неоправданная мера. При системных реакциях — немедленно к аллергологу: возможна nsLTP-сенсибилизация, требующая автоинжектора.

Источники

1. Webber C.M., England R.W. Oral allergy syndrome: a clinical, diagnostic, and therapeutic challenge. Annals of Allergy, Asthma and Immunology. 2010;104(2):101–108.
2. Matricardi P.M. et al. EAACI Molecular Allergology User’s Guide. Pediatric Allergy and Immunology. 2016;27(Suppl 23):1–250.
3. Fernández-Rivas M. et al. Allergenic foods and their allergens. Allergy. 2018;73(10):2029–2042.
4. Kleine-Tebbe J. et al. Severe oral allergy syndrome and anaphylactic reactions caused by a Bet v 1-related PR-10 protein in soybean. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2002;110(5):797–804.
5. Möller C. et al. Immunotherapy with birch extract and effect on oral allergy syndrome. Allergy. 1997;52(9):909–913.
6. Bousquet J. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines — 2016 revision. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2017;140(4):950–958.
7. Valenta R. et al. From allergen research to allergy diagnosis and treatment. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2018;141(5):1511–1526.
8. Sicherer S.H. Clinical implications of cross-reactive food allergens. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2001;108(6):881–890.
9. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). Клинические рекомендации: Аллергический ринит. Москва, 2021.
10. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). Клинические рекомендации: Пищевая аллергия. Москва, 2021.
11. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Аллергический ринит. Москва: МЗ РФ, 2021.
12. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Allergic diseases: prevention and management. Geneva: WHO, 2023.
13. Karamloo F. et al. Molecular and structural analysis of a PR-10 protein from apple. European Journal of Biochemistry. 2001;268(21):5676–5684.
14. Muraro A. et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy. 2014;69(8):1008–1025.
15. Popescu F.D. Cross-reactivity between aeroallergens and food allergens. World Journal of Methodology. 2015;5(2):31–50.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*