Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы подробно обсудим, как беременность влияет на мочевыделительную систему женщины – почки, мочеточники, мочевой пузырь и уретру. Мы рассмотрим анатомо-физиологические изменения по триместрам, выясним, какие типичные проблемы могут возникать (такие, как цистит, пиелонефрит, недержание мочи и другие), а также поделимся практическими советами по профилактике этих нарушений. Отдельно поговорим про лечение и безопасные лекарства при беременности – какие препараты допустимы будущим мамам согласно российским и международным рекомендациям. Каждый медицинский термин мы постараемся объяснить простыми словами, чтобы информация была понятна и полезна. Итак, приступим к изучению того, какие сюрпризы готовит беременность для мочевыделительной системы!

Часть 1. Анатомо-физиологические изменения мочевыделительной системы при беременности

Беременность запускает целый каскад изменений во всех органах женщины, и мочевыделительная система не является исключением. Эти изменения носят физиологический (нормальный) характер и призваны адаптировать организм к вынашиванию малыша. Рассмотрим, как меняется работа почек, мочеточников и мочевого пузыря на разных этапах беременности.

1.1. Изменения в первом триместре (0–13 недель)

Уже в самые ранние сроки беременности, когда плод еще совсем мал, в организме будущей мамы начинают происходить значимые перестройки. В первом триместре главную роль играют гормональные факторы. Гормон беременности прогестерон воздействует на гладкую мускулатуру органов, вызывая её расслабление. Это приводит к тому, что мочеточники – тонкие трубочки, отводящие мочу от почек к мочевому пузырю – начинают расширяться (дилатироваться) и менее активно сокращаться (перистальтика замедляется)¹. Первые признаки этого появляются уже на 6–8 неделе беременности, то есть когда матка ещё совсем небольшая¹. Иначе говоря, расширение мочевых путей в начале беременности обусловлено не механическим давлением, а гормонами¹.

Почки в первом триместре тоже работают в усиленном режиме. Объём крови у беременной постепенно увеличивается, и почки вынуждены фильтровать больший объём жидкости. Уже к концу 1-го триместра скорость фильтрации в почках возрастает на 30–50% по сравнению с нормой вне беременности¹. Это означает, что почки беременной женщины очищают кровь быстрее, выводя продукты обмена как самой матери, так и растущего плода. В результате в анализах можно заметить небольшое снижение уровня креатинина (это продукт обмена, который фильтруют почки) – для беременных это вариант нормы. Почки даже немного увеличиваются в размере (примерно на 1 см в длину) за счет возросшей нагрузки и небольшого гипертрофирования нефронов – функциональных единиц почки².

Многие женщины замечают, что уже на ранних сроках им хочется чаще ходить в туалет «по-маленькому». Это явление называется дизурия – нарушение мочеиспускания, в данном случае имеется в виду учащенное мочеиспускание. По статистике, у 20–25% беременных учащенное болезненное мочеиспускание появляется даже в первые недели, когда матка ещё не давит на мочевой пузырь². Если беременность прерывается (не дай бог), эти симптомы сразу исчезают². Таким образом, причина частых походов в туалет в начале беременности – гормональная перестройка, увеличенный кровоток через почки и повышенная фильтрация мочи. Кроме того, матка хоть и небольшая, но находится низко в малом тазу и может вызывать ощущение давления на мочевой пузырь уже в первом триместре.

Еще один нюанс первого триместра: расслабляющее действие гормонов приводит к тому, что тонус мочевого пузыря снижается. Мышцы стенки пузыря становятся более «ленивыми», поэтому орган может растягиваться сильнее обычного. Иногда это приводит к тому, что в мочевом пузыре остается немного остаточной мочи после мочеиспускания, ведь сокращается он не так эффективно. Это важно, потому что застаивание мочи может способствовать размножению бактерий – об этом поговорим дальше.

Подведем итог по 1 триместру: в ранние сроки прогестерон расширяет и замедляет мочевыводящие пути, почки фильтруют больше жидкости, вызывая участившиеся позывы в туалет. Все эти изменения являются нормальными и временными. Они закладывают основу для последующих адаптаций организма во 2 и 3 триместрах.

1.2. Изменения во втором триместре (14–26 недель)

Второй триместр часто называют «золотым временем» беременности – гормональные бури первых недель позади, а большой живот еще не успел создать будущей маме выраженных неудобств. Для мочевыделительной системы этот период относительно спокойный, однако свои особенности есть и здесь.

К началу 2-го триместра матка выходит из полости малого таза в брюшную полость, поэтому прямого давления на мочевой пузырь становится меньше. Многие женщины отмечают, что во втором триместре они реже бегают в туалет, чем в первые месяцы. Объем мочевого пузыря к середине беременности даже увеличивается: начиная с 4-го месяца емкость пузыря растет и к 8-му месяцу может достигать 500–800 мл (в норме у небеременных около 400 мл)². В редких случаях в литературе описывается увеличение объема мочевого пузыря даже до 2000 мл²! Это связано с продолжающимся расслабляющим влиянием прогестерона на мышечную стенку пузыря. Таким образом, во 2-м триместре женщина может реже испытывать позывы, так как мочевой пузырь способен удерживать больший объем мочи.

Однако в отношении мочеточников и почек второй триместр – время максимальных изменений. К 18–20 неделе расширение мочевых путей достигает своего пика¹. Мочеточники становятся широкими, вялыми трубками – их мышечная стенка гипертрофирована (утолщена), местами наблюдается даже отек и усиленное кровенаполнение (венозный застой).^{2 1} В норме волна сокращений пробегает по мочеточникам каждые 3–5 секунд, а у беременных она замедляется до одного раза в 5–15 секунд². То есть мочеточники второго триместра пропускают мочу медленнее, чем обычно, что создает условия для застоя мочи. Неудивительно, что в расширенной лоханке почки может скапливаться до 100–150 мл «застойной» мочи² – эта ситуация называется пиелоэктазия или гидронефроз беременных (физиологическое расширение полостей почки из-за нарушения оттока мочи). По данным врачей, у 80–90% беременных во второй половине срока есть степень расширения лоханок и мочеточников² – у кого-то больше, у кого-то меньше, и это считается вариантом нормы для беременности.

Интересная особенность – асимметрия этих изменений. Практически всегда правый мочеточник и почка расширяются сильнее, чем левый². Во-первых, увеличенная матка обычно поворачивается слегка вправо, дополнительно сдавливая правый мочеточник². Во-вторых, правый мочеточник пересекает крупные сосуды под прямым углом, что затрудняет отток, тогда как левый проходит под более плавным углом². В-третьих, у беременных часто расширяется венозное сплетение правого яичника, и эти вены могут придавливать правый мочеточник сверху². Левая почка и мочеточник защищены от давления кишкой (сигмовидная ободочная кишка), поэтому слева гидронефроз реже выражен сильно². Получается, что правая почка у беременных чаще испытывает нагрузку и склонна к застою мочи – это важно помнить, так как правосторонний пиелонефрит (воспаление почки) действительно встречается чаще.

Во втором триместре почечный кровоток и фильтрация постепенно снижаются по сравнению с пиком первого триместра¹. Это происходит потому, что все больше крови направляется к растущей матке и плаценте – на нужды плода. Тем не менее, работа почек остается усиленной по сравнению с до беременного состояния. Могут появляться небольшие следы глюкозы в моче – из-за очень высокой скорости фильтрации почки не всегда успевают всасывать обратно сахар, и он просачивается в мочу. Небольшая глюкозурия (наличие глюкозы в моче) без других отклонений иногда наблюдается у беременных и сама по себе не опасна, но она создает питательную среду для бактерий³. Поэтому во втором триместре важно контролировать анализы мочи – чуть позже объясним, зачем.

Подытоживая 2 триместр: мочевой пузырь способен удерживать больший объем мочи, поэтому учащенное мочеиспускание обычно уменьшается. Однако мочеточники и почки максимально расширены и малоподвижны, особенно справа, что ведет к застою мочи. Эти нормальные изменения, к сожалению, повышают риск развития инфекций – ведь застойная моча легче колонизируется бактериями¹. Поэтому врач будет внимательно следить за вашими анализами во втором триместре.

1.3. Изменения в третьем триместре (27–40 недель)

В третьем триместре матка достигает своих максимальных размеров, и организм готовится к родам. Для мочевыделительной системы наступает период новых испытаний – механический фактор снова выходит на первый план. Большая матка давит на соседние органы, прежде всего на мочевой пузырь. К тому же малыш может шевелиться и толкаться, временами буквально ударяя ножкой по маминому пузырю. В результате позывы к мочеиспусканию вновь учащаются, как и в первом триместре. Согласно наблюдениям, к 36 неделям беременности около 80% женщин сталкиваются с очень частым мочеиспусканием, включая ночное⁴. Мочевой пузырь в поздние сроки уже не может растягиваться, как в середине беременности – его объем фактически уменьшается из-за сдавления маткой⁵. Поэтому третьему триместру свойственны частые походы в туалет небольшими порциями.

Еще одно частое явление на поздних сроках – недержание мочи при напряжении, или по-научному стрессовое недержание мочи. Это непроизвольное подтекание мочи при кашле, чихании, смехе, поднятии тяжестей. Причина в том, что мышцы тазового дна – группа мышц, поддерживающих низ мочевого пузыря и уретру – за время беременности становятся более расслабленными под действием гормонов⁵. Организм словно «готовит» родовые пути, снижая тонус всех связок и мышц таза, чтобы ребенку было легче родиться. Однако слабость тазового дна означает, что мочевой пузырь хуже удерживается на месте. Когда внутрибрюшное давление повышается (например, при кашле), сфинктер уретры может не справиться, и немного мочи просачивается наружу. Стрессовое недержание на поздних сроках встречается очень часто – по разным данным, от 30% до 50% и даже до 80% беременных отмечают эпизоды подтекания мочи в третьем триместре.^{5 6} Важно подчеркнуть, что это обычно временное явление: после рождения малыша тонус тканей постепенно восстанавливается, и у большинства женщин контроль над мочевым пузырем приходит в норму через несколько недель или месяцев⁵. Мы еще поговорим, как себе помочь при такой деликатной проблеме.

Тем временем мочеточники и почки в третьем триместре по-прежнему расширены, хотя после 30 недели их тонус уже не ухудшается. Можно сказать, что к началу 3 триместра мочевыводящая система адаптировалась: дальше существенного усиления гидронефроза не происходит, а к концу срока даже наблюдается небольшое улучшение тонуса по сравнению со 2 триместром¹. Однако из-за большого плода появляется другой риск: перегиб или сдавление мочеточника головкой ребенка. Когда малыш опускается ниже к родам, его головка может прижимать мочеточники в области таза, особенно если плод крупный. Это дополнительно затрудняет отток мочи и может привести, например, к появлению тупых болей в пояснице. К счастью, все эти изменения обратимы: исследования показывают, что у ~60% женщин тонус и размеры мочеточников приходят в норму уже через 2 недели после родов, у ~34% – в течение 6 недель, а у остальных к 3 месяцам после родов². Российские врачи отмечали, что в среднем к 16 неделям после родов мочевыделительная система полностью возвращается к добеременным показателям². Если же расширение почек и мочеточников сохраняется дольше 3 месяцев после родоразрешения, это повод обратиться к урологу² – возможно, присоединилась патология, требующая лечения.

Наконец, стоит упомянуть про возможные травмы мочевого пузыря при родах. Головка ребенка при прохождении через таз может сдавливать переднюю стенку мочевого пузыря². Длительное сдавление иногда приводит к мелким повреждениям слизистой или мышечного слоя пузыря. Факторы риска – затяжные роды, крупный плод, узкий таз. Поэтому акушеры внимательно следят, чтобы мочевой пузырь роженицы был опорожнен, и при необходимости катетеризируют пузырь во время родов. К счастью, серьезные травмы случаются редко, и в норме организм быстро восстанавливается после родов.

В итоге третьего триместра мочевыделительная система работает в стесненных условиях: матка давит на почки, мочеточники и особенно на мочевой пузырь. Частота мочеиспускания возрастает, возможны эпизоды непроизвольного подтекания мочи. Эти неудобства – временная плата за вынашивание малыша. В подавляющем большинстве случаев никаких долговременных последствий для маминого здоровья не остается: природа предусмотрела возврат к норме после рождения ребенка².

Часть 2. Частые проблемы: цистит, пиелонефрит и другие нарушения во время беременности

Мы выяснили, что физиологические изменения (расширение мочевых путей, застой мочи, снижение иммунной защиты) создают условия, при которых мочевыделительная система беременной становится более уязвимой. Недаром инфекции мочевых путей занимают одно из первых мест среди всех внеполостных (не гинекологических) осложнений беременности⁷. В этом разделе разберем самые распространенные проблемы, с которыми могут столкнуться будущие мамы: от бессимптомных бактерий в моче до серьезных инфекций почек, а также функциональные нарушения типа недержания мочи. Обсудим, почему они возникают, чем проявляются и чем могут грозить без лечения.

2.1. Бессимптомная бактериурия у беременных

Бессимптомная бактериурия (ББ) – это состояние, при котором в моче обнаруживаются бактерии в значимом количестве, но у женщины нет никаких симптомов инфекции. То есть в обычной ситуации человек не подозревает о проблеме – мочеиспускание не беспокоит, болей нет, температура нормальная. Выявляется бактериурия только при обследовании, например при плановом анализе мочи. У небеременных людей бессимптомная бактериурия нередко просто наблюдается без агрессивного лечения. Но у беременных все иначе: наличие бактерий в моче без жалоб – очень тревожный фактор, потому что без лечения примерно у 20–40% таких женщин развиваются симптомы инфекции, вплоть до пиелонефрита (воспаления почек)⁸.

Распространенность бессимптомной бактериурии среди беременных составляет в среднем от 2% до 10% (цифры варьируют в разных популяциях)³. Чаще ББ выявляют в I триместре – до 70–80% случаев приходятся на срок до 16 недель⁸. Факторы риска включают перенесенные ранее инфекции мочевых путей, сахарный диабет, низкий социально-экономический статус, серповидно-клеточную анемию и некоторые другие состояния.^{8 9} Основной возбудитель – кишечная палочка (E. coli), обитающая в кишечнике: она легко попадает из промежности в мочевой канал и поднимается вверх.

Опасность бессимптомной бактериурии состоит в том, что при отсутствии лечения она может перейти сначала в цистит (инфекцию мочевого пузыря), а затем и в пиелонефрит³. Пиелонефрит у беременных протекает тяжело и нередко дает осложнения (о нем ниже). Таким образом, бессимптомные бактерии – это как мина замедленного действия. Поэтому во всем мире принята тактика активно выявлять и лечить бессимптомную бактериурию у беременных, даже при полном благополучии.

Как же узнать о наличии бактерий, если жалоб нет? Скрининг (проверка) мочи на бактериурию – обязательная часть ведения беременности. По российским клиническим рекомендациям и международным стандартам, каждая беременная должна пройти посев мочи на бактериологический анализ при первом же обращении к женской консультации.^{8 9} Оптимально это сделать до 12–16 недели, то есть в конце 1 – начале 2 триместра⁸. Если первый посев мочи отрицательный (никакого роста бактерий), дальнейшие посевы рoutine не требуются у женщин низкого риска⁸. Но у женщин из групп риска врач может повторить исследование позже для подстраховки⁸.

Положительный результат посева – это выделение ≥100000 колоний бактерий в 1 мл мочи одной разновидности микроба (обычно E.coli). В этом случае даже при отсутствии симптомов ставится диагноз бессимптомной бактериурии. Лечение необходимо! Исследования и практика показали, что антибиотикотерапия бактериурии снижает риск пиелонефрита на 70–80%⁸. По стандартам, беременным с ББ назначают курс антибиотика 5–7 дней или однократную дозу, в зависимости от препарата (о конкретных лекарствах – в разделе лечения). После курса лечения обязательно делается контрольный посев мочи, чтобы убедиться, что микробы уничтожены. Если бактерии выжили, подбирают другой препарат.

Отдельно стоит упомянуть ситуацию, когда при посеве мочи выявляются стрептококки группы B (Str. agalactiae). Эта бактерия не столь опасна для почек, но она может вызвать тяжелую инфекцию у новорожденного при прохождении через родовые пути. Поэтому если у беременной обнаружена бессимптомная бактериурия, вызванная стрептококком группы B, то помимо лечения во время беременности, ей обязательно проведут антибиотикопрофилактику во время родов для профилактики неонатальной инфекции⁸.

Таким образом, бессимптомная бактериурия – грозный предвестник возможных осложнений. Но своевременное выявление (анализ мочи) и лечение антибиотиками значительно улучшает прогноз. Беременным важно понимать: если у вас нашли бактерии в моче при плановом обследовании, не пугайтесь – это распространенная ситуация, и врач назначит безопасный для малыша антибиотик, чтобы защитить вас обоих от почечной инфекции.

2.2. Цистит при беременности

Цистит – это воспаление мочевого пузыря, обычно вызванное бактериальной инфекцией. В быту цистит легко узнается по симптомам: частые позывы к мочеиспусканию, боли или жжение при мочеиспускании (дизурия), ощущение неполного опорожнения, иногда боли внизу живота. У небеременных женщин цистит – очень частая проблема, и, к сожалению, беременность повышает риск развития цистита. Как мы выяснили, у будущих мам есть предрасполагающие факторы: застой мочи, глюкозурия (сахар в моче), снижение иммунитета. Кишечные бактерии легче закрепляются на слизистой мочевого пузыря и размножаются. По данным исследований, острый цистит развивается примерно у 1–2% беременных⁸. Если у женщины до беременности были эпизоды ИМП (инфекции мочевых путей), риск выше.

Симптомы цистита у беременных такие же, как у небеременных⁸. Обычно заболевание начинается остро: появляются рези и жжение при мочеиспускании, тянущие боли над лобком, частые позывы, моча может стать мутной. Лихорадка для цистита не характерна – если поднимается температура, озноб, это тревожный знак возможного восходящего пиелонефрита⁸. Также при цистите обычно нет болей в пояснице – боль локализуется только в области мочевого пузыря. Появление же боли в боку, в спине говорит о вовлечении почки (что соответствует пиелонефриту). Поэтому врачи ориентируются: цистит протекает без высокой температуры и без выраженной боли в спине⁸.

Для диагностики цистита при беременности врач назначит анализ мочи (общий и посев). В общем анализе обычно находят повышенное количество лейкоцитов (лейкоцитурия) и бактерии. Посев подтверждает виновника инфекции и помогает подобрать антибиотик.

Чем опасен цистит для беременной? Сам по себе поверхностный воспалительный процесс в мочевом пузыре не угрожает жизни, но без лечения цистит может привести к восходящей инфекции почек (пиелонефриту) – особенно у беременных, когда отток мочи затруднен. Кроме того, симптомы цистита ухудшают качество жизни, нарушают сон (из-за ночных позывов), вызывают боль и дискомфорт. Нелеченный цистит может стать хроническим, с частыми рецидивами.

Поэтому важно при первых же признаках инфекции обратиться к врачу. Лечение цистита при беременности обязательно включает антибиотики, но выбираются препараты, безопасные для плода (об этом в разделе лечения). К счастью, есть несколько эффективных антибиотиков, которые можно применять у беременных при цистите – они избавят от инфекции за считанные дни. Дополнительно рекомендуют обильное питье (для «промывания» пузыря) и покой.

Стоит подчеркнуть: даже слабовыраженный цистит нельзя игнорировать при беременности. Некоторые женщины склонны терпеть дискомфорт, надеясь «само пройдет». Однако при беременности так рисковать не стоит – иммунитет ослаблен, и инфекция может быстро распространиться на почки. Поэтому тактика одна: почувствовали неприятные симптомы – идите к врачу, сдайте анализ мочи. Современная терапия цистита быстродействующая и не нанесет вреда малышу, если вы применяете лекарство по назначению врача.

2.3. Пиелонефрит беременных (гестационный пиелонефрит)

Пиелонефрит – это инфекционно-воспалительное заболевание почек, при котором бактерии поражают чашечно-лоханочную систему и ткань почки. У беременных пиелонефрит встречается с частотой около 1–2% (то есть у одной-двух женщин из ста)⁸. Наибольшее число случаев приходится на второй и третий триместры⁸, что логично: именно тогда отмечен максимальный застой мочи и гидронефроз беременных. Пиелонефрит, возникший во время гестации, даже выделяют как отдельный диагноз – «гестационный пиелонефрит».

Чаще всего пиелонефрит развивается как восходящая инфекция: то есть бактерии поднимаются из нижних отделов (мочевой пузырь) вверх по мочеточникам в почку. Нередко ему предшествует бессимптомная бактериурия или цистит. Однако возможно и острое начало без явного предвестника – например, если бактерий было мало и симптомов не было, а затем случился резкий старт. Симптомы пиелонефрита у беременных такие же, как у небеременных³: высокая температура (обычно 38 °C и выше) с ознобом, озноб и жар, боли в поясничной области (чаще с одной стороны), болезненность при постукивании по месту расположения почки (положительный симптом Пастернацкого)⁸. Нередко есть и признаки цистита (рези при мочеиспускании), тошнота, может быть рвота. Боль может носить тупой ноющий характер или быть достаточно сильной, вплоть до схваткообразной. Иногда пиелонефрит маскируется под угрозу преждевременных родов, потому что инфекция в почках способна вызывать рефлекторные сокращения матки. Поэтому появление болей в спине и температуры требует тщательной дифференциальной диагностики.

Пиелонефрит при беременности – это серьезное состояние, требующее госпитализации. Во-первых, острый пиелонефрит может быстро прогрессировать и приводить к сепсису (распространению инфекции в кровь)³, а сепсис у беременных чреват диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС-синдромом) и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС)³ – это крайне тяжелые осложнения, опасные для жизни. Во-вторых, пиелонефрит часто сопровождается острым повреждением почек – выраженным снижением их функции вплоть до острой почечной недостаточности⁸. Признаки этого – уменьшение количества мочи (олигоурия вплоть до анурии)⁸. Без лечения может развиться уремия (накопление токсинов в крови). В-третьих, пиелонефрит негативно сказывается на течении беременности: он может спровоцировать преждевременные роды или выкидыш (если случается на раннем сроке), а также внутриутробное инфицирование плода при тяжелом септическом процессе.^{10 3} Почки участвуют в регуляции артериального давления, поэтому тяжелый пиелонефрит может приводить к неконтролируемой гипотонии или, наоборот, гипертонии.

Картина выглядит пугающе, но важно понимать: при своевременной терапии острый пиелонефрит у беременных в большинстве случаев благополучно излечивается без последствий для мамы и ребенка. Ключевое слово – своевременная и адекватная терапия. Стандарт лечения – это немедленная госпитализация (даже если температура невысокая, все равно лечить в стационаре) и введение антибиотиков внутривенно^{9 10}. Применяются препараты широкого спектра из группы цефалоспоринов или защищенных пенициллинов, которые хорошо проникают в ткань почки¹⁰. Например, часто назначают цефтриаксон внутривенно. Если в течение 24–48 часов удается сбить температуру и улучшить состояние, то через несколько дней возможен перевод на антибиотик в таблетках (ориентируясь на данные посева мочи о чувствительности бактерий)¹⁰. Общий курс лечения пиелонефрита – не менее 10–14 дней антибиотиков⁹, чтобы полностью санационировать очаг инфекции. Контрольным признаком выздоровления будет нормализация анализов крови и мочи, исчезновение лихорадки и болей⁸. Только после этого беременную могут выписать домой.

В стационаре помимо антибиотиков проводят инфузионную терапию (вводят жидкость внутривенно), но с осторожностью – беременные с пиелонефритом склонны к отеку легких, поэтому лишняя жидкость опасна¹⁰. Обязательно назначают жаропонижающие (лучше всего парацетамол, он безопасен) для снижения температуры¹⁰, спазмолитики для уменьшения боли и улучшения оттока мочи (например, дротаверин), при тошноте – противорвотные средства. Параллельно контролируют матку: если начались схватки (преждевременная родовая деятельность), ставят токолитики – препараты для расслабления матки¹⁰. Однако если у пациентки сепсис, токолитики не применяют, так как родоразрешение в таких случаях иногда лучшее решение.

Особое внимание уделяется положению тела беременной: часто рекомендуют позу на боку, противоположном больной почке (например, если пиелонефрит справа – лежать на левом боку) и приподнимать ножной конец кровати. Эта поза Симса помогает улучшить отток мочи от пораженной почки, так как матка несколько смещается и освобождает мочеточник.

В тяжелых случаях, когда антибиотики не помогают быстро и подозревают закупорку мочеточника (например, камнем или сильно отеком), может потребоваться вмешательство урологов. Они могут установить катетер-стент в мочеточник или выполнить пункционную нефростомию – в почке делается прокол и ставится дренаж для оттока мочи⁸. Такие меры необходимы редко, но они спасают почку от разрушения гноем, если есть обструкция.

После перенесенного острого пиелонефрита врачи обычно рекомендуют профилактический прием низких доз антибиотика до конца беременности^{9 10}. Чаще всего назначают нитрофурантоин 50–100 мг на ночь или ceфалексин 250 мг на ночь – это позволяет подавлять возможное размножение бактерий и предотвращает рецидив. По данным, повторный эпизод пиелонефрита случается примерно у 10% женщин в той же беременности⁸, поэтому профилактика оправдана.

Таким образом, пиелонефрит беременных – одно из самых серьезных осложнений мочевыделительной системы при гестации. Но при бдительности и правильной терапии шансы на успешное выздоровление очень высоки. Главное – не тянуть с обращением за помощью при первых симптомах (температура, боли в боку, изменения мочи). Современная медицина обладает всеми средствами, чтобы вылечить пиелонефрит у будущей мамы с минимальными рисками для плода.

2.4. Недержание мочи у беременных

Деликатная проблема, о которой не всегда принято говорить вслух, – это недержание мочи во время беременности. Речь идет о непроизвольном выделении небольшого количества мочи при нагрузке (кашель, чихание, смех, физическое усилие) или даже без видимой причины (внезапное ощущение позыва, когда «не добежала» до туалета). Множество беременных сталкиваются с таким явлением, особенно на поздних сроках. Как мы упоминали, до половины и более будущих мам отмечают эпизоды подтекания мочи к третьему триместру беременности⁵. К счастью, в большинстве случаев это временное нарушение, связанное с физиологическими изменениями, и после родов ситуация улучшается⁵.

Различают два основных типа недержания: стрессовое (при напряжении, усилии) и ургентное (при внезапном непреодолимом позыве). У беременных преобладает стрессовое недержание мочи (СНМ) – когда кашель или смех приводит к подтекам⁵. Мы уже говорили о механизме: мышцы тазового дна расслабляются под действием гормона прогестерона⁵, а растущая матка давит на мочевой пузырь сверху⁵. К концу беременности шейка мочевого пузыря и уретра немного смещаются и выпрямляются, угол между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом становится более тупым². Всё это ослабляет нормальные механизмы удержания мочи. Результат – при повышении давления (в животе) мочевой пузырь «продает» часть содержимого наружу, не удерживая его полностью.

Ургентное недержание при беременности тоже встречается, хотя реже (по данным, около 4–10% случаев). Ургентность – это внезапный императивный позыв: женщина чувствует внезапное сильное желание помочиться и не успевает среагировать. Причина – гиперактивность мочевого пузыря, когда его мышца непроизвольно сокращается. Гормональные изменения могут влиять и на эту сферу, делая нервные рецепторы более чувствительными. К тому же большой плод в конце срока может раздражать нервные окончания пузыря, провоцируя ощущение, что очень хочется в туалет.

Недержание мочи у беременных, хоть и является физиологическим в большинстве случаев, может приносить психологический дискомфорт. Женщина может стесняться, тревожиться, что с ней «что-то не так». Здесь важно знать: это крайне распространено и почти всегда проходит после беременности⁵. Примерно через 1–3 месяца после родов гормональный фон нормализуется, мышцы тазового дна начинают приходить в тонус (особенно если выполнять упражнения, о которых далее), и контроль мочеиспускания восстанавливается. Правда, у некоторых рожавших (особенно после тяжелых родов, крупных детей, либо при многоплодной беременности) недержание может сохраниться и потребовать лечения, но это уже задача послеродового периода.

Во время беременности специального медикаментозного лечения недержания обычно не проводят – практически все лекарства от гиперактивного мочевого пузыря противопоказаны беременным. Однако есть доступные немедикаментозные методы помочь себе. Во-первых, специальные упражнения Кегеля для укрепления мышц тазового дна⁵. Их суть – ритмично сжимать и расслаблять мышцы промежности, как бы имитируя попытку остановить поток мочи. Такие упражнения безопасны на любом сроке, их можно делать самостоятельно ежедневно. Крепкие мышцы тазового дна лучше поддерживают мочевой пузырь и уретру, снижая эпизоды подтекания⁵. Во-вторых, элементарные меры по режиму мочеиспускания: не дожидаться переполнения пузыря, ходить «по часам» каждые 2–3 часа, носить удобную одежду, чтобы можно было быстро посетить туалет. Многие практикуют «тренировку пузыря» – постепенное увеличение интервалов между мочеиспусканиями, чтобы натренировать емкость пузыря и выработать рефлексы⁵. Но во время беременности это не всегда эффективно, так как механическое давление все равно нарастает.

Советы врачей при недержании также включают диету с ограничением раздражающих продуктов. Например, не злоупотреблять кофеином (кофе, крепкий чай), острыми специями – они усиливают диурез и раздражают мочевой пузырь¹¹. Питьевой режим должен быть достаточным (не надо намеренно «не пить», это вредно), но можно распределять жидкость равномерно в течение дня и постараться меньше пить за 2 часа до сна, чтобы уменьшить ночные эпизоды.

В тяжелых случаях, когда даже небольшая нагрузка ведет к подтеканию, помогут специальные урологические прокладки – они тонкие, незаметные, впитывают влагу и запах, позволяя чувствовать себя увереннее. Это временное решение на период беременности.

Важно подчеркнуть: недержание мочи у беременной – это не стыдно и не опасно само по себе, если нет инфекции. Однако отличить подтекание мочи от, скажем, подтекания околоплодных вод под силу только врачу. Поэтому при любом сомнении (особенно если жидкость подтекает независимо от ваших действий) стоит обратиться к доктору, чтобы исключить проблемы с плодными оболочками.

В целом же, следуя рекомендациям (упражнения, режим), женщина может значительно уменьшить проявления недержания. А после рождения малыша в подавляющем большинстве случаев проблема уйдет, особенно если не забывать о тренировке мышц тазового дна и в послеродовом периоде.

2.5. Мочекаменная болезнь (почечнокаменная болезнь) при беременности

Хотя основная тема мочевыделительной системы при беременности – это инфекции и функциональные изменения, нельзя не упомянуть и про мочекаменную болезнь. Беременность не страхует женщину от образования камней в почках или мочеточниках, хотя такие ситуации встречаются относительно редко (примерно у 0,2–0,8% беременных, по данным разных источников)¹². Иногда у женщины уже были камни до зачатия, и во время беременности они дают о себе знать. А бывает, что камень образуется впервые именно в гестационном периоде.

Причины образования камней в почках у беременных схожи с таковыми вне беременности: нарушение обмена веществ (кальция, оксалатов, мочевой кислоты), недостаток жидкости, инфекции. Однако беременность создает дополнительные предпосылки. Во-первых, гормональные изменения (тот же прогестерон) приводят к замедлению перистальтики мочеточников, моча дольше застаивается, и соли имеют больше времени выпасть в осадок и образовать кристаллы¹³. Во-вторых, во второй половине беременности повышается выведение кальция с мочой (почки фильтруют больше кальция)¹³. Концентрация кальция и других минералов в моче может возрастать, что при предрасположенности ведет к камнеобразованию. В-третьих, беременные нередко испытывают небольшое обезвоживание из-за токсикоза (рвоты) или просто если мало пьют на фоне отеков. Концентрированная моча – это риск выпадения солей. Наконец, инфекции мочевых путей (которых у беременных, как мы выяснили, немало) тоже могут способствовать камнеобразованию, особенно инфекционные (струвитные) камни.

Как проявляется мочекаменная болезнь у будущей мамы? Симптомы такие же, как у небеременных: резкая схваткообразная боль в пояснице, боку или внизу живота, часто иррадиирующая в пах, половую губу или бедро – так называемая почечная колика¹³. Боль появляется, когда камень перемещается и травмирует стенки мочеточника, вызывая спазм. Может возникнуть гематурия – примесь крови в моче (моча розовая или красноватая). Нередко присоединяются тошнота, рвота на высоте болевого приступа. Мочеиспускание учащается, становится болезненным. Отличить почечную колику от других острых состояний у беременных не всегда просто. Например, почечная колика на поздних сроках может напоминать схватки или боль при отслойке плаценты; боли в боку – быть принятыми за аппендицит или панкреатит (все это должен исключить врач). Поэтому любая сильная боль в животе или боку у беременной – повод срочно ехать в больницу, где разберутся в причине.

Чем опасны камни в мочевых путях при беременности? Прежде всего, тем, что они могут вызвать острую обструкцию мочеточника, нарушив отток мочи от почки. Застой мочи на фоне обструкции – прямая дорога к развитию пиелонефрита (камень часто сочетается с инфекцией, вызывая острый калькулезный пиелонефрит). А пиелонефрит, как мы уже знаем, грозит серьезными осложнениями – вплоть до сепсиса и угрозы для плода (преждевременные роды)¹³. Кроме того, почечная колика сама по себе может спровоцировать повышение тонуса матки и преждевременные схватки – боль вызывает выброс стрессовых гормонов. Поэтому мочекаменная болезнь при беременности требует внимания специалистов.

Диагностика камней у беременных старается обходиться без рентгеновских методов. «Золотой стандарт» – ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря¹³. УЗИ безопасно для плода и в большинстве случаев позволяет увидеть камень или признаки обструкции (расширение выше места закупорки). Также проводят анализы мочи (часто находят кровь, лейкоциты) и крови (для оценки функции почек, воспаления). Если УЗИ не дает полной картины, в отдельных случаях применяют МРТ (магнитно-резонансную томографию) – например, чтобы отличить камень от аппендицита. Рентген и компьютерную томографию (КТ) стараются не использовать из-за облучения, разве что по жизненным показаниям на поздних сроках.

Лечение мочекаменной болезни при беременности преимущественно консервативное (без операций), если это возможно. Около 70–80% камней (особенно небольших до 5-7 мм) могут выйти самостоятельно при консервативной терапии¹². Беременной обеспечивают обезболивание, снятие спазма и наблюдение. Обезболивание – это главное, так как боль сильная. Используют препараты парацетамола (безопасны)¹³, при необходимости спазмолитики (папаверин, дротаверин). От НПВС (ибупрофен и др.) стараются воздерживаться – в 3 триместре они противопоказаны, а в 1 триместре нежелательны. В некоторых случаях анестезиологи делают новокаиновую блокаду нервных сплетений, чтобы облегчить колику. Для расслабления мочеточников рекомендуют положение коленно-локтевое или лежать на боку противоположном больной стороне. Назначают обильное питье, если нет тошноты – чтобы повысить диурез и попытаться «промыть» камень¹³. Если присоединилась инфекция (повысилась температура, в моче много лейкоцитов), сразу добавляют антибиотики – пенициллины или цефалоспорины, безопасные при беременности.

Нередко описанные меры приводят к отходу камня самостоятельно. Но если камень большой или расположение не позволяет ему выйти, а также при продолжающейся обструкции, приходится прибегнуть к вмешательствам. Хирургическое лечение у беременных стараются отложить до родов, но при неэффективности консервативной терапии ~20-30% женщин нуждаются во вмешательстве¹⁴. Самый щадящий метод – установка уретерального стента: под анестезией через мочевой пузырь проводят тонкую трубочку в мочеточник, обходя камень, тем самым восстанавливая отток мочи¹³. Стент оставляют до родов, он снижает боль и предотвращает повреждение почки. Альтернатива – пункционная нефростомия: через кожу поясницы в почку вводят катетер и выводят мочу наружу в специальный мешочек¹³. Это инвазивно, но тоже спасает ситуацию. Раздробление камней ультразвуком или лазером (литотрипсия) во время беременности обычно не делают, особенно в 3 триместре, из-за риска для плода. Иногда возможно эндоскопическое удаление камня в 2 триместре, если он в мочеточнике и доступен инструментам, – но решают индивидуально. В самых крайних случаях, при гнойных осложнениях, может потребоваться даже удалить почку, но это казуистика.

Профилактика камней у беременных сводится к общим рекомендациям: пить достаточно воды (8–10 стаканов в день, если нет противопоказаний по отекам)¹³, придерживаться сбалансированной диеты. Если раньше были камни, врач может советовать ограничить продукты с высоким содержанием оксалатов (шпинат, щавель, шоколад) или пуринов (мясо, бобовые) – в зависимости от типа камней¹³. Также полезна умеренная физическая активность, чтобы улучшать обмен веществ и уродинамику.

Резюмируя, мочекаменная болезнь в беременность – редкое явление, но очень болезненное. Беременной с почечной коликой потребуется наблюдение уролога совместно с акушером. Большинство случаев удается вести консервативно, снимая боль и дожидаясь самостоятельного выхода камня. При грамотном подходе угроза для плода минимальна. Главное – не терпеть боль, а обратиться за медицинской помощью, потому что в домашних условиях справиться с почечной коликой трудно и рискованно.

Часть 3. Профилактика заболеваний мочевыделительной системы у беременных

Лучшее лечение – это профилактика. Мы подробно рассмотрели, какие неприятности могут подстерегать мочевыделительную систему во время беременности. Теперь обсудим, как будущая мама может снизить риск развития этих проблем. Профилактические меры включают как общий здоровый образ жизни, так и специфические рекомендации для предотвращения инфекций и других нарушений.

3.1. Профилактика инфекций (цистит, пиелонефрит, бактериурия)

Основной акцент – на предупреждение инфекций мочевых путей, ведь они наиболее часты и опасны в гестации. Вот ключевые профилактические стратегии:

1. Регулярные обследования. Как ни банально, но своевременная сдача анализов мочи – первый шаг профилактики. Следуйте графику дородовых визитов, сдавайте мочу на общий анализ при каждом назначении врача (в России это часто каждый визит) и обязательно делайте посев мочи в первом триместре⁸. Раннее выявление бактерий позволяет принять меры до развития симптомов.
2. Достаточное питье. Употребляйте достаточно жидкости в течение дня, если нет ограничений. Рекомендуется ~2–2,5 литра жидкости в день (8–10 стаканов)¹³ – вода, морсы, некрепкий чай. Адекватный питьевой режим обеспечивает регулярное образование мочи и «промывание» мочевого тракта, препятствуя застою мочи и размножению бактерий.
3. Не терпеть позывы. Постарайтесь мочиться регулярно, каждые 2-3 часа, не терпите длительно позывов. Опорожнение мочевого пузыря смывает бактерии, не давая им шанса закрепиться на стенке. Особенно важно сходить в туалет перед сном и сразу после полового акта, так как интимная близость может способствовать заносу бактерий в уретру – мочеиспускание после близости снижает этот риск.
4. Гигиена и белье. Соблюдайте правила интимной гигиены: подмывайтесь спереди назад (от лобка к заднему проходу), чтобы не переносить кишечную флору к уретре. Используйте мягкие гипоаллергенные средства либо просто воду. Избегайте агрессивного мыла, спреев, душей – они нарушают микрофлору. Носите хлопковое дышащее белье, меняйте ежедневно. Стринги в беременности нежелательны – они могут служить «мостиком» для микробов из прямой кишки к мочевому тракту.
5. Рацион и витамины. Сбалансированное питание укрепляет иммунитет. Ограничьте очень сладкие блюда – избыток сахара может приводить к выделению глюкозы с мочой, что питает бактерии. При склонности к инфекциям некоторые врачи советуют регулярно употреблять клюквенный морс или экстракт клюквы – считается, что клюква содержит проантоцианидины, мешающие прилипанию E.coli к стенке мочевого пузыря. Доказательства противоречивы, но в умеренных количествах клюква не повредит (если нет аллергии). Также важен адекватный прием витамина C с пищей (ягоды, фрукты) – он подкисляет мочу, что несколько угнетает рост бактерий. Однако злоупотреблять кислотой не следует, достаточно обычной дозы.
6. Избегайте переохлаждений. Наверняка вы слышали фразу «не сиди на холодном – цистит будет». Прямой связи холода с инфекцией нет (бактерии ведь не из холода берутся), но локальное переохлаждение снижает кровообращение и активность иммунных клеток в мочевом пузыре, облегчая инфекциям задачу. Поэтому одевайтесь по погоде, держите ноги и поясницу в тепле, не купайтесь в слишком холодной воде. Беременной лучше вообще избегать сомнительного купания: легко переохладиться или подхватить инфекцию из воды.
7. Лечение вагинальных инфекций. Доказано, что бактериальный вагиноз (дисбактериоз влагалища) увеличивает риск ИМП у беременных⁸. Патогенные микробы из влагалища могут мигрировать в уретру. Поэтому если врач диагностировал у вас вагиноз или другую инфекцию влагалища (молочницу, ИППП), обязательно пролечитесь локальными средствами. Это снизит вероятность цистита и пиелонефрита.
8. Фитопрепараты по согласованию с врачом. Некоторые растительные средства помогают профилактике мочевых инфекций. В России популярны уропрофилактические фитопрепараты, например, на основе толокнянки, брусники, хвоща, розмарина. Один из известных – «Канефрон», содержащий смесь экстрактов (золототысячник, любисток, розмарин). Исследования показывают, что Канефрон может уменьшать частоту обострений цистита и безопасен при беременности⁷. Однако его эффективность не панацея, и принимать следует после обсуждения с врачом. Травяные чаи с мочегонным и антисептическим эффектом (листья брусники, клюквы) тоже можно использовать эпизодически для профилактики, если нет противопоказаний.
9. Контроль хронических заболеваний. Если у будущей мамы есть сахарный диабет, нужно особенно тщательно поддерживать нормальный уровень глюкозы крови. При диабете риск инфекций выше, плюс глюкоза в моче питает бактерии⁸. Также, если у вас ранее были болезни почек (например, хронический пиелонефрит), важно с первых недель встать на учет к нефрологу или урологу, чтобы совместно с акушером продумать план профилактики (вплоть до периодических курсов антибиотиков, если нужно).

Следуя этим рекомендациям, вы значительно уменьшите шансы столкнуться с циститом или пиелонефритом. Конечно, гарантии полной защиты нет, но даже если инфекция возникнет, она может протекать легче. И не забывайте главный пункт: раннее обращение к врачу при малейших подозрительных симптомах. Лучше перестраховаться, чем упустить время.

3.2. Профилактика недержания мочи и других функциональных нарушений

Полностью предотвратить такие изменения, как учащенное мочеиспускание или стрессовое недержание, невозможно – это естественная плата за рост малыша. Но некоторые меры помогут смягчить проявления:

• Укрепление мышц тазового дна с самого начала беременности. Мы уже упоминали упражнения Кегеля – их можно выполнять ежедневно, начиная с первого триместра⁵. Регулярные Кегели помогут вашим мышцам быть в тонусе и лучше сопротивляться растяжению. Исследования подтверждают, что женщины, которые выполняли упражнения для тазового дна во время беременности, реже жаловались на недержание мочи в третьем триместре и после родов.
• Контроль здоровой прибавки веса. Избыточный набор веса создает дополнительное давление на тазовое дно и мочевой пузырь⁵. Придерживайтесь рекомендованных норм прибавки, сбалансировано питайтесь и оставайтесь физически активной (в разумных пределах). Это полезно не только для профилактики недержания, но и в целом для вашего здоровья и здоровья малыша.
• Борьба с запорами. Хронические запоры – частая проблема беременных – приводят к постоянному натуживанию, что ослабляет мышцы тазового дня аналогично родам. Включайте в рацион клетчатку, пейте воду, двигайтесь, чтобы стул был регулярным. Это снизит нагрузку на тазовые мышцы.
• Планирование туалетных перерывов. Не дожидайтесь сильного переполнения мочевого пузыря – старайтесь сходить в туалет профилактически перед выходом из дома, перед физическими занятиями и т.д. Тогда даже если вы чихнете, вероятность протечки будет ниже, потому что в пузыре мало содержимого.
• Использование бандажа на поздних сроках. Специальный дородовой бандаж поддерживает живот и несколько снижает давление матки на низ таза. Он не избавит от позывов, но многим помогает чувствовать себя комфортнее и снижает «давящие» ощущения на мочевой пузырь. Однако следите, чтобы бандаж был правильно подобран и не сдавливал слишком туго живот.
• Отказ от курения. Если беременная курит (что само по себе крайне нежелательно), то помимо прочего у нее часто бывает хронический кашель. А кашель – триггер стрессового недержания мочи. Отказ от курения устранит кашель и улучшит тонус сосудов и мышц.
• Подготовка к родам. Парадоксально, но мягкое течение родов тоже фактор профилактики проблем с мочевым пузырем. Посетите курсы подготовки к родам, изучите техники правильного дыхания и расслабления – это поможет избежать ненужных травм мышц тазового дна при потугах. В некоторых случаях имеет смысл обсуждать с врачом целесообразность определенных вмешательств (например, если плод очень крупный, возможно, плановое кесарево снижает риск пролапса тазовых органов и связанных проблем с мочеиспусканием – но это решается индивидуально).

И не забывайте, что послеродовое восстановление тоже часть профилактики. Когда малыш родится, обязательно возобновите упражнения для тазового дна (как только врач разрешит, обычно через несколько недель). Многие послеродовые проблемы с недержанием решаются физиотерапией, гимнастикой, иногда подключают специальные вагинальные конусы для тренировки мышц. Но, как говорится, лучшее лечение – не допустить сильного ослабления мышц, подготовившись заранее во время беременности.

3.3. Профилактика мочекаменной болезни

Для беременных без истории камней специфические меры обычно не требуются, кроме уже перечисленного питьевого режима. Но если у вас ранее были камни почек или сейчас есть мелкие бессимптомные, стоит принять дополнительные меры предосторожности:

• Обильное питье – повторимся, это главное. Вода разбавляет мочу, снижая концентрацию солей. При склонности к оксалатным камням полезны морсы (клюквенный, брусничный), слабощелочные минеральные воды – они чуть подкисляют мочу. При уратных камнях – наоборот, можно минералку с гидрокарбонатами (Borjomi и аналоги) для ощелачивания. Но в целом, просто пейте чистую воду регулярно в течение дня.
• Диета с учетом типа камней. Если вы знаете состав камней (оксалатные, уратные, фосфатные), врач даст рекомендации по питанию. Например, при оксалатах ограничивают шпинат, ревень, шоколад, орехи; при уратах – мясо, бобовые, наваристые бульоны; при фосфатах – уменьшают молочные продукты, т.к. там много фосфора. Без консультации кардинально менять рацион не надо, чтобы не навредить малышу, но умеренность в продуктах, богатых «камнеобразующими» веществами, желательна.
• Контроль инфекций. Инфицирование мочи может ускорять рост некоторых видов камней (струвитных). Поэтому профилактика ИМП (то, о чем говорили в разделе 3.1) автоматически служит профилактикой камней.
• Двигательная активность. Лежачий образ жизни способствует застою мочи и отложению солей. Если нет противопоказаний, гуляйте, делайте упражнения для беременных – движение улучшает перистальтику мочеточников и может даже способствовать выходу мелких конкрементов прежде, чем они вырастут.
• Регулярное наблюдение. Если были камни, имеет смысл сделать 1–2 раза УЗИ почек в ходе беременности, чтобы убедиться, что нет новых крупных образований или гидронефроза. Это обычно делает нефролог или уролог по показаниям. Просто имейте в виду этот вопрос и сообщайте акушеру о своей урологической истории.

В целом, никаких экзотических мер профилактики камней у беременных нет – все сводится к здоровому образу жизни и питьевому балансу. Но эти простые шаги действительно снижают риск, что камень даст о себе знать в самый неподходящий момент.

Часть 4. Лечение и безопасная медикаментозная терапия во время беременности

Несмотря на все меры предосторожности, некоторые женщины все же сталкиваются с заболеваниями мочевыделительной системы при беременности. В такой ситуации возникает вопрос: чем лечиться, чтобы не навредить малышу? Ведь многие лекарства проходят через плаценту. В этой части мы поговорим о принципах лечения основных урологических проблем у беременных и о безопасности лекарственных средств. Основной упор – на антибиотики, ведь именно они являются ключевыми препаратами при инфекциях мочевых путей.

4.1. Общие принципы лечения при беременности

При назначении лечения врач всегда учитывает соотношение польза для матери / риск для плода. Если болезнь может привести к серьезным осложнениям (например, пиелонефрит грозит сепсисом, преждевременными родами), то лечение обязательно, даже если оно связано с приемом антибиотика. К счастью, сегодня есть достаточно препаратов, которые эффективно лечат инфекции и минимально проникают через плаценту или не оказывают тератогенного действия.

При легких нарушениях (например, эпизоды недержания мочи или неосложненная бактериурия) часто используются немедикаментозные методы: режим, фитотерапия, диета. Но если речь про бактериальную инфекцию – стандартом являются антибактериальные препараты.

Важно помнить: нелеченная инфекция куда опаснее для беременности, чем прием разрешенного антибиотика. Например, нелеченый пиелонефрит может вызвать тяжелые последствия, тогда как правильно подобранный антибиотик избавит от инфекции без последствий. Поэтому не стоит бояться лекарств, назначенных врачом – лучше довериться специалисту и не заниматься самолечением.

Беременным категорически нельзя принимать лекарства из группы тетрациклинов (например, доксициклин) – они вызывают поражение костей и зубов плода¹⁰. Запрещены фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) – они токсичны для хрящей и суставов развивающегося ребенка¹⁰. Сульфаниламиды (ко-тримоксазол) нежелательны в 1 триместре (могут нарушать обмен фолиевой кислоты) и противопоказаны в конце 3 триместра (могут вызвать ядерную желтуху у новорожденного)¹⁰. Аминогликозиды (например, гентамицин) используются только по жизненным показаниям, так как при длительном воздействии способны повредить слух у плода¹⁰. Но короткие курсы в комбинации с безопасным пенициллином иногда применяются при тяжелом пиелонефрите, когда других опций нет¹⁰.

Теперь рассмотрим лечение конкретных состояний.

4.2. Лечение бессимптомной бактериурии и цистита

Бессимптомная бактериурия (ББ), как мы уже говорили, обязательно лечится антибиотиком, даже если ничего не беспокоит⁸. Выбор антибиотика зависит от того, что выросло в посеве мочи и к чему чувствительны бактерии. В идеале терапия таргетная – то есть направленная на конкретный микроб. Однако на практике врач часто назначит антибиотик сразу после получения результата посева, не дожидаясь расширенного теста на чувствительность, так как время идет. Используют препараты, эффективные против большинства возбудителей ИМП и при этом безопасные при беременности.

Острый цистит лечится аналогично – антибиотиками, но курсом короче, чем при пиелонефрите. Стандарт – 5–7 дней приема либо однократная доза (для некоторых препаратов)⁹. До того, как известны результаты посева, могут начать эмпирическую терапию – то есть антибиотиком широкого спектра, покрывающим кишечную палочку.

Вот основные группы и конкретные препараты, которые разрешены и считаются безопасными для беременных при ИМП^{7 10}:

• Пенициллины. Препараты пенициллинового ряда (амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота) – относительно безопасны. Однако амоксициллин в чистом виде сейчас редко назначают эмпирически, потому что до 40% штаммов E.coli устойчивы к нему¹⁰. Если в анализе чувствительность подтвердит, тогда можно. Более эффективен «защищенный» пенициллин – амоксиклав, он активен против большего числа бактерий. Пенициллины хороши тем, что их можно применять на любом сроке, но минус – у некоторых вызывают аллергию.
• Цефалоспорины. Это одни из любимых препаратов акушеров. Цефалоспорины II и III поколения (цефуроксим, цефиксим, цефтибутен, цефалексин, цефтриаксон и др.) не оказывают тератогенного действия, проходят через плаценту в минимальных количествах и весьма эффективны при ИМП⁷. При неосложненных инфекциях часто назначают цефиксим внутрь (он удобен – 1–2 раза в сутки)⁷ или цефалексин. Цефалексин обычно пьют 4 раза в день курсом 5–7 дней¹⁰. Цефиксим – 1 раз в день ~5 дней. При аллергии на пенициллин их назначают с осторожностью (возможна перекрестная аллергия). Цефалоспорины также можно использовать длительно для профилактики рецидивов (например, ceфалексин 250 мг на ночь до конца беременности, если были повторные циститы)¹⁰.
• Нитрофураны. К этой группе относится нитрофурантоин (торговые названия Фурадонин, Макродантин, Макробид). Это старый препарат, но по-прежнему актуальный. Нитрофурантоин отлично убивает E.coli и другие возбудители цистита и применяется специально для лечения мочевых инфекций⁷. Его назначают по 100 мг 4 раза в сутки или в пролонгированной форме 2 раза в сутки, обычно на 5–7 дней¹⁵. Нитрофурантоин можно применять во II триместре и в начале III, однако после 36 недели его стараются избегать¹⁵. Причина: у доношенных новорожденных он в редких случаях провоцирует гемолиз эритроцитов (разрушение кровяных клеток) при генетическом дефиците фермента G6PD у малыша¹⁵. Вероятность мала, но перестраховываются. Также нитрофурантоин нельзя при тяжелой болезни почек у мамы (если снижена фильтрация). В целом же, во 2 триместре это один из препаратов выбора при цистите у беременных – эффективный и достаточно безопасный¹⁶. Важно отметить: нитрофурантоин нельзя использовать при пиелонефрите – он концентрируется только в мочевом пузыре и моче, но плохо проникает в ткань почек¹⁰.
• Фосфомицин трометамол. Известен под названием Монурал. Это порошок, который принимают однократно в дозе 3 г, растворив в воде. Преимущество – однократный прием повышает комплаенс (проще для беременной, не надо пить курс). Фосфомицин считается относительно безопасным (категория B), хотя данных о нем меньше, препарат не очень старый. Проникающей способности через плаценту он почти не имеет, тератогенности не показал. Поэтому Монурал часто применяют при острых циститах у беременных. Однако надо помнить: фосфомицин не годится для лечения пиелонефрита, так как не создает нужных концентраций в почечной ткани¹⁰. Поэтому его используют только для нижних ИМП. Эффективность Монурала против E.coli высокая, но не 100%. Если симптомы не прошли через 2–3 дня, возможно, нужен повторный прием или другой антибиотик. Также фосфомицин иногда применяют как альтернативу, если женщина, например, не переносит нитрофурантоин или есть резистентность к другим препаратам¹⁵.
• Другие антибиотики. Реже могут использовать фосфомициновую комбинацию (например, с трометамолом – это и есть Монурал) или пивмециллам (дериват пенициллина), но в России пивмециллам не очень распространен. Ко-тримоксазол (бисептол) при беременности, как сказано, избегается, особенно в 1 и 3 триместрах¹⁵. Иногда его дают во 2 триместре при резистентных инфекциях, но это скорее исключение. Доксциклин, левофлоксацин и прочие – под запретом, их даже не рассматривают.

Стандарт лечения цистита: начать антибиотик – через 1–2 дня станет легче – продолжить курс до конца – после окончания через неделю сдать контрольную мочу¹⁰. Если все чисто, значит, вы вылечились. Если снова обнаружены бактерии, может потребоваться повторный курс или другой препарат.

Кроме антибиотиков, часто назначают поддерживающую терапию: спазмолитики (дротаверин) для уменьшения резей, мочегонные чаи (брусничный лист, но не более 1 недели), уроантисептики на травах (тот же Канефрон). Такие средства помогают быстрее устранить симптомы, но они не заменяют антибиотик. Многие задаются вопросом: «А может, лучше попробовать народные методы – тот же клюквенный сок, травки – и без антибиотика обойтись?». Ответ медиков однозначен: при беременности с инфекцией шутить нельзя. Если анализы подтверждают цистит/бактериурию, лучше принять антибиотик, чем ждать осложнений. Народные средства можно дополнительно, но не вместо.

Отдельно про рецидивирующие ИМП. Если у беременной было уже 2 эпизода цистита за короткий срок или пиелонефрит, врачи могут рекомендовать постоянную низкодозовую профилактику антибиотиками до конца беременности¹⁰. Обычно это нитрофурантоин 50–100 мг на ночь или цефалексин 250 мг на ночь¹⁰. Этот подход снижает частоту повторных эпизодов. Некоторым вместо ежедневного приема предлагают вариант: принимать однократную дозу антибиотика после каждого полового акта, если циститы связаны с интимной жизнью (посткоитальные ИМП). В любом случае, решение о профилактике принимает врач, исходя из вашего анамнеза.

4.3. Лечение пиелонефрита

Гестационный пиелонефрит – ситуация, где самолечение недопустимо. Мы уже описали, что стандарт – госпитализация и внутривенная антибиотикотерапия. Конкретные схемы могут отличаться по больницам, но чаще всего применяют цефтриаксон внутривенно 1–2 г/сут или цефепим, или комбинацию пенициллина с ингибитором (например, пиперациллин/тазобактам)¹⁰. Все эти препараты разрешены при беременности, относятся к категории B (отсутствие доказанного риска для людей). Цефтриаксон – популярный выбор благодаря удобству (укол 1 раз в день) и широкому спектру. К нему высокая чувствительность кишечной флоры. Если есть подозрение на устойчивую флору или тяжелый гнойный процесс, могут добавить аминогликозид (гентамицин) коротким курсом, либо карбапенем (имипенем) – но это уже исключительные случаи, обычно хватает цефалоспорина.

Курс антибиотиков при пиелонефрите не меньше 2 недель⁹. Первые дни – уколы, после улучшения возможен перевод на таблетки (например, той же группы – цефалексин внутрь). После выписки женщине, как говорилось, часто назначают профилактический прием антибиотика каждый день до родов (нитрофурантоин или цефалексин на ночь)¹⁰.

Помимо антибиотиков, дезинтоксикационная терапия, препараты от температуры и спазмов, профилактика осложнений – все это проводится комплексно. В роддоме или стационаре акушеры параллельно следят за состоянием плода (мониторинг сердцебиения и т.п.). Если пиелонефрит случился ближе к сроку родов, возможно, даже примут решение о досрочном родоразрешении, если состояние матери плохое. Но чаще удается стабилизировать ситуацию и довести беременность до нужного срока.

Очень важный момент: после перенесенного пиелонефрита любая лихорадка повторно – повод немедленно обратиться к врачу. Рецидив может случиться довольно скоро, если не выполнять профилактику. Поэтому соблюдайте все врачебные указания вплоть до самых родов.

4.4. Лечение недержания мочи

В период беременности специфических медикаментов от недержания, как упоминалось, не дают. Основное лечение – немедикаментозное (упражнения, режим). В тяжелых случаях акушер-гинеколог может направить беременную к урологу или урогинекологу на консультацию. Иногда применяют пессарий – специальное силиконовое кольцо, которое вводится во влагалище и поддерживает мочевой пузырь и уретру. Акушерские пессарии чаще используют при истмико-цервикальной недостаточности, но есть модели для поддержки тазовых органов в целом. Однако у беременных пессарии для коррекции недержания применяются редко, только если выражен пролапс (опущение стенок влагалища с мочевым пузырем). Обычно справляются консервативно.

Если недержание сохраняется спустя несколько месяцев после родов, тогда женщину могут направить на физиолечение, электростимуляцию мышц тазового дна или даже предложить хирургическую коррекцию (например, слинговую операцию). Но все это – уже за рамками беременности.

4.5. Безопасность медикаментов: акценты на исследования и рекомендации

Подводя итог медикаментозной темы, подчеркнем: российские клинические рекомендации (Минздрав РФ, 2022) и международные руководства (ACOG – Американский колледж акушеров и гинекологов, NICE – британский Национальный институт здравоохранения) сходятся в основных подходах.^{7 9} Все они рекомендуют скрининг и лечение бессимптомной бактериурии, своевременную антибиотикотерапию при симптомных ИМП и пиелонефрите. В выборе препаратов: нитрофурантоин, фосфомицин, цефалоспорины признаны препаратами первой линии при неосложненных инфекциях у беременных⁷. ACOG в 2023 году отметил, что нитрофурантоин и триметоприм/сульфаметоксазол могут применяться во 2 и 3 триместрах как препараты первой линии – ранее были опасения насчет редких пороков развития при приеме нитрофурантоина в 1 триместре, но последние данные не подтверждают значимого риска⁹. Конечно, в 1 триместре по возможности избегают любых лекарств, но если надо лечить, лучше вылечить инфекцию, чем допустить осложнение.

NICE (Великобритания) в своих рекомендациях указывает нюансы: нитрофурантоин нельзя после 36 недель из-за риска гемолиза новорожденного¹⁵, амоксициллин не использовать эмпирически из-за резистентности¹⁵, фосфомицин применять как альтернативу (в Британии его назначают реже, чем у нас, из-за ограниченных данных по беременности, но признают, что тератогенности не выявлено)¹⁵. Эти моменты мы уже осветили выше.

Если обобщить: большинство антибиотиков категории B безопасны для использования при беременности, когда это необходимо⁷. Бояться их не стоит – куда опаснее запущенная инфекция. Всегда действуйте в связке с врачом: если что-то беспокоит, спрашивайте, обсуждайте альтернативы. В некоторых ситуациях, например, при частых рецидивах пиелонефрита, врач может предложить раннюю госпитализацию или даже досрочное родоразрешение в интересах матери – это тоже вариант решения проблемы, ведь роды сами по себе «решают» многие проблемы беременности (в том числе уменьшают давление на мочевыводящие пути). Но по возможности, стараются пролечить и продолжить беременность до оптимального срока.

Немаловажно и то, что лечение урологических проблем нередко требует командного подхода: акушер-гинеколог + уролог (нефролог). Не стесняйтесь уточнить, привлекался ли узкий специалист, если у вас сложная ситуация. В крупных перинатальных центрах это делается автоматически.

В завершение этой части отметим: современная медицина обладает всем необходимым арсеналом для эффективного и безопасного лечения мочевых инфекций и других нарушений у беременных. При соблюдении врачебных рекомендаций и внимательном отношении к себе, подавляющее большинство женщин успешно преодолевают эти трудности и донашивают беременность благополучно. Залог успеха – своевременность терапии и соблюдение профилактических мер, о которых мы говорили выше.

Теперь, когда мы детально разобрали тему, давайте кратко резюмируем ключевые моменты каждой части статьи – для лучшего усвоения материала.

Резюме

Часть 1. Анатомо-физиологические изменения мочевыделительной системы при беременности (резюме)

• Почки и мочевыводящие пути адаптируются к беременности: увеличивается кровоток и фильтрация в почках (до +50%), почки слегка увеличиваются в размере². Уже с 6–8 недели под действием гормона прогестерона начинают расширяться мочеточники, их моторика замедляется¹. Это физиологический гидронефроз беременных.
• Матка воздействует на мочевой пузырь и уретру: в 1 триместре учащенное мочеиспускание связано с гормонами и усиленной работой почек. Во 2 триместре матка поднимается – давление на пузырь меньше, его емкость возрастает (до 500–800 мл)². В 3 триместре плод снова давит на мочевой пузырь, вызывая частые позывы и нередко – эпизоды недержания мочи (при кашле, смехе) из-за ослабления мышц тазового дна⁵.
• Мочеточники и почки максимально расширены во 2 половине беременности: у 80–90% женщин отмечается расширение лоханок почек и мочеточников². Правый мочеточник страдает чаще левого из-за анатомических особенностей и положения матки². Застой мочи – благодатная почва для инфекций.
• Все изменения носят физиологический характер и обратимы: пик изменений – 18–30 недели, после родов мочевые пути постепенно приходят в норму (за 1–3 месяца)². Если расширение почек не проходит, требуется обследование, но в норме к концу послеродового периода функция восстанавливается полностью.

Часть 2. Частые проблемы: цистит, пиелонефрит и другие нарушения во время беременности (резюме)

• Бессимптомная бактериурия (ББ): бактерии в моче без жалоб выявляются у ~5% беременных. Без лечения у 20–40% развивается пиелонефрит⁸. Поэтому всем беременным делают посев мочи в 1 триместре и лечат ББ антибиотиком⁸. Это предотвращает осложнения.
• Цистит: инфекция мочевого пузыря проявляется жжением, частыми позывами, болями над лобком, без лихорадки⁸. Возникает у ~1–2% беременных⁸. Требует лечения, так как может привести к пиелонефриту. Лечение – короткий курс безопасного для беременности антибиотика, обычно амбулаторно. Неосложненный цистит не опасен, но снижает качество жизни, поэтому затягивать нельзя.
• Пиелонефрит беременных: серьезная инфекция почек, встречается у 1–2% беременных, чаще во 2–3 триместрах⁸. Симптомы – высокая температура, озноб, боль в пояснице, часто на фоне симптомов цистита⁸. Это состояние требует госпитализации и интенсивной терапии (IV антибиотики). Пиелонефрит может дать осложнения – сепсис, преждевременные роды³, но при своевременном лечении прогноз хороший. После пиелонефрита часто назначают профилактику антибиотиком до конца беременности¹⁰.
• Недержание мочи: очень распространено, особенно стрессовое (при кашле, смехе) – его испытывают до 50% и более беременных к 3 триместру⁵. Причины – давление матки и гормональная релаксация тканей. Недержание обычно проходит после родов⁵. Лечения во время беременности медикаментами не проводят, помогают упражнения Кегеля и режим (регулярное мочеиспускание, ограничение кофеина и т.д.)⁵.
• Мочекаменная болезнь: редка (примерно 1 случай на 200–1000 беременностей), но возможна. Беременность повышает риск камнеобразования из-за застойной мочи и повышенной экскреции кальция¹³. Симптомы – резкие боли в боку (колика), кровь в моче¹³. Лечение преимущественно консервативное (обезболивание, спазмолитики, гидратация) с надеждой на самостоятельный выход камня¹³. Если обструкция не устраняется, могут ставить стент в мочеточник или нефростому¹³. Профилактика – пить больше воды, диета с учетом типа камней, лечение инфекций.

Часть 3. Профилактика заболеваний мочевыделительной системы у беременных (резюме)

• Профилактика ИМП: основа – гигиена и достаточное питье. Пейте 2–2.5 литра воды в день (если нет противопоказаний)¹³, не терпите долго позывы (мочитесь каждые ~2 часа), обязательно ходите в туалет после секса. Соблюдайте интимную гигиену (подмывание фронт-тыл), носите хлопковое белье. Избегайте переохлаждений (сидения на холодном, промокших ног). При склонности к циститу можно употреблять клюквенные морсы (как дополнительное средство). Обязательно лечите влагалищные инфекции (баквагиноз, молочницу) – это снижает риск цистита⁸. При наличии факторов риска (диабет, частые ИМП в анамнезе) – более частый мониторинг мочи, возможно, профилактический прием уросептиков по назначению врача.
• Укрепление иммунитета: сбалансированное питание, витамины (по показаниям), достаточный сон и избегание стресса тоже помогут организму сопротивляться инфекции. Однако специфического иммунитета против ИМП нет, поэтому акцент именно на местные меры (гигиена, питье).
• Упражнения Кегеля для профилактики недержания: начинать лучше с 1 триместра, ежедневно. Это снизит выраженность стрессового недержания и поможет быстрее восстановиться после родов⁵. Также контролируйте прибавку веса и боритесь с хроническим кашлем (курение) и запорами, чтобы не создавать лишней нагрузки на тазовое дно.
• Режим при недержании: планируйте посещения туалета заранее, особенно перед физическими нагрузками. Ограничьте сильнодиуретические напитки (кофе, кола). Носите прокладки при необходимости – это психологическая поддержка, что неловкая ситуация не застанет врасплох.
• Профилактика камней: сводится к обильному питью и здоровой диете. Если были камни, избегайте продуктов, провоцирующих именно ваш тип конкрементов (оксалатные, уратные и т.д.). Больше двигайтесь – ходьба, гимнастика улучшают отток мочи. Выполняйте рекомендации уролога, в т.ч. периодически делайте УЗИ почек по плану.
• Регулярное наблюдение: не пропускайте приемы у акушера-гинеколога. Каждый визит вас спросят про симптомы, проверят анализ мочи. Это необходимо для раннего выявления проблем. Помните, что профилактика пиелонефрита – лечение бессимптомной бактериурии⁸, а профилактика тяжелого цистита – лечение его при первых симптомах. Так что сотрудничайте с врачами и сообщайте о любых жалобах сразу.

Часть 4. Лечение и безопасная медикаментозная терапия во время беременности (резюме)

• Антибиотики – друзья, не враги: В подавляющем большинстве случаев для лечения инфекций мочевых путей у беременных используются антибиотики категории B, не вызывающие пороков развития⁷. К таким относятся пенициллины, цефалоспорины, нитрофураны, фосфомицин. Они доказали свою эффективность и безопасность. Нелеченная инфекция намного опаснее для мамы и ребенка, чем прием правильного антибиотика.
• Запрещенные препараты: Беременным нельзя назначать тетрациклины (портят зубы/кости плода)¹⁰, фторхинолоны (токсичны для хрящей)¹⁰, избегают ко-тримоксазола (особенно в 1 и 3 триместрах)¹⁰, осторожно используют аминогликозиды (риск для слуха)¹⁰. Эти лекарства исключаются из схем лечения, им есть безопасные альтернативы.
• Лечение бессимптомной бактериурии/цистита: Проводится обычно амбулаторно. Первой линией являются: нитрофурантоин (Фурадонин) 100 мг 4 р/день 5–7 дней (не применять после 36 недель)¹⁵, либо Фосфомицин (Монурал) 3 г однократно¹⁵, либо цефалексин 500 мг 4 р/день 5–7 дней¹⁰, либо цефиксим 400 мг 1 р/день ~5 дней⁷. Конкретный выбор зависит от чувствительности возбудителя и рекомендаций региона. После курса обязательно контрольный посев мочи¹⁰. Дополнительно – обильное питье, растительные уросептики (по желанию), спазмолитики при болях.
• Лечение пиелонефрита: Только в стационаре под наблюдением. Антибиотики внутривенно: чаще цефтриаксон 1–2 г/сут или другие цефалоспорины 3 поколения¹⁰. Курс – не меньше 10–14 дней⁹. Добавляются инфузии, препараты от температуры, детоксикация. Контроль состояния матери и плода непрерывный. После выписки – часто профилактика низкими дозами антибиотика ежедневно вплоть до родов¹⁰. При обструкции мочеточника – урологические вмешательства (стент, нефростома) для разгрузки почки.
• Лечение недержания мочи: В беременности медикаментами не проводится. Опора на упражнения и режим. В крайних случаях – акушерский пессарий для поддержки органов. После родов, если проблема сохраняется, доступны физиотерапия и хирургические методы, но большинству это не потребуется.
• Гарантии безопасности: Российские и зарубежные рекомендации совпадают: скрининг мочи, лечение антибиотиками при выявлении инфекции – стандарт^{7 8}. Препараты выбора протестированы на больших выборках беременных. Например, нитрофурантоин признан ACOG безопасным во 2–3 триместрах⁹, цефалоспорины безопасны на протяжении всей беременности. Фосфомицин не показал вреда для плода, его применяют все шире как удобное средство. Таким образом, если врач вам что-то назначил – значит, польза значительно превышает потенциальный риск.
• Взаимодействие со специалистами: Всегда информируйте врача о любом дискомфорте и следуйте назначениям. Не прекращайте курс антибиотика самостоятельно «потому что стало лучше» – долечитесь до конца, чтобы инфекция не вернулась. Не принимайте никаких лекарств без согласования – даже травы. Помните, что вы отвечаете сразу за две жизни, поэтому дисциплина в лечении – залог успеха.

Источники

1. Страница 34 — Studfile.net. Studfile.net.
2. Мочевыделительная система при беременности. UnionClinic.
3. Инфекции мочевыводящих путей у беременных. MSD Manuals.
4. Частое мочеиспускание при беременности. Kotex.ru.
5. Pregnancy and Bladder Control. Cleveland Clinic.
6. Недержание мочи у женщин. RAMI Clinic.
7. Статья — Urology Journal. Urology Journal.
8. Инфекция мочевых путей при беременности (КР РФ, 2022). Medelement.
9. Urinary Tract Infections in Pregnant Individuals. ACOG.
10. Urinary Tract Infection Treatment. Medscape.
11. Недержание во время беременности. Huggies.ru.
12. Urinary Incontinence in Pregnancy. PubMed.
13. Kidney Stones While Pregnant: What You Need to Know. KHC Cares.
14. Nephrolithiasis in Pregnancy: A Guide for Management. AUA News.
15. UTI in Pregnancy. HSE.ie.
16. Urinary Tract Infections During Pregnancy. American Family Physician.

Надеемся, эта развернутая информация помогла вам разобраться, какие изменения происходят с мочевыделительной системой при беременности и как справиться с возможными проблемами. Берегите себя и будьте здоровы!

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru