Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы подробно поговорим о том, какие лекарства можно принимать во время беременности, а какие лучше избегать. Мы обсудим различные группы препаратов – обезболивающие, антибиотики, противовирусные, витамины, средства от повышенного давления, аллергии и другие – с учётом того, на каком триместре беременности Вы находитесь. Также рассмотрим примеры конкретных препаратов (как торговые названия, так и международные наименования) и объясним, почему одни медикаменты безопасны, а другие могут нанести вред будущему малышу. В отдельном разделе расскажем о запрещённых или опасных препаратах при беременности и ознакомимся с системой классификации FDA (A, B, C, D, X), которая используется для оценки риска лекарств для плода. Статья написана в дружелюбном и понятном стиле, но с опорой на медицинские источники – все специальные термины мы объясним простыми словами.

Итак, приступим к разбору того, какие лекарства можно принимать беременным, как меняются рекомендации по триместрам, и на что обязательно обратить внимание.

Часть 1. Оценка безопасности лекарств при беременности

Перед тем как перейти к конкретным группам препаратов, важно понять, как оценивается безопасность лекарств во время беременности. Существует специальная классификация риска для плода, разработанная Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). Согласно старой системе FDA (она широко использовалась до 2014 года), всем медикаментам присваивалась категория от A до X – от наиболее безопасных до строго запрещённых во время беременности³. Ниже коротко опишем эти категории (термины поясняются простым языком):

1. Категория A – лекарства, безопасность которых подтверждена. Контролируемые исследования у беременных не выявили риска для плода³. Иными словами, препараты из категории A не вызывают врождённых пороков развития или других проблем у будущего ребёнка при применении у человека. Пример: обычные поливитамины для беременных в рекомендованных дозах относятся к категории A.
2. Категория B – относительно безопасные препараты. Исследования на животных не выявили вреда для плода, а контролируемых данных у беременных недостаточно, либо у животных был выявлен вред, но у людей в исследованиях риск не подтвердился³. Большинство широко применяемых при беременности лекарств попадают в эту категорию. Например, некоторые антибиотики пенициллинового ряда и противоаллергические средства (лоратадин, цетиризин) относятся к категории B и считаются достаточно безопасными при беременности.^{4 5}
3. Категория C – препараты, риск от которых не исключён. В опытах на животных обнаружено негативное влияние на плод (тератогенное, то есть вызывающее пороки развития, или эмбриотоксичное – отравляющее для эмбриона)³. Достаточных данных о применении у беременных нет. Такие лекарства назначаются только если польза для матери оправдывает потенциальный риск для ребёнка. Простыми словами: категория C – это зоны неопределённости, требующие осторожности. Многие лекарственные средства попадают в категорию C, если нет точных исследований у беременных.
4. Категория D – препараты с доказанным риском. Есть данные клинических наблюдений, что они могут вредить плоду (например, вызывать пороки развития)³. Однако в некоторых ситуациях врач может решить, что для здоровья матери применение обосновано, несмотря на риск. Проще говоря, лекарства категории D используются при беременности лишь по жизненным показаниям, когда без них нельзя обойтись. Пример: препараты от эпилепсии старого поколения (валпроевая кислота, карбамазепин и др.) повышают риск врождённых дефектов (расщелины нёба, дефекты нервной трубки и др.)⁶, поэтому относятся к D, но иногда их продолжают принимать, если альтернатива – опасные судороги у матери.
5. Категория X – строго запрещённые препараты. Выявлено, что они вызывают пороки у плода у животных и/или у людей; риск совершенно превышает любую потенциальную пользу³. Такие лекарства нельзя применять беременным и планирующим беременность. Типичные примеры: изотретиноин (Аккутан) – средство от тяжёлого акне, приводящее к тяжёлым уродствам плода⁶, и талидомид – успокоительное, печально известное историей массовых врождённых дефектов. Категория X также включает некоторые гормоны (например, диэтилстильбэстрол – сейчас не используется, но в прошлом вызвал нарушения развития репродуктивных органов у дочерей женщин, его принимавших) и ряд цитостатиков (противоопухолевых средств). Если препарат категории X принят случайно, обычно рекомендуется прерывание беременности из-за высокого риска аномалий.

Помимо категорий A–X, FDA ранее выделяло категорию N (Not classified) для препаратов, которые ещё не получили оценку риска³. В 2014 году классификацию пересмотрели: сейчас вместо букв в инструкции приводится подробное описание известных рисков и данных исследований⁷. Однако система A–X до сих пор широко упоминается в медицинской литературе и на практике, поэтому мы будем опираться на неё, поясняя безопасность конкретных лекарств.

Учёт триместра беременности. Кроме свойств самого лекарства, очень важно учитывать срок беременности. На разных этапах развитие плода имеет свои уязвимые моменты. В первом триместре (первые ~12 недель) идёт органогенез – закладка всех органов. Это самый критичный период в отношении тератогенных (уродующих) воздействий: любое вредное влияние может привести к пороку развития. Поэтому в 1 триместре стараются по возможности вообще избегать лекарств, особенно в первые 8–10 недель. Второй триместр – относительно более спокойный период: основные органы уже сформированы, и плод больше растёт. Многие лекарства, запрещённые в начале беременности, во 2 триместре могут применяться при необходимости. Однако полностью безопасным этот период тоже не назовёшь – некоторые вещества могут влиять на рост плода или функцию возникающих систем (например, зубы, кости). Третий триместр – последние месяцы: здесь риски смещаются на функциональные эффекты препаратов. Некоторые лекарства способны, например, преждевременно закрыть у плода сосуд (артериальный проток) в сердце или подавить дыхательный центр, некоторые – вызвать у матери слабость родовой деятельности или негативно сказаться на новорождённом (синдромы отмены, угнетение дыхания и др.). Поэтому в 3 триместре тоже есть свой «чёрный список» медикаментов. Мы будем упоминать эти нюансы по ходу статьи для каждой группы.

Итак, усвоив общие принципы (минимум таблеток в первом триместре, тщательный выбор проверенных средств во втором и третьем, и внимательное чтение категории риска), перейдём к обзору конкретных видов лекарств.

Часть 2. Обезболивающие препараты

Болевые ощущения и головные боли могут возникать у беременных не реже, чем у других людей. Однако выбирать обезболивающие при беременности нужно очень внимательно. Рассмотрим, какие анальгетики (обезболивающие средства) допустимы, а какие нет, и как учитывать при этом триместр.

2.1 Разрешённые обезболивающие

Парацетамол (ацетаминофен) – препарат выбора для облегчения боли и снижения температуры у беременных. Он считается безопасным на всех сроках беременности при использовании в обычных дозировках⁸. По классификации FDA парацетамол относят к категории B. Это значит, что при необходимости (например, при головной боли, зубной боли, простуде с высокой температурой) будущая мама может принять парацетамол, предварительно посоветовавшись с врачом. Исследования не выявили связи между эпизодическим приёмом парацетамола и врождёнными дефектами⁸. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) в 2021 году подтвердил, что разумное использование парацетамола не приводит к проблемам развития плода⁸. Однако «разумное использование» – ключевой момент: любое лекарство при беременности следует принимать только при необходимости, в минимально эффективной дозе и после консультации с врачом⁸. В целом же парацетамол – самое безопасное обезболивающее и жаропонижающее средство при беременности.

Местные обезболивающие тоже обычно безопасны. Например, если требуется обезболивание при лечении зуба у стоматолога, допускаются инъекции лидокаина (местный анестетик) – он действует локально и почти не проникает к плоду. Мази и гели с обезболивающим эффектом (например, с тем же лидокаином или противовоспалительными компонентами) на ограниченном участке кожи обычно можно применять, но лучше избегать их в 1 триместре и не использовать на больших площадях кожи без необходимости.

Наркотические анальгетики (опиоиды) – сильнодействующие обезболивающие (кодеин, морфин, трамадол и др.). В целом их стараются не применять беременным, но в отдельных случаях (например, после операций, при травмах или при сильнейших болях, которые нельзя снять другими средствами) их использование возможно под строгим контролем врача. Опиоидные препараты способны проникать через плаценту; при длительном приёме у плода может сформироваться лекарственная зависимость. Поэтому при необходимости краткого применения (в II–III триместре и под наблюдением) иногда используются, например, промедол или морфин при родах, но только по жизненным показаниям. Систематически принимать опиоиды беременным нельзя – это чревато угнетением дыхания у плода и синдромом отмены у новорождённого.

2.2 Обезболивающие с осторожностью

Наиболее популярные безрецептурные обезболивающие – это нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В эту группу входят средства на основе ибупрофена, напроксена, диклофенака, кетопрофена и др. Они хорошо помогают при болях различного происхождения и снижают воспаление. Однако с НПВП при беременности всё непросто: их допустимость очень зависит от триместра и дозы.

• Ибупрофен (Нурофен, Адвил и пр.) считается относительно безопасным во втором триместре беременности⁹. В 1 триместре его принимать нежелательно – некоторые исследования указывают на возможное повышение риска выкидыша или дефектов развития при приёме НПВП на ранних сроках⁹. Ещё более строгое ограничение – третий триместр: с 28–30 недели ибупрофен и другие НПВП противопоказаны⁹. Дело в том, что к концу беременности эти лекарства могут вызвать преждевременное закрытие артериального протока у плода (важный сосуд в сердце ребёнка), а также проблемы с почками у плода⁹. Кроме того, у самой мамы НПВП в конце срока могут снизить сократимость матки и привести к перенашиванию или осложнениям при родах⁹. Европейское агентство EMA подчёркивает: во III триместре препараты ибупрофена полностью противопоказаны, а в I–II триместрах их можно использовать только если польза превышает риск, и минимальными дозами короткое время⁹. Таким образом, ибупрофен и подобные ему средства можно принимать беременным только после консультации с врачом. Если очень нужно (например, у беременной высокой температуры и парацетамол не помогает), врач может назначить ибупрофен во 2 триместре. Но в целом правило такое: НПВП – не первый выбор при беременности.
• Аспирин (ацетилсалициловая кислота) – особый случай. В обычных болеутоляющих дозах (по 300–500 мг) аспирин не рекомендуется при беременности, особенно в 1 и 3 триместрах, поскольку также относится к НПВП и может вызвать проблемы (в I триместре – риск выкидыша и пороков, в III – преждевременное закрытие протока и кровотечения). Однако в низких дозах (75–150 мг в сутки) аспирин, наоборот, активно применяется у беременных с конца I триместра – но совсем в другой цели, не как обезболивающее, а для профилактики преэклампсии (осложнения с повышенным давлением и нарушением работы плаценты). Низкодозированный аспирин по назначению врача принимают некоторые беременные из группы риска по преэклампсии, и в такой дозе он безопасен для плода. Но это скорее исключение: самостоятельно пить аспирин от головной боли беременным нельзя.
• Анальгин (метамизол натрия) – популярный ранее анальгетик, сейчас в ряде стран запрещён к свободной продаже из-за риска агранулоцитоза (опасного осложнения крови). При беременности анальгин не рекомендуется. Согласно инструкции, в I триместре (до 13 недель) метамизол противопоказан, во II триместре его можно использовать лишь по строгим показаниям, если нет альтернативы, а в III триместре с 28 недели он снова под запретом¹⁰. Метамизол проникает через плаценту; хотя явных врождённых пороков у людей не выявлено, есть вероятность, что он, пусть слабо, угнетает синтез простагландинов (как и другие НПВП)¹⁰. Это значит риск закрытия артериального протока и осложнений при родах, как и у ибупрофена¹⁰. Поэтому анальгин не следует принимать беременным, тем более что есть более безопасные альтернативы (тот же парацетамол).
• Комбинированные анальгетики. Многие препараты от головной боли и мигрени содержат сочетание нескольких действующих веществ, например, парацетамол + кофеин + ацетилсалициловая кислота (как в Цитрамоне) или ибупрофен + парацетамол и т.п. Беременным такие средства тоже лучше избегать, поскольку обычно в состав входит либо аспирин, либо кофеин в высокой дозе, либо другие нежелательные компоненты. Если голова болит – лучше взять чистый парацетамол, чем комбинацию.

Вывод: если требуется обезболивание при беременности, предпочтение отдаётся парацетамолу. НПВП и другие анальгетики допускаются только по согласованию с врачом и с учётом триместра. Помните, что боль – сигнал организма: частые головные боли, сильные боли в животе и т.п. требуют врачебного обследования, а не только приёма обезболивающих.

2.3 Итоги по обезболивающим (краткое резюме)

• Парацетамол – безопасное обезболивающее и жаропонижающее при беременности (категория B), рекомендуется как препарат первого выбора⁸. Использовать в необходимых случаях и умеренных дозах.
• Ибупрофен и другие НПВП – можно применять только во II триместре и при крайней необходимости. В I триместре лучше избегать, а с 20–28 недели и до родов НПВП противопоказаны из-за риска для сердца и почек плода⁹⁶.
• Аспирин в обычных дозах нежелателен, но в низких дозах может назначаться врачом для профилактики осложнений (не для обезболивания!).
• Анальгин и комбинированные анальгетики – не рекомендованы при беременности (особенно запрещён анальгин в I и III триместрах)¹⁰.
• Сильные опиоидные анальгетики применяются лишь по жизненным показаниям под наблюдением (например, после операций), в повседневной практике их избегают.

Часть 3. Антибиотики

Беременность – не время рисковать здоровьем, поэтому инфекционные заболевания у будущих мам необходимо правильно лечить. Антибиотики при беременности – тема деликатная: с одной стороны, некоторые антибиотики совершенно безопасны и являются стандартом терапии инфекций у беременных, с другой – есть и такие, что строго противопоказаны из-за вреда для плода. Важно подчеркнуть: антибиотики должен подбирать врач. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением антибактериальными средствами во время беременности, но и отказываться от них, если врач назначил, не стоит – нелеченая инфекция зачастую опаснее для ребёнка, чем правильно подобранный антибиотик⁴. Рассмотрим основные группы.

3.1 Безопасные и рекомендуемые антибиотики

Сразу оговоримся: абсолютно безопасной (категории A) группы антибиотиков не существует. Даже самые щадящие из них относятся к категории B или C. Однако многолетний опыт применения некоторых антибиотиков у беременных показал их эффективность и отсутствие тератогенного действия. К таким относительно безопасным антибактериальным средствам относятся следующие группы:

• Пенициллины – самые первые из антибиотиков, широко применяются и сегодня. Это препараты выбора при беременности⁴. К пенициллиновому ряду относятся амоксициллин, ампициллин, оксациллин, а также защищённые пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота, известный под торговым названием «Аугментин»). Пенициллины считаются нетоксичными для плода⁴. Их назначают при самых разных инфекциях: от бронхитов и пневмоний до инфекций мочевых путей и ЛОР-заболеваний⁴. Если у будущей мамы, например, пиелонефрит (воспаление почек) или ангина – скорее всего, она получит пенициллин (амоксициллин) или ближайший к нему по свойствам антибиотик. Важно: у некоторых людей бывают аллергические реакции на пенициллины – это единственное, что может ограничивать применение данных препаратов. Для плода же пенициллин опасности не представляет⁴.
• Цефалоспорины – класс антибиотиков, близких к пенициллинам по механизму действия. Цефалоспорины (цефазолин, цефуроксим, цефалексин, цефтриаксон и др.) тоже считаются безопасными (категория B) и широко используются у беременных⁴. Их спектр применения – инфекции дыхательных путей, мочевой системы, половые инфекции и многие другие. Например, при бессимптомной бактериурии или цистите у беременной нередко назначают цефалексин или цефуроксим коротким курсом, что эффективно уничтожает инфекцию и не вредит малышу. Цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон и др.) даже применяются при таких серьёзных заболеваниях, как менингит у беременной⁴. В целом, если есть необходимость в антибиотикотерапии, врач смело может выбрать цефалоспориновый антибиотик – за десятки лет их применения не выявлено увеличения частоты врождённых пороков.
• Макролиды – ещё один класс разрешённых антибиотиков. К ним относятся эритромицин, азитромицин, спирамицин и др. Макролиды обычно относят к категории B (хотя, например, кларитромицин – представитель этой группы – имеет категорию C, о нём скажем ниже)⁴. Для беременных чаще применяют азитромицин – его удобно принимать коротким курсом, и он эффективен против возбудителей таких инфекций, как хламидиоз, микоплазменная пневмония, некоторые ЛОР-инфекции и др.⁴. Эритромицин тоже используют, хотя он чаще вызывает побочные эффекты вроде тошноты⁴. В целом макролиды считаются приемлемыми при аллергии у беременной на пенициллин – они служат альтернативой⁴. Например, при атипичной пневмонии у беременной будет назначен азитромицин, а не фторхинолон (который противопоказан, см. ниже).
• Некоторые другие антибиотики. Существуют и узкоспециализированные средства, которые можно беременным. Например, клиндамицин (линкозамиды) – применяется при специфических инфекциях, в том числе гинекологических; фосфомицин (Монурал) – антибиотик для лечения цистита, однократно применяется при инфекциях мочевого пузыря и считается безопасным⁴. Метронидазол – противомикробный и противопротозойный препарат, часто назначаемый при инфекциях влагалища – разрешён со второго триместра⁴. (В I триместре метронидазол нежелателен, хотя четких доказательств тератогенности у человека нет; ранее были опасения, что он может повышать риск некоторых пороков, поэтому в первые 12 недель его избегают.) Ещё один препарат от инфекций мочевых путей – нитрофурантоин (Фурадонин) – в целом допустим в течение беременности (категория B), кроме последних недель. Его не дают непосредственно перед родами, потому что у новорождённого теоретически может развиться гемолитическая анемия (разрушение эритроцитов). А на ранних сроках нитрофурантоин считается достаточно безопасным и часто применяется при лечении и профилактике инфекций мочевых путей у беременных⁴.

Итого по разрешённым антибиотикам: пенициллины, цефалоспорины, макролиды – это основные группы, которые можно применять беременным при необходимости лечения бактериальных инфекций⁴. Тысячи женщин принимали эти антибиотики во II и III триместрах без негативных последствий для детей. В первом триместре антибиотикотерапии тоже стараются избегать, но если, к примеру, случится пиелонефрит на 8 неделе – придётся лечить, и в таких случаях пользуются самыми безопасными средствами (например, пенициллинами). Помните, что некоторые инфекции сами по себе очень опасны для беременности – например, пиелонефрит может привести к сепсису, ИППП (инфекции, передаваемые половым путём) вызывают выкидыши и пороки, не вылеченная пневмония угрожает кислородному голоданию плода и пр.⁴. Поэтому при бактериальной инфекции лучше принять разрешённый антибиотик, чем пытаться терпеть болезнь.

3.2 Антибиотики, требующие осторожности

Существуют антибактериальные препараты, которые у беременных можно применять лишь в случае острой необходимости, когда нет выбора. Они не вызывают явных врождённых пороков, но могут дать другие нежелательные эффекты или их безопасность просто недостаточно изучена. К таким «середнячкам» относятся:

• Аминогликозиды (гентамицин, амикацин и др.) – эффективные антибиотики против тяжёлых инфекций (например, при сепсисе, инфекциях сердца, брюшной полости). Их минус: способность повреждать внутреннее ухо и почки (ототоксичность и нефротоксичность). Для плода аминогликозиды опасны риском врождённой глухоты при воздействии во II–III триместре⁴. В целом их относят к категории D – известны случаи, когда у детей, чьи матери получали стрептомицин, развилась потеря слуха. Однако иногда без них не обойтись – например, при тяжелой инфекции почек у беременной могут назначить гентамицин кратким курсом, несмотря на риск⁴. В таких ситуациях врачи тщательно контролируют дозу. Самостоятельно, разумеется, такие средства никто не принимает. Если же спектр инфекции позволяет, предпочтут более безопасный антибиотик.
• Метронидазол – о нём уже упоминали выше. Он категорически нежелателен в 1 триместре, потому что проходит через плаценту и в теории может влиять на развивающиеся ткани. Некоторые исследования раньше подозревали связь метронидазола с расщелиной нёба, но последующие данные этого не подтвердили полностью. Поэтому сейчас метронидазол (Трихопол) разрешён со II триместра⁴ и широко применяется для лечения трихомониаза, бактериального вагиноза и других инфекций у беременных. Во 2–3 триместре его считают относительно безопасным.
• Сульфаниламиды и триметоприм. Комбинация ко-тримоксазол (бисептол) ранее была популярным антибиотиком, сейчас же её стараются не назначать беременным. Триметоприм – это вещество, которое подавляет обмен фолиевой кислоты, а на ранних сроках недостаток фолатов приводит к дефектам нервной трубки у плода. Поэтому в 1 триместре триметоприм противопоказан (категория D). Сульфаниламиды (например, сульфаметоксазол в составе бисептола) тоже имеют нюансы: при применении незадолго до родов могут вызвать у новорождённого ядерную желтуху (вытесняя билирубин). В целом, препараты типа Бисептола не рекомендуются беременным, хотя формально их можно применять во 2 триместре, если очень нужно и нет альтернативы⁴. Также к сульфаниламидам относится старый препарат стрептоцид – его сейчас практически не применяют, и уж тем более он не нужен беременным.
• Ванкомицин – мощный антибиотик, резерв для лечения тяжёлых госпитальных инфекций (например, вызванных MRSA). Ванкомицин проникает через плаценту. Чётких данных о его влиянии мало, но из осторожности его относят к категории C. Если ситуация требует (например, эндокардит у беременной), ванкомицин применят, спасая жизнь матери, – выбора нет. Но в более лёгких случаях стараются заменить.
• Рифампицина, изониазид и другие препараты против туберкулёза – увы, туберкулёз может встретиться и у беременных. Нелеченый туберкулёз крайне опасен и для матери, и для ребёнка, поэтому противотуберкулёзная терапия проводится обязательно, несмотря на риски. Рифампицин, изониазид, этамбутол считаются относительно приемлемыми при беременности (их тератогенность не доказана, категория приблизительно C).²⁸ Они применяются в комбинации под наблюдением фтизиатра. Альтернативы нет, ведь сама инфекция приводит к внутриутробному заражению и гибели плода. Таким образом, противотуберкулёзные антибиотики – пример ситуации, когда лекарства с потенциальным риском всё равно используют, потому что польза превышает вред.

Подводя итог: во 2–3 триместре спектр допустимых антибиотиков шире, чем в первом. Многие препараты, противопоказанные на ранних сроках, могут применяться позже, если это необходимо. Всегда оценивается баланс риск/польза. Без крайней нужды «средненькие» антибиотики лучше не использовать, но при серьёзных инфекциях врачи ими пользуются, защищая жизнь матери и ребёнка.

3.3 Запрещённые антибиотики

Теперь рассмотрим группы антибиотиков, которых беременным следует избегать (особенно в определённые триместры, а зачастую – полностью на всём сроке):

• Тетрациклины – одни из немногих антибиотиков, однозначно запрещённых при беременности (категория D). Сюда относятся тетрациклин, доксициклин, миноциклин. Они способны накапливаться в тканях плода, особенно в зубах и костях, вызывая необратимые изменения: задержку роста костей, повреждение зубной эмали (постоянные зубы ребёнка могут прорезаться жёлтыми или коричневыми)⁴. Кроме того, тетрациклины токсичны для печени беременной. Особенно опасно их применение во 2 и 3 триместрах, когда идёт активное костеобразование⁴. На ранних сроках они тоже нежелательны, хотя основной вред – именно для формирования костно-зубной системы. Вывод: тетрациклиновые антибиотики нельзя применять у беременных. К счастью, в современной практике для них почти всегда есть альтернатива.
• Фторхинолоны – современные эффективные антибиотики (ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин и др.), не рекомендуются во время беременности. В экспериментах на молодых животных фторхинолоны вызывали повреждения хрящевой ткани в суставах⁴. У людей таких эффектов не зафиксировано, и ряд обзоров не подтвердил увеличения частоты пороков при случайном применении фторхинолонов⁶. Тем не менее данных пока недостаточно, поэтому фторхинолоны относят к категории C и стараются не назначать беременным. Например, при инфекциях мочевых путей вместо ципрофлоксацина предпочтут тот же пенициллин или цефалоспорин. Исключение может составить ситуация, когда возбудитель чувствителен только к фторхинолонам и инфекция угрожает жизни матери – тогда врач может пойти на такой шаг, но это крайне редкое обстоятельство.
• Хлорамфеникол (Левомицетин) – антибиотик старого поколения. Опасен тем, что при применении в конце беременности может вызвать у новорождённого так называемый «серый синдром» – тяжёлое состояние с угнетением кровообращения. Поэтому левомицетин не применяют у беременных, тем более сейчас он не является препаратом первой линии.
• Аминогликозиды в полной мере – мы уже упоминали их выше, как условно допускаемые в исключительных случаях. В целом, стрептомицин, канамицин, амикацин противопоказаны из-за риска глухоты у ребёнка⁴. Гентамицин – также нежелателен, хотя и применяется при необходимости. Так что лучше их все вынести в список «запрещённых, кроме ситуаций угрозы жизни».
• Ко-тримоксазол (Бисептол) – также упоминался выше как нежелательный (из-за триметоприма). Формально он не «X», но из-за двойного риска (в первом триместре – тератогенный эффект, в третьем – желтуха) его не используют у беременных.
• Кларитромицин – антибиотик из группы макролидов, «родственник» азитромицина. Имеет категорию C, и некоторые исследования показали повышенный риск выкидышей при его приёме в I–II триместрах⁴. Поэтому кларитромицин не рекомендуется беременным. Если нужен макролид, выберут азитромицин или эритромицин.
• Прочие: существуют ещё узкие антибиотики, которые беременным не дают – например, линезолид, телитромицин и т.п., но это редкие случаи (эти препараты вообще ограниченно применяются). Также противопоказаны комбинированные препараты с подчерёдными компонентами, например, некоторые таблетки от туберкулёза с добавлением стрептомицина (вместо них подбирают схемы без запрещённых компонентов).

Подытоживая раздел про антибиотики: при беременности можно и нужно лечить бактериальные инфекции антибиотиками, но выбор ограничен проверенными средствами. Пенициллины, цефалоспорины и макролиды – основные безопасные варианты⁴. Нельзя использовать тетрациклины и некоторые другие явно вредные препараты. Остальные антибиотики – по строгим показаниям. Всегда сообщайте лечащему врачу о своей беременности, даже на ранних сроках – чтобы он мог подобрать безопасный антибиотик. И ни в коем случае не принимайте антибактериальные препараты «для профилактики» или по совету из интернета – только по назначению специалиста!

3.4 Итоги по антибиотикам (краткое резюме)

• Безопасные (кат. B) для беременных антибиотики: пенициллины (амоксициллин и др.), цефалоспорины (цефуроксим, цефалексин, цефтриаксон и др.), макролиды (азитромицин, эритромицин)⁴. Они не оказывают тератогенного действия и используются при различных инфекциях у беременных.
• Относительно допустимые (с осторожностью): метронидазол – только со 2 триместра⁴; нитрофурантоин – до III триместра; аминогликозиды – лишь при тяжёлых показаниях (риск ототоксичности у плода)⁴; сульфаниламиды/триметоприм – избегать в 1 и 3 триместрах; рифампицин и др. – по жизненным показаниям (туберкулёз и т.п.). Их применяют, если инфекция угрожает больше, чем лекарство.
• Запрещённые антибиотики: Тетрациклины (доксициклин и др.) – вызывают повреждение зубов и костей плода⁴; Фторхинолоны (ципрофлоксацин и др.) – подозрение на повреждение хрящей, недостаточно данных⁴; Хлорамфеникол – опасен для новорождённого («серый синдром»); стрептомицин и др. аминогликозиды – риск глухоты у плода⁴; ко-тримоксазол (бисептол) – нежелателен (риски пороков и желтухи); кларитромицин – связали с выкидышами, лучше не использовать⁴.
• Главное правило: назначение антибиотика беременной оправдано, только если без него не обойтись (есть подтверждённая бактериальная инфекция). В таких случаях выбираются наиболее безопасные из доступных средств в адекватной дозе, курс лечения обычно короткий и эффективный. Нелеченая инфекция (пиелонефрит, пневмония, ИППП и пр.) представляет куда большую опасность для беременности⁴, чем правильно подобранный антибиотик.

Часть 4. Противовирусные препараты

Орви, грипп, герпес, COVID-19 – с вирусными инфекциями беременные также, к сожалению, могут столкнуться. Противовирусные лекарства – это средства, направленные на борьбу с вирусами. Особенность в том, что против многих вирусов специфических лекарств нет (например, от обычной простуды – только симптоматическое лечение). Там же, где антивирусные препараты существуют, их применение при беременности ограничено: либо недостаточно данных о безопасности, либо есть известные риски. Здесь разберём, какие противовирусные можно применять у беременных, а какие нельзя.

4.1 Разрешённые противовирусные средства

• Препараты от гриппа (озельтамивир, занамивир). При тяжёлом течении гриппа у беременных рекомендуется противовирусное лечение, поскольку сам грипп значительно повышает риск осложнений у будущей мамы⁷. Озельтамивир (Тамифлю) – противогриппозный препарат, который обычно назначают при подозрении на грипп, не дожидаясь результатов теста⁷. Контролируемых исследований у беременных мало, но наблюдательные данные показывают, что применение озельтамивира не увеличивает частоту осложнений беременности⁷. То есть этот препарат считают условно безопасным (категория C, однако польза при гриппе явно превышает потенциальный риск). Занамивир – ингаляционный препарат от гриппа – также используется. Другие противогриппозные (перамивир, балоксавир) хуже изучены, поэтому их беременным не назначают⁷. Вывод: если у беременной грипп с высокой температурой, врач, скорее всего, пропишет озельтамивир, и это правильно – своевременное лечение снижает риск тяжелых осложнений гриппа⁷.
• Ацикловир и другие антигерпетические средства. Ацикловир (Зовиракс) – противовирусный препарат от герпеса (включая вирус ветрянки). Его применяют и внутренне (таблетки), и наружно (мазь). Ацикловир разрешён при беременности, так как многолетние данные не показали его вредного влияния⁷. Он относится к категории B (в экспериментах на животных в больших дозах были некоторые эффекты, но в клинике зафиксированных пороков у людей нет)aafp.org. Если у беременной обострился генитальный герпес – ей могут назначить курс ацикловира для подавления инфекции. В III триместре иногда даже проводят профилактическую супрессивную терапию ацикловиром или валацикловиром у женщин с частыми рецидивами герпеса, чтобы снизить риск передачи вируса ребёнку при родах. Также, если беременная случайно заразилась ветрянкой или опоясывающим лишаём, ей также могут дать ацикловир. В целом ацикловир, валацикловир и аналогичные антигерпетические лекарства считаются относительно безопасными при беременности⁷.
• Препараты от ВИЧ. Антиретровирусная терапия при беременности жизненно необходима, если у женщины ВИЧ-инфекция. Многие старые антиретровирусные средства накопили репутацию безопасных. Например, зидовудин, ламивудин, невирапин, ритонавир – применяются у беременных с ВИЧ долгие годы⁷. Они позволяют значительно снизить риск передачи вируса ребёнку. Современные схемы терапии ВИЧ стараются подбирать так, чтобы избежать потенциально вредных препаратов (например, эфавиренз – ранее его считали тератогенным, сейчас данные пересмотрены, но в 1 триместре его избегают). В любом случае, ВИЧ-позитивные беременные получают комбинацию антиретровирусных средств, эффективность и оправданность которой несомненна. Без лечения риск заразить малыша очень высок, с лечением – минимален. Поэтому здесь вопрос о разрешённости даже не стоит: противовирусные от ВИЧ применять нужно, просто врачи выбирают оптимальные схемы.
• Препараты от гепатита B и C. В некоторых случаях беременным с вирусным гепатитом назначают противовирусное лечение, но обычно стараются отложить до родов, если позволяет состояние. Например, препараты интерферона при гепатите C имеют потенциал вызвать выкидыш, поэтому их обычно не дают во время беременности. Однако тенофовир – препарат от гепатита B (и ВИЧ) – считается относительно безопасным (категория B) и может применяться в III триместре у женщин с высоким вирусным количеством гепатита B, чтобы снизить риск инфицирования ребёнка при родах. В целом лечение хронических гепатитов у беременных – сложный вопрос и решается индивидуально специалистом.
• Противоковидные средства. COVID-19 – новое заболевание, и данные о лекарствах при беременности появлялись постепенно. Сейчас, если беременная с COVID имеет факторы риска тяжёлого течения, ей могут назначить противовирусную терапию. Например, комбинация нирматрелвир + ритонавир (Паксловид) рекомендована Национальными институтами здоровья США для беременных с COVID-19 лёгкой и средней тяжести при наличии факторов риска осложнений⁷. Американский колледж акушеров-гинекологов также одобряет использование Паксловида у беременных группы риска⁷. Препарат новый, его относят пока к категории C, но при коронавирусе польза может превышать неопределённые риски. При тяжёлом COVID в стационаре беременным могут назначать ремдесивир внутривенно⁷, а также иммунные препараты (тоцилизумаб, барицитиниб) – по показаниям, несмотря на беременность⁷. Это делается для спасения жизни матери, так как сама болезнь COVID опасна (приводит к пневмонии, дыхательной недостаточности и пр.). Тут правило, как и с ВИЧ: лечим, чем можем, несмотря на беременность, хотя формально лекарства новые. К счастью, большинство беременных переносят COVID-19 относительно легко и специфических противовирусных не требуют.

Подытожим: некоторые противовирусные препараты можно применять беременным, если есть показания. Ацикловир – для лечения герпеса, озельтамивир – при гриппе, антиретровирусные – при ВИЧ, и т.д. Эти средства либо не увеличивают риск пороков, либо их польза намного превосходит риски.

4.2 Ограниченные и неэффективные средства

Сюда отнесём противовирусные препараты, чья эффективность не доказана или применение не рекомендуется, хотя формального запрета нет:

• От простуды (ОРВИ). К сожалению, большинство разрекламированных противовирусных при ОРВИ (интерферон в каплях, умifenовир, ухо, горло, нос и т.д.) не имеют убедительных доказательств эффективности. Беременным их тоже зачастую назначают, исходя из соображений «на всякий случай». Однако смысла в них немного. Например, популярный умифеновир (Арбидол) – не имеет однозначных данных о пользе при ОРВИ, и безопасного профиля при беременности тоже не установлено. Его относят примерно к категории B/C (исследования на животных не показали явного вреда, данных по людям мало). Если врач его и назначит, то скорее «для успокоения». Интерферон (виферон-свечи и пр.) – по идее не всасывается системно, поэтому вряд ли навредит, но и особого влияния на исход простуды не оказывает. В целом, специфических противовирусных от обычных простудных коронавирусов, аденовирусов, риновирусов нет. Лечение ОРВИ при беременности – покой, обильное питьё, промывание носа, парацетамол при температуре⁴. А всякие «фероны» можно и не принимать.
• Противовирусные от герпеса в лёгких случаях. Если у беременной, скажем, выскочила простуда на губе (герпес лабиалис), то системный ацикловир ей не нужен – достаточно мази. То же и при других локализованных проявлениях. То есть не надо пить таблетки «профилактически». Локальное лечение – мазями ацикловира, пенициллина (при ветрянке высыпания можно зелёнкой, хотя её эффект скорее подсушивающий).
• Новые противовирусные, малоизученные при беременности. Например, препараты от гепатита C прямого действия (софосбувир и др.) – их безопасность при беременности не установлена, обычно планируют терапию гепатита до или после беременности. Рибавирин – мощный препарат против некоторых вирусов (гепатит C, геморгические лихорадки) – строго противопоказан, категория X, вызывает уродства у животных и людей, беременеть нельзя ранее чем через 6 месяцев после рибавирина! Таким образом, новые и редкие противовирусные – это то, с чем беременная вряд ли столкнётся, кроме как в условиях тяжелой редкой инфекции.
• Иммуномодуляторы и гомеопатия. Различные «повышатели иммунитета» (анаферон, oscillococcinum и пр.) – не имеют доказанной эффективности и, конечно, не тестировались по строгим протоколам на беременных. Но, к счастью, и особого вреда от них не ожидется, кроме аллергии. В любом случае, рассчитывать на них при серьёзных вирусных заболеваниях нельзя.

4.3 Опасные противовирусные препараты

Немногочисленные, но важные примеры противовирусных средств, запрещённых при беременности:

• Рибавирин – как уже упомянуто, препарат от вирусных гепатитов и некоторых опасных инфекций. Категория X: вызывает множественные пороки развития. Противопоказан беременным строго, также партнёрам беременных (мужчинам) – из-за риска для зачатия. Если женщина принимала рибавирин, рекомендуют избегать беременности хотя бы 6 месяцев после курса.
• Противоопухолевые противовирусные (например, трифлуридин) – используются только для лечения рака, при беременности неприемлемы (но сама ситуация – крайне редкая).
• Препараты от папилломавируса системные – фактически таких нет (кроме цитостатиков типа подофиллина – он противопоказан).
• Живые противовирусные вакцины – это не лекарства, но упомянуть стоит: беременным нельзя вводить вакцины с живым вирусом (например, от ветрянки, краснухи) из-за риска для плода⁷. Однако, если так случилось, что прививка была сделана, прерывать беременность не рекомендуют – риск теоретический⁷. Просто наблюдают.

В целом, спектр строго запрещённых именно противовирусных не так велик – гораздо опаснее сами вирусы (краснуха, ветрянка, цитомегаловирус) для плода, чем препараты от них.

4.4 Итоги по противовирусным (краткое резюме)

• Герпес и ветрянка: Ацикловир и его производные – можно при беременности (категория B), эффективно уменьшают высыпания; наружное применение ацикловира безопасно⁷.
• Грипп: Озельтамивир (Тамифлю) – допускается и рекомендуется при тяжёлом гриппе у беременных, снижает риск осложнений⁷. Вакцинация против гриппа (инактивированной вакциной) тоже рекомендована беременным, чтобы предотвратить болезнь.
• COVID-19: При тяжёлом течении применяют ремдесивир, иммунные препараты; при лёгком с факторами риска – Паксловид (нириматрелвир+ритонавир)⁷. Решение о терапии принимает врач, исходя из состояния.
• ВИЧ: Беременные с ВИЧ обязательно получают антиретровирусные препараты (зидовудин и др.), это безопасно и предотвращает заражение ребёнка⁷.
• Запрещено: Рибавирин (против гепатита C) – категорически нельзя, сильный тератоген. Также нельзя живые вакцины (ветрянка, краснуха) – вакцинация проводится до беременности.
• Прочие случаи: Большинство «противовирусных» от ОРВИ не имеют доказанной эффективности, но и особого вреда, вероятно, нет – их применение не обязательно. Основное лечение вирусных инфекций у беременных – покой, симптоматические средства и по показаниям разрешённые лекарства (например, от температуры).

Часть 5. Витамины и минералы

Беременность – время, когда потребность организма в некоторых витаминах и микроэлементах возрастает. Витамины при беременности – пожалуй, единственная категория «лекарств», которую рекомендуют почти всем без исключения будущим мамам. Однако и здесь важно знать меру: избыток некоторых витаминов так же опасен, как и недостаток. Разберём, какие витамины нужны при беременности, в каких дозах, и почему некоторые добавки нужно принимать с осторожностью.

5.1 Необходимые витамины и добавки

Фолиевая кислота (витамин B₉) – главный витамин для планирования и ранней беременности. Приём фолиевой кислоты до зачатия и в I триместре снижает риск тяжёлых пороков нервной системы у плода (таких как spina bifida – несмыкание позвоночника, анэнцефалия и др.)¹¹. Это доказано научно: дополнительные 400 мкг (0,4 мг) фолиевой кислоты в сутки предотвращают до 70% дефектов нервной трубки¹¹. Поэтому всем женщинам, планирующим беременность, рекомендуется принимать фолиевую кислоту ежедневно по 400–800 мкг минимум за 1 месяц до зачатия и первые 12 недель беременности¹¹. Многие врачи советуют продолжать приём весь период беременности, особенно если есть риски. Фолиевая кислота также содержится в зелени, шпинате, бобовых, но из пищи трудно получить достаточное количество, поэтому таблетки обязательны. Стоит отметить, что дозы могут быть выше (до 4–5 мг в сутки), если у женщины ранее были дети с пороками или есть определённые болезни – это определяется врачом¹¹. Вывод: фолиевая кислота – маст-хэв для каждой беременной, простая и доступная добавка, предотвращающая тяжёлые врождённые дефекты.

Йод – важный микроэлемент для работы щитовидной железы мамы и формирования мозга ребёнка. В регионах с дефицитом йода (многие регионы России и Европы) беременным рекомендуют дополнительно принимать йод (например, в виде калия йодида 200 мкг в день). Обычно йод входит в состав поливитаминов для беременных. Исключение – женщины с заболеваниями щитовидной железы: им дозу йода определяет эндокринолог индивидуально. Но большинству нужен дополнительный йод, поскольку с пищей (даже с йодированной солью) трудно покрыть возросшую потребность (~250 мкг в сутки для беременной).

Витамин D – необходим для усвоения кальция и развития скелета ребёнка, а также для иммунитета. В наших широтах часто бывает нехватка витамина D. Беременным обычно назначают профилактическую дозу витамина D₃ – около 600–800 МЕ (15–20 мкг) в сутки. Многие поливитамины содержат эту дозу. Если же у женщины диагностирован дефицит витамина D, врач может прописать более высокие дозировки под контролем анализа крови. Витамин D считается безопасным при беременности, хотя превышать рекомендуемые дозы без надобности не стоит (он жирорастворимый и может накапливаться в организме).

Кальций – минерал, потребность в котором возрастает во II–III триместрах, когда идёт рост костей плода. Если в питании мало молочных продуктов, врач может советовать дополнительно принимать кальций (например, 500–1000 мг кальция в день в виде препаратов). Часто кальций тоже включён в поливитамины, но там относительно немного (200–300 мг), остальное желательно получать с едой. Достаточное потребление кальция защищает маму от потери костной массы и зубов, а ребёнку обеспечивает крепкий скелет.

Железо – элемент, необходимый для кроветворения. Во время беременности объём крови у женщины увеличивается примерно на 50%, и потребность в железе вырастает. Часто во II–III триместре развивается анемия (пониженный гемоглобин) из-за нехватки железа. Поэтому около 20 недели врач обычно проверяет уровень гемоглобина. Если есть анемия или даже склонность к ней, назначаются препараты железа. Железосодержащие препараты (сульфат железа, фумарат и др.) безопасны для плода (категория A/B) и обязательно должны применяться, если выявлена анемия, иначе пострадает снабжение малыша кислородом. Дозы подбирает врач (типично 30–60 мг элементарного железа в день профилактически, и 100–200 мг при анемии). Обязательно сочетать с фолиевой кислотой и витамином B₁₂ для лучшего кроветворения. Учтите, что препараты железа часто вызывают запоры или тошноту – можно обсудить с врачом выбор другой формы (например, жидкости) или принимать с пищей.

Омега-3 жирные кислоты (ДГК) – не витамины, но важные добавки. Докозагексаеновая кислота нужна для развития мозга и сетчатки глаза плода. Если женщина не ест регулярно жирную морскую рыбу, имеет смысл принимать дополнительно DHA (обычно 200–300 мг в сутки). Многие витамины для беременных содержат омега-3. Они безопасны, главное – выбирать очищенные от ртути добавки (специальные для беременных).

Поливитамины для беременных. Фармацевтические компании предлагают готовые комплексы, где сразу собраны необходимые витамины и микроэлементы в нужных дозах. При сбалансированном питании иногда можно обойтись только фолиевой кислотой и йодом, но на практике многие врачи советуют принимать поливитаминно-минеральный комплекс хотя бы во II–III триместре. В нём обычно есть всё перечисленное: фолиевая кислота, йод, вит.D, кальций, железо, магний, витамины группы B, C, A, E и т.д. Такие комплексы разработаны с учётом потребностей беременных и в дозах, не превышающих допустимые. Важно: поливитамины не являются лекарством от всех проблем, и если анализ показал дефицит конкретного элемента (например, железа), его могут дополнительно назначить сверх комплекса.

5.2 Чего следует избегать (гипервитаминозы)

С витаминами тоже нужно знать меру. Передозировка некоторых витаминов может быть опасна для плода:

• Витамин A (ретинол) – необходим для роста и зрения, но избыток витамина A тератогенен, то есть вызывает пороки развития. Это особенно касается синтетического ретинола. Например, препарат изотретиноин – производное вит.А для лечения акне – это по сути концентрированный ретиноид, и он строго запрещён (кат.X) из-за риска тяжёлых пороков сердца, лица, нервной системы у ребёнка⁶. С пищей обычно гипервитаминоз A не грозит, кроме чрезмерного употребления печени некоторых животных (там очень высокое содержание ретинола). Поэтому беременным не рекомендуют есть печень трески и медвежью печень 🙂 в больших количествах, а также принимать рыбий жир или добавки ретинола сверх нормы. Витаминные комплексы для беременных содержат не более 5000 МЕ витамина A – это безопасно. Часто часть витамина A там в виде бета-каротина (провитамин, который превращается в организме в ретинол по мере необходимости), что снижает риск гипервитаминоза³. Вывод: избегайте самостоятельного приёма витамина A в дозах выше рекомендуемых и препаратов против акне на его основе во время беременности.
• Витамин E (токоферол) – в больших дозах (>400 МЕ) по некоторым данным может повышать риск осложнений беременности. Раньше витамин E иногда назначали всем беременным «для профилактики», сейчас отошли от этой практики. Достаточно получать его с пищей или в составе обычного пренатального комплекса (~10–15 МЕ). Специально пить капсулы вит.E не нужно без показаний.
• Витамин C – важен для иммунитета, но гипервитаминоз С может привести к тому, что у плода разовьётся привыкание к высокому уровню, и после родов возможен синдром отмены (цинга новорождённого). Это в крайних случаях, конечно. Тем не менее не стоит превышать дозу ~500 мг в день без необходимости. Многие витамины содержат 60–100 мг, этого достаточно. Литрами пить шипучий витамин C не надо.
• Травяные добавки и БАДы. «Натуральные» не значит безопасные. Некоторые травы могут вызывать тонус матки или быть токсичными. Например, большие дозы петрушки, шалфея – могут спровоцировать сокращения матки. Зверобой – может снизить эффективность лекарств и в целом нежелателен. Женьшень, гинко билоба – влияние не изучено, лучше избегать. Популярные БАДы для иммунитета (эхинацея) – вероятно, не опасны, но и пользы мало. Совет: прежде чем принимать любой травяной сбор или добавку, проконсультируйтесь с врачом.
• Добавки кальция/магния в больших дозах без показаний. Избыток кальция может привести к кальцинозу плаценты, а магний в конце беременности – к затруднению родовой деятельности¹². Поэтому не нужно превышать дозы, назначенные врачом. Например, если вы пьёте 1000 мг кальция в день + получаете с едой, не добавляйте ещё и ещё. Всё хорошо в меру.

Примечание: Поливитаминные комплексы для беременных в правильной дозировке НЕ приводят к гипервитаминозам, там всё сбалансировано. Опасность – в самодеятельности, когда дополнительно принимаются отдельные витамины сверх меры.

5.3 Итоги по витаминам (краткое резюме)

• Фолиевая кислота – ключевой витамин для профилактики пороков нервной системы. Нужно 400–800 мкг в день за месяц до беременности и в I триместре¹¹. Безопасна и крайне полезна.
• Йод – почти всем беременным нужен дополнительный (обычно 200 мкг/сутки), для профилактики нарушений развития мозга у ребёнка.
• Железо – часто требуется во 2–3 триместре для профилактики/лечения анемии. Препараты железа безопасны, принимать по назначению врача (контроль гемоглобина).
• Витамин D и кальций – рекомендуются в профилактических дозах (вит.D ~600–800 МЕ, кальций ~1000 мг с пищей и добавками) для здоровья костей мамы и малыша.
• Поливитамины для беременных – удобный способ получить всё необходимое. Не обязательно всем подряд, но при скудном питании или для подстраховки во 2–3 триместре можно принимать комплекс.
• Избегать передозировок: витамин A – не более 5000 МЕ в сутки суммарно (специально не пить ретинол, не употреблять рыбий жир сверх меры)⁶; не злоупотреблять витамином E и C. Опасны травяные БАДы с сомнительным действием. Всегда следуйте рекомендованным дозам на витаминах для беременных – там учтены все пределы.

Часть 6. Препараты от повышенного давления (антигипертензивные)

Артериальная гипертензия (повышенное давление) может быть как задолго до беременности (хроническая гипертензия), так и возникнуть во время вынашивания (преэклампсия, гестационная гипертензия). Лекарства от давления при беременности необходимы, если цифры давления высоки, потому что неконтролируемая гипертензия угрожает и матери (риск инсульта, отёка лёгких, судорог), и плоду (нарушение плацентарного кровотока, задержка роста, отслойка плаценты). Однако далеко не все гипотензивные средства подходят беременным. Некоторые привычные таблетки от гипертонии категорически противопоказаны в этот период. Рассмотрим, какие препараты можно использовать для снижения давления у беременных.

6.1 Безопасные и рекомендуемые средства от давления

Многочисленные исследования и клинический опыт позволили выделить несколько препаратов, которые являются препаратами выбора при гипертонии у беременных:

• Метилдопа (Допегит) – центральное антигипертензивное средство старого поколения. На протяжении десятилетий метилдопа был основным выбором для лечения повышенного давления у беременных. Он хорошо изучен: применялся у тысяч беременных и не показал отрицательного влияния на плод.^{13 14} Метилдопа снижает давление за счёт воздействия на центральную нервную систему. Действовать начинает не сразу (эффект развивается постепенно). Его плюс – безопасность: не вызывает уменьшения кровотока в плаценте. Минус – побочные эффекты (сонливость, слабость), хотя обычно переносится неплохо. Сейчас метилдопу по-прежнему широко применяют, особенно при умеренной гипертензии. Она относится к категории B. В инструкции отмечено, что в клинических исследованиях не выявлено вреда для плода¹⁵. Это подтверждается длительными наблюдениями.
• Лабеталол – бета- и альфа-адреноблокатор. В ряде стран (например, в Великобритании) именно лабеталол теперь рекомендуется как препарат первой линии при гипертонии беременных¹⁶. Он эффективен как при хронической гипертензии, так и при преэклампсии. Лабеталол снижает давление, не ухудшая маточно-плацентарный кровоток.¹³ Его можно применять как в таблетках, так и внутривенно при гипертонических кризах. Лабеталол считается относительно безопасным (категория C, но многими руководствами признан наиболее предпочтительным благодаря хорошему профилю).¹⁷ Важно: в РФ лабеталол не так распространён, но мировые данные свидетельствуют о его эффективности и безопасности для плода (не вызывает задержки роста, в отличие от некоторых старых бета-блокаторов).¹³
• Нифедипин – препарат из группы блокаторов кальциевых каналов. Применяется у беременных для снижения давления, особенно при гипертонических кризах (есть капсулы короткого действия, которые можно раскусить для быстрого эффекта). Также нифедипин используют какtocolитик (средство для расслабления матки) при угрозе преждевременных родов. Он доказал свою безопасность и эффективность. Нифедипин относят к категории C (как и все блокаторы кальция), однако обширный клинический опыт показал отсутствие тератогенности. Его широко используют во 2–3 триместрах. В 1 триместре назначают реже из-за недостатка данных, но, при необходимости, возможно.
• Гидралазин – вазодилататор прямого действия. Используется в основном в акушерской практике внутривенно при острой тяжелой гипертензии (криз при преэклампсии). Снижает спазм артериол, улучшает кровоток в органах. Гидралазин применяют давно; он относительно безопасен (категория C). В хронической терапии таблетированный гидралазин сейчас почти не используется из-за побочных эффектов, но в ургентных ситуациях – да.
• Пропранолол и другие бета-блокаторы. Старые неселективные бета-блокаторы (пропранолол) и селективные (метопролол, атенолол) в принципе могут применяться, но не являются оптимальными. Пропранолол иногда используют при беременности при определённых показаниях (например, тиреотоксикоз с тахикардией) – он не вызывает пороков, но может приводить к задержке роста плода при длительном приёме. Атенолол нежелателен (есть данные о маловесных новорождённых). Метопролол считается более безопасным, его применяют при необходимости (категория C). Однако при гипертензии предпочтут лабеталол. А вот при заболеваниях сердца (аритмии, кардиомиопатии) могут назначить метопролол как необходимый.
• Другие препараты. Иногда при специфических показаниях беременным дают: Диуретики тиазидовые (гипотиазид) – не первый выбор, но при хронической гипертензии у некоторых продолжают, если начали до беременности, хотя есть риск уменьшения объёма крови и плацентарного кровотока. α-метилдофа упомянута, клонидин редко, но если женщина до беременности принимала клонидин, могут оставить (но лучше перевести на метилдопу). Празозин (альфа-блокатор) – иногда используют как дополнительный. Все они – не стандарты, а варианты.

6.2 Запрещённые препараты от давления

Есть группы гипотензивных средств, которые категорически нельзя применять беременным, так как они вызывают серьёзные повреждения плода:

• Ингибиторы АПФ (препараты типа эналаприла, лизиноприла, каптоприла) – очень эффективные лекарства от гипертонии и сердечной недостаточности, но противопоказаны при беременности. Приём ингибиторов АПФ во II и III триместрах приводит к тяжёлым поражениям почек у плода, вплоть до гибели (олигогидрамнион – маловодие, анурия у плода, почечная недостаточность)⁶. Также могут формироваться дефекты черепа, задержка развития лёгких. В I триместре эти препараты тоже не рекомендуются: есть данные о повышении частоты пороков сердца и нервной системы при случайном приёме ранних сроках. Поэтому при подтверждении беременности женщина должна сразу отменить ингибиторы АПФ и перейти на безопасную альтернативу¹⁸. Эти препараты имеют категорию D (во 2–3 триместре) и даже X (некоторые источники так классифицируют из-за однозначного вреда). Популярные представители: эналаприл (Энап), лизиноприл, периндоприл, рамиприл и т.п. – все они запрещены.
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, сартаны) – например, лозартан, валсартан, телмисартан. Они являются «сменщиками» ингибиторов АПФ и столь же противопоказаны. Механизм вреда аналогичен – воздействие на ренин-ангиотензиновую систему плода, что приводит к патологиям развития почек и смерти плода⁶. Категория D/X. Если женщина принимает сартаны, их нужно отменить до беременности.
• Ингібиторы ренина (алискрен) – тоже нет данных о безопасности, скорее всего, аналогично вредны (противопоказаны, но они редко используются и без беременности).
• Миноксидил – сильный гипотензивный препарат, иногда применяется наружно от выпадения волос. Вот внутрь – беременным нельзя, вызывает пороки сердца и других органов (категория C/D). В виде же наружного лосьона от волос его иногда продолжают, но лучше нет (всасывание небольшое, но данных мало).
• Комбинированные препараты с запрещенными компонентами – например, некоторые препараты от гипертонии содержат в составе тот же эналаприл + диуретик. Их, понятно, тоже нельзя.

Вывод: наиболее опасны для плода классические препараты от гипертонии, влияющие на систему РААС (ренин-ангиотензин). Они вызывают «синдром ингибиторов АПФ»: повреждение почек, маловодие, деформации. Ни в коем случае нельзя принимать их беременным¹⁹⁶.

Если женщина планирует беременность и лечится от гипертонии, ей заранее переводят терапию на безопасные альтернативы (метилдопа, лабеталол). Если же беременность обнаружилась внезапно на фоне терапии ингибитором АПФ – препарат немедленно отменяют. Иногда на ранних сроках (до 10 недель) ингибиторы не успевают навредить, но всё равно назначается УЗИ-контроль развития.

Отдельно: высокие дозы магния сульфата (уколы магнезии) раньше широко капали всем при гестационной гипертензии, сейчас пересмотрено: магнезию используют для профилактики судорог при преэклампсии, но не как гипотензивное. Магнезия способна угнетать дыхание плода при длительных инфузиях, поэтому её применяют строго по показаниям (тяжёлая преэклампсия) и под контролем.

6.3 Итоги по гипотензивным (краткое резюме)

• Что можно: Метилдопа (Допегит) – традиционное безопасное средство от давления при беременности¹³. Лабеталол – эффективный препарат первой линии за рубежом¹⁶ (в РФ применяется реже). Нифедипин – можно использовать, особенно при кризах. Гидралазин – при острых ситуациях внутривенно. Некоторые бета-блокаторы (метопролол) – по показаниям.
• Что нельзя: Ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл и др.) – противопоказаны, вызывают повреждение плода⁶. Сартаны (лозартан и др.) – тоже запрещены. Эти таблетки от давления необходимо отменить при беременности¹⁹.
• Особые случаи: Диуретики не являются препаратами первого выбора, но при необходимости (например, у сердечной пациентки) могут применяться с осторожностью. Их профилактически не назначают, так как могут уменьшить объём крови. Магния сульфат (магнезия) – используется только при тяжёлой преэклампсии для профилактики эклампсии, не для обычного снижения давления.
• Совет беременным с гипертонией: регулярно контролировать давление, выполнять назначения врача. Без лечения тяжёлая гипертензия опасна для жизни матери и ребёнка, поэтому принимать выписанные безопасные лекарства необходимо. Не бойтесь метилдопы или лабеталола – они давно применяются и не вредят малышу^{16 13}, зато защищают Вас от осложнений высокого давления.

Часть 7. Противоаллергические препараты

Аллергия может проявиться или обостриться во время беременности – иммунная система меняется, и порой возникают аллергические реакции (ринит, кожный зуд, крапивница и др.). Кроме того, у некоторых беременных есть хронические аллергические заболевания, требующие лечения, например бронхиальная астма. Рассмотрим, какие препараты от аллергии можно принимать при беременности, а какие – нежелательно.

7.1 Антигистаминные средства

Основной класс лекарств от аллергии – это антигистаминные препараты, снимающие симптомы аллергических реакций (насморк, чихание, высыпания, зуд). Существует два поколения антигистаминных:

• I поколение (старые): димедрол (дифенгидрамин), супрастин (хлоропирамин), тавегил (клемастин), пипольфен (прометазин) и пр. Они вызывают сонливость, проникают через гематоэнцефалический барьер и могут влиять на центральную нервную систему. При беременности их используют с осторожностью. Димедрол не рекомендуют вообще, особенно в дозах >50 мг – он может спровоцировать сокращения матки²⁰. Тавегил показал в опытах на животных вред для плода, поэтому его назначают только по жизненным показаниям (например, при угрозе жизни от аллергии, когда ничего другого нет)²⁰. Супрастин считается более безопасным из этой группы: его иногда применяют при острых аллергических реакциях у беременных во 2–3 триместрах, если польза превышает риск²⁰. Категория у него B/C – каких-то явных пороков не выявлено, но данных мало. В целом антигистамины I поколения могут угнетать ЦНС плода, вызывать у него сонливость, поэтому регулярно их принимать не стоит.
• II поколение (новые, неседативные): лоратадин (Кларитин), цетиризин (Зиртек), фексофенадин (Телфаст), эриус (дезлоратадин) и др. Эти препараты считаются предпочтительными при аллергии у беременных⁵, так как они менее проникают в мозг и не вызывают выраженной сонливости. Наибольше данных по лоратадину и цетиризину – их применяли у значительного числа беременных без увеличения частоты пороков^{21 5}. Лоратадин имеет категорию B. Цетиризин тоже B. Фексофенадин и дезлоратадин – категория C (меньше данных), но в принципе тоже не отмечено плохого воздействия, просто исследования скуднее⁵. Поэтому врач может назначить Кларитин или Зиртек беременной при аллергическом рините или крапивнице. И действительно, многие международные рекомендации советуют именно эти препараты как первые линии при аллергии в гестации⁵.

Рекомендация: при возникновении аллергических симптомов во время беременности сначала пытаться обходиться немедикаментозными мерами: исключить контакт с аллергеном, применять солевые спреи для носа (при аллергическом насморке), увлажнять кожу кремами (при дерматите). Если не помогает – лучше взять современный неседативный антигистаминный препарат (лоратадин, цетиризин) в минимальной эффективной дозе⁵. Старые антигистамины (супрастин и др.) – оставить для острых случаев, желательно под контролем врача.

Кроме таблетированных антигистаминных, при кожных проявлениях можно использовать местные средства: например, мази с антипруритическим (противозудным) эффектом, гели с дифенгидрамином локально – они мало проникают системно, потому относительно безопасны. Но если площадь большая – лучше системный препарат.

7.2 Другие противоаллергические и астма

Спреи и капли при аллергическом рините. Частая проблема – ринит беременных, когда гормональные изменения вызывают насморк. Если он аллергический (сезонная аллергия, например), то помимо антигистаминных могут помочь местные препараты. Назальные спреи с кортикостероидами (беклометазон, будесонид) – считаются безопасными при беременности, потому что действуют местно и в кровь практически не попадают. Будесонид для ингаляций и носа имеет категорию B и рекомендован при необходимости лечения астмы и ринита у беременных. Солевые растворы для промывания носа – абсолютно безопасны и облегчают симптомы. Сосудосуживающие капли (нафазолин, оксиметазолин и пр., т.е. обычные капли от заложенности) – вот с ними осторожно. Хотя они местные, часть может всасываться. Есть данные, что применение деконгестантов (например, псевдоэфедрина внутрь или даже назальных) в 1 триместре может быть связано с небольшим повышением риска дефектов брюшной стенки (гастрошизис)⁶. Поэтому псевдоэфедрин (Судафед) внутрь при беременности лучше избегать, особенно в первом триместре⁶. Назальные капли типа оксиметазолина (Називин) – можно использовать кратковременно во 2–3 триместре, если заложенность сильная и ничего не помогает, но не регулярно. ACOG не рекомендует псевдоэфедрин в I триместре⁶. В целом стараются справляться без сосудосуживающих, либо применять детские концентрации на ночь.

Препараты от бронхиальной астмы. Астма у беременных – частое состояние (до 2% беременных). Очень важно продолжать лечение астмы во время беременности, так как приступы удушья и гипоксия вредят малышу гораздо больше, чем лекарства. Базисная терапия астмы (ингаляционные глюкокортикоиды – будесонид, беклометазон; ингаляционные b2-агонисты длительного действия – сальметерол и др.) считается безопасной и должна применяться по показаниям. Сальбутамол (короткого действия ингалятор «беротек») – для снятия приступов разрешён. Будесонид – выбор стероида (категория B, самый изученный). Теофиллин старый – нечасто сейчас, но допустим во 2 триместре при необходимости (в 1 лучше избегать). Монтклюкаст – по необходимости, данных мало, но если хорошо контролирует астму у матери – оставляют. Главное – астма должна быть контролируема. Также при тяжёлой аллергии возможно проведение аллерген-специфической иммунотерапии (аллергены в микродозах) – если женщина начала её до беременности и переносит, обычно продолжают, но новые не начинают.

Адреналин (эпинефрин) – важнейшее лекарство при анафилаксии. Если у беременной случилась анафилактическая реакция (например, на укус насекомого) – вводится адреналин немедленно, как и вне беременности. Он спасает жизнь, и без него шанс потери плода намного выше из-за шока. Адреналин может вызвать кратковременный спазм сосудов матки, но это меньшее зло. Поэтому при анафилактическом шоке беременной действуют по обычному алгоритму: адреналин, антигистаминные, гормоны и т.д. – всё вводится, иначе будет гораздо хуже.

Гормональные препараты от аллергии. Иногда при тяжёлой аллергии или астме приходится применять системные кортикостероиды (преднизолон). Они проникают через плаценту, но сравнительно безопасны во II–III триместре. В I триместре стероиды могут слегка повышать риск «волчьей пасти» (расщелины нёба) при приёме высоких доз, но при жизнеугрожающих состояниях это допустимо. В целом, преднизолон назначают, если без него не справиться.

Иммунотерапия. Цитостатические иммунодепрессанты (например, азатиоприн) иногда применяют у беременных с аутоиммунными болезнями – они относятся к категории D, но при острой надобности (трансплантат, СКВ тяжелая) применяют, хоть и есть риск. К счастью, при обычной аллергии до такого не доходит.

7.3 Итоги по противоаллергическим (краткое резюме)

• Антигистаминные препараты: предпочтительны неседативные II поколения – лоратадин, цетиризин (категория B, можно применять при необходимости)⁵. Димедрол, тавегил – нежелательны (димедрол может стимулировать матку)²⁰, тавегил – только по жизненным показаниям²⁰. Супрастин – допустим при острых реакциях, но не на постоянной основе²⁰.
• Местное лечение аллергического ринита: безвредны солевые растворы. Назальные стероиды (будесонид) – эффективны и безопасны, можно использовать для контроля симптомов. Сосудосуживающие капли – стараться избегать, особенно в 1 триместре (псевдоэфедрин связан с риском пороков)⁶; при сильной заложенности – минимальные дозы детских капель коротким курсом.
• Бронхиальная астма: лечение обязательно! Ингаляционные препараты (сальбутамол, будесонид, формотерол и др.) – безопасны при беременности, не бросать терапию. Неконтролируемая астма опаснее.
• Анафилаксия: в экстренной ситуации адреналин вводится по стандарту, не опасаясь – это спасёт жизнь и матери, и ребёнку.
• Избегать: некоторые старые иммунодепрессанты (омализумаб от аллергии – данных мало, хотя в тяжёлых случаях применяют, цитостатики – нельзя для обычной аллергии, только по спец. показаниям).
• Общие советы: Беременной с аллергией стоит по возможности избегать контакта с аллергенами, проводить влажную уборку, использовать гипоаллергенную диету (если пищевые аллергии). Медикаменты подключать по мере необходимости, отдавая предпочтение самым безопасным (лоратадин/цетиризин) в минимальной дозе⁵. Всегда консультироваться с аллергологом/иммунологом, если до беременности были серьёзные аллергические заболевания – возможно, план терапии скорректируют на более безопасный.

Часть 8. Средства при тошноте и рвоте

Ранний токсикоз беременных – тошнота и рвота в первом триместре – знаком многим будущим мамам. Иногда тошнота бывает и на поздних сроках. Возникает вопрос: что можно принять от тошноты при беременности? Здесь помогаем организму, прежде всего, немедикаментозно, но в тяжёлых случаях прибегаем и к лекарствам.

8.1 Нефармакологические меры и добавки

Многие беременные стараются справиться с тошнотой домашними средствами, и это правильно как первая линия.

• Диета и режим: питаться дробно, небольшими порциями, сухие углеводы (галеты, тосты) утром до подъёма с постели; избегать жирного и жареного, резких запахов пищи. Пить имбирный чай или воду с лимоном – часто облегчает симптомы.
• Имбирь – натуральное средство с доказанной эффективностью при лёгкой и умеренной тошноте беременных²². Имбирь можно употреблять в виде капсул (по 250 мг 4 раза в день) или просто как чай из свежего корня. Метаанализы показали, что имбирь безопасен и лучше плацебо облегчает тошноту и эпизоды рвоты²². Так что если нравится вкус – вполне можно пользоваться.
• Витамин B₆ (пиридоксин) – тоже признанное средство. Доза обычно 25–50 мг 2–3 раза в день. Витамин B₆ улучшает метаболизм и работу желудка, снижая тошноту. Он безопасен (избыток просто выводится с мочой). Поэтому часто советуют начать именно с пиридоксина: эффект наступает через ~3 дня при регулярном приёме.
• Акупрессура – на запястье есть точка (перикард 6), воздействие на которую (браслеты от укачивания, массаж) у некоторых уменьшает тошноту. Вреда нет, можно попробовать.

Итак, на начальном этапе: имбирь, витамин B₆, диета – этого достаточно многим беременным.

8.2 Лекарства от токсикоза

Если тошнота выраженная, многократная рвота, потеря веса – речь идёт о гиперемезисе беременных. Тут без медикаментов не обойтись. Безопасных противорвотных средств немного, но кое-что есть:

• Доксиламин + пиридоксин – это препарат первой линии при тяжёлом утреннем недомогании. Комбинация антигистаминного средства доксиламина (аналог дифенгидрамина, но поспокойнее) с витамином B₆ значительно уменьшает тошноту. В США такой комбинированный препарат зарегистрирован (Diclegis, у нас появился аналог Дуоника®)²³. Доксиламин сам по себе относится к седативным антигистаминным, но в малых дозах на ночь он безопасен (категория A по показанию «утренняя тошнота» или B). Его можно заменить таблеткой обычного препарата от бессонницы на основе доксиламина (например, Донормил 15 мг на ночь) плюс витамин B₆ днём – это примерно та же схема. Дуоника (доксиламин 10 мг + пиридоксин 10 мг) принимается по 2 таблетки на ночь, при необходимости ещё по 1 утром и днём. Исследования показали, что такая комбинация значительно улучшает состояние и не оказывает тератогенного эффекта – применяется много лет²³.
• Метоклопрамид (Церукал) – прокинетик, улучшает моторику ЖКТ. Его назначают от тошноты достаточно часто (категория B). Однако у метоклопрамида есть побочные (может вызывать сонливость, экстрапирамидные расстройства типа непроизвольных движений при длительном применении). Но коротким курсом 5–10 дней он вполне допустим, если сильная рвота.
• Ондansetron (Зофран) – противорвотное, применявшееся первоначально при химиотерапии. Эффективно устраняет тошноту. Долгое время считалось безопасным (категория B), но более новые данные намекнули на возможное небольшое повышение риска расщелины нёба при приёме ондансетрона в первом триместре. Поэтому сейчас ондансетрон – препарат второй линии, его применяют, если ничего не помогает²⁴. Он всё ещё широко используется при гиперемезисе, поскольку реально спасает от бесконечной рвоты. Обычно назначают после 10 недель беременности (чтобы избежать воздействия на формирование лица). В целом большинство исследований серьёзного увеличения пороков не выявили, FDA оставляет его в категории B, но с оговорками. При необходимости ондансетрон используют коротко (в капельницах или таблетках), чтобы купировать неукротимую рвоту²⁴.
• Фенотиазиновые препараты (прометазин, он же Пипольфен) – обладают противорвотным эффектом. Прометазин в инъекциях иногда применяют при неукротимой рвоте. Но он достаточно седативен. Категория C (но одна-две инъекции при обезвоживании допустимы). Также как вариант – дименгидринат (Драмина) – противоукачивающее, помогает при тошноте, но вызывает сонливость, категория B. Его иногда принимают беременные от тошноты при путешествиях.
• Глюкокортикоиды – тяжёлая артиллерия. В случае крайне тяжёлого токсикоза, не поддающегося лечению, иногда назначают курсы метилпреднизолона. Стероиды могут снизить симптомы, но их применяют после 10 недель (до 10 недель повышают риск расщелины). Это крайний случай, обычно в стационаре.

Кроме лекарств, важно восполнять жидкость и электролиты при сильной рвоте – капельно солевые растворы, витаминные смеси (тот же тиамин надо колоть, если длительная рвота, во избежание энцефалопатии Вернике).

Лекарства от укачивания (скополаминовые пластыри) беременным лучше не использовать – скополамин может вызвать системные эффекты и мало данных.

По сути, для тошноты беременных специфических «безвредных» таблеток мало, но комбинация доксиламин+В6 и прочие перечисленные – дают возможность справиться.

8.3 Итоги по противорвотным (краткое резюме)

• Немедикаментозно: дробное питание, имбирь (по 1 г в день, эффективно против тошноты)²², витамин B₆ (пиридоксин 50 мг/сутки) – первая линия борьбы с лёгким токсикозом.
• Первая линия лекарств: комбинация доксиламин + пиридоксин (препарат Дуоника® и аналоги) – одобрена для применения у беременных, значительно снижает тошноту и практически не имеет побочных²³. Можно также принимать отдельно доксиламин (ночью) и B₆ (днём).
• Вторая линия: метоклопрамид (Церукал) – улучшает моторику желудка, уменьшает рвоту (разрешён кратковременно); дименгидринат (Драмина) – можно при необходимости (кат.B).
• Третья линия: ондансетрон (Зофран) – эффективно убирает рвоту, но желательно избегать в I триместре из-за спорных данных о риске расщелины²⁴. Применяется при тяжёлом гиперемезисе под наблюдением.
• Тяжёлые случаи: госпитализация, капельницы для регидратации, при необходимости – кортикостероиды (после 10 недель) для подавления неукротимой рвоты.
• Важно: даже если очень плохо, старайтесь понемногу пить воду, отвары – обезвоживание опасно. И обязательно обращайтесь к врачу, если не можете есть и пить – потребуется лечение в условиях стационара.

Часть 9. Средства при изжоге и других проблемах ЖКТ

По мере роста живота многие беременные сталкиваются с изжогой – ощущением жжения за грудиной из-за заброса кислоты из желудка. Также нередки запоры при беременности. Разберём, какие лекарства могут помочь при этих состояниях.

9.1 Изжога: антациды и питание

Первое средство от изжоги – диетические меры: есть часто и понемногу, не ложиться сразу после еды, избегать жирного, острого, цитрусовых, кофеина, шоколада (они расслабляют пищеводный сфинктер). Спать с приподнятым изголовьем. Если этого мало, переходят к медикаментам:

Антациды – препараты, нейтрализующие кислоту в желудке. Они разрешены при беременности, так как действуют местно. Наиболее распространены несистемные антациды на основе соединений алюминия, магния, кальция (Маалокс, Альмагель, Ренни и др.). Их можно принимать эпизодически, когда появилась изжога. Исследования показывают, что антациды эффективны и практически не имеют системных побочных эффектов, поэтому их допустимо назначать беременным, не опасаясь за плод^{25 26}. Но есть нюансы: лучше выбирать невсасывающиеся антациды (алюминий/магний гидроксид). Сода (бикарбонат) – нежелательна, потому что при всасывании может вызвать алкалоз и отёки²⁷. То есть пить соду при изжоге беременным не стоит. А вот таблетки Ренни (карбонат кальция + магния карбонат) – можно, но в меру: избыток кальция может спровоцировать молочно-щелочной синдром. Поэтому если очень часто изжога – лучше комбинированные Алмагели, Маалоксы (алюминий + магний): алюминий может вызвать запор, магний – слабит, в сочетании балансируют и действуют локально. Антациды принимают по требованию, когда изжога – 1 дозу, не как курс. Существенно, что антациды могут мешать всасыванию железа – разделяйте по времени (принимайте антацид не ранее чем через 2 часа после железа).

Альгинаты – препараты на основе альгиновой кислоты (Гевискон). Они образуют пенистый «плот» на содержимом желудка, уменьшая заброс кислоты. Безопасны и могут использоваться у беременных.

9.2 Снижающие кислотность препараты

Если изжога мучает часто, могут понадобиться лекарства, снижающие выработку кислоты:

• H₂-блокаторы (ранитидин, фамотидин). Ранитидин имел категорию B, достаточно изучен. Его применяли у беременных с изжогой, и он считается безопасным. Однако в последнее время ранитидин изъят из продаж во многих странах из-за примесей. Фамотидин – тоже H₂-блокатор, категория B, можно использовать при необходимости. Он лучше переносится, чем ранитидин, и эффективно снижает кислотность на 10–12 часов. Эти препараты целесообразны, если изжога ежедневная и антациды не помогают. Циметидин – тоже H₂-блокатор старый, но у него много взаимодействий, используют реже.
• Ингибиторы протонной помпы (ИПП) (омепразол, пантопразол, лансопразол). Строго говоря, безопасность ИПП при беременности достаточно высокая. Омепразол относился к категории C просто из-за недостатка данных на момент классификации, но сейчас большой массив наблюдений не показал увеличения пороков. Лансопразол и пантопразол вообще некоторые считают категорией B (у лансопразола было B). Поэтому ИПП назначают беременным при тяжёлой рефлюксной болезни или язве, если надо. Омепразол, пантопразол – наиболее изучены, не связаны с тератогенезом. Их можно принимать, когда польза оправдана (например, у женщины язва желудка обострилась). Конечно, без надобности лучше не начинать, но если H₂-блокаторы не помогают – ИПП под контролем врача применяются. На поздних сроках они безопасны.

Общий алгоритм при изжоге: сначала немедикаментозно, потом антациды по требованию; если часто – добавить H₂-блокатор на ночь; если и этого мало – перейти на ИПП ежедневный. Всегда обсуждать с врачом.

9.3 Запор и другие ЖКТ-проблемы

Запор – частая беда во второй половине беременности (гормоны расслабляют кишечник, плюс сдавление маткой). Нелекарственно: клетчатка (овощи, отруби), достаточное питьё, физическая активность. Если не помогает – средства от запора:

• Пищевые добавки клетчатки и осмотические слабительные: порошки псиллиума (Мукофальк), метилцеллюлоза – безопасны, не всасываются. Лактулоза сироп (Дюфалак) – тоже не всасывается, размягчает стул, безопасна. Можно принимать регулярно.
• Смягчители стула: докузат натрия – иногда применяют у беременных, безопасен (размягчает стул, чтобы не тужиться сильно). Особенно актуально, если были геморроидальные узлы.
• Суппозитории глицериновые – можно эпизодически, чтобы вызвать опорожнение, они локально действуют, безопасны.
• Сенна, бисакодил и др.刺激弱ительные – senna (сенаде) относится к растительным стимуляторам, традиционно считается относительно безопасным при беременности в коротком применении. Однако злоупотреблять не стоит, возможны спазмы. Касторовое масло – нельзя, оно стимулирует сильно кишечник и матку, может спровоцировать преждевременные роды.
• Энемы (клизмы) – маленькие клизмочки (микроклизмы, например, Микролакс) можно использовать эпизодически, они работают локально. Большие очистительные клизмы на поздних сроках нежелательны – могут вызвать тонус матки.

При диарее беременным системные противодиарейные стараются не давать, только если ситуация острая (инфекция – тогда по протоколам). Лоперамид (Имодиум) – формально категория B, в принципе не выявлено тератогенности, но его применяют редко и с осторожностью (например, при путешественнической диарее, если обезвоживание грозит). Лучше, конечно, лечить причину: при кишечной инфекции – сорбенты, регидратация, возможно антибиотики если бактериальная. А лоперамид – резерв.

Геморрой – часто обостряется. Местные ректальные мази и свечи (например, с лидокаином от боли, с гидрокортизоном от воспаления) – допускаются, потому что действие местное. Флеботоники (диосмин) – спорно, но в принципе не противопоказаны (кат.B), если сильно надо – могут назначить.

Тошнота поздних сроков (гестоз) – это уже другая тема (преэклампсия), там лечат основное состояние.

9.4 Итоги по ЖКТ-препаратам (краткое резюме)

• Изжога: Первое – антациды (невсасывающиеся: алюминиево-магниевые)²⁵, а также альгинаты (Гевискон). Они безопасны, можно принимать по необходимости. Избегать соды и избытка кальций-содержащих средств²⁷.
• Если изжога частая: Можно подключить ранитидин/фамотидин (H₂-блокаторы, безопасны) или при необходимости омепразол/пантопразол (ИПП, данные показывают отсутствие влияния на пороки, применять при тяжёлой рефлюксной болезни).
• Запор: Пищевые волокна, лактулоза сироп – первые средства, безопасны. Глицериновые свечи – можно эпизодически. Сенна – допускается кратковременно (не злоупотреблять). Касторовое масло – нельзя (стимулирует матку). Пить больше воды, двигаться.
• Диарея: Сперва диета, регидратация. Лоперамид – только при острой необходимости, лучше избегать, особенно в I триместре (хотя пороков не вызывает, но данных мало). Уголь активированный, смекта – можно как сорбенты, они не всасываются.
• Геморрой: Местные свечи с анестетиками и противовоспалительные мази – можно. Венотоники (Диосмин) – по назначению врача, если нужно, во 2–3 триместре (безопасность приемлемая).
• Общие принципы: При проблемах ЖКТ стараться сначала корректировать питанием и режимом. Многие симптомы (изжога, запор) – частые спутники беременности и проходят после родов. Лекарства использовать по минимуме, но не терпеть мучительные состояния – есть достаточно безопасные варианты, обсуждайте с врачом.

Часть 10. Лекарства при простуде и гриппе (симптоматические)

Простудные заболевания во время беременности – частое дело, ведь иммунитет будущей мамы физиологически снижен. Возникает вопрос, что можно принимать при ОРВИ, гриппе у беременных для облегчения симптомов. Мы уже обсудили противовирусные (озельтамивир – при гриппе, не при банальной простуде) и обезболивающие (парацетамол – от температуры). Здесь кратко рассмотрим прочие распространённые безрецептурные препараты от простуды, кашля, насморка.

• Жаропонижающие: как говорилось, парацетамол – препарат выбора при высокой температуре у беременных⁸. Температуру >38–38,5ºC желательно сбивать, чтобы она не вредила плоду. Ибупрофеном пользоваться можно только в 1–2 триместре (если парацетамол не помогает), а в 3 триместр – нельзя⁹. Аспирин – не применять (кроме низких доз по спец. показаниям). Таким образом, при лихорадке и болях беременной можно принять парацетамол 500 мг (до 4 раз в день максимум).
• Средства от кашля: от сухого кашля иногда используют декстрометорфан – противокашлевое без наркотического действия (категория C – данных мало, но считается не выявлено тератогенности, короткое применение допускается). В некоторых сиропах от кашля он содержится; в небольших количествах на поздних сроках его считают приемлемым. Кодеиновые сиропы (Коделак и пр.) – лучше избегать, особенно в конце беременности, т.к. могут вызвать угнетение дыхания у плода и новорождённого. Амброксол, бромгексин – муколитики, условно разрешены со 2 триместра (кат. B/C), но лучше по назначению врача. Ацетилцистеин – данных мало, назначают редко. В целом при влажном кашле лучше обильное питьё, ингаляции с физиораствором через небулайзер – безопасно и помогает отхаркивать.
• Спреи в горло: местные антисептики (хлоргексидин, мирамистин) – безопасны, можно полоскать горло. Спреи типа Тантум Верде, Гексорал – практически не всасываются, допустимы. Люголь (йод) – сильно не злоупотреблять (йод всасывается немного). Таблетки для рассасывания (Стрепсилс и др.) – лучше ограниченно (есть разновидности с НПВП флурбипрофеном – их не стоит, а обычные мятно-антисептические можно изредка для облегчения боли).
• Капли в нос (деконгестанты): об этом упоминали – лучше минимизировать. Можно использовать физраствор, аквамарис для промывания – безопасно и помогает очистить нос. Если нос сильно заложен и совсем плохо – допустимы короткие курсы сосудосуживающих детских доз (например, детский Називин 0,01% 1 капля на ночь, не более 2–3 дней). В 1 триместре стараться избегать их вообще⁶. Эфирные масла (ингаляции типа Звёздочки) – осторожно, могут вызвать аллергии, но в принципе пару вдохов ментолового масла не навредит.
• Поливитамины при простуде: многие любят витамин С мегадозы – как сказали, более 500 мг в день не надо без надобности. Достаточно 100–200 мг/сутки получить (фрукты+комплекс витаминный).
• Антибиотики при простуде: напомним, ОРВИ не лечится антибиотиками! Их не нужно принимать «для профилактики» – это вредно и бесполезно. Антибиотик подключают только если развилось бактериальное осложнение (отит, синусит, бронхит с гнойной мокротой, пневмония и т.д.) – и тогда уже по показаниям, как раздел про антибиотики описывает.
• Микстуры и БАДы: различные иммуномодуляторы (Анаферон, Кагоцел) – нет доказательств пользы, не тратьте деньги. Гомеопатия (Оциллококцинум) – тоже. Лучше пейте тёплый чай с мёдом (если нет аллергии) – и приятно, и жидкости больше.
• Ингаляции: как способ лечения кашля и насморка – очень хороши. Паровые ингаляции с отваром ромашки, содой – можно, только не обожгитесь. Ещё лучше – через небулайзер физиологический раствор или Боржоми: увлажняют дыхательные пути, безопасно и эффективно.

10.1 Итоги по симптоматическим средствам (краткое резюме)

• Температура: Парацетамол – да⁸; Ибупрофен – только во 2 триместре, не в 3-м!⁹; Аспирин – нет (кроме спец.показаний малой дозы).
• Насморк: промывания солевыми р-рами – да. Сосудосуживающие капли – по минимуму, лучше вообще нет, особенно 1 триместр⁶. При сильном аллергическом рините – спрей будесонид (разрешён).
• Кашель: тёплое питьё, мёд – да. Из лекарств: декстрометорфан от сухого кашля – можно коротко (во 2–3 триместре при сильном сухом кашле), кодеин – нежелательно. Муколитики (амброксол) – со 2 триместра, если нужно. Ингаляции с физраствором – да.
• Горло: полоскания антисептиками (фурацилин, сода, ромашка) – безопасны. Спреи от боли (Тантум, Ингалипт) – можно в меру. От сильной боли помогут леденцы с анестетиком, но ими не злоупотреблять.
• Общие простудные лекарства: избегайте комбинаций «от простуды» типа Фервекс – там могут быть нежелательные компоненты (например, фенилэфрин – сосудосуживающий). Лучше каждое средство отдельно по показанию.
• Отдых и питьё: самое лучшее лекарство при ОРВИ для беременной – покой, постельный режим и обильное питьё (морсы, компоты). Большинство лёгких простуд проходят за 5–7 дней так или иначе, а наша задача – облегчить симптомы безопасно.

Часть 11. Опасные и запрещённые препараты при беременности

В заключение систематизируем информацию о тех препаратах, которые категорически нельзя принимать при беременности (если только речь не о сохранении жизни матери). Мы упоминали их по категориям, сведём вместе наиболее известные:

• Гормональные препараты с тератогенным эффектом: Изотретиноин (Аккутан) – от угревой сыпи, вызывает тяжёлые пороки (кат.X)⁶. Диэтилстильбэстрол (ДЭС) – синтетический эстроген, ныне не применяют, вызывал рак влагалища у дочерей. Мизопростол – препарат для прерывания беременности, очевидно нельзя применять просто так (только под контролем врача для медицинских показаний). Лефлуномид – цитостатик (от ревматоидного артрита), кат.X, длительно сохраняется в организме³. Талидомид – седативное, вызвавшее фокомелию (недоразвитие конечностей) у тысяч детей, строго запрещён.
• Противоопухолевые, иммунодепрессанты: большинство химиотерапевтических средств – тератогенны (метотрексат – X, вызывает пороки нервной системы и костей; циклофосфамид – D, пороки + токсичность; микофенолат – D/X, тяжёлые пороки и выкидыши). Планирование беременности после них – через определённый период.
• Антибиотики и противомикробные: Тетрациклины (доксициклин) – нельзя (поражают кости/зубы)⁴. Аминогликозиды (стрептомицин) – нельзя (глухота у плода)⁴. Хлорамфеникол – нельзя в конце (синдром серого ребёнка). Фторхинолоны – избегать, по возможности не использовать⁴. Ко-тримоксазол – противопоказан в I и III триместрах. Метронидазол – нельзя в I триместре (подозрение на риск, хотя окончательно не доказано). Рибавирин (противовирусное) – строго запрещён (X, тяжёлые пороки) – даже контакт с ним опасен⁶. Вакцины живые (краснуха, ветрянка) – противопоказаны во время беременности⁷.
• Средства от гипертонии: Ингиибиторы АПФ (эналаприл и др.) – категорически нельзя, вызывают почечную недостаточность у плода⁶. БРА (лозартан) – нельзя (аналогично)⁶. Статины – раньше считались X (нарушают синтез холестерина – пороки), сейчас пересмотрено: допустимы у очень высокорисковых, но обычно отменяют на время беременности⁶.
• НПВП поздно: Ибупрофен, диклофенак и др. после 20 недель – FDA предупреждает о риске поражения почек и сердца у плода⁶, лучше не использовать. Особенно строго – III триместр.
• Антидепрессанты / транквилизаторы: большинство АД – категория C. Пароксетин – D (повышает риск пороков сердца)⁷, избегать. Бензодиазепины (алпразолам, диазепам) – D, могут вызвать у плода синдром «вялого младенца», дыхательные нарушения, пороки нечасто, но лучше не надо⁶. Если нужно против тревоги – лучше психотерапия или мягкие средства.
• Прочие: Warfarin (варфарин) – кроверазжижающее, вызывает «варфариновый синдром»: хряще-костные пороки, нос, эпифизы, умственная отсталость (особенно 6-12 неделя опасна)⁶. Поэтому беременным вместо варфарина применяют гепарин. Эрготамин (от мигрени) – противопоказан (может вызывать сокращения матки, пороки). Ртутные препараты (но их уже не применяют). Марихуана, алкоголь – это не лекарства, но напомним, что они приводят к фетальным синдромам, употреблять нельзя.

В целом, список всех противопоказанных препаратов огромен, упомянули основные. Правило для беременной: перед тем как принять любое лекарство, убедитесь, что оно безопасно. Консультируйтесь с врачом и смотрите инструкции. Даже безрецептурные средства могут быть опасны (пример – ибупрофен в III триместре). Особенно критичен период 1 триместра – закладка органов.

Если случилось так, что Вы принимали запрещённый препарат, не зная о беременности, – не паникуйте, а сообщите врачу. Будут проведены необходимые обследования (скрининг, УЗИ экспертного класса). Некоторые риски преувеличены, а некоторые лекарства опасны только при длительном приёме. В любом случае, ведение беременности будет усиленным.

11.1 Итоги (краткое резюме опасных препаратов)

• Категория X: изотретиноин (Аккутан)⁶, талидомид, рибавирин, варфарин (в I триместре фактически X)⁶, эстрогены в больших дозах, некоторые химиопрепараты. Эти препараты вызывают тяжёлые пороки и противопоказаны.
• Категория D (не применять, кроме как по жизни): тетрациклины⁴, стрептомицин⁴, пароксетин⁷, бензодиазепины, ингибиторы АПФ/АРА II⁶, противосудорожные старые (валпроат, фенитоин – сильно тератогенны, избегать если можно), литий (ризик порока сердца, Эбштейна)⁶. Их стараются не назначать, кроме случаев, когда без них нельзя, и то с оговорками (например, женщина с эпилепсией может нуждаться в вальпроате, но стремятся заменить на менее вредные).
• Нельзя в III триместре: НПВП (закрытие протока, почки)⁶, высокие дозы салицилатов (кровотечения), токолитики старые типа бета-миметиков (в РФ их и так не сильно применяют), эрготамин (приведёт к родам преждевременным).
• Нельзя в I триместре: большинство потенциально вредных на органогенез: метронидазол, котримоксазол, некоторые антифолаты (метотрексат – однозначно нет), ретиноиды – нет. Любые лекарства по возможности избегать в первые 12 недель.
• Вредные привычки: Алкоголь – причина фетального алкогольного синдрома (умственное отставание, пороки лица); не существует «безопасной дозы», лучше не пить вовсе. Курение – вызывает задержку роста плода, осложнения плаценты, лучше бросить как можно раньше. Наркотики – опиаты вызывают неонатальный абстинентный синдром, кокаин – пороки и отслойку плаценты, марихуана – возможны неврологические нарушения у ребёнка.

Заключение: Беременность – особое время, когда любую пилюлю нужно взвешивать на весах пользы и риска. Но при грамотном подходе большинство необходимых состояний можно лечить безопасными препаратами. С развитием медицины список разрешённых лекарств расширяется (например, новые антикоагулянты низкомолекулярные гепарины – безопасны, новые лекарства от ВИЧ – безопасны и т.д.). Главное – всегда консультироваться с врачом, не стесняться задавать вопросы про безопасность каждого назначения. И, конечно, читать проверенные источники или эту статью 😉, чтобы быть информированной мамой.

Берегите себя и будьте здоровы!

Источники

1. Лекарства при беременности. Rlsnet.ru.
2. Применение лекарственных препаратов при беременности. Vidal.ru.
3. Категории лекарственных препаратов по риску для плода. Википедия.
4. Антибиотики при беременности: что можно, а что нельзя. Tinkoff Журнал.
5. Антигистаминные препараты при беременности и лактации. Medznat.ru.
6. Most Dangerous Medications in Pregnancy. GoodRx.
7. Безопасность применения лекарственных средств во время беременности. MSD Manuals (профессиональная версия).
8. Response to Consensus Statement on Paracetamol Use During Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).
9. Лекарственные препараты с ибупрофеном и риск их применения при беременности. Pharmreviews.kz.
10. Анальгин. Rlsnet.ru.
11. Medicines during pregnancy. MedlinePlus.
12. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у беременных. Русский медицинский журнал (РМЖ).
13. Артериальная гипертензия и беременность. Здоров-Инфо.
14. Метилдопа беременной. СпросиВрача.
15. Применение метилдопы при беременности. Российский вестник акушера-гинеколога.
16. Применение бета-адреноблокаторов при лечении артериальной гипертензии у беременных. Акушерство и гинекология.
17. Labetalol Found Safer and More Tolerable Than Nifedipine. Medznat.ru.
18. Лизиноприл. Rusmedserv.com.
19. Лизиноприл — действующее вещество. Rlsnet.ru.
20. Аллергия при беременности. Vidal.ru.
21. Аллергия при беременности: причины, симптомы и способы лечения. Клиника ЕвроМед.
22. Алгоритм медицинской помощи при тошноте и рвоте беременных. Medznat.ru.
23. Препарат от тошноты и рвоты у беременных зарегистрирован в России. Valenta Pharm.
24. Ранний токсикоз — лечение. Мама Дети.
25. Выбор антацидного препарата у беременных. Акушерство и гинекология.
26. Основные подходы к лечению изжоги во время беременности. Медицинский журнал Украины.
27. Изжога при беременности. МедГород.
28. Антибиотики в первом триместре беременности. Медицинский женский центр.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru