Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая волнует каждую вторую беременную женщину и нередко вызывает настоящую панику: что делать, если заболела, а рядом — целая аптека, но ни одна инструкция не даёт прямого ответа, можно ли принять то или иное лекарство? Беременность — удивительный период жизни, когда организм женщины работает буквально «на двоих», а любое вещество, попадающее внутрь, потенциально достигает ребёнка.

Сегодня мы разберёмся, как лекарства проникают через плаценту и влияют на развивающийся плод, расскажем о существующих системах оценки безопасности препаратов, которыми пользуются врачи во всём мире, и подробно рассмотрим основные группы лекарств — от витаминов и минералов до антибиотиков, обезболивающих и противоаллергических средств — с объяснением, почему одни из них допустимы, а другие абсолютно запрещены.

Отдельно поговорим об особых ситуациях: что делать при простуде, изжоге, головной боли, цистите и других распространённых проблемах во время беременности. Разберём опасности самолечения, развеем устойчивые мифы и дадим конкретный пошаговый план безопасного приёма лекарств. В конце статьи, по нашей традиции, — краткое заключение с ключевыми выводами.

Часть 1. Почему лекарства при беременности — особая история

Когда женщина узнаёт о беременности, её отношение к собственному здоровью резко меняется. Таблетка парацетамола, которую она раньше принимала без малейших раздумий при головной боли, теперь вызывает долгие сомнения. «А вдруг навредит?» — этот вопрос звучит снова и снова в кабинете акушера-гинеколога.

С одной стороны, такая осторожность похвальна. С другой — чрезмерный страх перед любыми лекарствами порождает другую крайность: женщины отказываются лечить реальные инфекции, игнорируют высокую температуру, терпят сильные боли и отменяют жизненно необходимые препараты. Обе крайности опасны.

Задача этой статьи — дать вам чёткое, основанное на науке понимание того, как работают лекарства при беременности, и научить задавать правильные вопросы своему врачу.

1.1. Беременность меняет фармакокинетику лекарств

Фармакокинетика — это наука о том, что происходит с лекарством внутри организма: как оно всасывается, распределяется по органам и тканям, расщепляется и выводится. При беременности все эти процессы меняются, и порой кардинально¹.

Объём крови у беременной женщины к концу второго триместра возрастает примерно на 40–50%. Это значит, что «разбавляется» и концентрация лекарств в крови — та же доза может давать меньший эффект, чем до беременности. Скорость фильтрации крови в почках увеличивается на 50–60%, что ускоряет выведение многих препаратов. Активность ряда ферментов печени изменяется, что влияет на скорость расщепления лекарств. Даже скорость опорожнения желудка замедляется, особенно в первом триместре, — а значит, всасывание таблеток происходит медленнее и непредсказуемее.

Всё это означает одно: даже «привычное» лекарство в привычной дозе при беременности может действовать иначе. Именно поэтому дозы и режимы приёма ряда препаратов при беременности специально пересматриваются⁵.

1.2. Плацента: не такой надёжный барьер, как принято считать

Плацента — временный орган, который формируется в начале беременности и служит «посредником» между матерью и плодом: доставляет кислород и питательные вещества малышу, выводит продукты его обмена. Долгие годы врачи и пациенты верили, что плацента надёжно «отфильтровывает» чужеродные вещества, защищая ребёнка. Трагедия талидомида в 1950–1960-х годах разрушила этот миф раз и навсегда.

Талидомид — снотворный и противорвотный препарат, который в конце 1950-х активно назначался беременным при токсикозе в Европе, Австралии и ряде других стран. Казалось, он хорошо переносится матерью. Однако в 1961 году немецкий педиатр Видукинд Ленц и австралийский акушер Уильям Макбрайд независимо друг от друга установили связь между приёмом талидомида в первом триместре и рождением детей с тяжёлыми пороками развития конечностей.

По различным оценкам, из-за талидомида родилось от 8 000 до 12 000 детей с состоянием, которое называют фокомелией — от греческих слов «фоко» (тюлень) и «мелос» (конечность). Ручки или ножки у таких детей были резко недоразвиты или отсутствовали вовсе, напоминая ласты морского животного².

Эта трагедия перевернула всю фармакологию и регуляцию лекарств в мире. Именно после неё появились требования обязательных исследований тератогенности (способности вызывать пороки развития) для новых препаратов, а FDA в США получило расширенные полномочия.

Сегодня мы знаем: плацента проницаема для большинства лекарственных веществ. Особенно активно через неё проникают следующие молекулы:

• Жирорастворимые вещества — они легко «растворяются» в клеточных мембранах и проходят сквозь них как нож сквозь масло;
• Вещества с небольшой молекулярной массой — маленькие молекулы буквально «протискиваются» через межклеточные пространства;
• Вещества, слабо связывающиеся с белками крови — только свободные (несвязанные) молекулы лекарств могут диффундировать через плаценту;
• Вещества с длительным периодом полувыведения — то есть те, которые долго «задерживаются» в организме матери и, следовательно, дольше контактируют с плацентой.

Напротив, крупные молекулы — такие как инсулин, гепарин нефракционированный или некоторые моноклональные антитела — через плаценту практически не проникают. Именно поэтому инсулинотерапия при диабете и антикоагуляция низкомолекулярными гепаринами считаются безопасными при беременности³.

1.3. Критические периоды: когда опасность максимальна

Влияние лекарства на плод зависит не только от свойств самого вещества, но и от того, на каком сроке беременности оно было принято. Выделяют несколько ключевых периодов с принципиально разным уровнем риска.

Период «всё или ничего» (0–2 недели от момента оплодотворения)

В самые первые две недели после оплодотворения зародыш представляет собой делящиеся клетки без дифференцировки тканей. В этот период воздействие лекарства, как правило, либо никак не сказывается на плоде (если повреждённые клетки успешно «компенсируются»), либо приводит к очень ранней гибели зародыша, которую женщина воспринимает как «задержавшиеся месячные».

Формирование пороков в этот период нетипично — просто потому, что органов ещё нет. Именно поэтому женщины, которые принимали обычные лекарства до того, как узнали о беременности, в большинстве случаев могут не беспокоиться о пороках развития⁴.

Эмбриональный период, или органогенез (3–8 недели от оплодотворения)

Это самый опасный период с точки зрения тератогенного риска. Органогенез — с латинского «образование органов» — это время, когда закладываются и формируются все органы ребёнка: сердце (3–6 неделя), нервная трубка (3–4 неделя), конечности (4–7 неделя), глаза и уши, мочевыводящая система, половые органы.

Воздействие химических веществ именно в этот момент чаще всего приводит к структурным порокам развития. Медицинский термин для вещества, способного вызывать такие пороки, — тератоген (от греческого «тератос» — чудище, монстр)⁴.

Особый трагизм ситуации состоит в том, что многие женщины в эти недели ещё не знают о своей беременности — или знают, но не придают значения тому, что принимают. Задержка менструации обычно замечается только на 4–5 неделе. Именно поэтому фолиевую кислоту рекомендуют начинать принимать ещё на этапе планирования беременности.

Плодный период (с 9 недели до родов)

После завершения органогенеза органы уже сформированы, и риск грубых структурных пороков значительно снижается. Однако это не означает, что лекарства в этот период безопасны. Они могут влиять на рост органов, их функцию и созревание, вызывать функциональные нарушения.

Хрестоматийный пример — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в третьем триместре. Они способны вызывать преждевременное закрытие артериального протока — важного сосуда в сердечно-сосудистой системе плода, который в норме должен закрыться только после рождения. Это приводит к перегрузке правого желудочка сердца и лёгочной гипертензии у новорождённого⁵.

Некоторые препараты, назначенные непосредственно перед родами, могут влиять на состояние новорождённого: например, барбитураты угнетают дыхательный центр, ряд антидепрессантов вызывает синдром отмены у новорождённого.

Часть 2. Как оценивается безопасность лекарств при беременности

2.1. Система категорий FDA: буква против реальности

В течение нескольких десятилетий наиболее широко применялась классификация FDA (Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США). Эта система делила все лекарства на пять категорий по уровню риска для плода — от A до X:

Таблица 1. Исторические категории безопасности лекарств по FDA

Эта система была удобна, но имела существенный недостаток: одна буква не могла передать нюансы — в какой дозе опасно, на каком сроке, при каких условиях польза перевешивает риск. Поэтому с 2015 года FDA перешло к более детальной системе — PLLR (Pregnancy and Lactation Labeling Rule), которая требует развёрнутого текстового описания данных о безопасности. Тем не менее буквенная система до сих пор широко упоминается в практике и хорошо знакома врачам⁶.

2.2. Российская практика: как у нас оценивают безопасность

В России безопасность препаратов при беременности регулируется Государственным реестром лекарственных средств и клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения. В инструкциях к препаратам обязательно указывается раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания» — именно его и нужно читать в первую очередь.

На практике российские врачи нередко ориентируются сразу на несколько источников: отечественные клинические рекомендации профессиональных ассоциаций (акушеров-гинекологов, эндокринологов, кардиологов), международные руководства ВОЗ, FDA, британского NICE (Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи), а также специализированные базы данных — LactMed, Reprotox, немецкую базу Embryotox⁷.

2.3. Почему так мало достоверных данных о безопасности лекарств при беременности

Здесь важно понять одну принципиальную вещь: беременные женщины по этическим соображениям исключаются из большинства клинических испытаний новых препаратов. Это значит, что абсолютное большинство лекарств выходит на рынок без каких-либо данных об их применении у беременных.

Данные накапливаются постфактум: из регистров беременности, из анализа случаев случайного воздействия, из наблюдательных исследований. Это долго, сложно и всегда оставляет зону неопределённости.

Именно поэтому в инструкции к огромному числу препаратов написано «при�

�енение при беременности возможно только в том случае, если потенциальная польза для матери превышает потенциальный риск для плода» — это не уловка производителей, а честное признание недостатка данных⁵.

Часть 3. Лекарства, которые считаются относительно безопасными при беременности

3.1. Витамины и микроэлементы: необходимый фундамент

Начнём с того, что является не просто допустимым, но прямо рекомендованным и входит в стандарты ведения беременности.

Фолиевая кислота (витамин B9)

Фолиевая кислота — водорастворимый витамин группы B, необходимый для синтеза ДНК и деления клеток. Во время беременности его роль огромна: именно фолиевая кислота участвует в закрытии нервной трубки — структуры, из которой развивается весь центральный нервный аппарат ребёнка: головной и спинной мозг.

Если нервная трубка не закрывается правильно (что происходит примерно на 24–28 день после оплодотворения), возникают тяжёлые пороки: анэнцефалия (отсутствие большей части мозга — несовместимо с жизнью) и спина бифида (незаращение позвоночного канала — приводит к парезам, параличам, нарушению функции тазовых органов).

Дефицит фолиевой кислоты — одна из ведущих и при этом предотвратимых причин этих пороков. Ключевое слово — предотвратимых. Начать принимать фолиевую кислоту, когда вы уже знаете о беременности, обычно поздно: нервная трубка закрывается ещё до того, как большинство женщин сдаёт тест. Поэтому приём рекомендован заранее — за 1–3 месяца до планируемого зачатия⁸.

Стандартная рекомендованная доза — 400–800 мкг в сутки для большинства женщин. При наличии факторов высокого риска (предыдущий ребёнок с дефектом нервной трубки, сахарный диабет, ожирение, приём некоторых противоэпилептических препаратов) доза увеличивается до 4–5 мг в сутки — строго по назначению врача.

Йод

Йод — микроэлемент, без которого невозможен синтез гормонов щитовидной железы — тироксина и трийодтиронина. Эти гормоны критически важны для нормального развития мозга и нервной системы ребёнка. Щитовидная железа плода начинает самостоятельно функционировать только после 12–14 недели беременности. До этого момента весь йод — а значит, и все гормоны щитовидной железы — ребёнок получает от матери.

Дефицит йода во время беременности ассоциирован с нарушением умственного развития ребёнка, снижением IQ, задержкой речевого развития. В тяжёлых случаях — с кретинизмом (тяжёлым поражением нервной системы и физического развития)⁹.

Россия в целом остаётся страной с лёгким и умеренным йоддефицитом: большинство регионов не имеют достаточного природного источника йода в продуктах питания. Поэтому всем беременным рекомендуется дополнительный приём 150–200 мкг йода в сутки в форме калия йодида. Исключение — женщины с некоторыми заболеваниями щитовидной железы, при которых дополнительный йод может быть нежелателен: этот вопрос решает эндокринолог.

Железо

Потребность в железе во время беременности нарастает по мере её продвижения. Во-первых, существенно увеличивается объём крови матери, и для образования новых эритроцитов нужен гемоглобин, содержащий железо. Во-вторых, в последнем триместре у ребёнка формируются запасы железа, которые он будет расходовать в первые месяцы жизни (грудное молоко бедно железом).

Железодефицитная анемия — снижение уровня гемоглобина из-за нехватки железа — самое распространённое заболевание крови у беременных в мире. По данным ВОЗ, ею страдают около 40% беременных женщин во всём мире⁴. Анемия повышает риск преждевременных родов, задержки роста плода и послеродовых кровотечений у матери.

При подтверждённом дефиците железа (снижение гемоглобина и ферритина в крови) назначаются препараты железа — в форме сульфата, фумарата или глюконата железа. Они изучены десятилетиями практики и безопасны при соблюдении рекомендованных доз. Единственный распространённый побочный эффект — запор, с которым помогают справиться диета и достаточное питьё¹.

Витамин D

Витамин D — жирорастворимый витамин, выполняющий в организме роль гормона. Он необходим для правильного формирования костной системы плода (регулирует всасывание кальция и фосфора), поддержания иммунитета и нормального течения беременности. В последние годы установлены связи между дефицитом витамина D и повышенным риском преэклампсии, гестационного диабета и преждевременных родов¹⁰.

По данным российских исследований, дефицит или недостаточность витамина D выявляется у 60–80% беременных в нашей стране — что неудивительно с учётом географического расположения и образа жизни. Приём 800–2000 МЕ витамина D в сутки во время беременности считается безопасным и рекомендованным большинством профессиональных ассоциаций.

Магний

Магний — макроэлемент, участвующий в более чем 300 биохимических реакциях: от синтеза белков до регуляции артериального давления. При беременности его роль особенно важна: магний помогает расслаблять гладкую мускулатуру матки, снижая риск преждевременных схваток, участвует в формировании нервной системы и костного скелета плода.

Судороги икроножных мышц — одна из самых частых жалоб беременных, особенно во втором и третьем триместрах, — нередко связаны именно с дефицитом магния. Препараты органических солей магния (магния цитрат, магния лактат, магния глицинат) лучше усваиваются и реже вызывают расстройство кишечника, чем более дешёвые препараты неорганического магния (сульфат магния). Они считаются безопасными при беременности и широко применяются¹.

3.2. Антибиотики при беременности: что назначают и почему

Инфекционные заболевания во время беременности — не редкость, и нередко они требуют обязательного лечения антибиотиками. Важно понять: нелеченная инфекция при беременности зачастую опаснее для плода, чем правильно подобранный антибиотик. Нелеченный пиелонефрит может спровоцировать преждевременные роды; нелеченная пневмония грозит тяжёлой гипоксией матери и плода; нелеченный хламидиоз повреждает репродуктивную систему и может инфицировать ребёнка во время родов.

Пенициллины

Пенициллины — амоксициллин, ампициллин, амоксиклав (амоксициллин + клавулановая кислота) — антибиотики первой линии при многих инфекциях у беременных. Механизм их действия основан на блокировании синтеза клеточной стенки бактерий. Поскольку у клеток человека клеточной стенки нет, пенициллины высокоизбирательны и безопасны для нас.

Многолетний опыт применения пенициллинов у миллионов беременных не выявил тератогенного эффекта. Они относятся к категории B по FDA и являются препаратами выбора при лечении инфекций мочевыводящих путей, ангины и тонзиллита, пневмонии, а также некоторых инфекций, передающихся половым путём (гонококковая инфекция)¹¹.

Цефалоспорины

Цефалоспорины — цефалексин, цефазолин, цефтриаксон, цефиксим — ещё одна большая группа антибиотиков с механизмом действия, схожим с пенициллинами. Также относятся к категории B. Цефтриаксон широко применяется внутривенно при тяжёлых инфекциях у беременных в стационаре; цефиксим — для перорального (через рот) лечения инфекций мочевых путей и гонококкового уретрита¹¹.

Макролиды

Макролиды — азитромицин, джозамицин, спирамицин — нарушают синтез белка в бактериальных клетках. Их применяют при беременности прежде всего у женщин с аллергией на пенициллины, а также для лечения специфических инфекций. Джозамицин — препарат выбора для лечения хламидийной инфекции при беременности (азитромицин также допустим). Спирамицин применяется при токсоплазмозе во время беременности для снижения риска передачи инфекции плоду¹¹.

3.3. Обезболивающие и жаропонижающие: выбор невелик

Парацетамол (ацетаминофен)

Парацетамол — на сегодняшний день единственный анальгетик-антипиретик (обезболивающее и жаропонижающее), рекомендованный к применению при беременности во всех триместрах при необходимости. Он угнетает синтез простагландинов — биологически активных веществ, участвующих в формировании болевого сигнала и в регуляции температуры тела.

Десятилетия клинического применения парацетамола у беременных не выявили тератогенного эффекта. Он относится к категории B по FDA⁵.

Тем не менее в последние годы появились исследования, которые привлекли повышенное внимание научного сообщества. Ряд наблюдательных работ обнаружил статистические ассоциации между длительным (не разовым!) приёмом парацетамола во время беременности и некоторыми нарушениями у детей — в частности, более высокой частотой СДВГ (синдрома дефицита внимания и гиперактивности). Важно подчеркнуть: это не означает причинно-следственной связи, исследования носят наблюдательный характер и имеют серьёзные ограничения¹².

Практический вывод: разовый приём парацетамола при высокой температуре или сильной боли остаётся допустимым и нередко необходимым. От длительного курсового приёма без врачебного назначения лучше воздержаться.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): осторожно!

НПВП — огромная группа препаратов: ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, напроксен, мелоксикам, аспирин в больших дозах и многие другие. Механизм их действия — блокирование фермента циклооксигеназы (ЦОГ), который участвует в синтезе простагландинов.

Позиция по НПВП при беременности такова:

• В первом триместре — применяются с осторожностью, только по назначению врача, короткими курсами. Ряд исследований указывает на возможный риск выкидыша при приёме на ранних сроках;
• Во втором триместре — допустимы по строгим показаниям, короткими курсами, под контролем врача;
• В третьем триместре (после 28–30 недели) — противопоказаны. Доказано, что они вызывают преждевременное закрытие артериального протока сердца плода (опасное для жизни состояние), снижение функции почек плода с маловодием, нарушение кровотока в плаценте⁵.

Аспирин в малых дозах (75–150 мг/сут) — особый случай. В такой дозировке он не столько обезболивает, сколько препятствует образованию тромбов. Его назначают беременным группы высокого риска преэклампсии (это опасное осложнение с резким повышением давления, поражением почек и другими органов) — с 12 по 28–36 неделю. Это строго лечебная тактика по назначению врача, а не самолечение¹³.

3.4. Антациды и препараты от изжоги: что помогает безопасно

Изжога — одна из самых частых жалоб беременных, особенно во втором и третьем триместрах. Причина проста: растущая матка смещает желудок вверх, сжимает его, и кислое содержимое забрасывается в пищевод. Кроме того, прогестерон расслабляет нижний пищеводный сфинктер (мышечный «клапан» между пищеводом и желудком), что усугубляет рефлюкс.

Антациды на основе гидроксида магния и алюминия — маалокс, альмагель, гастал — нейтрализуют кислоту в желудке, действуя местно. Они практически не всасываются из кишечника в кровоток, и именно поэтому считаются безопасными при кратковременном применении в I и II триместрах. Длительный приём алюминийсодержащих антацидов в III триместре нежелателен¹.

Сукральфат — препарат, создающий защитную плёнку на слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Практически не всасывается, относится к категории B, считается безопасным.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — омепразол, пантопразол, рабепразол — блокируют фермент (протонную помпу), с помощью которого клетки желудка вырабатывают соляную кислоту. По современным данным, омепразол имеет наибольшую доказательную базу безопасности при беременности из этой группы. Тем не менее ИПП назначают при беременности только при выраженных симптомах, не поддающихся коррекции диетой и антацидами, и только по назначению врача¹⁴.

3.5. Антигистаминные препараты: не всё одинаково

Антигистаминные — препараты, блокирующие действие гистамина, вещества, которое выделяется при аллергической реакции и вызывает зуд, отёк, насморк, покраснение кожи. Беременность сама по себе может провоцировать аллергические реакции или усиливать уже существующую аллергию.

Антигистаминные второго поколения (предпочтительные)

Цетиризин и лоратадин — антигистаминные второго поколения, практически не проникающие через гематоэнцефалический барьер (то есть не вызывающие сонливости) и хорошо изученные при беременности. Относятся к категории B. Применяются во втором и третьем триместрах при необходимости¹⁵. В первом триместре — только по назначению врача, как и любые другие препараты.

Антигистаминные первого поколения (с осторожностью)

Дифенгидрамин (Димедрол) и хлоропирамин (Супрастин) — антигистаминные первого поколения, хорошо проникающие в центральную нервную систему. Вызывают сонливость, а у плода потенциально могут влиять на развитие нервной системы. Применяются с большой осторожностью и только по назначению врача.

3.6. Препараты для щитовидной железы: обязательно продолжать

Заболевания щитовидной железы при беременности — распространённая ситуация. Гипотиреоз (сниженная функция щитовидной железы — она производит мало гормонов) требует обязательного лечения, поскольку дефицит тиреоидных гормонов критически влияет на развитие мозга ребёнка: интеллект, речь, двигательные функции.

Левотироксин натрия — синтетический аналог тироксина, основного гормона щитовидной железы. Это идентичная человеческой молекула. Через плаценту он практически не проникает в значимых количествах. Левотироксин при беременности не только безопасен, но и жизненно необходим при гипотиреозе. Более того, потребность в нём при беременности возрастает, и дозу нередко приходится увеличивать⁹.

Часть 4. Лекарства, запрещённые при беременности: полный разбор

4.1. Тератогены: вещества с доказанным вредом

Ряд препаратов запрещён при беременности не на основании теоретической опасности, а потому что их вред для плода убедительно доказан в многочисленных исследованиях и наблюдениях. Это тератогены в строгом смысле слова.

Изотретиноин (роаккутан, акнекутан)

Изотретиноин — производное витамина A (ретиноид), применяемое для лечения тяжёлых и среднетяжёлых форм акне. Это один из сильнейших известных тератогенов у человека.

При приёме изотретиноина в первом триместре частота тяжёлых пороков развития составляет 20–35%: характерны пороки сердца, аномалии ушных раковин, недоразвитие челюсти, пороки мозга, расщелина нёба. Ещё у 40–50% беременностей, наступивших на фоне приёма изотретиноина, происходит самопроизвольный выкидыш¹⁶.

Сегодня во всём мире существуют строжайшие программы контроля назначения изотретиноина женщинам детородного возраста. В европейских странах и США его назначают только при двух отрицательных тестах на беременность и обязательном использовании двух методов контрацепции одновременно. После отмены препарата беременность не планируют ещё 1 месяц (изотретиноин быстро выводится) — но разные страны и инструкции могут указывать разные сроки ожидания.

Метотрексат

Метотрексат — препарат, блокирующий синтез ДНК путём угнетения фермента дигидрофолатредуктазы. Применяется при ряде онкологических заболеваний, ревматоидном артрите, псориазе. При беременности является сильным тератогеном и абортивным средством (применяется для медикаментозного прерывания внематочной беременности).

При приёме в первом триместре вызывает специфический «метотрексатный синдром» плода: черепно-лицевые аномалии, задержку роста, аномалии конечностей. Категория X. Женщинам, принимающим метотр

ексат, необходимо прекратить его приём минимум за 3 месяца до планируемого зачатия¹⁷.

Варфарин

Варфарин — антикоагулянт (препарат, снижающий свёртываемость крови), применяемый при тромбозах глубоких вен, тромбоэмболии лёгочной артерии, у пациентов с искусственными клапанами сердца. Варфарин — небольшая жирорастворимая молекула, хорошо проникающая через плаценту.

В первом триместре (особенно с 6 по 12 неделю) варфарин вызывает варфариновую эмбриопатию: недоразвитие носовой перегородки, точечная кальцификация костей эпифизов (хрящевых зон роста), пороки развития мозга. В третьем триместре — угрожает внутричерепными кровотечениями у плода и новорождённого³.

Беременным с абсолютными показаниями к антикоагуляции назначают низкомолекулярные гепарины — эноксапарин (Клексан), надропарин (Фраксипарин), дальтепарин. Их молекулы слишком велики для прохождения через плаценту, что делает их безопасными для плода.

Вальпроевая кислота

Вальпроевая кислота (Депакин, Конвулекс) — один из наиболее широко применяемых противоэпилептических препаратов, а также нормотимик (стабилизатор настроения). При беременности имеет один из самых неблагоприятных профилей безопасности среди противоэпилептических препаратов.

Приём в первом триместре повышает риск расщелины позвоночника (спина бифида) в 10–20 раз по сравнению с общей популяцией, а также вызывает пороки сердца и другие структурные аномалии. Кроме того, накапливаются данные о значимом снижении IQ у детей, подвергшихся воздействию вальпроата внутриутробно, и о повышенном риске аутистических расстройств¹⁸.

Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) с 2018 года ввело жёсткие ограничения: вальпроевая кислота запрещена при беременности и у женщин детородного возраста, способных забеременеть, за исключением случаев, когда другие препараты неэффективны и применяется надёжная контрацепция.

Тетрациклины

Тетрациклины — доксициклин, тетрациклин — широко применяемые антибиотики широкого спектра действия (при хламидиозе, боррелиозе, некоторых кишечных инфекциях). При беременности противопоказаны, начиная примерно со второго триместра.

Причина: тетрациклины обладают высоким сродством к ионам кальция и активно откладываются в формирующихся костях и зубах плода. Это приводит к нарушению минерализации (кости и зубы становятся более хрупкими) и специфическому окрашиванию молочных зубов в жёлто-коричневый цвет, которое невозможно устранить. Кроме того, в экспериментах на животных показано замедление роста костей плода¹¹.

Фторхинолоны

Фторхинолоны — ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин — мощные антибиотики с широким спектром активности. При беременности противопоказаны. В экспериментах на животных они вызывали поражение хрящевой ткани суставов. Хотя убедительных доказательств аналогичного эффекта у людей пока недостаточно, принцип предосторожности соблюдается строго во всём мире¹¹.

Ингибиторы АПФ и сартаны

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, лизиноприл, периндоприл) и сартаны (лозартан, валсартан, ирбесартан) — широко используемые препараты для снижения давления при гипертонии. При беременности, особенно во втором и третьем триместрах, они категорически противопоказаны.

Причина: эти препараты блокируют ренин-ангиотензиновую систему — важнейший регулятор тонуса сосудов и функции почек. У плода они вызывают тяжёлую фетопатию: нарушение развития почек (вплоть до почечной недостаточности новорождённого), тяжёлое маловодие (снижение количества околоплодных вод), нарушение развития черепа, задержку роста плода. Если эти препараты были приняты случайно, необходим срочный УЗИ-контроль состояния плода¹³.

Статины

Статины (аторвастатин, розувастатин, симвастатин) — препараты для снижения уровня холестерина. При беременности относятся к категории X. Они блокируют синтез холестерина — вещества, необходимого для формирования клеточных мембран и ряда гормонов у плода⁶. Женщинам, принимающим статины, необходимо их отменить при планировании беременности и на весь её срок.

Таблица 2. Антибиотики при беременности: что разрешено, что запрещено

Часть 5. Самолечение при беременности: риски и ошибки

5.1. Масштаб проблемы: цифры говорят сами за себя

По данным российских исследований, около 60–70% женщин принимают хотя бы одно лекарство в первом триместре беременности, и значительная часть из них делает это без врачебного назначения²⁰. Мировая статистика схожая: по данным ВОЗ, в среднем беременная женщина принимает 4–8 различных лекарственных препаратов в течение всей беременности. Часть из них — по назначению врача, часть — нет.

Самолечение при беременности опасно не столько потому, что конкретный препарат обязательно навредит, сколько потому что женщина лишает себя возможности получить правильную оценку своего состояния, выбрать наиболее безопасный вариант лечения и проконтролировать эффект.

5.2. Пять наиболее опасных ошибок

Ошибка первая. Принимать те же лекарства, что и до беременности, по привычке. Самый распространённый пример — ибупрофен при головной боли. Многие женщины принимали его годами и не задумываются, что в третьем триместре он может вызвать серьёзные проблемы у плода.

Ошибка вторая. Руководствоваться советами знакомых. «Мне это помогло, и мой ребёнок здоров» — не медицинский аргумент. Исход во многом определяется конкретным сроком, индивидуальными особенностями и дозой. То, что помогло одной женщине без вреда, не означает безопасности в другой ситуации.

Ошибка третья. Доверять надписи «натуральный», «растительный» или «гомеопатический». «Натуральный» не значит безопасный. Многие растительные вещества оказывают выраженное биологическое действие: влияют на тонус матки, давление, свёртываемость крови. А «гомеопатический» значит лишь то, что вещество разведено до нулевой концентрации и не будет работать — то есть вместо реальной помощи при серьёзном состоянии вы теряете время.

Ошибка четвёртая. Читать медицинские форумы и социальные сети вместо консультации с врачом. Информация в интернете от непроверенных источников неполная, устаревшая и не учитывает вашу индивидуальную ситуацию.

Ошибка пятая. Прерывать назначенное врачом лечение из-за страха навредить ребёнку без обсуждения с врачом. Это особенно опасно при хронических заболеваниях — сахарном диабете, гипотиреозе, артериальной гипертензии, эпилепсии, астме. Резкая отмена этих препаратов без медицинского контроля может быть значительно опаснее их продолжения.

5.3. Хронические болезни и беременность: продолжать лечение

Сахарный диабет

При сахарном диабете 1-го типа инсулинотерапия продолжается на протяжении всей беременности — это жизненная необходимость. Инсулин не проникает через плаценту (слишком крупная молекула), абсолютно безопасен для плода. Контроль гликемии (уровня сахара) при этом должен быть максимально жёстким: хроническая гипергликемия опасна как для матери (диабетическая фетопатия, риск преэклампсии), так и для плода (макросомия — избыточный рост, риск пороков развития сердца в первом триместре).

При сахарном диабете 2-го типа большинство таблетированных сахароснижающих препаратов заменяются инсулином на время беременности. Метформин остаётся в зоне обсуждения: одни руководства допускают его применение, другие рекомендуют перейти на инсулин. Решение принимается совместно эндокринологом и акушером³.

Артериальная гипертония

Гипертония при беременности — серьёзный фактор риска преэклампсии и других осложнений. Снижение давления необходимо, но выбор препаратов строго ограничен. Разрешены: метилдопа (старый, но самый хорошо изученный препарат при беременности), нифедипин (блокатор кальциевых каналов с замедленным высвобождением), лабеталол (бета-блокатор + альфа-блокатор) — в России доступен ограниченно.

Строго противопоказаны: ингибиторы АПФ, сартаны (о них — выше), а также ряд других препаратов¹³.

Бронхиальная астма

Беременность у женщин с астмой требует особого внимания: неконтролируемая астма с частыми приступами удушья куда опаснее для плода, чем правильно подобранная базисная терапия. Ингаляционные глюкокортикостероиды (будесонид, беклометазон) и β2-агонисты короткого действия (сальбутамол) считаются безопасными при беременности и продолжают применяться¹.

Эпилепсия

Беременность при эпилепсии требует тщательного планирования — идеально с участием невролога ещё до зачатия. Генерализованные тонико-клонические припадки (судорожные приступы) опасны для матери (риск травмы, аспирации, гипоксии) и плода. Поэтому лечение прекращать нельзя.

Тактика: стремятся перевести на монотерапию (один препарат, а не несколько), выбирают наименее тератогенный. Ламотриджин и леветирацетам сегодня считаются более предпочтительными, чем карбамазепин и вальпроевая кислота. Доза фолиевой кислоты увеличивается до 4–5 мг¹⁸.

Часть 6. Типичные ситуации: что делать, если…

6.1. Простуда и ОРВИ: вирус антибиотиком не убить

ОРВИ — самая частая причина обращения к врачу у беременных, особенно в осенне-зимний период. Главное, что нужно помнить: большинство ОРВИ вызваны вирусами, а вирусную инфекцию антибиотики не лечат. Назначать их при банальной простуде без признаков бактериального осложнения (синусит, отит, пневмония) — это лишний риск без пользы.

При ОРВИ у беременных:

• Обильное тёплое питьё (чай с лимоном, морсы, компоты, бульон) — для увлажнения слизистых и восполнения потерь жидкости при потоотделении;
• Парацетамол при температуре выше 38°C — разовая доза 500–1000 мг;
• Промывание носа изотоническим (0,9%) или гипертоническим (2%) раствором морской соли — абсолютно безопасно и весьма эффективно при насморке;
• Полоскание горла раствором хлорида натрия (соли), фурацилина или мирамистина при болях в горле;
• Покой, проветривание помещения, увлажнение воздуха.

Что нельзя: спреи с сосудосуживающими компонентами (оксиметазолин, ксилометазолин) следует применять с осторожностью и не более 3–5 дней, строго в назначенных дозах; горчичники и горячие ванны для ног — могут провоцировать маточный тонус; аспирин для снижения температуры — нежелателен при беременности.

6.2. Головная боль: ищем причину, выбираем парацетамол

Головные боли при беременности распространены — особенно в первом триместре (из-за гормональных изменений и расширения сосудов) и во втором (из-за увеличения объёма крови). Прежде чем тянуться за таблеткой, стоит оценить возможную причину.

Обезвоживание — одна из самых частых причин головных болей у беременных: пейте достаточно воды. Недосыпание, стресс, напряжение мышц шеи также провоцируют боль. Начните с немедикаментозных мер: прохладный компресс на лоб, тихая тёмная комната, расслабляющий массаж воротниковой зоны, полноценный сон.

Если боль сильная или не проходит — парацетамол 500–1000 мг разово. Это препарат выбора. Анальгин (метамизол натрия) при беременности не рекомендован, так как данные о его безопасности противоречивы, и в ряде стран он запрещён вовсе.

6.3. Изжога и тошнота: стратегия мягких мер

Тошнота и рвота первого триместра — почти физиологическое явление: с ним сталкиваются 50–80% беременных. Механизм связан с резким повышением уровня ХГЧ (хорионического гонадотропина человека) и прогестерона.

При лёгкой степени помогают: дробное питание маленькими порциями каждые 2–3 часа, избегание острого и жирного, употребление имбирного чая или имбирных леденцов (имбирь имеет хорошую доказательную базу как средство от тошноты), холодное питьё небольшими глотками, прохладный свежий воздух. Полезно есть что-нибудь сухое (галеты, сухарики) до того, как встать с кровати утром.

При выраженной тошноте врач может назначить доксиламин в комбинации с пиридоксином (витамин B6) — эта комбинация прошла крупные клинические испытания и признана безопасной при беременности. В России она представлена под торговым названием «Диклектин»¹⁴.

При тяжёлой неукротимой рвоте (более 5 раз в сутки, с невозможностью принять жидкость) — это уже состояние, называемое гиперемезис беременных. Оно требует госпитализации и внутривенного введения жидкости для предотвращения опасного обезвоживания и нарушения электролитного баланса.

При изжоге: антациды на основе гидроксида магния и алюминия (маалокс, альмагель) — допустимы. Приподнятое изголовье кровати на 15–20 см, небольшие порции еды, последний приём пищи не позже 3 часов до сна, отказ от острого, жирного, шоколада и цитрусовых также помогают значительно снизить симптомы.

6.4. Инфекции мочевыводящих путей: обязательно лечить

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) при беременности — одна из самых серьёзных инфекционных проблем. Это связано с тем, что беременная матка сдавливает мочеточники, нарушая отток мочи, а сама моча беременной содержит больше глюкозы и других питательных веществ для бактерий. Плюс иммунитет при беременности несколько снижен.

Особую опасность представляет бессимптомная бактериурия — наличие большого количества бактерий в моче при отсутствии каких-либо симптомов. Это состояние встречается у 2–10% беременных, и при отсутствии лечения в 20–40% случаев прогрессирует до пиелонефрита — воспаления лоханки почки, которое при беременности может спровоцировать преждевременные роды и сепсис⁸.

Именно поэтому в стандарт антенатальной помощи входит обязательный бактериологический посев мочи в начале беременности (на 9–16 неделе). Если выявлена бактериурия — назначается антибиотик, даже при отсутствии симптомов.

Препараты выбора: амоксициллин-клавуланат, цефалексин, цефиксим, фосфомицин (один пакетик однократно — очень удобно). Выбор конкретного антибиотика определяет врач с учётом чувствительности выявленной флоры.

Часть 7. Когда нужно срочно обращаться к врачу

Существует ряд симптомов, при которых ждать «до планового приёма» нельзя:

Когда срочно к врачу:

Часть 8. Пошаговый план безопасного приёма лекарств при беременности

Если вам необходимо принять лекарство во время беременности, действуйте по следующему алгоритму:

Пошаговый план:

Часть 9. Дополнительные мифы, которые стоит развеять

9.1. Мифы о лекарствах при беременности

Часть 10. Планирование беременности и лекарства: делаем всё правильно заранее

10.1. Что сделать до наступления беременности

Лучший способ минимизировать риски, связанные с лекарствами при беременности, — запланировать беременность заблаговременно. Это позволяет:

1. Начать приём фолиевой кислоты за 1–3 месяца до зачатия — чтобы её уровень был достаточным в самый критический период (3–4 неделя беременности);
2. Оценить и скорректировать лечение хронических заболеваний совместно с профильным специалистом — заменить опасные при беременности препараты на более безопасные ещё до наступления беременности;
3. Выявить и лечить имеющиеся инфекции (хламидиоз, краснуха, токсоплазмоз — лучше знать свой иммунный статус заранее);
4. Оценить функцию щитовидной железы — субклинический гипотиреоз до беременности нередко остаётся нераспознанным;
5. Скорректировать дефицит железа, йода, витамина D до наступления беременности.

10.2. Надёжные источники информации

Если вас интересует информация о конкретном препарате, вот надёжные ресурсы (для ознакомления, не для самоназначения):

• LactMed (nlm.nih.gov) — база данных Национальной медицинской библиотеки США, содержит информацию о безопасности лекарств при беременности и лактации, постоянно обновляется;
• Embryotox (embryotox.de) — немецкая база данных по репродуктивной токсикологии, одна из наиболее авторитетных в Европе;
• REPROTOX — специализированная международная база данных по репродуктивным рискам;
• Государственный реестр лекарственных средств РФ (grls.rosminzdrav.ru) — инструкции ко всем зарегистрированным в России препаратам.

Заключение

Тема лекарств при беременности — одна из самых ответственных и деликатных в акушерстве. Подведём итоги.

Плацента не является надёжным барьером для большинства лекарств. Наиболее опасен первый триместр — период органогенеза с 3 по 8 неделю, когда закладываются все органы ребёнка. Трагедия талидомида в 1960-х навсегда изменила отношение медицины к применению лекарств у беременных.

Безопасность лекарств оценивается с помощью систем классификации (исторически — буквенные категории A–X по FDA, сегодня — развёрнутые описания). Ни одна система не даёт абсолютных гарантий: решение всегда принимается на основе индивидуального соотношения польза/риск.

К разрешённым относятся: фолиевая кислота, йод, железо, витамин D, магний (обязательные добавки); парацетамол (единственное безопасное обезболивающее и жаропонижающее); пенициллины, цефалоспорины и ряд макролидов (из антибиотиков); антациды на основе магния и алюминия; цетиризин и лоратадин (из антигистаминных); левотироксин (при гипотиреозе).

Абсолютно противопоказаны: изотретиноин, метотрексат, варфарин (в большинстве ситуаций), вальпроевая кислота, тетрациклины, фторхинолоны, статины, ингибиторы АПФ и сартаны, мизопростол — эти препараты имеют доказанный тератогенный или иной вредный эффект на плод.

Самолечение при беременности особенно опасно: «привычное» лекарство или «натуральный» препарат могут нести реальный риск. Любой, даже кажущийся безобидным, препарат следует согласовывать с врачом.

Хронические заболевания требуют продолжения лечения под медицинским контролем — отмена жизненно важных препаратов без обсуждения с врачом опаснее их продолжения.

Планирование беременности — лучшая стратегия: начало приёма фолиевой кислоты заранее, коррекция лечения хронических болезней до зачатия и устранение дефицита важных микронутриентов способны существенно снизить риски для здоровья матери и ребёнка.

Берегите себя, доверяйте профессионалам и не бойтесь задавать вопросы своему врачу!

---

Источники

1. Клинические рекомендации «Нормальная беременность». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2023.
2. Vargesson N. Thalidomide-induced teratogenesis: History and mechanisms. Birth Defects Research Part C: Embryo Today. 2015;105(2):140–156.
3. Bain E, et al. Anticoagulation agents for treating placental insufficiency. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018.
4. WHO Recommendations on Antenatal Care for a Positive Pregnancy Experience. World Health Organization, 2016.
5. Dathe K, Schaefer C. The use of medication in pregnancy. Deutsches Ärzteblatt International. 2019;116(46):783–790.
6. FDA Pregnancy and Lactation Labeling (Drugs) Final Rule. U.S. Food & Drug Administration, 2014.
7. LactMed Database. National Library of Medicine (NLM), USA.
8. Шевченко О.В. Инфекции мочевыводящих путей при беременности: современный взгляд на проблему. Акушерство и гинекология. 2021;(7):12–18.
9. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы в период беременности и после родов. Российская ассоциация эндокринологов, 2021.
10. Громова О.А. и др. Витамин D и беременность: состояние проблемы. Российский вестник акушерства и гинекологии. 2022;22(4):5–14.
11. Bookstaver PB, et al. A review of antibiotic use in pregnancy. Pharmacotherapy. 2015;35(11):1052–1062.
12. Bauer AZ, et al. Paracetamol use during pregnancy — a call for precautionary action. Nature Reviews Endocrinology. 2021;17(12):757–766.
13. Стрижаков А.Н. и др. Артериальная гипертензия при беременности: диагностика и тактика ведения. Акушерство и гинекология. 2020;(5):5–13.
14. Grooten IJ, et al. Early initiation of doxylamine–pyridoxine combination in pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2017;216(6):596.e1–596.e9.
15. Badgujar SP, et al. Antihistamines in pregnancy. Indian Journal of Pharmacology. 2016;48(5):498–502.
16. Chung-Yeng L, et al. Isotretinoin embryopathy and teratogenic mechanisms. Journal of Clinical Pharmacology. 2021;61(11):1392–1400.
17. Weber-Schoendorfer C, et al. Methotrexate and pregnancy: Teratogenic risk assessment. Reproductive Toxicology. 2014;49:180–186.
18. Valproate Article-31 referral: Questions and Answers. European Medicines Agency (EMA), 2018.
19. Маслов О.И. Фетальный алкогольный синдром в России: частота, диагностика, профилактика. Педиатрия. 2019;98(3):156–163.
20. Реброва Н.В. и др. Анализ применения лекарственных препаратов у беременных в первом триместре. Клиническая фармакология и терапия. 2020;29(4):64–70.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*