Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая волнует многих женщин: как сочетаются беременность и заболевания щитовидной железы. Щитовидная железа — маленький орган в форме бабочки на передней поверхности шеи — играет колоссальную роль в обмене веществ, работе сердца и, конечно, в репродуктивном здоровье.

Мы подробно разберём, как тиреоидные гормоны влияют на зачатие и вынашивание ребёнка, чем опасны гипотиреоз (недостаток гормонов) и гипертиреоз (их избыток) при беременности, какие обследования необходимы и какое лечение считается безопасным. Поговорим об аутоиммунном тиреоидите, узловых образованиях, послеродовом тиреоидите и о том, как подготовиться к беременности, если у вас уже есть диагноз.

Объясним простыми словами важные медицинские термины и развеем несколько распространённых мифов. Вы узнаете, когда стоит срочно обратиться к врачу, какие анализы сдавать и как правильно принимать препараты. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу статьи — чтобы вы смогли быстро освежить основные моменты.

Часть 1. Щитовидная железа и её роль в организме женщины

Щитовидная железа (на медицинском языке — glandula thyroidea) — это эндокринный орган, расположенный на передней поверхности шеи, чуть ниже кадыка. Несмотря на свои скромные размеры (масса у взрослого человека — около 15–25 г), этот орган управляет огромным количеством процессов в организме¹.

Щитовидная железа вырабатывает два основных гормона: тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Эти вещества регулируют скорость обмена веществ, теплопродукцию, работу сердечно-сосудистой системы, нервную деятельность и многое другое.

Говоря простым языком, тиреоидные гормоны — это своеобразный «дирижёр метаболизма». Если гормонов слишком мало — организм «тормозит»: появляются усталость, отёки, набор веса. Если слишком много — организм работает «на износ»: учащается пульс, снижается вес, возникают тревожность и раздражительность.

1.1. Как работает ось «гипоталамус — гипофиз — щитовидная железа»

Работа щитовидной железы подчинена строгому контролю со стороны головного мозга. Гипоталамус (участок мозга, отвечающий за нейрогуморальную регуляцию) вырабатывает тиреолиберин (ТРГ), который стимулирует гипофиз — маленькую железу в основании мозга.

Гипофиз, в свою очередь, выделяет тиреотропный гормон (ТТГ). Именно ТТГ является главным «командиром» щитовидной железы: он приказывает ей производить больше или меньше Т3 и Т4.

Если тиреоидных гормонов в крови достаточно, гипофиз снижает выработку ТТГ — это называется механизмом отрицательной обратной связи. Когда Т3 и Т4 падают, уровень ТТГ растёт, заставляя щитовидную железу работать активнее².

Именно поэтому врачи в первую очередь смотрят на уровень ТТГ в крови: повышенный ТТГ говорит о том, что щитовидной железе не хватает ресурсов для полноценной работы (гипотиреоз), а пониженный — о том, что гормонов выделяется слишком много (гипертиреоз).

Представьте термостат в вашем доме: когда температура падает ниже заданной, он включает отопление. Когда становится достаточно тепло — выключает. ТТГ работает по тому же принципу: «замеряет» уровень тиреоидных гормонов и подкручивает активность щитовидной железы вверх или вниз.

Нарушение этого тонкого баланса может иметь самые серьёзные последствия — от хронической усталости до проблем с сердцем и репродуктивной функцией.

1.2. Почему щитовидная железа важна именно для женщин

Женщины страдают заболеваниями щитовидной железы примерно в 5–8 раз чаще, чем мужчины³. Причины этого до конца не изучены, но учёные связывают это с особенностями иммунной и гормональной систем женского организма.

Тиреоидные гормоны напрямую влияют на менструальный цикл и фертильность (способность к зачатию). Нехватка Т3 и Т4 может приводить к нарушениям овуляции (выхода яйцеклетки из яичника), нерегулярным менструациям, а в тяжёлых случаях — к бесплодию⁴.

Избыток тиреоидных гормонов тоже негативно влияет на репродуктивную функцию: могут наблюдаться скудные менструации, ановуляция (отсутствие овуляции) и повышенный риск невынашивания беременности.

Вот почему при планировании беременности эндокринологи рекомендуют проверить функцию щитовидной железы каждой женщине, а не только тем, у кого уже есть диагноз⁵.

Часть 2. Что происходит со щитовидной железой во время беременности

Беременность — это период колоссальной перестройки всех систем организма, и щитовидная железа не исключение. Потребность в тиреоидных гормонах при беременности возрастает примерно на 30–50%⁶. Это связано с несколькими факторами.

2.1. Физиологические изменения тиреоидной функции у беременных

Влияние хорионического гонадотропина (ХГЧ)

В первом триместре беременности плацента активно вырабатывает хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) — гормон, который поддерживает беременность на ранних сроках. ХГЧ по своей структуре похож на ТТГ и способен стимулировать щитовидную железу напрямую⁶.

Из-за этого в первом триместре уровень ТТГ у беременных часто физиологически снижается — иногда до значений ниже нормы для небеременных женщин. Параллельно немного повышается уровень свободного Т4. Это нормальное явление, которое не следует путать с гипертиреозом.

Именно поэтому для беременных используются специальные (триместр-специфичные) нормы ТТГ, которые отличаются от стандартных лабораторных диапазонов⁷.

Увеличение объёма крови и белков-переносчиков

Во время беременности объём циркулирующей крови увеличивается примерно на 40–50%. Параллельно под действием эстрогенов (женских половых гормонов) в печени увеличивается синтез тироксин-связывающего глобулина (ТСГ) — белка, который переносит Т4 в крови².

Чем больше ТСГ, тем больше Т4 «связывается» с белком и становится неактивным. Чтобы уровень свободного (активного) Т4 оставался достаточным, щитовидная железа должна вырабатывать больше гормонов.

Повышенная потребность в йоде

Йод — ключевой микроэлемент для синтеза тиреоидных гормонов. При беременности потребность в йоде увеличивается: он нужен и маме, и будущему малышу. Почки беременной выводят йод быстрее, а часть запасов передаётся плоду для формирования его собственной щитовидной железы⁸.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует беременным и кормящим женщинам потреблять 250 мкг йода в сутки (для сравнения — обычная норма для взрослого составляет 150 мкг)⁸.

2.2. Формирование щитовидной железы у плода

Щитовидная железа плода начинает формироваться уже на 3–4 неделе внутриутробного развития, но самостоятельно вырабатывать гормоны она способна только к 12–14 неделе беременности¹⁰.

До этого момента весь запас тиреоидных гормонов малыш получает исключительно от мамы. Вот почему первый триместр — самый критический период: именно в это время формируются головной мозг и нервная система плода, и тиреоидные гормоны играют в этом процессе ключевую роль.

Нехватка тиреоидных гормонов матери в первом триместре может привести к нарушениям нейрокогнитивного развития ребёнка — от снижения IQ до тяжёлых форм умственной отсталости (в прошлом это состояние называли кретинизмом)¹⁰.

Даже после того как щитовидная железа плода начинает функционировать самостоятельно, она продолжает зависеть от поступления йода из материнского организма. Собственных запасов йода у плода практически нет — весь необходимый йод поступает через плаценту.

Интересный факт: во время беременности щитовидная железа женщины может увеличиваться в объёме на 10–40% — это физиологическая адаптация к повышенным потребностям⁶. В регионах с адекватным потреблением йода это увеличение незначительно. А вот в районах с йододефицитом щитовидная железа может вырасти существенно, формируя так называемый «зоб беременных».

Именно поэтому профилактика йододефицита — одна из ключевых задач при ведении беременности. Не стоит полагаться только на «правильное питание»: даже при разнообразном рационе жители большинства регионов России не получают достаточно йода с пищей⁹.

Таблица 1. Триместр-специфичные нормы ТТГ при беременности

Часть 3. Гипотиреоз и беременность

Гипотиреоз — это состояние, при котором щитовидная железа вырабатывает недостаточно гормонов. Это самое распространённое тиреоидное нарушение у беременных: по данным различных исследований, его частота составляет от 2 до 5% всех беременностей⁶.

Выделяют два вида гипотиреоза:

• Манифестный (явный) гипотиреоз — уровень ТТГ значительно повышен, свободный Т4 снижен. У женщины есть заметные симптомы: слабость, зябкость, отёки, запоры, сухость кожи, сонливость.
• Субклинический гипотиреоз — уровень ТТГ повышен, но свободный Т4 остаётся в пределах нормы. Симптомы отсутствуют или выражены минимально. Именно этот вариант чаще выявляется при скрининге.

3.1. Чем опасен гипотиреоз при беременности

Некомпенсированный (то есть нелеченный) гипотиреоз при беременности повышает риск целого ряда осложнений^{6 11}:

• Самопроизвольный выкидыш (особенно в первом триместре).
• Преждевременные роды.
• Преэклампсия (опасное осложнение второй половины беременности, сопровождающееся повышением артериального давления и появлением белка в моче).
• Отслойка плаценты.
• Анемия у матери.
• Послеродовое кровотечение.
• Нарушения нейрокогнитивного развития ребёнка (задержка умственного развития, снижение IQ).
• Низкая масса тела новорождённого.

Именно из-за серьёзности возможных последствий большинство клинических рекомендаций настаивают на обязательном скрининге функции щитовидной железы при планировании беременности и в её первом триместре⁵.

Следует подчеркнуть: чем раньше выявлен и компенсирован гипотиреоз, тем лучше прогноз и для матери, и для ребёнка. Если лечение начато до 12-й недели беременности (то есть в критический период формирования нервной системы плода), риски нейрокогнитивных нарушений у ребёнка практически полностью нивелируются⁶.

Отдельного внимания заслуживает вопрос субклинического гипотиреоза. При этом состоянии женщина может чувствовать себя совершенно здоровой — никаких жалоб, никаких очевидных симптомов. Однако щитовидная железа уже работает на пределе, и дополнительная нагрузка в виде беременности может привести к декомпенсации.

Ряд крупных исследований показал, что субклинический гипотиреоз (ТТГ выше 4,0 мМЕ/л) ассоциирован с повышенным риском невынашивания и когнитивных проблем у потомства¹¹. Именно поэтому многие эндокринологи предпочитают назначать левотироксин даже при «пограничных» цифрах ТТГ, если женщина беременна или планирует зачатие.

3.2. Самая частая причина гипотиреоза — аутоиммунный тиреоидит

В подавляющем большинстве случаев гипотиреоз у молодых женщин вызван аутоиммунным тиреоидитом (АИТ), который также называют тиреоидитом Хашимото. Это заболевание, при котором иммунная система ошибочно атакует клетки собственной щитовидной железы³.

В крови обнаруживаются антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) и/или антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ). Тиреопероксидаза — это фермент, который участвует в синтезе тиреоидных гормонов. Когда иммунная система его блокирует, выработка Т3 и Т4 постепенно снижается.

АИТ может долго протекать �

�ессимптомно. Многие женщины узнают о нём только при обследовании перед беременностью или уже во время неё. На ранних стадиях функция щитовидной железы может быть ещё нормальной, но антитела уже присутствуют.

По мере того как иммунная система постепенно разрушает ткань железы, её функциональные резервы уменьшаются. Процесс может длиться годами — иногда десятилетиями — прежде чем уровень ТТГ начнёт расти. Но беременность ускоряет этот процесс: повышенная потребность в гормонах «обнажает» скрытую несостоятельность щитовидной железы.

При УЗИ щитовидная железа при АИТ часто имеет характерный вид: неоднородная структура, сниженная эхогенность (ткань выглядит «темнее» обычного). Иногда отмечается увеличение железы (зоб), а иногда, наоборот, уменьшение (атрофическая форма).

Важно понимать, что АИТ — это хроническое состояние, вылечить его полностью невозможно. Не существует препаратов, которые могли бы «выключить» аутоиммунный процесс в щитовидной железе. Задача врача — контролировать функцию железы и своевременно назначить заместительную терапию, когда это потребуется.

3.3. Лечение гипотиреоза при беременности

Лечение гипотиреоза при беременности — это заместительная терапия синтетическим аналогом тироксина: левотироксином натрия (торговые названия — «Эутирокс», «L-тироксин» и другие). Этот препарат является точной копией гормона Т4, который вырабатывает здоровая щитовидная железа¹¹.

Левотироксин безопасен при беременности — он внесён в категорию А по классификации FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США), что означает отсутствие риска для плода по данным контролируемых исследований¹².

Правила приёма левотироксина

• Принимать натощак, за 30–60 минут до еды, запивая водой.
• Не сочетать с препаратами железа, кальция и антацидами (средствами от изжоги) — они снижают всасывание. Интервал между приёмами должен составлять минимум 4 часа.
• Не пропускать приём — гормон должен поступать в организм ежедневно.
• Дозу корректирует только врач-эндокринолог на основании анализов.

Особенности дозирования при беременности

Если женщина уже принимала левотироксин до беременности, при подтверждении зачатия дозу, как правило, увеличивают на 25–30%⁶. Ряд специалистов рекомендует пациенткам, планирующим беременность, самостоятельно увеличить дозу на 2 дополнительные таблетки в неделю сразу после получения положительного теста на беременность, а затем как можно быстрее обратиться к эндокринологу для уточнения⁷.

Контроль ТТГ при гипотиреозе у беременных проводится каждые 4–6 недель в первой половине беременности и как минимум один раз во второй половине¹¹. Цель лечения — поддержание ТТГ в пределах триместр-специфичных норм.

Часть 4. Гипертиреоз (тиреотоксикоз) и беременность

Гипертиреоз (синоним — тиреотоксикоз) — это состояние, при котором щитовидная железа вырабатывает избыточное количество гормонов. При беременности он встречается реже, чем гипотиреоз, — примерно у 0,1–0,4% беременных¹³.

4.1. Причины гипертиреоза у беременных

Важно различать два состояния:

Гестационный транзиторный тиреотоксикоз

Это физиологическое состояние, обусловленное высоким уровнем ХГЧ в первом триместре. Встречается у 1–3% беременных. ТТГ снижается, свободный Т4 немного повышается, но антитела к щитовидной железе отсутствуют¹³.

Гестационный тиреотоксикоз часто сопровождает ранний токсикоз (тошноту и рвоту беременных). Специального лечения обычно не требуется — состояние проходит самостоятельно к 16–20 неделе, когда уровень ХГЧ снижается.

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса — Базедова)

Это аутоиммунное заболевание, при котором антитела (так называемые тиреостимулирующие антитела, или антитела к рецептору ТТГ) заставляют щитовидную железу бесконтрольно вырабатывать гормоны. Это основная патологическая причина гипертиреоза при беременности¹⁴.

Болезнь Грейвса требует обязательного лечения, так как неконтролируемый гипертиреоз опасен и для матери, и для плода.

Симптомы гипертиреоза при беременности бывает непросто отличить от обычных «беременных» жалоб. Учащённое сердцебиение, потливость, чувство жара, эмоциональная лабильность — всё это характерно и для нормально протекающей беременности. Однако при болезни Грейвса симптомы, как правило, выражены значительно сильнее.

Характерными признаками, которые помогают заподозрить именно тиреотоксикоз, а не физиологическую реакцию на беременность, являются: потеря массы тела (вместо прибавки), частота пульса в покое более 100 ударов в минуту, тремор (дрожание рук), выраженная мышечная слабость. У некоторых пациенток отмечается экзофтальм — характерное выпячивание глазных яблок, связанное с аутоиммунным воспалением ретробульбарной (заглазничной) клетчатки¹⁴.

Диагноз подтверждается лабораторно: ТТГ резко снижен (часто менее 0,01 мМЕ/л), свободные Т4 и Т3 повышены, в крови обнаруживаются антитела к рецептору ТТГ.

4.2. Чем опасен гипертиреоз при беременности

Некомпенсированный гипертиреоз повышает риск^{13 14}:

• Преэклампсии.
• Преждевременных родов.
• Задержки внутриутробного развития плода.
• Сердечной недостаточности у матери.
• Тиреотоксического криза (резкого, угрожающего жизни обострения) в родах.
• Неонатального тиреотоксикоза у новорождённого (если антитела матери проникают через плаценту).

4.3. Лечение гипертиреоза при беременности

Лечение болезни Грейвса при беременности проводится тиреостатиками — препаратами, которые блокируют синтез тиреоидных гормонов. Однако выбор препарата зависит от срока беременности¹⁴:

• Первый триместр: препарат выбора — пропилтиоурацил (ПТУ, «Пропицил»). Тиамазол («Тирозол», «Мерказолил») в этот период противопоказан, так как может вызывать редкие, но серьёзные пороки развития плода (аплазия кожи, атрезия хоан, эмбриопатия).
• Второй и третий триместры: предпочтение отдаётся тиамазолу, так как длительный приём ПТУ ассоциирован с риском тяжёлого поражения печени у матери.

Доза тиреостатиков подбирается минимально эффективная — стратегия «блокируй и замещай» (когда одновременно дают тиреостатик и левотироксин) при беременности не применяется⁷.

Таблица 2. Сравнение гипотиреоза и гипертиреоза при беременности

Часть 5. Узловые образования и рак щитовидной железы при беременности

Узлы в щитовидной железе обнаруживаются довольно часто — при ультразвуковом исследовании (УЗИ) они выявляются примерно у 15–30% женщин¹⁵. Подавляющее большинство узлов являются доброкачественными и не требуют экстренного вмешательства.

5.1. Что делать, если узел обнаружен во время беременности

Если при УЗИ щитовидной железы у беременной найден узел, тактика зависит от его размера и характеристик¹⁵:

• Узлы размером менее 1 см, без подозрительных УЗИ-признаков — как правило, наблюдение.
• Узлы более 1 см или с подозрительными признаками (нечёткие контуры, микрокальцинаты, усиленный кровоток) — может быть рекомендована тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ). Эта процедура безопасна при беременности и проводится под контролем УЗИ.

Если результат биопсии доброкачественный — оперативное лечение откладывается на послеродовый период. Если выявлен рак щитовидной железы, решение об операции принимается индивидуально.

5.2. Рак щитовидной железы и беременность

Рак щитовидной железы (чаще всего папиллярный — наиболее благоприятная форма) иногда впервые выявляется именно при беременности. Хорошая новость: большинство высокодифференцированных форм рака щитовидной железы растут медленно¹⁶.

Если опухоль не агрессивна и не прогрессирует, операция может быть безопасно отложена до родов. Если же требуется хирургическое вмешательство (например, при быстром росте или подозрении на метастазы), оптимальным периодом для операции считается второй триместр, когда риски анестезии для плода минимальны¹⁶.

Часть 6. Послеродовый тиреоидит

Послеродовый тиреоидит (ПТ) — это воспаление щитовидной железы, которое развивается в течение первого года после родов. Он встречается у 5–10% женщин и чаще всего связан с аутоиммунными процессами¹⁷.

6.1. Фазы послеродового тиреоидита

Классическое течение ПТ включает две фазы:

1. Тиреотоксическая фаза (обычно на 2–6 месяце после родов). Повреждённые клетки щитовидной железы выбрасывают в кровь запасы тиреоидных гормонов. Женщина может ощущать раздражительность, учащённое сердцебиение, потерю веса, бессонницу. Эта фаза длится 1–2 месяца и проходит самостоятельно.
2. Гипотиреоидная фаза (обычно на 4–8 месяце после родов). После «истощения» запасов гормонов щитовидная железа временно не может вырабатывать их в достаточном количестве. Появляются усталость, подавленность, зябкость, набор веса. Эта фаза может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев.

У большинства женщин функция щитовидной железы со временем восстанавливается. Однако примерно у 20–30% пациенток с послеродовым тиреоидитом развивается стойкий гипотиреоз, требующий пожизненной заместительной терапии¹⁷.

Послеродовый тиреоидит нередко путают с послеродовой депрессией, и это неудивительно: оба состояния проявляются усталостью, подавленностью, нарушениями сна и аппетита. Однако при тиреоидите присутствуют и другие «подсказки» — зябкость, запоры, сухость кожи, отёки лица (при гипотиреоидной фазе) или, наоборот, потливость, раздражительность и потеря веса (при тиреотоксической фазе).

Ещё один важный момент: послеродовый тиреоидит имеет склонность к рецидивам при последующих беременностях. Если после первых родов у вас был ПТ, риск его повторения составляет около 70% после следующих родов¹⁷. Поэтому при планировании повторной беременности обязательно сообщите об этом эндокринологу.

6.2. Факторы риска послеродового тиреоидита

• Наличие антител к ТПО до или во время беременности — главный фактор риска.
• Сахарный диабет 1 типа.
• Послеродовый тиреоидит в анамнезе (после предыдущих родов).
• Семейная история аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.

Часть 7. Подготовка к беременности при заболеваниях щитовидной железы

Подготовка к беременности (так называемый прегравидарный этап) — один из самых важных шагов для женщин с тиреоидной патологией. Правильная подготовка значительно снижает риск осложнений для мамы и будущего малыша.

7.1. Пошаговый план обследования перед беременностью

Когда следует к врачу обратиться срочно — это одно, но ещё важнее не дожидаться проблем, а подготовиться заранее.

7.2. Целевые показатели перед зачатием

Для женщин с гипотиреозом, планирующих беременность, Американская тиреоидная ассоциация (ATA) рекомендует достигнуть уровня ТТГ в пределах 0,5–2,5 мМЕ/л до зачатия⁷. Российские клинические рекомендации также ориентируются на этот диапазон⁵.

Для женщин с болезнью Грейвса, находящихся в ремиссии, важно убедиться, что уровень антител к рецептору ТТГ снизился, и стабильный эутиреоз (нормальная функция щитовидной железы) сохраняется не менее 6–12 месяцев без тиреостатиков¹⁴.

Часть 8. Особые ситуации

8.1. Носительство антител к ТПО без нарушения функции

У некоторых женщин обнаруживаются повышенные антитела к ТПО (антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО)), но уровень ТТГ и свободного Т4 остаётся в норме. Это называется эутиреоидное носительство антител.

Исследования показали, что даж

е при нормальной функции щитовидной железы наличие антител к ТПО повышает риск выкидыша и преждевременных родов¹⁸. Механизм до конца не ясен: возможно, антитела отражают общую аутоиммунную активацию, которая влияет на имплантацию эмбриона и формирование плаценты.

Вопрос о назначении левотироксина таким женщинам остаётся дискуссионным. Некоторые эндокринологи назначают профилактическую дозу (25–50 мкг) при ТТГ выше 2,5 мМЕ/л на фоне носительства антител. Решение принимается индивидуально⁷.

8.2. Беременность после лечения рака щитовидной железы

Женщины, перенёсшие тиреоидэктомию (удаление щитовидной железы) и радиойодтерапию по поводу рака, могут успешно планировать беременность при соблюдении нескольких условий¹⁶:

• Беременность рекомендуется не ранее чем через 6–12 месяцев после радиойодтерапии.
• Заместительная терапия левотироксином должна быть стабильной, с целевым ТТГ в зависимости от стадии заболевания.
• Необходимо наблюдение эндокринолога и онколога.

8.3. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и щитовидная железа

Женщинам, проходящим процедуру ЭКО, обследование функции щитовидной железы проводится в обязательном порядке. Стимуляция яичников гормональными препаратами повышает уровень эстрогенов, что дополнительно нагружает щитовидную железу⁵.

Ряд исследований показал, что при ЭКО целесообразно поддерживать ТТГ на уровне менее 2,5 мМЕ/л, а при наличии антител к ТПО — назначать левотироксин даже при субклиническом гипотиреозе, чтобы повысить шансы успешной имплантации¹⁸.

Стоит учитывать, что протоколы стимуляции овуляции при ЭКО резко повышают уровень эстрогенов в крови. Как мы уже обсуждали, эстрогены увеличивают концентрацию тироксин-связывающего глобулина, «связывая» свободный Т4. Это может спровоцировать относительный дефицит тиреоидных гормонов даже у женщин с исходно нормальной функцией щитовидной железы.

Поэтому специалисты по репродуктологии рекомендуют проверять ТТГ не только перед вступлением в протокол ЭКО, но и после переноса эмбрионов — особенно при наступлении беременности. Своевременная коррекция дозы левотироксина в этот период критически важна для сохранения беременности.

8.4. Многоплодная беременность и щитовидная железа

При многоплодной беременности (двойня, тройня) нагрузка на щитовидную железу ещё выше: уровень ХГЧ обычно значительно превышает показатели при одноплодной беременности, потребность в тиреоидных гормонах возрастает ещё больше. Это означает, что доза левотироксина может потребоваться бо́льшая, а контроль ТТГ — более частый.

Женщины с многоплодной беременностью также чаще сталкиваются с гестационным транзиторным тиреотоксикозом (из-за очень высокого ХГЧ), который обычно проходит самостоятельно, но требует наблюдения для исключения болезни Грейвса¹³.

Часть 9. Когда срочно к врачу

Беременность при тиреоидной патологии требует регулярного наблюдения. Но бывают ситуации, когда обращение к врачу должно быть незамедлительным.

Часть 10. Грудное вскармливание и заболевания щитовидной железы

После родов многие женщины задаются вопросом: можно ли кормить грудью, принимая препараты для щитовидной железы?

10.1. Левотироксин и грудное вскармливание

Левотироксин полностью совместим с грудным вскармливанием. Количество препарата, проникающего в грудное молоко, ничтожно мало и не влияет на ребёнка¹². Прекращать приём левотироксина при кормлении грудью нельзя — это может привести к декомпенсации гипотиреоза.

Более того, некоторые мамы интересуются: раз левотироксин попадает в молоко, может ли он «помочь» ребёнку? Ответ — нет: количество гормона, проникающего в молоко, настолько мизерно, что оно не оказывает никакого клинического эффекта на малыша. Его щитовидная железа работает самостоятельно.

Важный нюанс: после родов потребность в тиреоидных гормонах, как правило, снижается. Если во время беременности доза левотироксина была увеличена, необходимо вернуться к прежней дозировке. Некоторые женщины забывают об этом и продолжают принимать «беременную» дозу, что может привести к передозировке с симптомами гипертиреоза: сердцебиение, тревожность, потливость, потеря веса.

10.2. Тиреостатики и грудное вскармливание

Низкие дозы тиреостатиков также совместимы с грудным вскармливанием. Американская тиреоидная ассоциация допускает приём тиамазола до 20 мг/сут или пропилтиоурацила до 300 мг/сут при кормлении грудью⁷. Однако рекомендуется контролировать функцию щитовидной железы у малыша.

10.3. Йод и кормление грудью

Потребность в йоде при кормлении грудью остаётся повышенной — 250 мкг/сут. Йод поступает в грудное молоко и обеспечивает нормальное развитие щитовидной железы ребёнка⁸.

Часть 11. Распространённые мифы о щитовидной железе и беременности

Давайте разберём ещё несколько заблуждений, которые часто встречаются на форумах и в разговорах среди будущих мам.

Часть 12. Практические рекомендации для будущих мам

12.1. Диета и образ жизни

Специальной «щитовидной диеты» при беременности не существует. Однако есть несколько важных рекомендаций:

• Обеспечьте достаточное потребление йода. Используйте йодированную соль, включайте в рацион морскую рыбу (2–3 раза в неделю), молочные продукты. При необходимости принимайте йодид калия по назначению врача.
• Следите за потреблением селена. Селен — важный микроэлемент для функции щитовидной железы. Источники: бразильский орех, морепродукты, яйца, мясо. Однако принимать добавки селена без назначения врача не рекомендуется¹⁹.
• Не злоупотребляйте продуктами с гойтрогенами (веществами, которые в больших количествах могут подавлять функцию щитовидной железы): сырая капуста, соя, репа. При нормальном употреблении и адекватном потреблении йода они не представляют опасности.
• Не курите. Курение ухудшает течение аутоиммунных заболеваний щитовидной железы и повышает риск эндокринной офтальмопатии¹⁴.
• Контролируйте уровень витамина D. Ряд исследований показывает связь между дефицитом витамина D и аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. Оптимальный уровень 25(OH)D в крови — 30–50 нг/мл. Обсудите необходимость приёма витамина D с врачом.
• Умеренная физическая активность (прогулки, плавание, специальная гимнастика для беременных) благотворно влияет на обмен веществ и общее самочувствие. Однако при выраженном гипертиреозе интенсивные нагрузки противопоказаны — они могут усилить нагрузку на сердце.

Отдельно стоит сказать о так называемых «народных методах лечения» щитовидной железы. В интернете можно встретить советы носить бусы из янтаря, пить отвары перегородок грецкого ореха или смазывать шею йодной сеткой. К сожалению, ни одно из этих средств не имеет доказанной эффективности.

Более того, нанесение йода на кожу при беременности может привести к неконтролируемому поступлению больших доз йода в организм, что потенциально опасно для щитовидной железы как матери, так и плода.

Запомните простое правило: при заболеваниях щитовидной железы единственным доказанным лечением являются гормональные препараты (левотироксин при гипотиреозе, тиреостатики при гипертиреозе) и, при необходимости, хирургическое вмешательство. Всё остальное — в лучшем случае бесполезно, в худшем — потенциально вредно.

12.2. Как правильно сдавать анализы на гормоны щитовидной железы

• Анализ крови на ТТГ, свободный Т4 и антитела сдаётся утром натощак (или через 4–5 часов после лёгкого приёма пищи).
• Левотироксин в день сдачи анализа принимается после забора крови, а не до него.
• Не нужно прекращать приём левотироксина перед анализом — это может исказить результаты и навредить.
• Стресс, недосып и физические нагрузки могут незначительно влиять на уровень ТТГ, но в целом не требуют специальной подготовки.

12.3. Мониторинг при беременности: когда и что сдавать

Таблица 3. Рекомендуемый график контроля ТТГ при беременности

Часть 13. Послеродовый период: что нужно помнить

13.1. Эмоциональная поддержка и психологический аспект

Диагноз «заболевание щитовидной железы» во время беременности может вызвать у будущей мамы тревогу и страх. Это абсолютно нормальная реакция — ведь хочется, чтобы беременность протекала идеально. Однако важно помнить несколько вещей.

Во-первых, подавляющее большинство заболеваний щитовидной железы при беременности хорошо поддаются контролю. При правильном лечении и наблюдении прогноз для матери и ребёнка благоприятный.

Во-вторых, не стоит стесняться задавать вопросы врачу. Если вам непонятно, зачем назначен тот или иной препарат, как часто сдавать анализы, что означают результаты — спрашивайте. Понимание собственного состояния снижает тревогу и повышает приверженность лечению.

В-третьих, ищите поддержку у близких. Партнёр, семья, подруги — расскажите им о своём диагнозе. Заболевания щитовидной железы — это не что-то стыдное или редкое. Миллионы женщин по всему миру успешно справляются с этой ситуацией.

Если тревога становится чрезмерной, мешает сну и повседневной жизни — это повод обратиться к психологу или психотерапевту. Тем более что сама по себе дисфункция щитовидной железы может влиять на эмоциональное состояние: гипотиреоз часто вызывает подавленность и апатию, а гипертиреоз — тревожность и раздражительность.

13.2. Коррекция дозы левотироксина после родов

После родов потребность в тиреоидных гормонах снижается до «добеременного» уровня. Если доза левотироксина была увеличена при беременности, после родов её, как правило, возвращают к исходной. Контроль ТТГ проводится через 6–8 недель после родов⁷.

Женщинам, которые начали приём левотироксина впервые при беременности (по поводу субклинического гипотиреоза или носительства антител), врач может предложить пробную отмену препарата после родов с последующим контролем ТТГ.

13.3. Наблюдение за послеродовым тиреоидитом

Женщинам с повышенными антителами к ТПО рекомендуется контролировать ТТГ на 3-м и 6-м месяце после родов для раннего выявления послеродового тиреоидита¹⁷.

Если тиреотоксическая фаза послеродового тиреоидита протекает с выраженными симптомами (тахикардия, тремор), могут быть назначены бета-блокаторы (например, пропранолол) для облегчения состояния. Тиреостатики при послеродовом тиреоидите неэффективны, так как избыток гормонов обусловлен не их чрезмерным синтезом, а разрушением ткани железы¹⁷.

В гипотиреоидную фазу, если симптомы значительные, назначают левотироксин — обычно на срок 6–12 месяцев с последующей попыткой отмены.

Заключение

Беременность при заболеваниях щитовидной железы — это не приговор, а ситуация, которая требует внимательного подхода и своевременного медицинского сопровождения.

Щитовидная железа играет ключевую роль в обмене веществ и особенно важна во время беременности: потребность в тиреоидных гормонах возрастает на 30–50%, они необходимы для нормального формирования мозга и нервной системы плода — особенно в первом триместре, когда собственная щитовидная железа ребёнка ещё не функционирует.

Гипотиреоз (недостаток гормонов) — самое частое тиреоидное нарушение при беременности. Его основная причина — аутоиммунный тиреоидит. Лечение — левотироксин, абсолютно безопасный для мамы и малыша. Гипертиреоз (избыток гормонов) встречается реже, но требует более сложного лечения тиреостатиками с учётом срока беременности. Оба состояния при отсутствии лечения повышают риск серьёзных осложнений — от выкидыша до нарушений развития ребёнка.

Подготовка к беременности — важнейший этап: достижение целевого ТТГ (менее 2,5 мМЕ/л), приём йода и регулярное наблюдение у эндокринолога значительно снижают риски. Послеродовый тиреоидит развивается у 5–10% женщин и может маскироваться под обычную усталость или послеродовую депрессию — не забывайте контролировать ТТГ после родов.

Современная медицина позволяет женщинам с заболеваниями щитовидной железы благополучно вынашивать и рожать здоровых детей. Главное — не игнорировать проблему, не бояться «гормонов» и работать в тесном контакте с эндокринологом и акушером-гинекологом.

---

Источники

1. Щитовидная железа: строение и функции. ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России (endocrincentr.ru).
2. Обзор функции щитовидной железы. MSD Manual (профессиональная версия).
3. Thyroid Disease and Women. American Thyroid Association (thyroid.org).
4. Нарушения репродуктивной функции при патологии щитовидной железы. Русский медицинский журнал (rmj.ru), 2019.
5. Клинические рекомендации «Гипотиреоз». Министерство здравоохранения Российской Федерации (cr.minzdrav.gov.ru), 2021.
6. Thyroid Disease in Pregnancy: New Insights. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism, 2019. PMID: 31741909.
7. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid, 2017; 27(3): 315–389.
8. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. WHO, 3rd edition, 2022.
9. Йододефицитные заболевания. ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России (endocrincentr.ru).
10. Thyroid function and human reproductive health. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2018; 6(11): 930–940.
11. Overview of thyroid disease and pregnancy. UpToDate, 2024.
12. Levothyroxine Use During Pregnancy. Drugs.com (обзор FDA-классификации).
13. Hyperthyroidism in Pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology, 2011; 54(3): 478–487.
14. European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves’ Hyperthyroidism. European Journal of Endocrinology, 2018; 178(1): G1–G24.
15. Thyroid Nodules in Pregnancy. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, 2019; 48(1): 215–232.
16. Thyroid Cancer. American Thyroid Association (thyroid.org), 2023.
17. Postpartum Thyroiditis. Endotext, NCBI Bookshelf, обновлено 2023.
18. Thyroid autoimmunity and reproductive failure: a meta-analysis. Human Reproduction, 2018; 33(4): 765–774.
19. Selenium supplementation for Hashimoto’s thyroiditis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*