Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы подробно обсудим, как беременность влияет на пищеварение и обмен веществ женщины. Мы рассмотрим по триместрам (первый, второй и третий), какие происходят гормональные изменения, как они отражаются на работе желудочно-кишечного тракта и метаболизме. Вы узнаете, почему появляются такие распространённые недуги, как утренняя тошнота, изжога и запоры, а главное – как можно облегчить эти состояния безопасными методами. Кроме того, мы приведём рекомендации по питанию и образу жизни для будущих мам в контексте обмена веществ и рассмотрим некоторые специфические состояния (например, гестационный сахарный диабет, анемию и проблемы с щитовидной железой). Статья написана в дружелюбном и понятном стиле, но основывается на профессиональных медицинских данных – все важные факты подкреплены ссылками на авторитетные источники.

Итак, приступим!

Часть 1. Первый триместр: ранние изменения пищеварения и метаболизма

Первый триместр беременности охватывает примерно первые 12–13 недель. В этот период организм женщины претерпевает бурные гормональные изменения, которые необходимы для поддержания беременности, но именно они часто вызывают наиболее заметные ранние симптомы. Давайте разберём, что происходит с пищеварительной системой и обменом веществ будущей мамы в первом триместре.

1.1. Гормональные изменения в первом триместре

Сразу после зачатия начинается активная гормональная перестройка. Вырабатывается гормон хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) – его уровень быстро растёт в первые недели, достигая пика к концу первого триместра¹. ХГЧ (гормон, поддерживающий развитие беременности) стимулирует яичники вырабатывать больше прогестерона, пока эту функцию не возьмёт на себя плацента около 10–12 недели². Прогестерон – это гормон, который расслабляет гладкие мышцы во всём организме. Он жизненно важен для предотвращения сокращений матки и выкидыша, однако побочным эффектом является расслабление мышц пищеварительного тракта³. Одновременно повышается уровень эстрогенов (женских гормонов), тиреоидных гормонов и других веществ – они тоже влияют на обмен веществ. Например, щитовидная железа начинает работать активнее: выработка тироксина (гормона щитовидки) увеличивается примерно на 50%, что необходимо для развития мозга плода². Повышается и уровень кортизола – стресс-гормона, который в умеренных количествах нужен для формирования плода, хотя избыток кортизола нежелателен².

Важно понимать, что все эти гормональные изменения – физиологичны и направлены на успешное развитие беременности. Но они неизбежно отражаются на самочувствии женщины, в том числе на работе её желудка и кишечника. В первом триместре именно гормоны провоцируют большинство типичных симптомов – таких, как тошнота, снижение или повышение аппетита, усталость. Давайте подробнее рассмотрим пищеварительные изменения.

1.2. Изменения пищеварительной системы в первом триместре

С началом беременности многие женщины отмечают, что их пищеварение замедляется. Это прямое следствие действия прогестерона – он расслабляет гладкие мышцы желудка и кишечника, из-за чего пища проходит медленнее³. Тонус пищеварительного тракта понижается, желудок опорожняется дольше, перистальтика (волнообразные сокращения кишечника) замедляется. Одновременно прогестерон снижает тонус клапана между пищеводом и желудком – нижнего пищеводного сфинктера². В норме этот сфинктер не позволяет кислому содержимому желудка попадать обратно в пищевод, а при его расслаблении возникает склонность к рефлюксу (забросу кислоты) и изжоге. Хотя изжога обычно чаще беспокоит на поздних сроках, некоторые будущие мамы могут почувствовать её и уже в первом триместре.

Самый известный симптом первых месяцев – это, конечно, утренняя тошнота или ранний токсикоз. Медицинское название – тошнота и рвота беременных. С данным явлением сталкивается до 70–80% женщин в первом триместре.^{4 5} Обычно тошнота начинается примерно с 5–6 недели, достигает пика к 9–10 неделе и затем постепенно проходит к 12–14 неделе.^{4 1} Причины её до конца не изучены, но основным фактором считается как раз резкий подъём уровня ХГЧ и других гормонов в крови¹. Высокие концентрации ХГЧ воздействуют на рвотный центр в головном мозге, вызывая ощущение тошноты. Недаром при многоплодной беременности (двойне и более), когда уровень этого гормона ещё выше, токсикоз обычно сильнее¹. Помимо гормонов, свою роль играют и индивидуальные особенности – генетическая предрасположенность, чувствительность к запахам, а также психологические факторы. Стресс и усталость могут усиливать тошноту.

Примечание: Термин «токсикоз беременных» часто употребляют именно для раннего первого триместра, подразумевая тошноту и рвоту. Несмотря на название, это не интоксикация токсинами, а реакция организма на беременность. В лёгкой форме утренняя тошнота считается вариантом нормы и не угрожает ни маме, ни малышу.

Помимо тошноты, изменения аппетита – ещё одна характерная особенность первого триместра. У некоторых женщин аппетит ухудшается, появляется отвращение к определённым блюдам и запахам (например, к кофе, мясу, парфюму). Другие, наоборот, замечают повышенный голод и тягу к необычным сочетаниям продуктов – то, что называют пищевыми пристрастиями. Возможны и извращённые аппетиты (пикацизм) – редкое состояние, когда хочется есть несъедобные вещи: землю, лёд, крахмал и т.п.³ Пика может свидетельствовать о дефиците железа или других микроэлементов, поэтому при таких симптомах стоит сообщить врачу.

Замедление пищеварения уже на ранних сроках может привести к запорам. Хотя живот ещё не вырос, кишечник работает в более “ленивом” режиме из-за гормонов. Статистика показывает, что запоры в первом триместре встречаются примерно у 20% беременных, а ко второму их частота возрастает до 34%⁶. Поэтому важно с самого начала уделять внимание профилактике – пить достаточно воды, получать клетчатку с пищей и больше двигаться (насколько позволяет самочувствие).

1.3. Обмен веществ в первом триместре

В первые месяцы беременности обмен веществ начинает перестраиваться, хотя внешне это может быть не очень заметно. Базальный метаболизм (уровень энергозатрат в покое) в начале беременности повышается незначительно. Энергетические потребности плода пока малы, поэтому в 1-м триместре женщине обычно не требуется увеличивать калорийность рациона⁷. В среднем рекомендуется около 2000 ккал в сутки, что лишь немного больше, чем до беременности⁷. Однако к концу первого триместра организм матери уже начинает откладывать энергетические запасы – преимущественно в виде жировой ткани. Этот процесс называют анаболической фазой беременности. В первой половине гестации (включая 1-й и 2-й триместры) материнский организм стремится накопить питательные вещества “впрок” – чтобы обеспечить быстрый рост плода в дальнейшем и период грудного вскармливания⁸. Гормоны прогестерон, эстрогены, а также повышенный инсулин (гормон поджелудочной железы, регулирующий уровень сахара) способствуют синтезу жиров и их отложению в депо матери⁸. Проще говоря, вначале тело матери работает на накопление, поэтому небольшое увеличение веса уже в первом триместре – это нормально.

Что касается набора веса, то в первом триместре он обычно невелик – примерно 1–2 кг. У некоторых женщин вес и вовсе может уменьшиться, если мучает сильный токсикоз и плохой аппетит. Это не страшно, если снижение веса небольшое. Однако чрезмерная рвота (называемая гиперемезис беременных) – редкое осложнение, когда женщине становится трудно сохранять пищу и воду из-за постоянной тошноты. Встречается гиперемезис примерно у 0,5–2% беременных.^{4 1} В таких случаях требуется помощь врачей: восполнение жидкостей, витаминов (особенно важно добавить витамин B1 – тиамин при длительной рвоте¹¹) и назначение безопасных противорвотных средств. К счастью, прогноз при правильном лечении хороший, и тяжёлый токсикоз обычно отступает к середине беременности^{4 11}

В конце первого триместра начинает активно функционировать плацента – временный орган, связывающий организм матери и плода. Плацента не только обеспечивает питание малыша, но и сама вырабатывает гормоны, влияющие на обмен веществ. Один из них – плацентарный лактоген (также известен как человеческий плацентарный лактоген, hPL). Он начнёт секретироваться со 2-го триместра, но упомянем заранее: этот гормон повышает уровень жирных кислот в крови матери и постепенно уменьшает чувствительность тканей к инсулину⁸. Это часть естественного механизма, чтобы к более поздним срокам больше глюкозы и питательных веществ доставалось растущему плоду. Таким образом, уже к концу первого триместра обмен веществ женщины переключается на поддержание беременности, хотя основные изменения ещё впереди.

Итоги 1-го триместра: гормональный шторм приводит к замедлению пищеварения, возможно тошноте, изжоге и запорам. Вес увеличивается умеренно, организм матери начинает накапливать жир и питательные вещества, готовясь к интенсивному росту малыша во втором и третьем триместрах.

Часть 2. Второй триместр: адаптации пищеварения и ускорение метаболизма

Второй триместр – это середина беременности (примерно 13–27 недели). Для многих женщин он проходит легче: ранний токсикоз уже позади, самочувствие улучшается, появляется энергия и аппетит. В то же время малыш растёт всё быстрее, и организм матери продолжает приспосабливаться – как в плане пищеварения, так и по обмену веществ. Рассмотрим, что характерно для этого периода.

2.1. Продолжающиеся гормональные влияния во втором триместре

Во втором триместре плацента берёт на себя основную роль по выработке гормонов. Она активно производит эстрогены и прогестерон, поддерживая высокий уровень этих гормонов в крови матери². Уровень ХГЧ после первого триместра несколько снижается и стабилизируется, поэтому специфическое влияние ХГЧ (например, на рвотный центр) уже не так выражено. Однако начинают сильно действовать плацентарные гормоны, упомянутые ранее: плацентарный лактоген (ПЛ) и плацентарный гормон роста. ПЛ к середине беременности достигает высоких концентраций и приводит к постепенно нарастающей инсулинорезистентности – т.е. снижению чувствительности клеток материнского организма к собственному инсулину⁸. Пока что это снижение умеренное и компенсируется тем, что поджелудочная железа матери вырабатывает больше инсулина. Благодаря этому уровень сахара (глюкозы) в крови матери обычно остаётся нормальным или даже может быть чуть ниже прежнего натощак⁸. Зачем природа так делает? Это подготовка к третьему триместру: небольшая инсулинорезистентность означает, что после еды в крови матери остаётся больше глюкозы, которая легче проходит через плаценту к малышу.

Кроме того, продолжается повышенная выработка тиреоидных гормонов – щитовидка матери работает за двоих. Хотя сам плод ко второму триместру уже начинает синтезировать собственные гормоны щитовидной железы, он всё равно зависит от маминых запасов йода и тироксина. Поэтому врачи нередко рекомендуют беременным дополнительно принимать йод (например, в составе витаминных комплексов или йодированной соли), особенно в регионах, где есть дефицит этого микроэлемента. В России лёгкий дефицит йода распространён довольно широко, из-за чего будущие мамы и новорождённые находятся в группе риска по йодной недостаточности⁹. Йод нужен для нормальной работы щитовидной железы, а гормоны щитовидки – для развития нервной системы малыша. Так что гормональный фон во 2-м триместре остаётся сложным, но организм обычно уже адаптировался, и многие женщины субъективно чувствуют себя лучше, чем в первые месяцы.

2.2. Пищеварительные особенности второго триместра

Во втором триместре матка заметно увеличивается в размерах и начинает поднимать брюшные органы выше. К концу триместра дно матки (верхняя часть) находится уже на уровне пупка и выше. Это означает, что кишечник и желудок испытывают давление – они сдвигаются от своего привычного положения. Хотя во 2-м триместре матка ещё не настолько большая, как в третьем, у некоторых женщин уже появляются эпизоды изжоги. Давление матки снизу вместе с продолжающимся действием прогестерона (расслабляющего клапан пищевода) приводит к тому, что желудочный сок легче попадает в пищевод, вызывая ощущение жжения за грудиной. По статистике, примерно 30–50% будущих мам страдают от изжоги к концу беременности¹⁰, причём нередко первые случаи случаются именно во втором триместре. Половина женщин, испытывающих изжогу, отмечают её появление уже в II триместре¹¹. Симптом может проявляться после обильного приёма пищи, при наклоне вперёд или в положении лёжа.

С другой стороны, во втором триместре обычно проходит тошнота, возвращается здоровый аппетит. Многие женщины шутят, что “появился аппетит беременной” – хочется есть больше и чаще. Это естественно: уходит тошнота, плюс организму действительно требуется больше энергии. Желудочно-кишечный тракт работает лучше, чем в первом триместре, хотя всё ещё медленнее, чем до беременности. Запоры могут сохраняться или даже усиливаться, потому что растущая матка отчасти затрудняет моторику кишечника. Кроме того, в этом периоде женщины часто начинают принимать препараты железа (если обнаруживается анемия или даже для профилактики). Железо в таблетках может вызывать закрепляющий эффект и усиливать запоры. Поэтому запор во втором триместре – очень распространённая жалоба, почти у каждой третьей беременной⁶. Накопление газов, вздутие живота – тоже нередкие спутники, так как еда медленнее проходит по кишечнику, а бактерии успевают вырабатывать больше газа.

Перистальтика желчного пузыря также замедляется под влиянием гормонов. Желчный пузырь – орган, который выделяет желчь для переваривания жиров – опорожняется более вяло, чем обычно³. Это создаёт предпосылки для застаивания желчи. К концу второго – началу третьего триместра у некоторых женщин может образоваться желчный “песок” или даже камни. Исследования показывают, что к моменту родов примерно у 31% беременных развивается билиарный сладж (застой густой желчи), а у ~2% появляются настоящие камни в желчном пузыре¹¹. Повышенная литогенность желчи (склонность к камнеобразованию) и замедленный отток – вот причины. Конечно, далеко не у всех это приводит к приступам: менее 1% беременных в итоге получают диагноз желчнокаменной болезни с клиническими симптомами¹¹. Но всё же такой риск есть, поэтому важно придерживаться сбалансированной диеты: избегать избытка жирной и жареной пищи, которая перегружает печень и желчный пузырь⁷.

Иные проблемы ЖКТ. Во втором триместре может впервые дать знать о себе склонность к геморрою. Геморроидальные узлы – это расширенные вены прямой кишки, они часто появляются вследствие хронических запоров и повышенного давления в тазу. Беременность способствует этому: и запоры, и рост матки ведут к тому, что у около 25–35% женщин возникают симптомы геморроя (боль, зуд или кровоточивость при дефекации). Во втором триместре геморрой может проявиться, особенно если женщина много сидит или, наоборот, поднимает тяжести. Важно не стесняться сообщить врачу – есть безопасные свечи и мази, одобренные при беременности, которые облегчают состояние, плюс рекомендации по диете (о них скажем далее).

Приятный аспект 2-го триместра – обычно нормализуется или повышается настроение, появляется больше энергии. Пищеварение хоть и замедлено, но женщину уже не тошнит постоянно, она может полноценно питаться. В это время многие будущие мамы говорят: “наконец-то могу есть с удовольствием”. Главное – использовать этот период для поддержания правильного режима питания, о чём позже в разделе рекомендаций.

2.3. Обмен веществ во втором триместре

Во втором триместре обмен веществ ускоряется, потому что растущий плод требует всё больше ресурсов. Этот период ещё относят к “анаболической фазе” для матери⁸, но постепенно начинается переход к следующей стадии. Что происходит конкретно?

Во-первых, значительно увеличивается суточная потребность в калориях. Если в 1-м триместре дополнительных калорий почти не требовалось, то во втором к базовому уровню надо добавить около +340 ккал в день¹². Практически это означает, что женщине средней комплекции нужно около 2200–2500 ккал в сутки во втором триместре¹². Например, можно позволить себе дополнительный лёгкий перекус или увеличить порции полезной еды. Девиз “есть за двоих” понимать буквально не стоит – перерастать аппетит тоже вредно. Речь идёт всего лишь о +15% энергии. Избыточное питание чревато слишком быстрым набором веса и иными осложнениями.

Кстати, о весе. Во втором триместре происходит наиболее заметная прибавка массы тела. Рекомендованная скорость набора – примерно 300–400 граммов в неделю¹³ (это включает вес ребёнка, плаценты, околоплодных вод, крови и жировых отложений матери). Если вес растёт быстрее 500 г в неделю, врач может заподозрить либо переедание, либо скрытые отёки. К концу второго триместра общая прибавка веса обычно составляет порядка 4–6 кг от добеременного.

Метаболически 2-й триместр – время усиленного синтеза тканей. Малыш растёт, у него формируются органы, скелет, мышцы. Для этого мамин организм предоставляет строительные материалы – белки, кальций, железо и пр. В организме беременной повышается объём циркулирующей крови – плазмы (жидкой части крови) становится больше, увеличивается число эритроцитов, но не так стремительно, поэтому гемоглобин может немного “разбавляться”. Это явление называется физиологической анемией беременных. Обычно в конце 2-го триместра гемоглобин падает чуть ниже нормы для небеременных (норма вне беременности ~120–140 г/л, а у беременных часто 110–115 г/л). Если же гемоглобин снижается ниже 110 г/л, ставят диагноз анемии, чаще всего железодефицитной. Дефицит железа – основная причина анемии у беременных, и он нередко проявляется именно ко второму триместру, когда расход железа возрастает (идёт на потребности плода, на рост плаценты, на увеличение крови)¹⁴. Анемия встречается достаточно часто – по мировым данным около 35% беременных во 2–3 триместрах имеют анемию различной степени¹⁵. Симптомы могут включать слабость, бледность, головокружение, одышку при нагрузке. Для профилактики врачи советуют богатую железом диету (мясо, гречка, яблоки и т.д.), а при необходимости назначают препараты железа. Мы ещё отдельно обсудим анемию в соответствующем разделе.

Как упоминалось, метаболизм матери постепенно смещается от анаболизма к катаболизму. К концу второго триместра влияние плацентарных гормонов приводит к заметному снижению чувствительности к инсулину – до 50% от исходного⁸. Это значит, что организм матери хуже усваивает глюкозу, больше оставляя её в крови. Зачем это нужно? Чтобы больше глюкозы досталось плоду – у него как раз начинается период бурного роста. В ответ на инсулинорезистентность поджелудочная железа матери увеличивает выработку инсулина в 2–3 раза, удерживая сахар в пределах нормы⁸. Пока поджелудочная справляется, уровень глюкозы крови натощак у матери даже слегка ниже обычного (около 3.5–4 ммоль/л, т.е. 65–75 мг/дл в третьем триместре против ~4.0–4.5 ммоль/л раньше)⁸. Но после еды наблюдается более высокий пик глюкозы и более длительное его снижение. Этот период – критический с точки зрения развития гестационного диабета, о нём позже.

Во втором триместре также меняется жировой обмен. До середины беременности шёл активный синтез и отложение жира, а ближе к концу второго триместра накопление жиров замедляется⁸. Организм как бы достиг нужного “запаса” и теперь готов мобилизовать энергию из этих депо. В случае если мама пропустит приём пищи или немного поголодает, её тело быстрее переходит на сжигание собственного жира. В крови беременной во 2–3 триместре повышается уровень свободных жирных кислот и даже могут появляться кетоновые тела (продукты распада жиров) при длительном перерыве в еде⁸. Поэтому беременным не рекомендуют держать длительные паузы в питании – это может привести к кетозу, который нежелателен (кетоновые тела проникают к плоду и при высоких концентрациях могут повлиять на развитие нервной системы)⁸. Лучше питаться регулярно и не допускать состояния сильного голода.

Итоги 2-го триместра: организм матери ускоряет обмен веществ, возрастает потребность в пище (~+300 ккал). Вес уверенно растёт, кровь разжижается (может появиться лёгкая анемия). Гормоны плаценты постепенно повышают инсулинорезистентность – тело матери готовится отдавать больше питательных веществ ребёнку. Пищеварение в целом налаживается, но изжога, запоры и другие “прелести” беременности ещё могут проявляться и требуют внимания.

Часть 3. Третий триместр: поздние изменения пищеварения и метаболизма

Третий триместр – заключительная треть беременности (с 28 недели до родов). В это время плод достигает максимального роста, и организм матери работает в режиме повышенной нагрузки. Многие ранее начавшиеся процессы теперь достигают своего пика. Давайте разберём, как изменяется пищеварение на поздних сроках и что происходит с обменом веществ перед родами.

3.1. Гормоны в третьем триместре и их влияние

В третьем триместре гормональный фон беременной достигает максимальных значений. Уровни эстрогенов и прогестерона в крови в разы превышают добеременные. Прогестерон продолжает поддерживать расслабление мышц матки (предотвращая преждевременные схватки), а заодно остаётся причиной расслабления гладких мышц в других органах – в том числе в пищеварительном тракте и сосудах. Эстрогены влияют на связки и кожу – например, могут вызывать потемнение кожи (линия живота, соски – меланин под действием эстрогенов откладывается сильнее). Но в контексте обмена веществ самый интересный гормон – это плацентарный лактоген (ПЛ), о котором мы говорили. К началу третьего триместра его концентрация в крови очень высокая, и именно он во многом вызывает состояние физиологической инсулинорезистентности беременных⁸. Второй гормон – плацентарный гормон роста (ПГР) – тоже достигает пика и практически заменяет материнский гормон роста в её организме⁸. Оба эти гормона усиливают мобилизацию питательных веществ из материнских запасов: стимулируют распад жиров, увеличивают уровень глюкозы и аминокислот в крови матери, чтобы обеспечить ими плод⁸.

Интересно, что организм матери в третьем триместре становится в чём-то похож на организм человека с метаболическим синдромом – высокий сахар после еды, повышенные жирные кислоты, пониженная чувствительность к инсулину. Но это нормально и временно: сразу после родов плацента отделяется, уровень этих гормонов падает, и обмен веществ матери постепенно возвращается к прежнему состоянию.

Также в конце третьего триместра у женщины очень высок уровень пролактина – гормона, который готовит грудь к лактации. Пролактин сам по себе влияет на обмен веществ, повышая аппетит и даже вызывая своего рода резистентность к лептину (лептин – гормон сытости). То есть, перед родами женщина может ощущать сильный аппетит, организм запасается энергией перед предстоящим грудным вскармливанием⁸. Это заложено природой – нужно накопить побольше питательных веществ, чтобы кормить ребёнка.

3.2. Пищеварительная система в третьем триместре

К третьему триместру матка значительно увеличивается: к 36 неделям её высота достигает грудины. Она давит на диафрагму и смещает желудок вверх. Многие женщины в эти сроки жалуются на ощущение быстрого насыщения: действительно, желудок сдавлен и не может вместить большой объём пищи. Поэтому лучше перейти на ещё более дробное питание – маленькими порциями, но чаще, чтобы не испытывать тяжести.

Одно из самых досадных явлений поздних сроков – это практически у всех присутствующая изжога. Более 50% беременных страдают изжогой во втором–третьем триместре¹⁶, а по некоторым данным – до 80% ближе к родам¹⁷. Горячая кислота поднимается по пищеводу, особенно в положении лёжа или при наклонах, вызывая жжение и кисло-горький привкус. Как мы отмечали, причины – слабость сфинктера из-за гормонов и давление матки на желудок². В третьем триместре эта ситуация достигает апогея. Часто изжога усиливается к вечеру. Что можно сделать: во-первых, питаться небольшими порциями и избегать продуктов, провоцирующих изжогу (жирное, жареное, острое, кислое – кофе, томаты, цитрусы, шоколад). Во-вторых, не ложиться сразу после еды, подождать 1–2 часа. Ночью спать лучше с приподнятым изголовьем (можно подложить дополнительные подушки). Эти простые меры образа жизни – первая линия борьбы с изжогой¹¹. Если же изжога мучает сильно и часто, врач может порекомендовать антациды – препараты, нейтрализующие кислоту. Многие антациды не всасываются и безопасны при беременности (например, на основе кальция или магния)¹¹, но учтите, что антациды могут мешать всасыванию железа¹¹, поэтому их не принимают одновременно с железосодержащими витаминами.

Другой постоянный “гость” третьего триместра – это запор, зачастую сопровождающийся геморроем. Если с этой проблемой не справляться, она может осложнить последние недели. Причины всё те же: кишечник сдавлен и оттеснён кверху и в стороны, его моторику угнетают гормоны, а повышенное давление в венах таза провоцирует варикоз вен прямой кишки (геморроидальные узлы). Профилактика запоров в третьем триместре крайне важна: рацион с обилием клетчатки (овощи, фрукты, цельнозерновые каши), достаточное питьё (1,5–2 литра воды в день), регулярная посильная физическая активность (хотя бы прогулки). Если запор выраженный, по назначению врача можно использовать мягкие слабительные, например сиропы на основе лактулозы или глицериновые свечи – они не всасываются в кровь и безопасны для плода¹⁸. А вот клизмы и сильнодействующие слабительные лучше избегать, чтобы не стимулировать матку и не вымывать полезные вещества.

Метеоризм (повышенное газообразование) – тоже частая жалоба. Вздутие живота может быть довольно неприятным, живот и так натянут, а тут ещё газы распирают кишечник. Старайтесь исключить продукты, вызывающие брожение (бобовые, капусту в большом количестве, много сладкого теста). Хорошо помогают при вздутии настои мягких трав вроде укропа, фенхеля (эти средства разрешены беременным в разумных количествах). Некоторым помогают упражнения на четвереньках (поза “кошки”) – она снимает давление матки с кишечника и облегчает отход газов.

Отдельно нужно упомянуть проблемы с желчным пузырём и печенью, которые могут впервые проявиться именно в третьем триместре. Мы говорили о риске застоя желчи и камней – так вот, желчнокаменная болезнь иногда даёт о себе знать именно на поздних сроках, когда камень из пузыря попадает в проток. Это вызывает резкую боль в правом подреберье, тошноту, рвоту. Если случился острый приступ холецистита (воспаления желчного пузыря) или, хуже, панкреатита (воспаления поджелудочной из-за камня в общем протоке), может потребоваться срочная госпитализация и даже операция. Впрочем, операции на желчном пузыре (холецистэктомия) во время беременности делают лапароскопически и относительно безопасно, особенно во втором триместре¹¹. Но будем надеяться, до этого не дойдёт. Профилактика проблем – умеренная диета без избытка жирного и жареного, достаточное питьё и движение.

Ещё одно редкое осложнение – холестаз беременных (внутрипечёночный холестаз) – возникает из-за особой чувствительности печени к высоким уровням эстрогенов. Проявляется сильным зудом кожи без сыпи, повышением желчных кислот и пигментов в крови. Случается у 1–2% беременных на третьем триместре. При таких симптомах тоже нужно обращаться к врачу.

В целом, пищеварительная система в конце беременности испытывает механическую и гормональную нагрузку, поэтому неудивительно, что почти каждая будущая мама ощущает какие-то дискомфорты. Хорошая новость: после родов всё постепенно нормализуется – матка уменьшится, давление уйдёт, гормональные уровни спадут, и изжога с запорами тоже, как правило, исчезают.

3.3. Обмен веществ в третьем триместре

Третий триместр характеризуется тем, что обмен веществ матери достигает максимальной “настроенности” на нужды плода. Учёные называют вторую половину беременности “катаболической фазой для матери / анаболической для плода”⁸. Это означает, что материнский организм теперь больше не накапливает, а отдаёт накопленные запасы. Главная цель – обеспечить непрерывный рост ребёнка, особенно в последние месяцы, когда он набирает вес и развивается очень быстро.

К этому времени суточная потребность в калориях снова повышается: в третьем триместре требуется около +450 ккал в день сверх добеременного рациона¹². В сумме это ~2400–2800 ккал в сутки для женщины со средней активностью, а иногда и до 2900 ккал¹³. Такой уровень питания поддерживает прибавку веса порядка 400–500 г в неделю вплоть до 36 недель. После 36 недель рост веса матери часто замедляется или останавливается – за счёт снижения прироста околоплодных вод и возможной потери аппетита перед родами.

Инсулинорезистентность матери в третьем триместре – выраженное явление. Как мы обсуждали, чувствительность к инсулину падает примерно на 50–60% по сравнению с нормой⁸. Это физиологично, но у части женщин поджелудочная железа не справляется с такой нагрузкой. В результате уровень сахара в их крови после еды становится выше допустимого – развивается гестационный сахарный диабет (ГСД). Обычно его выявляют в 24–28 недель с помощью специального глюкозотолерантного теста. Частота ГСД составляет от 5% до 10% беременностей (в разных странах по-разному)²¹. В России эта проблема тоже актуальна. Чем опасен ГСД? Если повышен сахар крови у матери, то к плоду через плаценту поступает слишком много глюкозы, что заставляет поджелудочную железу плода вырабатывать избыток инсулина. Это приводит к чрезмерному росту плода – ребёнок может стать крупным (более 4–4,5 кг к рождению), с непропорционально широкими плечами и риском родовой травмы. Также при ГСД выше риск позднего гестоза (позднего токсикоза с повышением давления), преждевременных родов и необходимости родоразрешения кесаревым сечением²¹. Хорошая новость: гестационный диабет обычно можно контролировать диетой и умеренными упражнениями, иногда с добавлением инсулина. После родов у большинства женщин уровень сахара нормализуется. Но сам факт ГСД – это “звоночек”: в будущем примерно у 50% таких женщин разовьётся сахарный диабет 2 типа в течение 10–15 лет. Поэтому важно держать вес и питание под контролем и после беременности.

Помимо углеводного обмена, в третьем триместре продолжаются изменения и в жировом обмене. Организм матери теперь активно расщепляет жиры – особенно во время сна и между приёмами пищи – для покрытия своих энергетических нужд⁸. Жирные кислоты и глицерин идут ей на энергию, а глюкозу, аминокислоты и другие питательные вещества организм старается сберечь для плода⁸. Если сделать анализ крови беременной натощак на позднем сроке, то можно обнаружить повышенные уровни жирных кислот и даже кетоновых тел – признак того, что идёт “сжигание жира” (так называемый феномен ускоренного голодания беременных)⁸. Поэтому, как уже говорилось, не стоит допускать длительного голода – беременным рекомендуют перекусывать, если они испытывают голод, чтобы не было кетоза.

Анемия к третьему триместру может усугубиться, если не предпринимать меры. Объём крови максимален (~150% от исходного), железо активно расходуется на рост малыша (особенно плод накапливает железо в печени для первых месяцев жизни вне утробы). Если женщина не получает достаточно железа, гемоглобин может ещё снизиться. Это чревато ухудшением переносимости кровопотери при родах, слабостью в послеродовом периоде. Так что контроль гемоглобина и, при необходимости, приём препаратов железа во втором – третьем триместре очень важны.

В конце беременности метаболизм женщины работает на пределе: повышены и потребление кислорода, и работа сердца, и почек (они фильтруют кровь за двоих, поэтому могут появляться отёки). Основной обмен повышается примерно на 20% от исходного – это значит, что даже в покое организм беременной тратит больше энергии на обеспечение функций (работа дыхания, кровообращения, температурный баланс и т.д.). Может даже повышаться температура тела на пару десятых градуса – многие беременные чувствуют жар, им душно. Это тоже следствие активного метаболизма.

Итоги 3-го триместра: обмен веществ матери переходит в “режим отдачи” – максимальная инсулинорезистентность, сжигание жиров, высокая потребность в калориях и питательных веществах. Возможен гестационный диабет – поэтому всем беременным на 28 неделе делают скрининг на уровень глюкозы. Пищеварительная система испытывает давление – отсюда частая изжога, запоры, дискомфорт. Но все эти трудности – временные: уже через несколько недель после родов гормоны придут в норму, и обмен веществ постепенно вернётся к добеременным показателям (особенно если мама будет соблюдать здоровый образ жизни).

Часть 4. Распространённые проблемы пищеварения при беременности и методы их коррекции

Теперь, когда мы рассмотрели изменения пищеварения по триместрам, давайте обобщим и подробно остановимся на наиболее частых проблемах желудочно-кишечного тракта у беременных. К ним относятся: тошнота и рвота, изжога, запоры, метеоризм. Мы уже упоминали их, но здесь дадим конкретные рекомендации, как облегчить состояние. Помните, что эти явления – обычные спутники беременности, и в большинстве случаев с ними можно справиться домашними мерами. Однако если симптомы очень сильные или приводят к ухудшению самочувствия, всегда стоит проконсультироваться с врачом.

4.1. Тошнота и рвота

Тошнота по утрам в первом триместре – явление столь частое, что стало стереотипом о беременности. Как мы выяснили, степень выраженности бывает разной: от лёгкой тошноты и единичной рвоты натощак до тяжёлого непрекращающегося рвотного синдрома (гиперемезис). Что же делать, чтобы уменьшить неприятные ощущения?

Вот несколько проверенных советов:

• Дробное питание. Старайтесь есть понемногу, но часто. Пустой желудок ухудшает тошноту¹, поэтому носите с собой перекус. Утром, не вставая с постели, можно съесть пару сухариков или галет, горсть орешков – это поднимет уровень сахара в крови и “успокоит” желудок. Многие женщины отмечают, что тошнота стихает после лёгкого перекуса¹.
• Избегайте “триггеров”. Во время беременности обостряется обоняние и вкусовая чувствительность. Запахи или виды пищи, которые вызывают у вас отвращение, нужно устранять из окружения. Проветривайте помещения, готовьте то, запах чего переносите. Часто тошноту провоцируют резкие запахи (парфюм, жареное мясо, кофе). Попросите домашних учитывать это.
• Не перегревайтесь. Жара и духота усиливают тошноту. По возможности чаще гуляйте на свежем воздухе, не находитесь долго в душных помещениях.
• Имбирь. Этот натуральный корень известен своим противорвотным эффектом. Чашка тёплого имбирного чая (можно добавить дольку лимона) или даже имбирный пряник – популярное средство от утренней тошноты. Исследования подтверждают, что имбирь безопасен и эффективен при легких тошнотно-рвотных симптомах у беременных⁴.
• Витамин B6 (пиридоксин). Он же – обычный витамин, который в дозе 25-50 мг 3 раза в день снижает тошноту. Его часто рекомендуют гинекологи, так как он безопасен.
• “Sea-band” браслеты. Это акупрессурные браслеты на запястья (точка Nei-Kuan), изначально от укачивания. У некоторых беременных они уменьшают тошноту⁴.
• Холодная пища. Тёплая еда пахнет сильнее, что может раздражать. Попробуйте есть слегка охлаждённые блюда или продукты комнатной температуры.
• Если уж тошнит – пейте воду маленькими глотками. Важнее не еда, а гидратация. После рвоты нужно восполнить жидкость – мелкими глотками простую воду, травяной чай или раствор электролитов (если рвота частая).

Как правило, к началу второго триместра (14–16 неделям) тошнота проходит у 85% женщин⁴. Если же у вас частая рвота (более 3–4 раз в день), потеря веса, признаки обезвоживания (сухой язык, тёмная моча, слабость) – необходимо обратиться к врачу. Может потребоваться лечение в стационаре: капельницы с жидкостью, питательные смеси, витамины (обязательно витамин B1 при длительной рвоте¹¹). Также врач может назначить безопасные противорвотные препараты. Существуют лекарства категории B для беременности – например, комбинация витамин B6 + доксиламин (антигистаминное средство), метоклопрамид, ондансетрон (хотя по нему есть некоторые данные о рисках, поэтому его назначают с осторожностью)¹¹. В любом случае, тяжёлый токсикоз требует медицинского наблюдения, чтобы не допустить осложнений.

Хорошая новость: даже самый сильный токсикоз обычно не вредит ребёнку, если мама получает адекватную помощь и питание. Плод возьмёт своё из запасов матери, а вот самочувствие мамы нужно беречь, чтобы она могла выносить беременность без истощения.

4.2. Изжога (гастроэзофагеальный рефлюкс)

Изжога при беременности – очень распространённая проблема, особенно после 20 недель. Ощущение жгучей боли за грудиной, кислый привкус во рту могут сильно снижать качество жизни. К счастью, есть много способов облегчения:

• Питайтесь малыми порциями, но часто. Если желудок переполняется, риск изжоги выше. Оптимально – 5–7 небольших приёмов пищи в день⁷.
• Не ешьте на ночь. Последний приём пищи планируйте за 2–3 часа до сна¹¹. На полный желудок горизонтальное положение почти гарантированно вызовет рефлюкс.
• Во время сна приподнимите голову. Подложите подушку повыше или поднимите изголовье кровати. Гравитация будет мешать кислоте подниматься¹¹.
• Избегайте провокаторов изжоги. К ним относятся: кофе, крепкий чай, шоколад, цитрусовые, томаты, острые приправы, жареная и жирная пища, газированные напитки, кислые соки (апельсиновый, яблочный). Каждая женщина может заметить свои триггеры – исключите их по возможности.
• Не наклоняйтесь резко и не носите тесную одежду. Наклоны вперёд сразу после еды способствуют забросу кислоты. Вместо наклонов присядьте на корточки, если нужно что-то поднять. Одежда – никаких тугих поясов и давящих лямок на животе.
• Молоко и молочные продукты. Глоток молока временно нейтрализует кислоту, также помогают кисели, жидкие каши. Но у некоторых наоборот молочное вызывает изжогу – тут индивидуально.
• Средства из аптеки. Если вышеописанные меры не дают эффекта, обсудите с доктором возможность приёма антацидов. Антациды (например, содержащие кальций карбонат, магния гидроксид, альгиновую кислоту) действуют локально в желудке и безопасны при беременности¹¹. Они быстро снимают изжогу. Важно помнить, что антациды нужно принимать отдельно от пищи и витаминов с железом, иначе нарушится усвоение железа¹¹. Ещё одна группа – альгинаты (например, гевискон): образуют гелеобразный слой, препятствуя рефлюксу, тоже разрешены беременным.
• Если изжога очень частая и мучительная, врач может назначить блокаторы кислоты. Препараты типа ранитидина, фамотидина (блокаторы H2-гистаминовых рецепторов) считаются относительно безопасными при беременности (категория B)¹¹. Ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол) тоже иногда используются, и крупные исследования не показали у них тератогенного эффекта¹¹, но их обычно оставляют как резерв. Без консультации ничего из этого не принимайте.

Изжога может появляться и у небеременных, но у будущих мам она проходит после родов. Так что утешитесь мыслью, что это временное неудобство. А ещё народная примета гласит: изжога – к тому, что у малыша будут густые волосы 🙂 (на самом деле связь между изжогой и волосиками плода действительно отмечалась в одном исследовании, связанная с уровнем эстрогенов).

4.3. Запор и геморрой

Затруднённое пищеварение – деликатная, но очень частая проблема при беременности. Стул реже 3 раз в неделю, твёрдый и фрагментированный, ощущение неполного опорожнения кишечника – всё это признаки запора. У беременных он случается почти вдвое чаще, чем у остальных людей, из-за гормональных и анатомических причин¹⁹.

Как помочь себе при запорах:

• Рацион с клетчаткой. Пищевые волокна – главное спасение. Ешьте больше свежих овощей и фруктов (не менее 400 г в день суммарно), цельнозерновых каш (гречка, овсянка, перловка), добавляйте отруби. Клетчатка увеличивает объём кишечного содержимого и размягчает стул.
• Обильное питьё. Вода – лучший друг кишечника. Старайтесь пить ~1,5–2 литра жидкости в день (если нет противопоказаний типа выраженных отёков или гестационной гипертензии). Недостаток воды приводит к тому, что кал становится твёрдым.
• Двигательная активность. Когда вы двигаетесь, двигается и ваш кишечник (перистальтика активируется). Полезны регулярные прогулки, лёгкая гимнастика, йога для беременных. Даже простое упражнение – вставать несколько раз на носочки и опускаться – заставляет кишечник работать. Конечно, всё в пределах разрешённого врачом уровня активности.
• Режим туалета. Не игнорируйте позывы к дефекации, даже если вы не дома. Долгое “терпение” ведёт к запорам. Также полезно выработать привычку ходить в туалет в одно и то же время, например, по утрам после завтрака – кишечник любит регулярность.
• Не напрягайтесь сильно. Излишние потуги при запоре – путь к геморрою. Если стул очень твёрдый – лучше использовать глицериновую свечку или микроклизму, чем тужиться до красных пятен в глазах.
• Безопасные слабительные. Некоторые слабительные препараты разрешены при беременности. К ним относятся: лактулоза (сироп Дюфалак и аналоги) – осмотическое слабительное, мягко действует через 1–2 дня после приема, псиллиум (шелуха семян подорожника, например Мукофальк) – увеличивает объём содержимого, глицериновые свечи – стимулируют прямую кишку. Эти средства не всасываются в кровь и не вредят малышу¹⁸. А вот стимулирующие слабительные (сенна, бисакодил) или солевые (магнезия) нежелательны – могут вызвать спазмы кишечника и рефлекторно матки.
• Пробиотики. Иногда назначаются при склонности к запорам, чтобы нормализовать микрофлору. Полезные бактерии (лактобактерин, бифидумбактерин и др.) теоретически улучшают моторику, хотя эффективность индивидуальна.

Если на фоне запоров появились геморроидальные узлы (ощущаются как выпуклые болезненные “шишечки” в анусе) или кровянистые выделения после стула – не стесняйтесь сказать врачу. Геморрой мучителен, но есть суппозитории и мази, облегчающие боль и уменьшающие воспаление (например, с облепиховым маслом, с гепарином, с лидокаином – ряд из них можно применять беременным). Также помогают прохладные сидячие ванночки с отваром ромашки или слабым раствором марганцовки – они снимают отёк. Главное – борясь с геморроем, устранить первопричину, т.е. запор. При нормализации стула часто и узлы перестают беспокоить.

4.4. Метеоризм (повышенное газообразование)

Из-за замедленного пищеварения и сдавления кишок беременные нередко страдают от газов. Вздутие, урчание, спазмы – весьма неприятно, да и в социальном плане неловко. Что можно сделать:

• Диета без газообразующих продуктов. Исключите или сократите блюда, вызывающие брожение: бобовые (горох, фасоль – если очень хочется, то только разваренными в пюре), большое количество капусты, репы, лука. Ограничьте простые углеводы – сладости, выпечку из белой муки, сладкие газировки. Некоторые фрукты (виноград, груши) тоже могут усиливать газообразование – отслеживайте реакцию.
• Дробное питание (опять же!). Переедание за раз ведёт к метеоризму, поэтому небольшие порции помогут и тут.
• Тщательное пережёвывание. Когда мы едим на бегу, кусками, мы заглатываем много воздуха – это называется аэрофагия, и потом этот воздух выходит газами. Ешьте медленно, тщательно жуёте пищу, не разговаривая с набитым ртом.
• Травяные чаи. Есть безопасные травы, уменьшающие образование газов – укропная вода, фенхелевый чай, ромашка. Они традиционно применяются и у младенцев от колик, и у взрослых. Выпивая чашку тёплого укропного настоя после еды, можно профилактировать вздутие.
• Физическая активность. Лёгкие упражнения, особенно с положением коленно-локтевой позы (стать на четвереньки, опираясь на локти) – отлично помогают выпустить газы. Йога для беременных содержит специальные асаны от метеоризма.
• Медикаментозно. Препараты симетикона (Эспумизан и аналоги) не всасываются и действуют только в кишечнике, разрушая пузырьки газа. Они считаются безопасными и могут использоваться на любом сроке для симптоматического облегчения. Но, конечно, лучше сначала попробовать немедикаментозные средства.

Помните, что умеренный метеоризм не опасен, хоть и неудобен. Если же вздутие очень сильное, внезапное, с болью – нужно исключить непроходимость кишечника или острую патологию, немедленно обратитесь к врачу.

Мы рассмотрели основные распространённые проблемы. Также у беременных может возникать диарея (понос), но она чаще связана с пищевыми инфекциями или непереносимостью еды, чем с самой беременностью, поэтому тут общие меры (диета, регидратация, при необходимости – лекарства по назначению).

Наконец, почему важно решать проблемы пищеварения: хроническая изжога может привести к эзофагиту (воспалению пищевода), запоры – к трещинам и геморрою, а сильная рвота – к обезвоживанию. Но грамотная коррекция питания и образа жизни обычно удерживает все эти явления в допустимых рамках, позволяя будущей маме чувствовать себя относительно комфортно.

Часть 5. Рекомендации по питанию и образу жизни во время беременности

Поговорим теперь о том, как же питаться и какой образ жизни вести беременной, чтобы поддержать оптимальный обмен веществ и здоровье пищеварения. Правильное питание – краеугольный камень благополучной беременности. При этом важно учитывать и российские рекомендации и традиции. Ниже – основные принципы, которых стоит придерживаться.

5.1. Здоровый рацион для будущей мамы

Рацион беременной женщины мало отличается по набору продуктов от рационального питания любого взрослого, но потребность в некоторых веществах выше. Главный принцип – разнообразие и баланс. В каждый день должны присутствовать все основные группы продуктов:

• Белки: Постное мясо (говядина, телятина, кролик, курица), рыба (особенно морская – источник йода и омега-3), яйца, молочные продукты, бобовые (в меру). Белок – строительный материал для плода. Суточная потребность в белке при беременности увеличивается до ~1,2–1,5 г на 1 кг веса.
• Сложные углеводы: Каши (гречневая – богата железом, овсянка – клетчаткой, рис – лучше коричневый, пшено и др.), цельнозерновой хлеб или хлеб с отрубями, картофель (печёный или в мундире). Они дают энергию и содержат витамины группы B.
• Овощи и фрукты: Источник клетчатки, витаминов, минералов. Рекомендовано не менее 500 г овощей и 300–400 г фруктов в день. В российском контексте включайте сезонные продукты: летом – огурцы, кабачки, помидоры, зелень; осенью – тыкву, капусту, свёклу, морковь; зимой – морковь, капуста, замороженные ягоды (брусника, черника, смородина – отличный витамин C и помощь почкам)⁷. Фрукты – яблоки, груши, бананы, цитрусовые (если нет аллергии). Ягоды можно в свежем виде или в морсах, компотах – они полезны для почек и как источник витаминов⁷.
• Молочные продукты: Молоко, кефир, натуральный йогурт, сыр, творог. Они дают кальций для костей ребёнка и белок. Желательно выбирать продукты пониженной жирности, без сахара и искусственных добавок.
• Жиры: Полезны растительные масла (оливковое, подсолнечное, льняное) – кладезь витамина E и необходимых жирных кислот. Добавляйте 1–2 столовые ложки растительного масла в салаты ежедневно⁷. Орехи и семечки – тоже хорошие жиры, но калорийны, горсть в день – достаточно. Животные жиры (сливочное масло, сало, жирное мясо) ограничивайте – во втором триместре советуют не более 40–50 г сладостей и животных жиров в день⁷.

Дробный режим питания. Как мы уже упоминали не раз, беременной лучше перейти от 3-разового питания к 4–5-разовому, а во второй половине беременности – даже к 5–7 небольшим приёмам пищи в сутки⁷. Российские специалисты прямо рекомендуют разбить рацион: в первой половине дня съедать более тяжёлые блюда (мясо, рыба, каши), а во второй – лёгкие (молочные и растительные продукты)⁷. Последний ужин – за 2 часа до сна, не позже⁷.

Щадящее приготовление. Желательно готовить еду так, чтобы она хорошо усваивалась и не раздражала пищеварение. Оптимально: варка, тушение, запекание, готовка на пару. Избегайте жарки во фритюре, копчения – эти способы создают лишние жиры и канцерогены, а также нагружают печень⁷. Острые приправы, избыток соли, уксуса, маринады – тоже нежелательны⁷. Но это не значит, что еда должна быть пресной: используйте зелень, мягкие специи (лавровый лист, немного корицы, ванилин для сладкого), лимонный сок как заправку – всё это придаст вкус без вреда.

Важно подчеркнуть: не существует какого-то особого “диетического” меню, одинакового для всех беременных. Диета должна быть индивидуальна, учитывая вкусы, переносимость продуктов, наличие аллергий. Но общие рекомендации выше подходят большинству.

5.2. Витамины и важные нутриенты

Во время беременности потребность в определённых витаминах и минералах возрастает. Вот на какие нутриенты следует обратить особое внимание:

• Фолиевая кислота (витамин B9). Крайне важна для профилактики пороков развития нервной системы плода. Её рекомендуется принимать ещё до зачатия и в первом триместре дополнительно по 400–800 мкг в сутки. Из пищи фолаты содержатся в зелени (шпинат, петрушка), бобовых, цельнозерновых, орехах, печени, апельсинах. Но только диетой необходимое количество сложно набрать, поэтому приём таблетированной фолиевой кислоты – стандарт.
• Железо. Мы подробно говорили про анемию. Потребность в железе удваивается – до ~30 мг в день. Богаты железом: красное мясо (самый усвояемый гемовый железо), печень (её едят умеренно, так как в ней много витамина A), гречневая и овсяная крупы, шпинат, яблоки, гранаты, сухофрукты. Часто врачи назначают железо дополнительно во 2–3 триместре, особенно если гемоглобин снижается¹⁵.
• Кальций. Строительный материал для костей ребёнка. Если его не хватает в питании, организм начнёт вытягивать кальций из костей и зубов матери. Нужно ~1000–1200 мг кальция в сутки. Молочные продукты – лучший источник (в 100 г твёрдого сыра ~700–800 мг кальция, в стакане молока ~300 мг). Также кальций есть в брокколи, листовой капусте, миндале, кунжуте, рыбе, особенно мелкой рыбёшке, которую едят с костями (шпроты, сардины консервированные)¹².
• Витамин D. Нужен для усвоения кальция и для иммунитета. Образуется в коже под действием солнца, но в северных широтах (и зимой) может быть дефицит. В пище вит. D мало – жирная рыба, рыбий жир, яичные желтки. Многие врачи советуют всем беременным принимать дополнительно витамин D3 в дозе ~800–1000 МЕ в сутки, особенно в осенне-зимний период (но лучше обсудить с врачом и, возможно, проверить уровень вит. D в крови).
• Йод. Как мы отмечали, Россия относится к регионам лёгкого йододефицита⁹. Йод критичен для щитовидной железы мамы и плода. Рекомендуемая доза для беременных – 200–250 мкг йода в сутки. Используйте йодированную соль вместо обычной – это простейший способ получать йод (хранить такую соль надо в плотно закрытой упаковке, чтобы йод не улетучивался). Богаты йодом морепродукты (морская рыба, креветки, морская капуста), яйца, молоко. Часто назначают таблетки йодида калия 200 мкг ежедневно, если нет заболеваний щитовидной железы, при которых йод противопоказан (например, некоторые формы гипертиреоза). Обязательно проконсультируйтесь у врача, нужно ли вам это.
• Омега-3 жирные кислоты. Они важны для развития мозга и зрения малыша, а также уменьшают риск депрессии у мамы. Омега-3 содержатся в жирной рыбе (лосось, сельдь, скумбрия – но будьте осторожны с морской рыбой, в ней может быть ртуть, выбирайте не самых крупных хищников). Можно 1–2 раза в неделю есть блюда из рыбы, либо принимать рыбий жир в капсулах, если не получается с едой.
• Магний. Он помогает и с работой мышц (снижает тонус матки при угрозе), и с нервной системой (успокаивает), и от судорог в ногах (многие беременные страдают ночными судорогами икр). Богатые магнием продукты: орехи, семечки, гречка, бобовые, какао. Иногда дополнительно назначают магний В6.
• Цинк, селен. Микроэлементы, важные для иммунитета и гормонального баланса. Они нужны в очень малых количествах – обычно достаточно разнообразного питания. Цинк есть в мясе, семечках, бобовых; селен – в морепродуктах, бразильском орехе, цельнозерновых.

Если рацион беременной полноценный, то многие витамины-минералы она получит с пищей. Однако часто врачи рекомендуют принимать пренатальные поливитамины – комплексы, специально подобранные для беременных. Они обычно содержат фолиевую кислоту, йод, железо, вит. D, кальций и другие элементы в нужных дозах. Поливитамин – это подстраховка, особенно если у женщины есть токсикоз и она плохо ест, или есть какие-то диетные ограничения (например, вегетарианство). В любом случае, любые добавки следует принимать по совету врача, не превышая доз (гипервитаминозы тоже опасны, особенно вит. A!).

5.3. Водный режим и физическая активность

Питьевой режим. Беременным рекомендуется пить достаточно жидкости, если нет противопоказаний. Раньше бытовал страх – мол, много воды = отёки. На самом деле недостаток воды как раз провоцирует отёки, потому что организм “запасает” жидкость. Стандарт – около 8 стаканов воды (1,5–2 литра) в день, включая супы, напитки. В жару или при физической нагрузке – больше по жажде. На поздних сроках, если появляются гестационные отёки, врач может рекомендовать чуть ограничить жидкость (но обычно не менее 1–1.2 л/сут). Лучшая жидкость – простая вода, можно с лимоном. Полезны морсы из кислых ягод (брусника, клюква – они и витамин С дают, и профилактика инфекций мочевых путей). Старайтесь ограничивать сладкие напитки, соки – лишний сахар сейчас ни к чему.

Ограничение соли. В российской практике часто советуют ограничивать соль во второй половине беременности до ~5–8 г в сутки²⁰. Избыток соли может способствовать жажде и отёкам, а также повышению давления. Полностью без соли нельзя, но недосаливать пищу – полезно. В норме человек потребляет 10–15 г соли в день, попробуйте уменьшить хотя бы до 8 г (примерно 1 чайная ложка без горки). Выручит использование трав и специй вместо соли.

Физическая активность. Если беременность протекает нормально, двигаться нужно! Гуляйте пешком минимум 30 минут в день, лучше в парке или сквере подальше от выхлопов. Запишитесь на специальные фитнес-группы для беременных – сейчас есть йога, пилатес, аквааэробика для будущих мам. Упражнения помогают поддерживать вес в норме, улучшают настроение, готовят мышцы к родам и даже уменьшают распространённость гестационного диабета. Конечно, нагрузки должны быть щадящими: исключены контактные виды спорта, поднятие тяжестей, риск падения. Во 2–3 триместре избегайте упражнений на пресс и вообще лёжа на спине дольше нескольких минут (матка может пережимать вену). Отличный вариант – плавание: в воде нагрузка на суставы меньше, и улучшается кровообращение. Просто не плавайте в слишком холодной воде и не ныряйте глубоко.

Режим дня и отдых. Беременным важно достаточно спать – не менее 8 часов ночью, и можно 1–2 часа днём, если устаете. Хроническая усталость вредит обмену веществ (повышается кортизол). Старайтесь снизить стресс: практикуйте релаксацию, дыхательные упражнения, общайтесь с позитивными людьми. Помните, что эмоциональное состояние тоже влияет на пищеварение – при стрессах часто бывают спазмы, изжога. Так что ваше спокойствие – залог комфортного ЖКТ.

5.4. Чего лучше избегать будущей маме

Несколько важных “нельзя” или ограничений в питании и образе жизни при беременности:

• Алкоголь – строго нет. Не существует “безопасной дозы” алкоголя при беременности. Даже бокал вина может повредить развивающимся органам плода. Поэтому полный отказ на все 9 месяцев и период грудного вскармливания – единственно верная тактика. Алкоголь – причина фетального алкогольного синдрома, задержки развития и множества дефектов, поэтому исключаем однозначно⁷.
• Курение – нет. С курением тоже всё ясно: угарный газ и никотин вызывают гипоксию плода, повышают риск выкидыша, преждевременных родов, маловесного ребёнка. Если вы курили – воспользуйтесь беременностью как стимулом бросить, сейчас есть все ресурсы (консультации, никотиновая заместительная терапия под врач. наблюдением). Пассивное курение тоже вредно – просите окружающих не курить при вас.
• Кофеин – ограничить. Кофе и крепкий чай можно, но в умеренных количествах. Рекомендуется не более 200 мг кофеина в день – это примерно одна большая кружка кофе (300 мл) или 2 маленьких чашечки эспрессо. Некоторые исследования связывают избыток кофеина (>300 мг) с риском выкидыша и малым весом плода, так что лучше перестраховаться. Заменяйте часть кофе на безкофеиновый или цикорий. Чай пейте некрепкий. А вот энергетические напитки – под запретом (слишком много кофеина и еще и таурин и пр. стимуляторы).
• Сырые продукты – осторожно. Беременность – не время для суши с сырой рыбой, стейков с кровью, непрожаренного шашлыка и сырого молока. Иммунитет снижен, и выше риск подхватить кишечную инфекцию или, хуже, листериоз или токсоплазмоз – опасные для плода инфекции. Поэтому мясо, рыбу, яйца – только хорошо термически обработанными. Молоко – кипячёное или пастеризованное. Мягкие сыры типа бри, камамбера, сыры с плесенью – потенциально могут содержать листерии, лучше избегать. Мыть тщательно все фрукты-овощи. Следить за сроками годности продуктов.
• Избыток сладкого и мучного. Сладости в больших количествах – прямая дорога к лишнему весу и гестационному диабету. Не нужно полностью отказываться, но ограничивать – да. Во втором и третьем триместре рекомендуется сократить сахар и сладости до эквивалента ~40–50 г сахара в день⁷. Это, например, один небольшой десерт. Лучше заменять промышленные сладости (торты, конфеты) на сухофрукты, фрукты, домашнюю выпечку с пониженным сахаром.
• Очень солёное, острое, копчёное. Мы уже говорили – избыток соли = отёки, нагрузка на почки⁷. Острые специи могут усилить изжогу и жажду. Копчения содержат вредные вещества для печени. Поэтому колбасы, копчёности, чипсы, солёные орешки – лучше исключить. Маринады, соленья – понемногу, если очень хочется, но не ежедневно.
• Фастфуд и полуфабрикаты. Минимизируйте гамбургеры, картошку фри, чипсы, готовые пельмени, колбасы. В них много “пустых” калорий, соли, трансжиров, консервантов, и мало пользы. Иногда, конечно, можно себя побаловать, но пусть это будет исключение, а не правило.

Из образа жизни стоит избегать также поднятия тяжестей, особенно с неправильной техникой – можно спровоцировать отслойку плаценты или грыжу. Берегите спину: не таскайте сумки тяжелее 5-6 кг. И откажитесь от экстремальных развлечений (аттракционы, дайвинг, верховая езда и т.п.) – риски не оправданы сейчас.

Наконец, слушайте свой организм. Природа мудрая: часто беременным хочется тех продуктов, которых им не хватает. Например, тяга к творогу может говорить о потребности в кальции, желание съесть солёный помидор – о потребности в натрии. Конечно, иногда тянет и на вредное, тут уже дело привычки. Но в целом прислушиваться к своим вкусовым сигналам полезно, просто фильтруйте их через призму здравого смысла.

Подводя итог раздела: рациональная диета, витамины, вода и движение – вот четыре кита благополучного обмена веществ у будущей мамы. Соблюдая эти рекомендации, вы не только уменьшите неприятности с ЖКТ, но и заложите фундамент здоровья для вашего малыша.

Часть 6. Особые состояния: гестационный диабет, анемия, патология щитовидной железы

В завершающем разделе кратко рассмотрим некоторые специфические состояния, связанные с обменом веществ при беременности. Речь о гестационном сахарном диабете, анемии беременных и проблемах с щитовидной железой у будущих мам. Эти состояния достаточно распространены и могут влиять и на пищеварение, и на общее течение беременности. Важно знать об их существовании и основных принципах профилактики и коррекции.

6.1. Гестационный сахарный диабет (диабет беременных)

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это повышение уровня глюкозы в крови, которое впервые возникло во время беременности. Он обычно развивается во второй половине гестации, когда плацентарные гормоны вызывают сильную инсулинорезистентность, а ресурсов поджелудочной железы не хватает компенсировать это²¹. По статистике, ГСД встречается примерно у 5–10% беременных (в разных популяциях показатели различаются)²¹. В группу риска входят женщины с избыточным весом, старше 30 лет, с наследственной склонностью к диабету, а также те, у кого в прошлую беременность был ГСД или рождался крупный ребёнок²¹.

Как обнаруживают ГСД? С 24 по 28 неделю всем беременным рекомендуют пройти пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) – проверка, как организм справляется с сахарной нагрузкой. Вам натощак измерят глюкозу, затем дадут выпить 75 г глюкозы в воде, и через 1 час и 2 часа снова возьмут кровь. Если хотя бы один из показателей выше нормы (натощак ≥5,1 ммоль/л, через 1 час ≥10 ммоль/л, через 2 часа ≥8,5 ммоль/л) – ставится диагноз ГСД. Иногда диагноз ставят и без теста, если при случайном измерении сахар был очень высокий.

Почему опасен ГСД? Повышенный сахар крови матери приводит к постоянной гипер-гликемии плода – у ребёнка поджелудочная работает за двоих, выделяя много инсулина, от чего он растёт слишком крупным (явление фетальной макросомии)²¹. Такой малыш при рождении может весить 4,5–5 кг, что осложняет роды (большие размеры головки и плеч могут застревать). Кроме того, избыточный инсулин плода может после перерезания пуповины вызвать у новорождённого гипогликемию (резкое падение сахара)²¹, что опасно для мозга. У матерей с ГСД чаще бывает поздний гестоз (повышение давления, отёки, белок в моче), выше вероятность кесарева сечения или родовых травм²¹. Поэтому важно вовремя выявить и контролировать ГСД.

Лечение ГСД. В подавляющем большинстве случаев его удаётся компенсировать диетой и физической активностью. Назначается диета с ограничением легкоусвояемых углеводов (сладкого, сдобы), дробное питание, контроль калорий (но не голодание!). Можно вести дневник питания и глюкометром мерить сахар 4 раза в день (натощак и после основных приёмов пищи), чтобы видеть реакцию на разные продукты. Полезны прогулки, гимнастика – мышцы при работе потребляют глюкозу из крови. Цель – поддерживать глюкозу натощак <5,1 ммоль/л, а через час после еды <7,0 ммоль/л (по российским критериям). Если диетой не удаётся достигнуть целевых цифр, назначают инсулинотерапию – уколы инсулина. Таблетки сахароснижающие при беременности не используют. Инсулин в адекватных дозах безопасен для плода (он не проникает через плаценту).

Важный момент: у женщин с ГСД послеродово сахар обычно нормализуется, но примерно у 50% в следующие годы разовьётся настоящий диабет 2 типа. Поэтому таким мамам рекомендуется ежегодно проверять уровень глюкозы, придерживаться здоровой диеты и веса.

6.2. Анемия беременных

Анемия – это снижение уровня гемоглобина в крови. Для беременных критерием обычно служит Hb < 110 г/л. По разным данным, в мире анемию имеют 30–40% беременных женщин¹⁵, и в большинстве случаев это железодефицитная анемия. Как мы обсуждали, сама беременность вызывает некоторую “разбавленность” крови (гемодилюцию). Но помимо этого, у многих женщин изначально недостаточны запасы железа. Беременность же повышает потребность: на создание дополнительных эритроцитов и на плод требуется около 800–1000 мг железа сверх нормы за всю беременность. Пищей так столько не компенсировать, поэтому организм расходует свои запасы. Если они маленькие – развивается дефицит.

Симптомы анемии: слабость, повышенная утомляемость, головокружения, мушки перед глазами, бледность кожи, ломкость ногтей, выпадение волос. Может быть извращение вкуса – желание есть мел, лёд, глину (пика, о которой говорили)³.

Чем опасна анемия? Лёгкая анемия (Hb 100–110) обычно на ребёнке не сказывается сильно, хотя есть исследования, связывающие анемию матери с риском преждевременных родов и низкой массой плода. Тяжёлая анемия (< 90 г/л) опасна тем, что органы и ткани матери и плода получают меньше кислорода. Повышается риск гестоза, фетальной гипотрофии, слабости родовой деятельности, послеродовых инфекций. У самой женщины с анемией тяжелее проходит кровопотеря при родах (а она неизбежна) – ниже “запас прочности”, может развиться послеродовая слабость, депрессия.

Диагностика: Общий анализ крови – там видно снижение гемоглобина, эритроцитов, цветовой показатель. Биохимия – низкий сывороточный ферритин подтверждает истощение запасов железа.

Лечение: Основное – препараты железа. Одним питанием, увы, анемию не вылечить, если она уже есть: из пищи всасывается ограниченное количество железа. Поэтому врач назначит железосодержащие таблетки (сульфат железа, фумарат или более современные формы – гемовое железо, комплексы железа с мальтозой). Доза обычно 100–200 мг элементарного железа в день, курс не менее 3 месяцев¹⁴. Побочные эффекты таких препаратов – тошнота, запор или понос, потемнение стула. Чтобы уменьшить дискомфорт, можно принимать железо после еды (хотя чуть хуже всосётся) и запивать не чаем, а соком или водой с лимоном (витамин С улучшает усвоение). Нельзя запивать молоком или кофе, они мешают всасыванию. Через месяц терапию оценивают – должен быть рост гемоглобина. После нормализации Hb курc продолжают, чтобы восполнить депо.

Если анемия тяжёлая или таблетки не переносятся, могут вводить железо внутривенно в условиях стационара. Переливания крови требуются крайне редко, только при угрожающих состояниях.

Профилактика анемии: ешьте продукты, богатые железом (см. раздел 5.2), сочетайте их с витамином C (например, гречку – с овощным салатом). Избегайте одновременного употребления железистых продуктов с молочными (кальций мешает всасыванию железа). Многим женщинам врачи профилактически назначают малые дозы железа со второго триместра, даже если гемоглобин нормальный – особенно если они вегетарианки или было мало железа до беременности.

Также стоит упомянуть дефицит B12-фолатный, но он реже – обычно у веганов или при болезнях ЖКТ. Фолиевую кислоту все принимают, так что фолатная анемия маловероятна.

6.3. Нарушения функции щитовидной железы

Щитовидная железа играет огромную роль в обмене веществ, и во время беременности на неё ложится двойная нагрузка. Как мы уже отметили, в норме щитовидка женщины увеличивает выработку гормонов Т4 и Т3 примерно на 30–50%², благодаря чему поддерживает развивающийся плод (ведь у плода своя щитовидка начинает работать только с 12–16 недели, а полностью – к 20 неделе).

Два основных состояния: гипотиреоз (нехватка гормонов) и гипертиреоз (их избыток).

• Гипотиреоз. Может быть у женщины ещё до беременности (например, аутоиммунный тиреоидит, операция на щитовидке и т.п.) либо развиться во время (редко – транзиторный гипотиреоз при дефиците йода). Нехватка гормонов щитовидки ведёт к замедлению обмена: слабость, сонливость, прибавка веса, сухая кожа, отёчность, запоры. Для плода мамин гипотиреоз опасен задержкой развития, т.к. гормоны Т4 нужны для формирования мозга. Поэтому очень важно перед беременностью или в самом её начале проверить уровень ТТГ (тиреотропного гормона) – это гормон гипофиза, реагирующий на недостаток гормонов щитовидки. Если ТТГ повышен сверх нормы ( >2,5–3 мМЕ/л в 1 триместре), назначают лечение – левотироксин (заместительный гормон). Женщина с уже известным гипотиреозом должна, как только узнала о беременности, повысить дозу тироксина примерно на 30%² и срочно сделать анализы. В целом, гипотиреоз при адекватном лечении не мешает нормально выносить беременность – нужно лишь регулярно проверять уровень ТТГ и Т4св и корректировать дозу.
• Гипертиреоз. Избыток гормонов щитовидки встречается реже, но может быть, например, при диффузном токсическом зобе (болезнь Грейвса). Симптомы – похудание, учащённое сердцебиение, повышение давления, потливость, нервозность, тремор. Для беременности гипертиреоз нежелателен: повышается риск выкидыша, пороков сердца у плода, преэклампсии. Лечат его специальными тиреостатическими препаратами (тиамазол, пропилтиоурацил) в минимальной эффективной дозе, чтобы не вызвать у плода зоб. Иногда применяют операцию, если медикаментозно не удаётся стабилизировать. Также есть особое состояние – гестационный транзиторный тиреотоксикоз, когда из-за очень высокого ХГЧ в 1 триместре немного подавляется ТТГ и повышается уровень Т4. Если это незначительно и проходит к 2 триместру – лечение не требуется, только наблюдение.

Йододефицит. Мы уже говорили об этом, но подчеркнём: хронический недостаток йода у матери может привести к умственной отсталости у ребёнка (кретинизму). В СССР и России раньше были регионы – эндемичные по зобу (горам, Дальний Восток). Сейчас проблема меньше благодаря йодированной соли, но всё же далеко не все её употребляют. Поэтому Минздрав рекомендует йодную профилактику беременным (если нет противопоказаний). Следуйте советам своего врача: возможно, вам выпишут препарат йода (например, калия йодид 200 мкг). Либо контролируйте, чтобы в вашем рационе были морская рыба, морская капуста, фрукты с привозом из морских регионов (фейхоа, хурма – содержат йод).

Послеродовые тиреоидиты. В послеродовом периоде, к слову, у некоторых женщин бывает временный тиреоидит – сначала гипертиреоз, потом гипотиреоз. Если после рождения малыша вы вдруг чувствуете сильную слабость, перемены настроения, сердцебиение или, напротив, апатию – стоит проверить щитовидку.

В целом, все проблемы с щитовидной железой во время беременности решаемы, если вовремя их выявить. Поэтому во многих женских консультациях сейчас стандарт – проверка ТТГ на ранних сроках. Помните, что лучше перестраховаться: даже субклинический (неявный) гипотиреоз лечат у беременных, чтобы обеспечить нормальное развитие ребёнка.

---

Мы рассмотрели основные метаболические и пищеварительные аспекты беременности. Информация может показаться обширной, но постарайтесь запомнить главное: организм будущей мамы мудро подстраивается под нужды малыша, и многие неудобства – временная плата за чудо рождения новой жизни. Правильный образ жизни, питание, а также своевременные визиты к врачу помогут преодолеть эти 9 месяцев с минимальными проблемами и сохранить здоровье вам и вашему малышу!

---

Краткое резюме

Часть 1. Первый триместр: ранние изменения пищеварения и метаболизма (Резюме)

Первый триместр характеризуется бурными гормональными изменениями: повышается уровень ХГЧ, прогестерона и эстрогенов, что необходимо для сохранения беременности. Эти гормоны замедляют пищеварение – ослабляют тонус желудка и кишечника³, поэтому уже в начале беременности может появиться запор и склонность к изжоге (расслабляется клапан между пищеводом и желудком)². Самый заметный симптом 1-го триместра – утренняя тошнота (ранний токсикоз). Он затрагивает до 70–80% будущих мам⁴ и проявляется тошнотой, иногда рвотой, чаще по утрам натощак. Основная причина – резкий рост гормона ХГЧ и общая адаптация организма¹. Обычно токсикоз начинается на 5–6 неделе и проходит к 12–14 неделе¹. В это время могут измениться вкусы: одни продукты вызывают отвращение, появляются странные предпочтения (например, хочется солёного или кислого)³.

Обмен веществ в первом триместре меняется пока незначительно. Прибавка веса обычно небольшая (1–2 кг), у некоторых при сильной тошноте вес даже падает. Организм матери начинает переходить в “режим накопления”: под действием инсулина, прогестерона и эстрогенов он откладывает небольшие запасы жира⁸ для будущих нужд. Однако энергозатраты пока мало изменены, поэтому не требуется увеличивать калорийность питания в 1-м триместре⁷ – достаточно около 2000 ккал в сутки для среднестатистической женщины. В конце триместра плацента уже частично берёт на себя выработку гормонов и готовит обмен веществ матери к следующему этапу. Главное для мамы в первом триместре – справиться с неприятными симптомами (тошнотой, усталостью), питаться понемногу и часто, пить достаточно воды и принимать фолиевую кислоту для развития плода. Многие ранние изменения временны и улучшатся во втором триместре.

Часть 2. Второй триместр: адаптации пищеварения и ускорение метаболизма (Резюме)

Во втором триместре беременные обычно чувствуют себя лучше: гормональные бури улеглись, токсикоз прошёл. Аппетит улучшается, и организм требует больше энергии – примерно на 340 ккал в день больше прежнего¹². Обмен веществ ускоряется: начинается активный рост плода, поэтому возрастает потребность в белке, железе, кальции и других питательных веществах. Материнский организм находится в анаболической фазе – он продолжает накапливать питательные запасы (особенно жиры) под влиянием гормонов⁸, при этом увеличиваются объёмы крови и жидкости. К концу 2-го триместра может появиться легкая анемия (гемоглобин немного снижается из-за разбавления крови), поэтому важно получать достаточно железа с пищей и, при необходимости, в виде препаратов¹⁵.

Пищеварение во втором триместре работает стабильнее, чем в первом: регулярная тошнота уже не мучает, женщина может нормально питаться. Однако из-за высокого уровня прогестерона и растущей матки все еще присутствуют некоторые проблемы. Запоры нередки (примерно у трети беременных) – вялость кишечника сохраняется, плюс матка давит на толстую кишку^{3 6}. Изжога может начать беспокоить во 2-м триместре или усилиться к его концу: живот растёт, желудок приподнят, а клапан расслаблен – кислота иногда забрасывается в пищевод, вызывая жжение². Газы и вздутие также могут быть, поскольку кишечник работает медленно. Чтобы минимизировать эти неприятности, рекомендуется уже со 2-го триместра питаться дробно (5–6 раз в день маленькими порциями)⁷, пить достаточно воды, включать клетчатку (овощи, крупы) и больше двигаться.

Гормоны плаценты во втором триместре (например, плацентарный лактоген) начинают заметно влиять на обмен веществ матери – постепенно снижается чувствительность к инсулину⁸. Пока поджелудочная справляется, уровень сахара крови остаётся нормальным. Но у некоторых женщин накапливаются факторы риска гестационного диабета – поэтому на 24–28 неделях проводят тест на толерантность к глюкозе, чтобы вовремя выявить проблемы. В целом второй триместр – наиболее спокойный период: живот уже виден, но не слишком тяжёлый, общее самочувствие хорошее, и можно активно готовиться к третьему, более напряжённому этапу.

Часть 3. Третий триместр: поздние изменения пищеварения и метаболизма (Резюме)

Третий триместр – финишная прямая беременности, и в это время нагрузка на организм максимальна. Обмен веществ матери работает на полную мощность, чтобы удовлетворить потребности быстро растущего ребёнка. Суточная потребность в калориях увеличивается примерно на 450 ккал по сравнению с добеременным уровнем¹², что соответствует общему рациону ~2400–2800 ккал в сутки для одной плодной беременности. Вес матери активно прибавляется, достигая в норме к родам +10–15 кг от исходного. Прибавка происходит за счёт веса плода, плаценты, вод, увеличения крови и жировых запасов матери. Однако к концу 3-го триместра скорость набора веса может замедлиться, а аппетит – слегка снизиться, так как большой живот затрудняет приёмы пищи.

В этот период обмен веществ смещается в катаболический режим для матери: её организм мобилизует накопленные ранее жиры и гликоген. Развивается физиологическая инсулинорезистентность – ткани матери менее чувствительны к инсулину, что обеспечивает более высокий уровень глюкозы в крови после еды для передачи плоду⁸. Это полезно для малыша, но у ~5–10% женщин перерастает в гестационный диабет, поэтому всем на поздних сроках важно контролировать сахар. Также в крови матери повышается уровень свободных жирных кислот – при перерывах в еде она быстро начинает использовать жир как топливо, чтобы экономить глюкозу для плода⁸. Может появляться лёгкий кетоз при длительном голодании, поэтому беременным не рекомендуют пропускать приёмы пищи. Анемия часто наиболее выражена к 30–34 неделям – гемоглобин может быть на нижней границе нормы, и при необходимости в этот период усиливают терапию железом.

Пищеварительная система в третьем триместре испытывает сильное давление увеличенной матки. Изжога становится частым спутником – более половины беременных страдают от неё ближе к родам¹⁶. Она возникает из-за сдавления желудка и расслабленного пищеводного сфинктера². Беременным советуют спать с приподнятой головой, не переедать и избегать жирной/острой пищи, чтобы уменьшить изжогу¹¹. Запоры обычно сохраняются или усиливаются – на поздних сроках кишечник работает медленно и сжат маткой. Это вместе с венозным застоем приводит к частому появлению геморроя. Метеоризм (вздутие) тоже нередок. Кроме того, некоторые женщины сталкиваются с проблемами желчного пузыря – застаивается желчь, возможны приступы желчной колики (у предрасположенных). В третьем триместре важно продолжать придерживаться диеты с клетчаткой, питьём и дробным питанием, чтобы облегчить работу ЖКТ.

Нарастающая усталость, одышка, отёки – частые явления конца беременности, косвенно влияющие и на пищеварение (аппетит может снижаться, переваривание тяжелой пищи затруднено). Рекомендуется есть легкоусвояемые блюда, но калорийные и богатые белком/витаминами, чтобы при малом объёме пищи получать максимум пользы. Каждый приём пищи ценен, когда желудок сжат. Например, жидкие каши, супы-пюре, тушёные овощи с мясом – хорошие варианты.

В целом третий триместр – испытание для пищеварения и обмена веществ. Почти неизбежны изжога и запоры, может появиться гестационный диабет или усилиться анемия. Однако правильное питание, выполнение рекомендаций врача и небольшой отдых после еды (не лёжа, а сидя полулёжа) помогут пережить эти последние недели. Утешает то, что подавляющее большинство метаболических и пищеварительных изменений полностью обратимы: спустя некоторое время после родов гормоны придут в норму, органы займут своё место, и проблемы вроде изжоги или запоров исчезнут сами собой.

Часть 4. Распространённые проблемы пищеварения при беременности и методы их коррекции (Резюме)

Беременность часто сопровождается неприятными желудочно-кишечными симптомами. К основным относятся: тошнота (утренняя), изжога, запоры (и связанные с ними геморрой) и метеоризм. Эти проблемы вызваны главным образом гормональными воздействиями и давлением растущей матки^{3 2}. Правильная тактика позволяет существенно облегчить состояние:

• Тошнота и рвота. Обычно беспокоят в 1-м триместре. Помогает дробное питание (перекусывать каждые 2–3 часа, не допуская чувства голода)¹. Утром, не вставая с постели, можно съесть сухарик или крекер. Избегание резких запахов и жирной пищи снижает тошноту¹. Народные средства – чай с имбирём, мятный чай – могут немного облегчить симптомы⁴. Рекомендуют витамин B6 в небольших дозах, специальные акупрессурные браслеты на запястья⁴. При сильной рвоте необходима медицинская помощь: восполнение жидкости, возможно назначение безопасных противорвотных (например, доксиламин + пиридоксин)⁴. Важно предотвратить обезвоживание и потерю веса при тяжёлом токсикозе.
• Изжога. Часто появляется во 2–3 триместре. Основные меры: есть небольшими порциями, но часто; не ложиться сразу после еды (выждать ~2 часа)¹¹; спать с приподнятым изголовьем. Исключаются продукты, усиливающие изжогу – жирное, острое, кофе, цитрусовые, шоколад. При сильной изжоге помогают несистемные антациды (препараты магния, кальция), они безопасны при беременности¹¹. Также врач может назначить лекарства, снижающие кислотность (ранитидин, омепразол) в случае выраженного рефлюкса¹¹. Но зачастую хватает диеты и образа жизни для контроля изжоги.
• Запор и геморрой. Профилактика запоров – диета с клетчаткой (овощи, фрукты, каши из цельного зерна), обильное питьё (не менее 1,5 л/день), активность (ходьба, гимнастика). Если запор уже есть, можно принять мягкое слабительное: лактулозу (сироп) или глицериновую свечу – эти средства не вредят беременности¹⁸. Сильнодействующие слабительные избегают. При геморрое важно наладить стул и не тужиться сильно. Для облегчения симптомов применяют прохладные сидячие ванночки, мази и свечи, разрешённые беременным (например с облепихой или гепарином). Геморрой обычно регрессирует после родов, если избежать осложнений в гестации.
• Метеоризм (газообразование). Причина – медленная работа ЖКТ, брожение пищи. Рекомендуется исключить бобовые, большое количество капусты, свежий белый хлеб и сладости – всё, что провоцирует газы. Питаться дробно и не спеша (чтобы не заглатывать воздух). Укропная вода или чай из фенхеля – безопасные народные средства от вздутия. Также можно принимать симетикон (эспумизан) для снятия симптомов – он действует местно и разрешён беременным. Лёгкие упражнения (поза кошки на четвереньках) помогают отходить газам.

Важный общий совет: при любых проблемах с ЖКТ у беременной коррекция диеты – первый шаг. Часто изменение режима питания (меньше разовый объём пищи, более здоровые продукты) значительно смягчает симптомы. Медикаментозные средства применяются по необходимости и по согласованию с врачом. Почти все описанные проблемы носят функциональный, временный характер и исчезнут после беременности. Тем не менее, их нельзя игнорировать – лечение (даже простыми методами) повышает комфорт мамы и косвенно улучшает питание плода. Например, если купировать изжогу и тошноту, женщина сможет полноценно есть и снабжать малыша питанием.

Часть 5. Рекомендации по питанию и образу жизни во время беременности (Резюме)

Здоровый образ жизни беременной включает несколько ключевых компонентов: сбалансированное питание, достаточное потребление жидкости, разумная физическая активность, а также отказ от вредных привычек. Питание будущей мамы должно быть разнообразным: каждый день в меню должны входить источники белка (постное мясо, рыба, творог, бобовые), сложных углеводов (каши, цельнозерновой хлеб), полезных жиров (растительные масла, орехи), а также обилие овощей и фруктов⁷. Рекомендуется перейти на дробный режим – 4–5 небольших приёмов пищи в день, а во 2-й половине беременности даже 5–6 раз в день⁷. Такой режим улучшает пищеварение и предотвращает переедание, изжогу, перепады сахара.

Особое внимание – витаминам и микроэлементам. Важнейшие из них: фолиевая кислота (принимается до и в начале беременности для профилактики пороков у плода), железо (необходимо для увеличенной кроветворной системы, часто требуется в виде препаратов во 2–3 триместре¹⁵), кальций (для костей ребёнка – молочные продукты должны быть в рационе ежедневно¹²), витамин D (желателен дополнительный приём в сезон с низким солнцем), йод (в России рекомендуется йодированная соль или добавки йода из-за регионального дефицита⁹). Многие врачи назначают комплексные пренатальные витамины, но даже с ними нужно питаться правильно – витамины не заменяют пищу, а лишь дополняют.

Важно соблюдать питьевой режим – примерно 1,5–2 л жидкости в день (если нет противопоказаний). Предпочтительна чистая вода, морсы, травяные чаи. Ограничивается потребление кофеина: не более ~1 кружки кофе в день. Алкоголь полностью исключается на весь срок⁷, также нельзя курить – эти привычки опасны для плода. Следует избегать продуктов, несущих риск инфекции: сырых яиц, сырой рыбы, непрожаренного мяса, непастеризованного молока – чтобы не заразиться сальмонеллой, листерией и др., так как иммунитет беременной ослаблен.

Физическая активность рекомендована умеренная: ежедневные прогулки, плавание, специальные упражнения для беременных улучшают обмен веществ, предотвращают избыточный набор веса и подготовляют организм к родам. Если нет противопоказаний, двигаться желательно не менее 30 минут в день. Это также профилактика запоров и гестационного диабета.

Беременной важно наладить режим дня: спать 8–9 часов ночью, при необходимости отдыхать днём. Стресс стараться минимизировать, применять расслабляющие техники (йога, дыхательные упражнения). Спокойная мама лучше переваривает пищу и передаёт меньше стрессовых гормонов малышу.

В рационе будущей мамы желательно уменьшить или исключить явно вредные продукты: слишком жирное, жареное, копчёное (нагрузка на печень и желудок)⁷, избыток сладостей и выпечки (приводит к лишнему весу и скачкам сахара), солёные продукты (провоцируют отёки и высокое давление при склонности)²⁰. Но при этом полноценное питание – обязательно: никаких жёстких диет для снижения веса, голодания или перекосов. Принцип – умеренность и качество. Питаясь “за двоих”, важно понимать, что имеется в виду качество еды, а не удвоение количества. Дополнительные калории нужны небольшие – +300–500 ккал в день во 2–3 триместре¹², и их лучше получать из полезных продуктов (например, дополнительный перекус из творога с фруктами, орешками, а не пирожное).

В целом, рекомендации сводятся к тому, чтобы обеспечить маму и малыша всеми необходимыми веществами, не перегружая при этом пищеварительную систему. Здоровый образ жизни помогает избежать или смягчить многие проблемы (такие как анемия, диабет, сильный токсикоз), а также закладывает фундамент здоровья ребёнка. Помните, что российские клинические протоколы также ориентируются на вышеперечисленные принципы питания и профилактики. Соблюдение этих рекомендаций способствует благоприятному течению беременности и самочувствию женщины.

Часть 6. Особые состояния: гестационный диабет, анемия, патология щитовидной железы (Резюме)

Некоторые медицинские состояния, связанные с обменом веществ, требуют внимания во время беременности:

• Гестационный сахарный диабет (ГСД): это нарушение усвоения глюкозы, впервые возникшее во время беременности. Проявляется во 2-й половине срока, связано с действием плацентарных гормонов, вызывающих инсулинорезистентность⁸. Диагностируется с помощью теста толерантности к глюкозе на 24–28 неделе. ГСД встречается примерно у 5–10% беременных²¹. При плохом контроле ведёт к перерастанию плода (макросомии)²¹, осложнениям родов и риску гипогликемии у новорождённого. Основное лечение – диета с контролем углеводов и умеренная физическая нагрузка, позволяющие держать сахар в норме. При необходимости назначается инсулин (таблетки сахароснижающие при беременности не используют). После родов сахар у большинства женщин нормализуется, но в будущем у них повышен риск диабета 2 типа²¹, поэтому нужна профилактика (контроль веса, питания).
• Анемия беременных: наиболее часто железодефицитная. К 3-му триместру анемия разной степени выявляется у 20–40% женщин¹⁵. Причина – повышенный расход железа на плод и плаценту при недостаточных его запасах. Проявления: слабость, головокружение, бледность, ломкость ногтей, пика (странные вкусовые желания)³. Анемия может приводить к гипоксии плода, осложнениям родов, поэтому её обязательно лечат. Основная терапия – препараты железа (в таблетках или инъекциях), курсом не менее 2–3 месяцев¹⁴. Также советуют богатое железом питание (красное мясо, гречка, печень и др.). Профилактически врачи часто назначают железо в малых дозах со 2-го триместра, особенно если у женщины было снижение гемоглобина ранее. Контроль анемии улучшает самочувствие мамы (уходит сильная усталость) и снижает риски для ребёнка.
• Нарушения щитовидной железы: во время беременности щитовидка работает за двоих, вырабатывая на 30–50% больше гормонов². Гипотиреоз (недостаточность гормонов) при беременности опасен задержкой развития ЦНС у плода. Если у женщины до беременности был гипотиреоз (например, аутоиммунный тиреоидит), при наступлении беременности дозу тироксина увеличивают примерно на 30%². Субклинический гипотиреоз тоже лечат тироксином, чтобы уровень ТТГ был <2,5 mМЕ/л. Дефицит йода – частая причина снижения функции щитовидки, поэтому рекомендована йодная профилактика (йодированная соль, препараты йода)⁹. Гипертиреоз (избыток гормонов, как при болезни Грейвса) – более редкое состояние; его лечат тиреостатическими препаратами даже во время беременности, стремясь удерживать гормоны в верхней границе нормы. Нелеченый гипертиреоз повышает риск выкидыша и пороков, поэтому важна коррекция. В целом, всем беременным рекомендуют проверить уровень ТТГ на раннем сроке и при необходимости начать терапию. При адекватном ведении женщины с патологиями щитовидки успешно вынашивают беременность.

Подытоживая: гестационный диабет, анемия и проблемы щитовидной железы – частые спутники беременности, но при своевременной диагностике и правильном лечении они, как правило, не мешают благополучному исходу. Беременной важно соблюдать назначения врача (диету при ГСД, принимать железо или гормоны при необходимости) и проходить скрининговые тесты. Многие из этих состояний являются преходящими – после родов обмен веществ возвращается к норме, и проблемы исчезают (гестационный диабет прекращается, анемия корректируется, щитовидка зачастую тоже стабилизируется). Однако их игнорирование может повлиять на здоровье матери и ребёнка, поэтому грамотное ведение беременности включает мониторинг метаболических показателей. Благодаря этому большинство женщин успешно преодолевают эти временные трудности и рожают здоровых малышей.

Источники

1. Токсикоз. Фомин Клиник Пенза.
2. Hyperemesis Gravidarum. StatPearls Publishing.
3. Morning Sickness. University of Rochester Medical Center.
4. Morning sickness: what’s normal and what’s not. Summa Health.
5. Nausea and vomiting of pregnancy. National Center for Biotechnology Information.
6. Association between diet and pregnancy outcomes. BMC Pregnancy and Childbirth.
7. Диета для беременных. ПРМЦРБ.
8. Thyroid function during pregnancy. Frontiers in Endocrinology.
9. Iodine nutrition in Russia. Iodine Global Network.
10. Gestational Diabetes Nutrition Guidelines. PSBC Health Hub.
11. Gestational Diabetes Mellitus. Medscape.
12. Gestational Diabetes. MyHealth Alberta.
13. Питание во время беременности и лактации. EMC.
14. Iron Deficiency in Pregnancy. National Center for Biotechnology Information.
15. Anaemia in women and children. World Health Organization.
16. Heartburn During Pregnancy. WebMD.
17. Gastrointestinal changes during pregnancy. ScienceDirect.
18. Pregnancy and Digestive Health. Gastroenterology Journal.
19. Metabolic changes in pregnancy. National Center for Biotechnology Information.
20. Минздрав Краснодарского края о питании беременных. Министерство здравоохранения Краснодарского края.
21. Gestational Diabetes. Cleveland Clinic.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru