Истмико-цервикальная недостаточность: диагноз, лечение и поддержка

Здравствуйте, друзья! Сегодня будем разбираться с такой проблемой во время беременности, как истмико-цервикальная недостаточность. В статье мы разберём, как ИЦН влияет на беременность, почему она возникает, как её обнаружить и лечить, а также опровергнем популярные мифы. Главное – помните, что этот диагноз не лишает вас шанса выносить здорового малыша при правильном ведении беременности.

Введение

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – это патологическое состояние, при котором шейка матки во время беременности преждевременно укорачивается и раскрывается без болевых симптомов.¹ Проще говоря, «слабая шейка матки» не способна удерживать растущий плод до положенного срока, что может привести к потере беременности или преждевременным родам во втором-третьем триместре.²

По оценкам, с данной проблемой сталкивается около 1% беременностей.³

Часть 1. Что такое ИЦН и как она влияет на беременность

Шейка матки – это нижний отдел матки, своего рода мышечное «кольцо», которое закрывает вход в матку. В норме на протяжении всей беременности шейка остаётся длинной (около 3–4 см) и плотно сомкнутой, удерживая плод внутри матки. Лишь к концу срока, перед родами, она начинает размягчаться, укорачиваться и раскрываться.

При истмико-цервикальной недостаточности эти изменения происходят слишком рано – во втором, а иногда и в начале третьего триместра.² Шейка быстро и часто незаметно для женщины коротится менее чем до 25 мм, внутренний зев при этом приоткрывается более чем на 10 мм.² Может наблюдаться так называемый фаннинг (воронкообразное раскрытие) – плодные оболочки выпячиваются из полости матки вниз, во внутренний канал шейки или даже во влагалище.²

Такая ситуация опасна тем, что плод оказывается без достаточной «опоры». Безболезненное раскрытие шейки может привести к преждевременному разрыву плодного пузыря, потере беременности на сроке до 22 недель (поздний выкидыш) или началу родовой деятельности раньше положенного срока (преждевременным родам после 22 недель).²

ИЦН признана одной из главных причин самопроизвольного прерывания беременности во втором-третьем триместре.² Однако при своевременном выявлении этой патологии врачи могут предпринять меры, позволяющие продолжить вынашивание ребёнка до жизнеспособного срока.

Важно отметить, что истинная ИЦН развивается обычно без выраженных симптомов. В отличие от привычной угрозы выкидыша или преждевременных родов, где возникают схваткообразные боли и тонус матки, при ИЦН матка может не сокращаться вовсе.^{1 2}

Женщина может чувствовать себя хорошо вплоть до момента, когда внезапно появится подтекание околоплодных вод или начнётся раскрытие, уже трудно поддающееся остановке. Именно поэтому этот диагноз так коварен и требует внимательного наблюдения.

Часть 2. Причины и факторы риска ИЦН

Почему у некоторых женщин шейка матки не выдерживает нагрузку беременности?

Причины ИЦН делят на:

1. Анатомические (органические) и
2. Функциональные (гормональные).

Нередко играет роль сочетание нескольких факторов. Вот основные из них:

1. Механические повреждения шейки матки. Частая причина – травмы шейки в анамнезе: разрывы при предыдущих родах (особенно при крупном плоде, наложении акушерских щипцов, стремительных родах), хирургические вмешательства на шейке (конизация, ампутация части шейки матки при лечении дисплазии или рака) и выскабливания полости матки (аборты, диагностические) с грубым расширением цервикального канала.^{2 4} Все эти ситуации могут ослабить и укоротить шейку матки, снижая её способность закрываться.
2. Гормональные дисбалансы. Недостаток гормона прогестерона или избыток андрогенов в организме беременной могут приводить к преждевременному размягчению и раскрытию шейки.^{2 4} Прогестерон обычно «отвечает» за сохранение беременности, и его дефицит ослабляет удерживающую функцию шейки. А высокий уровень мужских гормонов (например, при синдроме поликистозных яичников или патологии надпочечников) также ассоциируется с ИЦН.
3. Врожденные особенности. У некоторых женщин от природы более слабая соединительная ткань. Пример – синдром Элерса-Данлоса (наследственное заболевание соединительной ткани), при котором снижается прочность связок и возможно ослабление шейки.⁵ Также аномалии развития матки (например, врождённая укороченная шейка или двурогая матка) могут повышать риск ИЦН.⁵
4. Избыточное давление на шейку. К факторам, создающим повышенную нагрузку, относят многоплодную беременность (двойни, тройни), многоводие (чрезмерное количество околоплодных вод) и очень крупный плод.^{2 4} В этих случаях даже здоровая шейка испытывает большее давление, и если есть предрасположенность, она может начать раскрываться раньше времени. При многоплодной беременности ИЦН нередко развивается стремительно, поэтому врачи особенно тщательно следят за длиной шейки у таких пациенток.⁴

Примечательно, что у многих женщин с ИЦН не выявляется явных факторов риска из перечисленных.⁵ В медицине описаны случаи, когда шейка матки «несостоятельна» по неясным причинам – вероятно, сказываются индивидуальные особенности тканей. Тем не менее, знание провоцирующих факторов помогает выделить группу женщин, которым особенно важно раннее наблюдение.

Часть 3. Симптомы и диагностика ИЦН

Часто истмико-цервикальная недостаточность протекает бессимптомно, без резкого болевого синдрома или выраженных предупреждающих признаков.²

Тем не менее, некоторые непрямые симптомы могут настораживать во втором триместре беременности:

• Ощущение давления, распирания или «комка» во влагалище.²
• Необычные вагинальные выделения: обильная слизь, либо мажущие кровянистые выделения без боли.⁵
• Тянущие боли внизу живота или в пояснице (без чётких схваток).⁵

Однако подобные симптомы неспецифичны, и их может не быть вовсе. Отсутствие боли – характерная особенность ИЦН, отличающая её от привычной угрозы преждевременных родов.¹ Поэтому полагаться только на самочувствие нельзя.

Основным методом выявления ИЦН является ультразвуковое исследование шейки матки, так называемая цервикометрия. Во время УЗИ врач измеряет длину шейки и смотрит состояние внутреннего зева. Важно, что для точности измерений используется трансвагинальный датчик (через влагалище) – этот способ наиболее надёжен для оценки длины шейки матки.¹ Пальцевое обследование шейки малоинформативно и субъективно, особенно на ранних сроках, поэтому диагноз основывают именно на данных УЗИ.¹

Нормативы длины шейки матки: в середине беременности (16–24 недели) она обычно составляет не менее 30 мм. Если же длина становится меньше 25 мм, а тем более выявляется расширение внутреннего канала более 10 мм, это считается признаком угрозы ИЦН.¹

УЗИ-цервикометрия включена в стандарт пренатальных скринингов: как правило, первое измерение длины шейки проводится около 12–14 недель, затем повторно на втором скрининге в 19–21 неделю.¹ Женщинам группы риска (с предыдущими потерями беременности, операциями на шейке и пр.) такие измерения начинают ещё раньше – с 16 недель и проводят чаще.¹ Регулярный ультразвуковой контроль позволяет «поймать» момент начального укорочения шейки, до того как произойдёт необратимое раскрытие.

Если по УЗИ видны признаки ИЦН (короткая шейка, раскрытие зева, «воронка» оболочек), врач может подтвердить диагноз динамически – например, при повторном УЗИ через несколько дней или неделю видно прогрессирующее укорачивание. Дополнительно может проводиться осмотр в зеркалах: иногда удаётся увидеть выпячивающийся плодный пузырь во влагалище.

Также исключают инфекции (берут мазки, при раскрытии зева могут выполнить амниоцентез для анализа околоплодных вод), ведь восходящая инфекция может усложнять течение ИЦН.⁴ Но в целом, диагноз ИЦН часто становится ясен лишь по факту – либо по явной картине на УЗИ, либо, увы, после начавшегося преждевременного раскрытия. Поэтому так важно профилактическое наблюдение.

Часть 4. Современные методы лечения и ведения беременности при ИЦН

Если у беременной диагностируют истмико-цервикальную недостаточность или даже просто выявляют тенденцию к укорочению шейки, существует несколько тактик, позволяющих сохранить беременность. Выбор метода зависит от конкретной ситуации – причины, срок беременности, выраженности изменений шейки, наличия сопутствующих факторов.

Чаще всего применяются три основных подхода, которые при необходимости комбинируют:²

1. Гормональная терапия прогестероном. Препараты прогестерона (в виде вагинальных свечей или геля, реже – инъекций) снижают риск дальнейшего укорочения шейки и преждевременных родов.¹ Прогестерон назначают, если длина шейки стала критически короткой (менее 25 мм) до 24–28 недель.¹

Этот гормон помогает укрепить шеечный «замок» и уменьшает возбудимость матки. Как правило, терапия продолжается до конца второго триместра или дольше, по рекомендациям врача. В некоторых случаях, при гормональных нарушениях, могут добавляться и антиандрогенные препараты для коррекции повышенного уровня мужских гормонов.²

2. Установка акушерского пессария. Пессарий – это специальное силиконовое кольцо (ближе по форме к широкой круглой шайбе с отверстием), которое вводится во влагалище и надевается на шейку матки. Он меняет угол наклона шейки и перераспределяет нагрузку веса плода, как бы поддерживая матку снизу.²

Процедура безболезненна и не требует наркоза: врач просто помещает пессарий на шейку в положении женщины лежа. Это можно делать амбулаторно. Оптимальные сроки установки – примерно с 16–20 недели, и носить пессарий можно вплоть до 34–36 недели беременности.²

Метод считается достаточно эффективным (по некоторым данным, предотвращает преждевременные роды примерно в 85% случаев) и при этом малоинвазивным: нет операции, нет риска травмировать плод, минимален риск осложнений.⁴ Пессарий снимают в конце беременности или раньше, если начинаются роды.

3. Наложение шва на шейку матки (цервикальный серкляж). Это хирургический метод, при котором на шейку накладываются прочные швы, стягивающие её кольцом и не дающие раскрыться.⁴ Операция обычно проводится под спинальной или общей анестезией на сроке до 16–20 недель (профилактический серкляж иногда выполняют уже в 12–14 недель, если в прошлом были потери).^{1 5}

Во время процедуры шейку кольцеобразно прошивают прочной нитью (например, нерассасывающейся капроновой) и завязывают узел, закрывая цервикальный канал. Проще представить это как «мешочек», стянутый шнурком на горловине. Шов удерживает шею матки закрытой до тех пор, пока плод не станет доношенным.

В неосложнённых случаях швы снимают ближе к 37 неделе, чтобы позволить родам начаться естественно.² Если планируется кесарево сечение, наложенный шов иногда могут оставить до родов (или даже до следующей беременности, если это специальный шов, наложенный заблаговременно вне беременности).

Цервикальный серкляж существенно снижает вероятность потери беременности: успех достигается в 80–90% случаев при превентивном наложении шва, то есть подавляющее большинство женщин донашивает беременность до 37 недель и более.

Схематическое изображение наложения шва (цервикального серкляжа) на шейку матки для профилактики её раскрытия.⁷

Иногда врачи комбинируют методы: например, одновременно назначают прогестерон и ставят пессарий, или накладывают шов и параллельно ведут гормональную терапию. Однако одновременное использование пессария и хирургического шва не практикуется, так как это не даёт дополнительных преимуществ и повышает риск инфекций.¹

После установки пессария или наложения серкляжа шейка больше не измеряется УЗИ – считается, что главное уже сделано, и излишние манипуляции могут лишь беспокоить пациентку.¹ Врач сконцентрируется на контроле общего состояния: исключении инфекций, наблюдении за возможными схватками и т.д.

Что происходит после вмешательства? Восстановление после наложения шва обычно быстрое: 1–2 дня наблюдения в стационаре, после чего беременная может идти домой. При пессарии госпитализация не нужна вовсе. В дальнейшем рекомендуется придерживаться щадящего режима: ограничить физические нагрузки, особенно подъём тяжестей, отказаться от половой жизни до родов и стараться больше отдыхать.²

Строгий постельный режим сейчас назначается реже, скорее практикуют умеренное ограничение активности (так называемый «модифицированный постельный режим» – поменьше находиться на ногах).⁵ В каждом случае врач даст индивидуальные рекомендации. Очень важно также продолжать регулярные визиты и соблюдать все назначения – при малейших признаках дискомфорта (например, болях, подтеках жидкости, кровянистых выделениях) нужно сразу сообщить врачу.

Часть 5. Мифы и заблуждения об истмико-цервикальной недостаточности

Диагноз «несостоятельность шейки матки» нередко пугает будущих мам, и в отсутствие достоверной информации появляются разные мифы.

Разберём самые распространённые заблуждения:

Миф 1: «Если поставили ИЦН, беременность неизбежно закончится плохо»

Факт: ИЦН повышает риск потери беременности, но совсем не означает фатального исхода. Современная медицина располагает эффективными средствами (швы, пессарии, гормоны), позволяющими доносить беременность. При правильно проведённом лечении более 80–90% женщин благополучно рожают здоровых детей.⁶ Главное – вовремя выявить проблему и следовать врачебным рекомендациям.

Миф 2: «Виновата сама женщина: ИЦН возникает из-за прошлых абортов или физических нагрузок»

Факт: Чувство вины часто преследует пациенток, потерявших беременность, но в случае ИЦН это чаще не контролируемое женщиной состояние. Да, грубые вмешательства на шейке (аборты, операции) могут повысить риск, но нередко ИЦН развивается и без таких факторов, по причинам вне контроля пациентки.⁵

Физические нагрузки и стресс сами по себе не вызывают недостаточность шейки, хотя сильное давление (поднятие тяжестей) может ускорить наступление проблем при уже имеющейся ИЦН. Обвинять себя не нужно – лучше сконцентрироваться на наблюдении и лечении.

Миф 3: «ИЦН всегда можно почувствовать – если шейка начинает открываться, будут боли»

Факт: К сожалению, первичное раскрытие шейки обычно безболезненно.¹ Матка не испытывает схваток, а шейка раскрывается под давлением плода «тихо». Поэтому ориентироваться на ощущения нельзя. Боли и спазмы возникают уже когда начался выкидыш или роды, а это может быть слишком поздно. Регулярные УЗИ и внимание к косвенным симптомам – вот что реально помогает обнаружить проблему вовремя.

Миф 4: «Если шейка укоротилась, нужно только лежать, и тогда всё исправится»

Факт: Постельный режим сам по себе не «вылечит» анатомическую несостоятельность шейки. Полный покой иногда рекомендуют, но доказательства, что он существенно продлевает беременность, противоречивы.⁵ Без вмешательства укороченная шейка, как правило, продолжит открываться.

Лежать целыми днями может быть психологически тяжело и чревато осложнениями (тромбозы, ослабление мышц). Поэтому сейчас упор делается на лечебные меры (шов, пессарий, гормоны), а не на строгий покой. Конечно, чрезмерная активность ни к чему – важно соблюдать умеренную осторожность, но не нужно винить себя, если даже соблюдение постельного режима не предотвратило проблему.

Миф 5: «Хирургический шов опасен для ребёнка и может сам вызвать выкидыш»

Факт: Наложение серкляжа – проверенный десятилетиями метод, который спас сотни тысяч беременностей. Операцию проводят под анестезией, она длится недолго и риск для плода минимален. Да, как и любое вмешательство, серкляж несёт небольшие риски (повышение тонуса матки, повреждение плодных оболочек, инфекция), но в опытных руках серьёзные осложнения редки.⁴ Взвешивая риск и пользу, врачи рекомендуют шов тогда, когда без него вероятность потери малыша гораздо выше. В результате часто именно шов позволяет доносить беременность, а не наоборот.

Часть 6. Примеры успешных беременностей с ИЦН

Историй благополучного исхода при истмико-цервикальной недостаточности очень много – зачастую они просто менее известны широкой публике, чем случаи с осложнениями.

Вот несколько обобщённых примеров, подтверждающих, что правильная тактика способна творить чудеса:

Пример 1

У женщины в анамнезе два поздних выкидыша (на 18 и 20 неделе) – классическая ситуация, заставляющая подозревать ИЦН. В третью беременность ей превентивно наложили серкляжный шов на шейку в 13 недель. Дополнительно во втором триместре она получала прогестерон.

Беременность протекала спокойно, шейка оставалась закрытой. В 37 недель шов сняли, и уже через неделю женщина родила здорового доношенного малыша. Такой профилактический подход после прошлых потерь имеет очень высокую эффективность, что и подтверждается данной историей.⁶

Пример 2

Беременная двойней обратилась к врачу на 20-й неделе, когда почувствовала лёгкое давление во влагалище. УЗИ показало критическую картину: шейка укоротилась до нескольких миллиметров, внутренний зев раскрыт и плодный пузырь одного из близнецов уже пролабирует в цервикальный канал.

Несмотря на сложность, было решено попытаться спасти ситуацию – пациентке экстренно наложили шов на шейку матки.² Благодаря строгому постельному режиму в стационаре и поддерживающей терапии, удалось удержать беременность: малыши родились на доношенном сроке, здоровыми!²

Позже, уже после родов, женщине провели реконструктивную операцию на шейке (пластику), и в дальнейшем она смогла самостоятельно выносить ещё одного ребёнка.² Этот случай демонстрирует, что даже при практически «нульовой» шейке шанс есть – главное, своевременная и грамотная помощь.

Пример 3

Молодая женщина без видимых факторов риска на плановом УЗИ в 19 недель узнала, что длина её шейки всего 15 мм. Её тут же госпитализировали, наложили серкляж и назначили постельный режим. Однако через 2 недели УЗИ выявило повторное укорочение – шейка стала короче 10 мм.

Тогда дополнительно установили пессарий (оставив шов на месте) и максимально пролонгировали беременность ещё на 8 недель. В итоге, хотя роды произошли раньше срока – в 32 недели, ребенок выжил и вскоре был выписан домой. Сейчас ему 5 лет, он здоров.

В подобных ситуациях, когда ИЦН прогрессирует упорно, цель врачей – выиграть время, довести беременность хотя бы до рубежа жизнеспособности (28–30 недель и далее). Каждая лишняя неделя внутриутробного развития значительно повышает шансы новорождённого, даже если полностью предотвратить преждевременные роды не удалось.

Эти примеры показывают, что ИЦН – не приговор. Сочетание профессионального ведения и настойчивости со стороны мамы (соблюдение рекомендаций, доверие к врачам) позволяет получить позитивный результат.

Многие женщины, прошедшие через ИЦН, впоследствии делятся историями успеха на форумах, вселяя надежду другим: у кого-то благополучно рождались малыши со швом, у кого-то – с пессарием, а у кого-то – даже без вмешательств, при ложных подозрениях на ИЦН. Конечно, каждый случай индивидуален, но общий посыл ясен: это состояние можно держать под контролем.

Часть 7. Эмоциональная поддержка и положительный настрой

Получить известие о несостоятельности шейки матки бывает психологически тяжело. Будущая мама может чувствовать тревогу, страх потерять ребёнка, неуверенность в своём организме. Очень важно помнить, что вы не одиноки: с ИЦН сталкивались тысячи женщин, и подавляющее большинство нашли решение и смогли выносить малыша.⁶

Не стесняйтесь обсуждать свои переживания с партнёром, близкими и врачом. Получив диагноз, заручитесь поддержкой: возможно, есть смысл заранее ознакомиться с планом действий со своим акушером-гинекологом, узнать, что именно вас ждёт. Чем больше вы информированы, тем меньше неизвестность будет пугать.

Настройтесь на позитив: медицина сегодня продвинулась далеко вперёд, и ИЦН из разряда малоизученных причин выкидышей превратилась во вполне управляемое состояние. Представьте, что ваша задача – помочь врачу помочь вам. Выполняйте рекомендации, берегите себя, и с высокой долей вероятности беременность закончится рождением вашего долгожданного малыша.

Если же вас одолевают тревожные мысли, попробуйте переключаться на приятные дела, которые доступны в вашем положении: чтение, просмотр фильмов, общение с подругами. Обращайтесь к перинатальному психологу – специалисты помогают справиться со страхами во время сложной беременности.

Помните, что каждый прожитый день беременности – это вклад в здоровье будущего ребёнка. Даже если вам предстоит досрочное родоразрешение, каждая дополнительная неделя на счету. А большинство женщин с ИЦН при надлежащем лечении донашивают беременность до безопасного срока. Поэтому верьте в лучшее и в себя. Диагноз ИЦН – это вызов, но с ним можно успешно справиться. Ваш малыш стоит всех усилий, и при поддержке врачей и близких у вас обязательно всё получится. ❤

Заключение

Истмико-цервикальная недостаточность – серьёзная, но преодолимая проблема. Раннее выявление, современные методы лечения (прогестерон, пессарий, серкляж) и позитивный настрой позволяют большинству женщин с этим диагнозом благополучно выносить и родить здорового ребёнка. Вооружайтесь знаниями, доверяйте медикам – и пусть ваша беременность завершится счастливым рождением новой жизни!

Источники:

1. Истмико-цервикальная недостаточность. Олимп Клиник Огни.
2. Истмико-цервикальная недостаточность. Роды в Москве.
3. Cervical incompetence. Radiology Reference Article.
4. Истмико-цервикальная недостаточность. Википедия.
5. Истмико-цервикальная недостаточность – Проблемы со здоровьем у женщин. Справочник MSD Версия для потребителей.
6. Cervical cerclage. Wikipedia.
7. Incompetent cervix – Diagnosis and treatment. Mayo Clinic.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru