Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы поговорим о таком серьёзном осложнении беременности, как поздний гестоз, более известный в современной медицине под названием преэклампсия. Простыми словами разберём, что это за состояние, почему оно возникает во второй половине беременности и чем опасно для будущей мамы и малыша. Мы обсудим основные причины и факторы риска, признаки и симптомы, на которые следует обратить внимание, а также то, как врачи диагностируют преэклампсию и какие степени тяжести этого состояния бывают.

Отдельно рассмотрим, какие осложнения может вызвать гестоз, включая его наиболее тяжёлые формы – эклампсию (судорожный синдром) и синдром HELLP (редкое опасное сочетание проблем с печенью и кровью). Конечно, мы расскажем и о том, как лечится преэклампсия: что могут предпринять врачи для стабилизации состояния беременной, когда необходимо досрочное родоразрешение (то есть преждевременные роды), и какие меры профилактики помогают снизить риск развития этого состояния.

Статья написана профессионально, но дружелюбно и понятным языком – мы будем объяснять медицинские термины простыми словами, чтобы каждая будущая мама могла разобраться в этой важной теме. Итак, приступим к подробному разбору позднего гестоза!

Часть 1. Что такое поздний гестоз (преэклампсия)?

Преэклампсия, или поздний гестоз, – это специфическое осложнение беременности второй половины срока (после 20-й недели), при котором у женщины развивается артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление) вместе с появлением протеинурии (белка в моче) и часто отёков (накопление лишней жидкости в тканях)^{1 2}. Ранее в отечественной медицине использовали термин «поздний гестоз» или «токсикоз второй половины беременности» для обозначения этого состояния. Сейчас врачи всё чаще говорят именно «преэклампсия», подчёркивая, что это не банальная интоксикация, а сложный синдром, затрагивающий многие органы и системы организма беременной¹.

Преэклампсия развивается только во время беременности (иногда в родах или даже в первые дни после родов) и проходит после рождения ребёнка. Как правило, её признаки появляются не раньше 20 недель беременности, чаще в третьем триместре (после 28–34 недель)³. Чем раньше в сроке возникла преэклампсия, тем более тяжёлое течение она обычно имеет². В редких случаях возможно развитие послеродовой преэклампсии, когда высокое давление и другие симптомы возникают уже после родов – обычно в первые дни, но теоретически риск сохраняется до 4–6 недель после рождения малыша³.

Важно понимать, что преэклампсия – это не просто неудобства беременности, а потенциально очень опасное состояние. В мировой статистике синдром преэклампсии встречается примерно у 5% беременностей³. Он относится к числу основных причин материнской смертности и серьёзных осложнений у мам и новорождённых во всём мире³. Без лечения преэклампсия может прогрессировать и привести к судорогам – состоянию, называемому эклампсией, которое напрямую угрожает жизни женщины и ребёнка. Поэтому раннее выявление и правильное ведение гестоза крайне важны для сохранения здоровья матери и малыша.

Преэклампсию иногда называют «болезнью теорий», поскольку точная причина её возникновения окончательно не выяснена. Однако науке известно, что при этом синдроме в организме беременной происходит целый каскад нарушений: суживаются кровеносные сосуды, страдает кровоснабжение органов, возникают воспалительные и иммунные реакции, повышается свёртываемость крови. Всё это приводит к появлению описанных симптомов – высокого давления, белка в моче, отёков – и может повредить жизненно важные органы женщины (почки, печень, мозг и др.)^{1 3}. Далее мы подробно разберём, почему так происходит.

Часть 2. Причины и факторы риска преэклампсии

2.1. Патогенез преэклампсии: что происходит в организме?

Несмотря на все достижения медицины, точная причина развития преэклампсии до конца не выяснена^{1 2}. Тем не менее, основную роль играет патология плаценты – органа, который связывает организм матери и плода. При нормальной беременности сосуды матки, называемые спиральными артериями, претерпевают особые изменения: их мышечная стенка разрушается и заменяется другим тканевым компонентом, чтобы сосуды могли пропускать большой объём крови к плаценте². Именно благодаря этому плод получает достаточное питание и кислород.

При преэклампсии происходит неполноценная перестройка маточных артерий. Ворсины плаценты проникают не глубоко enough, и части спиральных артерий сохраняют мышечный слой^{1 2}. В результате эти сосуды остаются узкими и склонными к спазму (сжатию). Плацента и малыш начинают испытывать ишемию (недостаток кровотока и кислорода)¹. Ответом на это становится выброс в кровоток матери особых веществ, вызывающих спазм сосудов по всему организму. Возникает генерализованный вазоспазм – сужение артерий в разных органах женщины.

Последствия такой реакции проявляются классическими признаками преэклампсии²:

• Повышение артериального давления. Сжатие сосудов и выброс сосудосуживающих факторов ведут к тому, что кровь давит на стенки артерий сильнее, вызывая гипертензию (подъём давления).
• Протеинурия. Страдают мелкие сосуды в почках (почечные клубочки): их стенки становятся более проницаемыми. Через «дырявый фильтр» начинают проскакивать молекулы белка, которые в норме не должны попадать в мочу². То есть почки начинают терять белок – это и есть протеинурия.
• Отёки. Из-за повреждения сосудов жидкая часть крови легче выходит в ткани (происходит транссудация – пропотевание плазмы). Так формируются отёки. Сначала они заметны на стопах и голенях (ноги могут отекать к вечеру, а утром состояние улучшается), но в более тяжёлых случаях отёчность распространяется выше – на бёдра, руки, лицо, может стать общей².

Кроме того, при гестозе страдает функция эндотелия – внутренней выстилки сосудов. Активируется система свёртывания крови, повышается склонность к образованию тромбов (сгустков крови). Это происходит в ответ на повреждение сосудистой стенки и тоже является частью патогенеза преэклампсии¹. Таким образом, один первоначальный дефект (неправильная работа плаценты и нарушение перестройки сосудов матки) запускает целую цепь изменений, затрагивающих весь организм беременной.

Почему же у одних женщин плацента развивается нормально, а у других – нет? Однозначного ответа нет, но учёные выделили ряд факторов, повышающих вероятность подобных нарушений. Рассмотрим их в следующем подразделе.

2.2. Основные факторы риска развития гестоза

Хотя предсказать со 100% уверенностью, у кого возникнет преэклампсия, невозможно, врачи знают факторы риска – состояния и особенности, которые чаще встречаются у женщин с гестозом^{3 2}. Наличие таких факторов не означает, что гестоз обязательно будет, но предупреждает врача о необходимости более пристального наблюдения.

К факторам высокого риска преэклампсии относят³:

• Преэклампсия в предыдущую беременность. Если у женщины уже был гестоз ранее, велика вероятность повторения в последующих беременностях.
• Многоплодная беременность. Беременность двойней, тройней и т.д. даёт значительно большую нагрузку на организм, плацента при этом крупнее, что увеличивает риск развития гестоза.
• Хронические заболевания почек. Болезни почек (например, гломерулонефрит) ухудшают их резерв, и во время беременности с дополнительной нагрузкой это может провоцировать преэклампсию.
• Аутоиммунные заболевания. Системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром и другие иммунные нарушения связаны с высоким риском осложнений беременности, включая гестоз.
• Сахарный диабет 1 или 2 типа. Сахарный диабет (особенно плохо контролируемый) поражает сосуды и почки, что создает предпосылки для гестоза.
• Хроническая гипертензия. Если ещё до беременности у женщины было повышенное давление (гипертоническая болезнь), на фоне гестации ситуация может усугубиться – высокое давление станет ещё выше, присоединится протеинурия.

К факторам умеренного риска относят^{3 2}:

• Первая беременность. Преэклампсия гораздо чаще случается у первородящих. Считается, что это связано с иммунологическими особенностями: организм впервые адаптируется к «чужеродным» клеткам плода.
• Возраст будущей мамы. Риски повышены как у очень молодых беременных (юных девушек до ~18 лет), так и у женщин старше ~35–40 лет². В подростковом возрасте организм ещё не полностью зрелый, а у старших матерей больше сопутствующих проблем со здоровьем.
• Ожирение. Избыточная масса тела (ИМТ > 30) негативно сказывается на состоянии сосудов и обмене веществ, повышая вероятность гестоза³.
• Неблагоприятная наследственность. Если у ближайших родственниц (мама, сестра) была преэклампсия, риск выше. Возможно, роль играют генетические факторы.
• Длительный интервал между беременностями. Если последняя беременность была более 10 лет назад, организм уже «забыл» адаптационные механизмы, и для него текущая беременность почти как первая по уровню риска⁴.
• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Беременность, наступившая с помощью ЭКО, статистически чаще осложняется гестозом¹. Вероятно, это связано и с тем, что у многих пациенток ЭКО имеются хронические заболевания или возрастной фактор, и с особенностями имплантации эмбриона.

Кроме того, исследования показывают повышенную частоту преэклампсии у женщин из некоторых этнических групп (например, у женщин с тёмным цветом кожи в сравнении с европеоидными)^{3 4}, а также связь с социально-экономическими факторами (например, более высокий риск при низком уровне дохода и недостаточном доступе к медицинской помощи)^{3 4}. Эти моменты, вероятно, отражают комплекс причин – не только биологическую предрасположенность, но и влияние образа жизни, стресса, качества наблюдения.

Подводя итог: если у женщины есть факторы риска, это повод уделить особое внимание профилактике преэклампсии (о мерах профилактики поговорим в части 7). Но гестоз может возникнуть и у вполне здоровой женщины без видимых предпосылок. Поэтому каждой будущей маме важно знать его признаки и регулярно посещать врача для скрининга этого осложнения.

Часть 3. Симптомы и признаки позднего гестоза

3.1. Классическая триада симптомов

Классическими проявлениями преэклампсии считаются три признака, которые врач ищет у каждой беременной на осмотрах²:

• Повышение артериального давления. Давление считается повышенным, если систолическое (верхнее) ≥ 140 мм рт.ст. и/или диастолическое (нижнее) ≥ 90 мм рт.ст. Измерения должны проводиться правильно, в спокойном состоянии, не менее двух раз, чтобы подтвердить гипертензию². Обычно у беременных без гестоза давление остаётся в норме до самых родов, либо слегка снижается в середине срока. Резкий подъём давления после 20 недель – важный сигнал.
• Протеинурия – появление белка в моче. В норме почки не пропускают белковые молекулы, поэтому в анализе мочи белок отсутствует. При преэклампсии из-за повреждения фильтрационного механизма в почках белок начинает теряться. Диагностически значимым считается уровень белка > 0,3 г/л в суточной моче (или в среднем более 0,3 г на литр в отдельных порциях)². Обычно для скрининга каждая беременная сдает общий анализ мочи перед визитом к гинекологу – даже однократное обнаружение белка требует более детального обследования (например, суточного сбора мочи).
• Отёки. Многим женщинам знакомы небольшие отёки ног в конце беременности – это часто вариант нормы. Для патологического отёчного синдрома характерны выраженные и распространённые отёки, которые могут появляться не только на стопах, но и на голенях, бёдрах, передней брюшной стенке, руках, лице. Иногда отёки скрытые, и прибавка массы тела за счёт задержки жидкости – единственный признак. Важно: изолированные отёки без высокого давления и без белка в моче обычно не расцениваются как гестоз^{1 2}. Примерно после 30 недель беременности небольшая задержка жидкости возможна у многих будущих мам (за счёт давления увеличивающейся матки на вены и изменений обмена), и это не всегда опасно. Однако быстро нарастающая отёчность, особенно в сочетании с другими симптомами, должна насторожить врача.

Иногда преэклампсия проявляется всеми тремя классическими признаками одновременно, но возможны и варианты. У части женщин отмечается только высокое давление и протеинурия без явных отёков (или отёки незначительные). Реже – повышенное давление + отёки без протеинурии, либо нормальное давление + протеинурия с отёками (последнее бывает при так называемой атипичной преэклампсии, что встречается нечасто). Поэтому врач оценивает совокупность симптомов и при подозрении на гестоз проводит дополнительные обследования.

Важно знать, что в начале развития преэклампсии субъективные ощущения могут отсутствовать². Беременная женщина может чувствовать себя вполне нормально, и только при плановом измерении оказывается, что у неё, например, повысилось давление. Именно поэтому так необходимо регулярно ходить на консультации: на каждом приёме акушер-гинеколог измеряет давление, проверяет анализ мочи на наличие белка – чтобы не пропустить начало гестоза.

3.2. Тревожные признаки тяжёлой преэклампсии

По мере прогрессирования гестоза могут появиться и симптомы, которые сама женщина ощутит. Чаще всего они свидетельствуют об усугублении состояния, о том, что преэклампсия переходит в более тяжёлую форму. Ниже перечислим опасные признаки, при появлении которых беременной нужно незамедлительно обратиться к врачу^{1 2}:

• Сильная головная боль, которая не проходит после отдыха и приёма разрешённых обезболивающих, особенно если она сопровождается нарушениями зрения – пеленой или туманом перед глазами, мельканием «мушек», потемнением в глазах². Это может указывать на значительное повышение давления, спазм сосудов головного мозга и угрозу судорог.
• Тошнота и рвота во второй половине беременности. В первом триместре токсикоз с тошнотой – обычное дело, но если тошнота появилась вновь на позднем сроке, да ещё и сопровождается другими симптомами гестоза, это плохой знак¹.
• Боли в верхней части живота. Часто женщины описывают их как боль «под ложечкой» (в эпигастрии) или под правым ребром². Такая боль связана с нарушением кровоснабжения печени и перерастяжением её капсулы при тяжёлой преэклампсии. Боли в правом подреберье могут быть предвестником HELLP-синдрома (о нём ниже).
• Резко уменьшившееся количество мочи. Существенное снижение диуреза – когда мочи выделяется менее ~500 мл в сутки – говорит о нарастающей почечной недостаточности². Почкам становится всё тяжелее фильтровать жидкость из-за спазма сосудов и микротромбозов.
• Внезапные выраженные отёки. Если за короткое время женщина заметила, что у неё распухли ноги, руки, лицо, появился ощутимый отёк век, – и особенно если параллельно растёт давление, – нужно немедленно к врачу. Масса тела, увеличившаяся на несколько килограммов за считанные дни, тоже скрыто указывает на стремительное накопление жидкости.
• Одышка, чувство нехватки воздуха. Может говорить о развитии отёка лёгких – опасного осложнения, при котором жидкость накапливается в лёгочных альвеолах, затрудняя дыхание³.
• Общая тяжелая слабость, сонливость, спутанность сознания. Возникают при гипоксии тканей (мозг недополучает кислород) и также могут предшествовать судорожному приступу.

Появление любого из этих симптомов требует немедленной медицинской помощи. Не нужно ждать планового приёма – лучше перестраховаться и вызвать скорую или напрямую поехать в роддом. Тяжёлая преэклампсия опасна тем, что в любой момент может перейти в эклампсию – состояние, при котором у женщины начинаются судороги². При эклампсии происходят генерализованные судорожные припадки (как эпилептический приступ, только вызванный гестозом). Во время такого приступа женщина без сознания, её мышцы всего тела сильно сокращаются. Судороги опасны остановкой дыхания (от спазма дыхательной мускулатуры и гортани), тяжёлой гипоксией (нехваткой кислорода) и повреждением жизненно важных органов². Если вовремя не помочь, эклампсия может привести к коме и даже смерти матери или плода. К счастью, при современном наблюдении эклампсия встречается нечасто – врачу обычно удаётся распознать угрозу по перечисленным выше признакам и принять меры (начать профилактику судорог медикаментами, решить вопрос о срочном родоразрешении).

Помимо эклампсии, отдельного упоминания заслуживает HELLP-синдром – редкая, но очень тяжёлая вариация преэклампсии. Название HELLP – это аббревиатура основных нарушений: Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets (гемолиз, повышение ферментов печени, низкий уровень тромбоцитов). Иначе говоря, при HELLP-синдроме у беременной происходит разрушение эритроцитов (анемия), остро повреждается печень и падает количество тромбоцитов (клеток, отвечающих за свёртывание)⁴. Этот синдром проявляется сильной слабостью, болями в правом подреберье, тошнотой, желтушностью кожи, иногда – кровотечениями. HELLP-синдром способен развиться внезапно, иногда даже прежде, чем поднялось давление до высоких цифр⁴. Он напрямую угрожает жизни матери – может привести к разрыву печени, кровоизлиянию в мозг, обширному внутреннему кровотечению². Единственное лечение – максимально быстрое родоразрешение и интенсивная терапия. К счастью, HELLP-синдром встречается менее чем у 1% беременностей³, но врач всегда держит его в уме при тяжёлой преэклампсии. Подробнее читайте в статье «HELLP-синдром»

Обилие пугающих симптомов может насторожить будущую маму. Но помните: при своевременном наблюдении и лечении развитие самых грозных осложнений удаётся предотвратить. Далее мы расскажем, как врачи диагностируют гестоз и какие бывают степени тяжести этого состояния – это поможет понять тактику действий медиков.

Часть 4. Диагностика и классификация преэклампсии

4.1. Как ставят диагноз преэклампсии

Диагноз «преэклампсия» устанавливается врачом на основании совокупности клинических данных и результатов анализов. Ключевыми критериями, как уже описано выше, являются: повышение артериального давления после 20 недель беременности и наличие протеинурии (значимого количества белка в моче)². В современных клинических рекомендациях допускается подтверждать диагноз даже при отсутствии протеинурии, если есть высокое давление и признаки поражения органов-мишеней (например, снижение тромбоцитов, повышенные ферменты печени, признаки почечной недостаточности, отёк лёгких или неврологические симптомы)^{4 2}. Однако классическая триада «гипертензия + протеинурия + отёки» по-прежнему наиболее типична для гестоза.

Степень повышения давления врач оценивает по множественным измерениям. Обычно при каждом визите в женскую консультацию давление меряют дважды на обеих руках. Если цифры выше нормы, женщине могут предложить дополнительный суточный мониторинг или наблюдение в стационаре для уточнения диагноза. Границы ≥140/90 мм рт.ст. в двух измерениях с интервалом не менее 4 часов рассматриваются как подтверждение гипертензии при беременности².

Наличие белка в моче сначала проверяется с помощью общего анализа мочи. Если тест-полоска или лаборатория выявляют даже следы протеина, назначается более точное исследование – суточная протеинурия (сбор всей мочи за 24 часа с измерением количества белка). Патологическим считается выделение ≥0,3 г белка в сутки². Также могут использовать индекс белок/креатинин в разовой порции мочи для экспресс-оценки. Важно исключить другие причины протеинурии – например, инфекцию мочевых путей (при цистите или пиелонефрите тоже может быть белок, но обычно есть и другие признаки, как лейкоциты в моче, симптомы инфекции).

Инструментальные и лабораторные исследования. При подозрении на преэклампсию врач проводит комплекс обследований, чтобы оценить состояние мамы и плода и исключить осложнения. Обычно включаются^{1 2}:

• Общий анализ крови (смотрят гемоглобин, тромбоциты – важно для выявления анемии и снижения свёртывающих клеток).
• Биохимический анализ крови (печёночные ферменты АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин и мочевина для оценки функции почек – эти показатели позволяют выявить начинающийся HELLP-синдром или почечное повреждение)².
• Коагулограмма – анализ свёртываемости крови (при гестозе может быть склонность к тромбозам или наоборот признаки ДВС-синдрома, что важно заметить).
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) плода с допплерометрией кровотока. Смотрят, как развивается ребёнок, нет ли отставания в росте (синдром задержки развития плода), оценивают кровоснабжение через плаценту, работу сердца плода и т.д.^{1 2}. При преэклампсии нередко обнаруживают признаки плацентарной недостаточности – маловодие, маленький плод по сроку, нарушение кровотока.
• Кардиотокография (КТГ) – регистрируют сердцебиение малыша, чтобы убедиться, что ему хватает кислорода.
• Осмотр окулиста с оценкой глазного дна^{1 2}. Сосуды сетчатки глаза – своеобразное «зеркало» сосудов мозга. Если там есть сужение, спазм или кровоизлияния, это говорит о серьёзном повышении давления. Также проверяют остроту зрения (ухудшение может быть из-за отёка сетчатки).

Конечно, подбирается индивидуально – если, к примеру, у женщины болит правое подреберье, срочно делают анализы на печёночные пробы; если появились схваткообразные боли в животе, проводят УЗИ на отслойку плаценты и т.д. На основе всех данных врачи не только подтверждают диагноз преэклампсии, но и определяют её тяжесть. А от степени тяжести зависит план лечения. Рассмотрим, какие степени (формы) гестоза бывают.

4.2. Степени тяжести и виды преэклампсии

С точки зрения клиники выделяют два основных уровня тяжести гестоза – умеренную (ранее говорили «легкая») и тяжёлую преэклампсию². Раньше некоторые классификации различали ещё «преэклампсия лёгкой степени», но сейчас во многих рекомендациях её объединили с умеренной формой. Граница между умеренной и тяжёлой формой во многом условна, но важна для решения о тактике ведения.

Умеренная преэклампсия

(ранее могли называть I степень) характеризуется относительно небольшим повышением давления и умеренной протеинурией². Конкретные критерии могут немного отличаться, но в среднем: давление не выше 160/110 мм рт.ст., а суточная потеря белка – порядка 0,3–5 граммов². Общее состояние женщины обычно не сильно страдает, серьёзных симптомов может не быть. При такой преэклампсии врачи часто стараются продлить беременность как можно дольше – вплоть до доношенного срока (37–38 недель)², если позволяют состояние матери и плода. Это нужно, чтобы малыш успел окрепнуть внутриутробно. Женщине при этом назначают лечение (о нём в следующей части) и наблюдают очень внимательно, чтобы вовремя заметить ухудшение.

Тяжёлая преэклампсия

– это уже выраженные нарушения. Давление поднимается выше 160/110 мм рт.ст. (например, 170–180/120) или даже кризовыми цифрами². Количество белка в моче значительно – более 5 г/сутки, нередко развивается олигурия (мало мочи). Но даже независимо от цифр давления и протеинурии, гестоз расценивают как тяжёлый, если появились признаки поражения органов: неврологические симптомы (головная боль, зрительные нарушения), боли в эпигастрии, повышенные печёночные ферменты, низкие тромбоциты, задержка роста плода, маловодие и т.д.². То есть любой намёк на осложнения – это уже тяжёлая степень. При тяжёлой преэклампсии тактика активная: часто требуется досрочное родоразрешение, невзирая на срок, поскольку продолжение беременности несёт слишком высокий риск для матери и ребёнка². Перед родоразрешением стараются стабилизировать состояние женщины, по возможности провести профилактику осложнений у ребёнка (например, введение кортикостероидов для созревания лёгких, если до родов ещё далеко). Но тянуть со сроками врачи не будут – как говорят акушеры, “единственное радикальное лечение преэклампсии – это завершение беременности”, то есть отделение плаценты.

Эклампсия

– это, как уже описано, крайнее проявление гестоза, когда начинаются генерализованные судороги. Формально эклампсия – отдельная стадия осложнения. Любая преэклампсия может перейти в эклампсию, если не принимать мер. Поэтому при тяжёлых формах всегда проводится профилактика судорог. Если случился экламптический припадок, то лечение только одно – неотложная помощь, стабилизация дыхания и кровообращения, противосудорожные препараты и срочное родоразрешение независимо от срока беременности.

Кроме разделения по тяжести, есть ещё классификация по времени возникновения преэклампсии²:

• Ранняя преэклампсия – развитие симптомов до 34 недель беременности². Такой вариант считается более опасным: он часто ассоциируется с тяжёлым течением и плохим прогнозом, поскольку возникает на относительно раннем сроке, когда плод ещё незрелый, а патологические процессы очень выражены². Ранняя преэклампсия обычно требует лечения в стационаре высокого уровня и зачастую – преждевременных родов ради спасения матери/ребёнка.
• Поздняя преэклампсия – появление признаков после 34 недель². Обычно протекает более благоприятно, особенно если близко к 37–40 неделям (тогда часто успевают довести беременность до срока). Тем не менее, и поздняя форма может быть тяжёлой, поэтому расслабляться нельзя.

Наконец, преэклампсия может развиться во время родов (интранатально) или после родов (в первые дни/недели). Послеродовая преэклампсия встречается редко, но её вероятность сохраняется примерно 4–6 недель после родоразрешения³. Поэтому в послеродовом периоде, если женщина выписалась домой рано, ей тоже важно контролировать давление и самочувствие.

Мы рассмотрели, как врачи определяют наличие и тяжесть гестоза. В реальной практике границы между степенями могут быть размыты – ситуация способна меняться очень быстро. Поэтому при подтверждённой преэклампсии беременную обычно госпитализируют хотя бы на время, чтобы наблюдать в динамике. Далее – о лечении: что делают медики, чтобы стабилизировать состояние мамы и обезопасить её и малыша.

Часть 5. Осложнения и последствия для матери и плода

Преэклампсия опасна тем, что затрагивает сразу два организма – матери и ребёнка. Нарушение нормального кровообращения через плаценту, скачки давления и другие патологические процессы ведут к ряду осложнений. Рассмотрим отдельно последствия для мамы и для плода.

Возможные осложнения у женщины (материнские):

• Эклампсия. Как уже не раз упоминалось, главный риск – развитие судорог. Даже единичный экламптический приступ может привести к остановке дыхания, травме (при падении), тяжелой гипоксии мозга. Серия повторяющихся припадков грозит экламптической комой – угнетением функций мозга. Без экстренной помощи эклампсия смертельно опасна.
• Мозговые катастрофы. Очень высокое давление способно спровоцировать геморрагический инсульт – кровоизлияние в головной мозг (разрыв сосуда). Это одна из частых причин летального исхода при гестозе². Также возможна отслойка сетчатки глаза из-за сосудистого спазма – что грозит потерей зрения².
• Отёк лёгких. При тяжёлой преэклампсии может возникнуть острая сердечная недостаточность и пропотевание жидкости в лёгкие, что приводит к отёку лёгких и удушью³. Требуется интенсивная терапия, кислород, иногда ИВЛ.
• Острая почечная недостаточность. Значительное повреждение почек проявляется прекращением диуреза (моча почти не выделяется). Без работы почек токсины накапливаются в крови, развивается уремия. Может понадобиться гемодиализ (очистка крови через аппарат «искусственная почка»). К счастью, чаще всего почечная функция восстанавливается после родов.
• Отслойка плаценты. Преэклампсия значительно повышает риск преждевременной отслойки плаценты^{3 4}– состояния, при котором плацента раньше времени отделяется от стенки матки, вызывая кровотечение и острую гипоксию плода. Отслойка проявляется резкой болью в животе и кровянистыми выделениями; это неотложная ситуация, требующая немедленного родоразрешения.
• Синдром ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание). Тяжёлый гестоз может привести к активации всей системы свёртывания с образованием множества микротромбов и одновременным истощением ресурсов крови. Это проявляется кровотечениями (из носа, десен, матки, в органах) на фоне нарушенной свёртываемости. ДВС-синдром угрожает жизни и требует лечения в реанимации.
• HELLP-синдром. Об этом осложнении мы рассказали выше. Оно сочетает разрушение кровяных клеток, острую печёночную недостаточность и коагулопатию (кровоточивость)². HELLP требует срочного оперативного родоразрешения и интенсивной терапии. Даже после своевременного лечения у женщины могут оставаться последствия в виде гематом печени.
• Повреждение внутренних органов. Преэклампсия может вызывать разрыв печени (из-за повышения давления внутри органа при HELLP, хотя случается крайне редко), инфаркты миокарда (острое повреждение сердца), ишемию кишечника и другие серьёзные проблемы. Также страдают сосуды – возможно образование тромбозов (например, тромбоз глубоких вен ног, тромбоэмболия лёгочной артерии).

К счастью, развитие столь тяжёлых осложнений – нечастый сценарий при наблюдаемой беременности. Но именно из-за таких потенциальных угроз преэклампсия считается одной из ведущих причин материнской смертности. Это не преувеличение: по данным в США и в мире, гестоз и его последствия стоят среди лидеров причин гибели матерей³. Потому так важно своевременно лечить это состояние.

Возможные осложнения для плода:

• Хроническая гипоксия и задержка развития. Из-за плохой работы плаценты малыш может получать меньше питательных веществ и кислорода. Это приводит к тому, что плод отстаёт в росте (диагноз «задержка внутриутробного развития плода»)^{3 4}. Ребёнок может рождаться маловесным, с низким запасом питательных веществ. Хроническая гипоксия также может влиять на формирование органов.
• Маловодие. Нарушение кровотока в плаценте зачастую сопровождается уменьшением объёма околоплодных вод (олигогидрамнион)³. Выраженное маловодие осложняет движение плода, может приводить к деформациям скелета, слабости родовой деятельности.
• Преждевременные роды. Преэклампсия – одна из частых причин преждевременного рождения малыша (до 37 недель)⁴. Иногда роды начинаются сами (например, при отслойке плаценты или тяжелой гипоксии), чаще же врачи вынужденно идут на досрочное родоразрешение ради спасения матери и плода. Недоношенный ребёнок может иметь проблемы с дыханием (синдром дыхательной недостаточности новорождённых), незрелость нервной системы, трудности с кормлением и терморегуляцией и др. Степень этих проблем зависит от срока – ближе к 37 неделям риски меньше, а вот очень ранние роды (например, в 28–32 недели) сопряжены с необходимостью выхаживания малыша в реанимации.
• Острая гипоксия и смерть плода. При тяжёлом гестозе возможны острые эпизоды гипоксии, особенно если происходит отслойка плаценты или эклампсия у матери. Это может привести к гибели ребёнка внутриутробно (антенатальная смерть). К сожалению, доля мертворождений и неонатальной смертности (смерти вскоре после родов) при тяжёлой преэклампсии повышена³.
• Неврологические последствия. У детей, родившихся от матерей с тяжёлой преэклампсией, несколько повышен риск неврологических нарушений – в том числе церебрального паралича, задержки развития, проблем со зрением и слухом⁴. Однако своевременное лечение и выхаживание значительно улучшают прогноз, и большинство детей в будущем развиваются нормально.

Как видим, гестоз опасен с двух сторон. Но важно подчеркнуть: при правильной тактике ведения беременности и родов в подавляющем большинстве случаев удаётся избежать самых грозных последствий. Современная медицина располагает средствами для поддержания и матери, и малыша даже в сложных ситуациях. Далее мы рассмотрим, какие подходы применяются для лечения преэклампсии и спасения здоровья.

Кроме непосредственных осложнений в период беременности и родов, открытием последних десятилетий стало понимание, что перенесённая преэклампсия влияет на здоровье женщины в долгосрочной перспективе. К примеру, у женщин, переживших гестоз, в будущем выше риск развития гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и инсультов (сердечно-сосудистые заболевания)⁴. Считается, что преэклампсия «разоблачает» склонность к сосудистым проблемам: то есть если во время беременности сосуды не справились, то и в обычной жизни в последующие годы нужно пристально следить за давлением, уровнем холестерина, образом жизни. Знание об этом позволяет выстроить профилактику – например, таким женщинам рекомендуют более частое наблюдение у терапевта/кардиолога, контроль веса, здоровое питание и т.д., чтобы снизить риск болезней сердца и сосудов в дальнейшем.

Часть 6. Лечение преэклампсии

Лечение гестоза – задача непростая, ведь строго говоря, причину полностью устранить нельзя, пока беременность продолжается. Как мы выяснили, корень проблемы – в плаценте. Соответственно, радикальное излечение наступает только после родов, когда плацента покидает организм мамы. Поэтому все лечебные меры при преэклампсии направлены либо на максимальное продление беременности до безопасного срока (если состояние позволяет), либо на поддержание матери до момента родоразрешения, если роды уже необходимы по состоянию.

Можно выделить два основных подхода: консервативная терапия (медикаменты и режим) и родоразрешение (вызывание родов или операция кесарева сечения). Рассмотрим их подробнее.

6.1. Наблюдение и медикаментозная терапия

Если у женщины выявлена умеренная преэклампсия и её состояние относительно стабильное, врачи стараются пролонгировать беременность хотя бы до 37 недель (доношенный срок)². Будущую маму, как правило, госпитализируют в стационар, чтобы обеспечить покой и круглосуточное наблюдение. Назначается щадящий режим: необходимо ограничить стресс и физические нагрузки, полноценный отдых. Рекомендуется диета с пониженным содержанием соли (без солёных блюд, маринадов), так как избыток соли провоцирует задержку жидкости и повышение давления². Также советуют избегать крепкого чая, кофе. Постельный режим традиционно назначали при гестозе, но современные данные говорят, что строгий постельный режим не всегда полезен (может увеличивать риск тромбозов). Поэтому обычно рекомендуют полупостельный режим: женщина большую часть времени отдыхает, но может спокойно ходить по палате, чтобы размяться.

Медикаментозное лечение преэклампсии включает несколько направлений:

• Снижение артериального давления. Это основа терапии – необходимо предотвратить гипертонические кризы и снизить нагрузку на сосуды мамы и плаценту. Используют гипотензивные препараты, которые разрешены при беременности². Чаще всего это метилдопа (препарат центрального действия), бета-блокаторы (например, лабеталол) или антагонисты кальция (нифедипин). Цель – удерживать давление в безопасных пределах (~140–150/90–100 мм рт.ст., то есть умеренно повышенным, чтобы сохранить маточно-плацентарный кровоток). Снижать до абсолютно нормальных цифр (120/80) не всегда нужно – важно избегать как очень высоких, так и резкого падения давления. Подбор доз проводят врачи, часто в условиях стационара.
• Профилактика судорог. При признаках тяжёлой преэклампсии (или если давление упорно высокое) обязательно назначают противосудорожную терапию – сульфат магния (магнезию) внутривенно^{1 2}. Сульфат магния снижает возбудимость центральной нервной системы и тем самым предотвращает развитие эклампсии. Его вводят капельно, медленно, под контролем состояния пациентки (могут проверять рефлексы, дыхание, чтобы не было передозировки). Магнезия также слегка расширяет сосуды и может уменьшать давление, плюс обладает лёгким мочегонным эффектом, что тоже полезно. Обычно курс магнезии продолжают в течение родов и первых суток после родоразрешения или до устойчивой стабилизации состояния².
• Терапия для улучшения функций органов. По показаниям могут назначаться препараты для поддержки печени (гепатопротекторы), капельницы для детоксикации (например, растворы для улучшения микроциркуляции), кислородная терапия, препараты для профилактики тромбозов (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе, если есть проблемы со свёртываемостью). Обязательно контролируется водно-электролитный баланс: при необходимости вводят мочегонные средства (диуретики) – но с ними очень осторожно, только при отёке лёгких или других строгих показаниях, потому что лишняя сушка сосудистого русла может ухудшить плацентарный кровоток.
• Кортикостероиды плоду. Если планируется досрочное родоразрешение до 34 недель, маме вводят кортикостероидные гормоны (дексаметазон или бетаметазон) – кратким курсом. Это нужно для ускорения созревания лёгких ребёнка и профилактики респираторного дистресса после преждевременных родов.

Весь период лечения врачи тщательно следят за параметрами: измеряют давление несколько раз в день, контролируют диурез (количество мочи), ежедневно взвешивают (отслеживая отёки), делают анализы крови и мочи в динамике, мониторируют сердцебиение плода (КТГ), повторяют УЗИ с допплером через 1–2 дня при тяжёлых формах. Задача – выиграть время, одновременно не упустив момента, когда продолжать беременность будет опаснее, чем завершить.

6.2. Когда требуется досрочное родоразрешение

Родоразрешение – то есть стимуляция родов или проведение кесарева сечения – является единственным радикальным методом лечением преэклампсии. Вопрос о родоразрешении ставится, если:

• Состояние матери ухудшается несмотря на терапию,
• Преэклампсия изначально тяжёлая,
• Появились признаки угрозы эклампсии (прогрессирующие головные боли, неврологические симптомы, резко плохие анализы и т.д.)²,
• Или страдает плод (выраженная задержка развития, критические изменения кровотока, гипоксия по КТГ).

Тактика зависит от срока беременности и готовности организма к родам. Оптимально довести беременность хотя бы до 37 недель, когда малыш уже зрелый². Если это удалось и состояние позволяет, могут даже планово госпитализировать и вызвать роды в 37–38 недель, не дожидаясь возможного развития гестоза. Но нередко приходится принимать решение раньше.

Если срок близок к 34–36 неделям и ситуация терпит, врачи могут попытаться провести медикаментозную подготовку шейки матки к родам, чтобы стимулировать естественные роды через родовые пути. При умеренной преэклампсии, когда давление контролируется, и если шейка матки достаточно зрелая, возможны самостоятельные роды. В родах обычно проводят эпидуральную аналгезию – обезболивание, которое к тому же дополнительно снижает артериальное давление². Роды ведутся под усиленным мониторингом, часто быстрее обычных (в силу высокого риска могут стараться ускорить второй период, чтобы уменьшить нагрузки). После родов плацента выходит – и обычно давление у мамы начинает снижаться, хотя наблюдение продолжается ещё минимум двое суток (период риска эклампсии не закончился сразу).

Если же срок небольшой (далеко до 37 недель) или преэклампсия тяжёлая и шейка матки не готова, безопаснее выполнить оперативное родоразрешение – кесарево сечение². Также кесарево показано, если плод испытывает выраженную гипоксию и необходимо родить очень быстро, либо имеются другие акушерские показания (неправильное положение плода, крупный плод при незрелой шейке и т.д.). Во время операции анестезией выбора тоже часто является регионарная (спинальная или эпидуральная), так как общая анестезия несёт больший риск повышения давления при интубации. Однако при тяжёлых ситуациях могут применять и комбинированные методы.

После родов (в вагинальных или путем кесарева) за женщиной продолжают наблюдать: контролируют давление, вводят магнезию ещё 24–48 часов (если гестоз был тяжёлым). В большинстве случаев состояние начинает улучшаться довольно быстро. Буквально через несколько часов после родов у многих снижается давление, увеличивается выделение мочи (лишняя жидкость уходит из тканей). Тем не менее, полностью всё нормализуется не сразу – в течение нескольких дней, а иногда недель. Поэтому даже выписавшись домой, мама должна мерить давление, принимать назначенные препараты (если их оставили) и явиться на осмотр к терапевту через 1–2 месяца, чтобы убедиться, что всё в порядке².

Влияние лечения на ребёнка. Когда речь идёт о досрочных родах, всегда имеется дилемма: с одной стороны, оставить недоношенного малыша в утробе опасно (из-за гестоза), с другой – рождение раньше срока само по себе риск. Врачебная тактика такова: насколько возможно стабилизировать состояние матери, дать время для стероидов (48 часов на созревание лёгких плода, если срок меньше 34 недель), и затем принимать решение о родах. Если удалось довести хотя бы до 32–34 недель, шансы ребёнка очень высокие. Но даже на меньших сроках современные перинатальные центры выхаживают деток с массой 1000 г и ниже. Каждый лишний день внутри мамы увеличивает вес и зрелость органов, поэтому лечение направлено на то, чтобы выиграть максимальное время. Однако мать – на первом месте: угроза её жизни означает немедленное родоразрешение, даже если плод совсем маленький. К счастью, такие ситуации редки.

Важный момент: после выписки из роддома женщине, перенёсшей преэклампсию, надо внимательно относиться к своему здоровью. Давление может оставаться повышенным ещё какое-то время – в этом случае терапевт подберёт препараты совместимые с грудным вскармливанием. Некоторым мамам приходится принимать лекарства от давления ещё несколько месяцев. Но у большинства в течение 1,5–2 месяцев всё приходит в норму². Малютке же может потребоваться наблюдение невролога, особенно если гестоз был тяжёлым или роды – преждевременными. Часто назначают массаж, гимнастику для укрепления, витамин D и др. поддерживающие меры. Это уже тема неонатологии.

Главное, что нужно помнить: преэклампсия – излечима, если действовать вовремя. Да, лечение может быть трудным (никуда не деться от больницы и капельниц), роды могут наступить раньше, чем планировали. Но тысячи женщин благополучно проходят через это испытание и становятся здоровыми мамами здоровых детей. А чем раньше проблема выявлена и чем лучше мама информирована, тем выше шансы на успешный исход.

Часть 7. Профилактика преэклампсии

Можно ли предотвратить гестоз? Однозначно гарантировать, что у конкретной женщины не возникнет преэклампсия, нельзя. Но исследования показали несколько эффективных мер, которые снижают вероятность развития этого осложнения, особенно у тех, кто имеет факторы риска.

1. Низкодозированный аспирин. Самое весомое подтверждение получила профилактика малыми дозами аспирина. Если у беременной есть один выраженный фактор высокого риска (например, гипертония, заболевание почек, иммунный синдром) или несколько умеренных факторов, врачи рекомендуют принимать ежедневно аспирин в дозе 75–150 мг (обычно 81 мг) со второго триместра (начиная примерно с 12 недель) до конца беременности^{4 2}. Эта мера примерно на 15–30% снижает риск преэклампсии. Аспирин улучшает маточно-плацентарный кровоток и уменьшает образование микротромбов. Конечно, назначает его врач – нельзя самовольно пить какие-либо препараты при беременности. Но для группы риска аспирин ныне стал почти стандартом (в России обычно рекомендуют 75–100 мг на ночь).

2. Адекватное поступление кальция. В регионах, где наблюдается дефицит кальция в пище, добавление кальция снижает риск гестоза. В целом, если у женщины непереносимость молочных продуктов или признаки нехватки кальция, ей могут назначить кальций в таблетках (например, 1000–1500 мг в день) во время беременности². Либо посоветовать больше молочных продуктов, рыбы с костями (сардины), зелёных овощей – смотря по ситуации. Достаточное поступление кальция благотворно влияет на сосудистую реактивность и может профилактировать повышение давления.

3. Коррекция образа жизни. Общее правило – входить в беременность здоровой. Конечно, не всегда так выходит, но по возможности лечение хронических болезней до беременности, снижение лишнего веса, нормализация давления заранее – всё это уменьшает риски гестоза. Когда женщина уже забеременела, важно с ранних сроков становиться на учёт и следовать рекомендациям врачей. Несколько моментов особенно отмечаются в литературе для профилактики гестоза²:

• Избегать ночной работы и вообще нарушения режима сна. Полноценный ночной сон (не менее ~8 часов) крайне важен для здоровья сосудистой и нервной систем беременной. Смена дня и ночи местами – стресс для организма, поэтому будущим мамам не рекомендуют работать по ночам.
• Соблюдать баланс работы и отдыха. Чрезмерные нагрузки, хронический стресс на работе – всё это нежелательно. По возможности надо снизить интенсивность труда, чаще делать перерывы, не брать на себя дополнительных обязанностей.
• Рационально питаться. Нет специальной «диеты от гестоза», но здоровое питание помогает предотвратить многие проблемы. Следует ограничить очень солёную пищу (чипсы, солёную рыбу, колбасы), острые блюда, копчёности – они могут способствовать задержке жидкости и подъёму давления². Алкоголь при беременности исключается полностью. А вот богатые белком продукты (мясо, рыба, творог) полезны, так как при гестозе организм теряет белок. Также нужны фрукты, овощи для пополнения витаминов. Если прибавка веса идёт чрезмерно, доктор может порекомендовать немного снизить калорийность, чтобы избежать ожирения.
• Физическая активность. Умеренные нагрузки (прогулки, специальная гимнастика для беременных, йога) улучшают общий тонус и обмен веществ. При рискe гестоза, если нет противопоказаний, двигательная активность будет плюсом. Но важно не переусердствовать и не перегреваться.

4. Медицинское наблюдение. Лучшая профилактика тяжёлой преэклампсии – вовремя обнаружить начальные признаки и принять меры. Поэтому все беременные проходят регулярные осмотры. Нужно посещать женскую консультацию согласно графику (а при появлении тревожных симптомов – внепланово). Доктор на каждом приёме проверит давление, взвесит, осмотрит на отёки, оценит анализ мочи. Такой скрининг позволяет выловить начинающийся гестоз, даже если женщина сама ничего не чувствует. Тогда сразу назначат лечение – и, скорее всего, удастся не допустить развития осложнений.

Если у женщины высокая группа риска, врач может назначить дополнительные обследования в 2-м триместре: например, допплерометрию маточных артерий в 20–24 недели (нарушение кровотока там бывает прогностическим признаком гестоза) либо анализы крови на плацентарные факторы (PLGF, sFlt-1 – в некоторых клиниках). Это помогает предсказать вероятность преэклампсии и при необходимости усилить профилактику (тот же аспирин, чаще наблюдать).

5. Планирование родов. В некоторых ситуациях, если у женщины много факторов риска или, скажем, лёгкая преэклампсия начала проявляться на позднем сроке, врачи могут рекомендовать не переносить беременность. То есть планово стимулировать роды на 38–39 неделе. Это делается для того, чтобы «не дать» гестозу развиться: когда ребёнок уже доношен, проще родить раньше срока, чем ждать возможных осложнений после 40 недель. Здесь всё индивидуально, решается совместно с доктором.

Напоследок отметим: пока не доказали эффективность многих народных или нетрадиционных методов профилактики гестоза. Иногда можно услышать советы вроде «пить меньше жидкости, чтобы не было отёков» – это неправильный подход, ограничивать питьё без показаний не нужно (при гестозе как раз кровь густеет, и обезвоживание опасно). Или рекомендуют какие-то травы для почек – опять же, при беременности самолечение травами рискованно. Лучшее, что может сделать будущая мама, – это вести здоровый образ жизни, выполнять назначения врача и не стесняться задавать вопросы гинекологу. Тогда любые отклонения будут замечены вовремя, и специалист подскажет, как действовать.

Теперь мы подробно разобрали, что такое преэклампсия, почему она возникает, как проявляется и лечится. В заключение – краткое резюме по каждому разделу статьи, чтобы освежить ключевые моменты.

Краткое резюме по разделам статьи

Часть 1. Что такое поздний гестоз (преэклампсия) (Резюме)

• Преэклампсия (поздний гестоз) – осложнение беременности второй половины (после 20 недель), проявляющееся повышенным давлением, появлением белка в моче и отёками¹. Развивается только при беременности или вскоре после родов, проходит после рождения плаценты.
• Это опасное состояние, встречающееся примерно у 5% беременных³. Без лечения может прогрессировать до эклампсии (судорог) и угрожает жизни матери и плода. Входит в число ведущих причин материнской смертности в мире³.
• Термин «поздний гестоз» исторически означает то же, что и преэклампсия. Сейчас чаще используют слово «преэклампсия», подчёркивая серьёзность синдрома (это не интоксикация, а сложное сосудисто-плацентарное нарушение).
• Преэклампсия обычно возникает после 28–34 недели, но может развиться и ранее (что тяжелее по течению)². Возможно наступление в родах и даже после родов (до 4–6 недель)³, поэтому контроль давления важен и в послеродовом периоде.

Часть 2. Причины и факторы риска преэклампсии (Резюме)

• Главная причина – дефект развития плаценты. При преэклампсии ворсинки плаценты недостаточно глубоко внедряются в стенку матки. Спиральные артерии остаются суженными и склонными к спазму¹. В результате плод и плацента испытывают недостаток крови (ишемию). Плацента выделяет вещества, вызывающие общий спазм сосудов у матери.
• Механизм гестоза: сужение сосудов → повышение артериального давления; повреждение почечных фильтров → протеинурия (белок в моче); пропотевание плазмы через стенки сосудов → отёки². Также активируется свёртывающая система, что повышает риск тромбозов. Эти изменения объясняют основные симптомы преэклампсии.
• Этиология до конца не ясна. «Запуском» могут быть иммунологические факторы, генетика, хронические заболевания женщины. Но точного виновника не выявлено (недаром преэклампсию называют «болезнью теорий»). Вероятно, сочетание многих причин.
• Факторы риска: прежняя преэклампсия, многоплодная беременность, хроническая гипертония, болезни почек, диабет, аутоиммунные нарушения – существенно повышают шансы гестоза³. Первые роды, возраст <18 или >35, ожирение, семейная история гестоза, ЭКО-зачатие – умеренно увеличивают риск². Также отмечается чаще у женщин с африканским происхождением и при низком доступе к медпомощи^{3 4}. Но случиться может у любой беременной, даже без факторов риска.

Часть 3. Симптомы и признаки позднего гестоза (Резюме)

• Классические признаки преэклампсии: артериальная гипертензия (давление ≥140/90 мм рт.ст.), протеинурия (белок в моче >0,3 г/сутки) и отёки различной степени². Иногда присутствуют все три, но возможны случаи без явных отёков или без протеинурии. Эти показатели проверяются на каждом приёме беременной.
• Начальные стадии часто бессимптомны. Женщина может не ощущать проблем, пока врач не обнаружит давление или белок². Поэтому регулярные осмотры и анализы критически важны. Только по самочувствию гестоз не узнать.
• Тяжёлая преэклампсия даёт симптомы: сильная головная боль, нарушения зрения (туман, «мушки»), шум в ушах, боли в верхней части живота (под ложечкой или под правым ребром), тошнота, рвота, резкая слабость, малое количество мочи (олигурия)². Быстро появившиеся отёки на всём теле, одышка, чувство тревоги, сонливость также указывают на ухудшение. Эти признаки – повод срочно обращаться за медпомощью.
• Эклампсия: при отсутствии лечения тяжелый гестоз может перейти в эклампсию – судорожный припадок². Часто ему предшествуют вышеперечисленные симптомы (головная боль, нарушения зрения), но судороги могут начаться и внезапно. Эклампсия проявляется генерализованными судорогами всего тела, потерей сознания. Требует неотложной помощи, иначе возможна остановка дыхания и летальный исход.
• HELLP-синдром: особая тяжёлая форма преэклампсии с разрушением эритроцитов, поражением печени и снижением тромбоцитов⁴. Симптомы – боли в правом подреберье, тошнота, желтушность, кровоточивость. Встречается редко (~0,5% беременностей), но очень опасен (может привести к разрыву печени, кровоизлиянию в мозг)². Требует немедленного родоразрешения.

Часть 4. Диагностика и классификация преэклампсии (Резюме)

• Диагноз гестоза ставится, если после 20-й недели зарегистрировано высокое давление (≥140/90, дважды с интервалом) + обнаружена протеинурия >0,3 г/сут². При наличии явных симптомов поражения органов (например, сильная головная боль, проблемы с печенью) преэклампсия может быть диагностирована и без протеинурии⁴.
• Обследование: всем беременным измеряют давление и проверяют мочу при каждом визите². При подозрении на гестоз проводят анализы крови (общий, биохимия, коагулограмма), суточную мочу на белок, УЗИ плода с допплером (оценивают рост и кровоток), КТГ сердца плода, осмотр глазного дна^{1 2}. Это нужно для оценки тяжести и планирования лечения.
• Степени тяжести: различают умеренную (раньше говорили «лёгкая») и тяжёлую преэклампсию². Умеренная – давление до 160/110, протеинурия умеренная (<5 г/сут), нет серьёзных симптомов; позволяет продлевать беременность под наблюдением². Тяжёлая – давление выше 160/110 или появление осложнений (неврологические симптомы, проблемы с печенью, почками, ростом плода и т.д.)². Требует активного лечения, часто – досрочных родов. Эклампсия – крайняя степень (судороги).
• По срокам: ранняя преэклампсия (до 34 недель) обычно протекает тяжелее², поздняя (после 34 нед.) – более благоприятно, хотя и тут бывает по-разному². Гестоз может начаться и во время родов, и даже после них (в первые дни), поэтому за состоянием женщины наблюдают и после родоразрешения³.
• Госпитализация: при подтверждённой преэклампсии, особенно с повышением давления, беременную часто кладут в стационар. Там легче контролировать состояние и оперативно реагировать на его изменения.

Часть 5. Осложнения и последствия (Резюме)

• Для матери: преэклампсия может привести к эклампсии (судорогам) с риском комы или смерти. На фоне высокого давления возможны инсульт (кровоизлияние в мозг) или отслойка сетчатки глаза². Тяжёлый гестоз нередко вызывает ДВС-синдром (нарушение свёртываемости с кровотечениями) и отёк лёгких³. Редкие, но грозные осложнения – отслойка плаценты (вызывает массивное маточное кровотечение)⁴, острая почечная недостаточность (почти полное прекращение мочеотделения), синдром HELLP (печёночно-кровяные нарушения)², разрыв печени, тромбозы. Переэклампсия – одна из главных причин материнской смертности, если не оказана помощь³.
• Для плода: страдает плацентарный кровоток → хроническая гипоксия и задержка внутриутробного развития (ребёнок маловесный)⁴. Возможны маловодие, ухудшение питания плода. Гестоз повышает риск преждевременных родов (по медпоказаниям или спонтанно): ребёнок рождается недоношенным со всеми вытекающими (дыхательные проблемы, незрелость и др.)⁴. В тяжёлых случаях может случиться острая гипоксия вплоть до внутриутробной гибели плода (антенатальной смерти). Также увеличивается вероятность отслойки плаценты, что угрожает жизни малыша непосредственно⁴. После рождения у детей от матерей с преэклампсией бывает чуть больше неврологических осложнений (ДЦП, задержка развития), хотя большинство, при адекватном лечении, растут нормально.
• Долгосрочные последствия: перенесённая преэклампсия – фактор риска для здоровья женщины в будущем. У таких мам выше шанс развития гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и инсульта в последующие 10–20 лет⁴. Поэтому им важно наблюдаться у терапевта, контролировать давление, вес и вести здоровый образ жизни после беременности.

Часть 6. Лечение преэклампсии (Резюме)

• Принцип лечения: единственное окончательное излечение – родоразрешение (роды), после которого проблема постепенно исчезает⁴. Задача врачей – либо безопасно продлить беременность как можно ближе к сроку (если гестоз умеренный), либо стабилизировать состояние и срочно родоразрешить (если гестоз тяжёлый)².
• Консервативная терапия: беременную госпитализируют, обеспечивают отдых (постельно-полупостельный режим, диета с ограничением соли)². Назначают препараты: гипотензивные (метилдопа, нифедипин, лабеталол) для снижения давления до умеренных значений²; сульфат магния внутривенно – для профилактики судорог при тяжёлом гестозе²; при необходимости – препараты для улучшения реологических свойств крови, защиты печени, профилактики тромбозов. Если срок маленький (<34 нед.) и планируется продление, делают инъекции стероидов для ускорения созревания лёгких плода. Всё это время часто мониторируют давление, анализы, состояние плода.
• Показания к родоразрешению: неэффективность терапии (давление не снижается, симптомы нарастают), очень высокое давление (>160–180/110), признаки надвигающейся эклампсии (неврологические симптомы), тяжёлое состояние плода – всё это требует немедленного окончания беременности². Если срок >37 нед., роды обычно стимулируют, не дожидаясь осложнений. В критических ситуациях родоразрешение проводится независимо от срока (при угрозе жизни матери).
• Способ родоразрешения: по возможности стараются вызвать естественные роды через родовые пути (если срок достаточно большой и состояние терпит). Роды ведут с эпидуральной анестезией, тщательно контролируют состояние мамы и малыша². Если же преэклампсия тяжёлая, шейка матки не готова или требуется срочно – делают кесарево сечение. При выборе учитывают и акушерские факторы, и состояние женщины. Цель – родить максимально безопасно для обоих.
• Послеродовой период: после родов давление у мамы обычно снижается в течение часов/дней, но наблюдение продолжается ~48–72 часа (вводят магнезию сутки-полтора, контролируют показатели)². Если давление остаётся высоким, продолжают гипотензивные препараты (подбирают совместимые с кормлением грудью). В большинстве случаев через несколько недель всё нормализуется окончательно. Женщине советуют через ~2 месяца после родов провериться у терапевта², чтобы убедиться, что гипертензия не сохранилась.

Часть 7. Профилактика преэклампсии (Резюме)

• Аспирин в низкой дозе. Самая доказанная мера – приём малых доз ацетилсалициловой кислоты (75–100 мг на ночь) начиная с 12 недель беременности у женщин группы риска^{4 2}. Это снижает риск гестоза примерно на 20–30%. Назначается врачом, самостоятельно пить аспирин нельзя.
• Добавки кальция. При дефиците кальция в питании или высоком риске гестоза рекомендуется дополнительный приём кальция (1000–1500 мг/сут) или увеличение доли молочных продуктов². Достаток кальция в организме улучшает сосудистые реакции.
• Образ жизни: важно высыпаться (ночной сон ≥ 8 часов, по возможности избегать ночных смен)², избегать стрессов и переутомления, чередовать работу и отдых. Полезны умеренные физические нагрузки (прогулки, ЛФК для беременных) при отсутствии противопоказаний.
• Питание: рацион с достаточным белком, овощами и фруктами. Ограничение соли и острых, копчёных блюд – чтобы уменьшить задержку жидкости и давление². Питьевой режим – по жажде (специально не ограничивать воду без показаний). Полный отказ от алкоголя и курения. Контроль прибавки веса, недопущение ожирения.
• Медицинское наблюдение: своевременная постановка на учёт, регулярные визиты к акушеру-гинекологу – залог раннего выявления преэклампсии. Врач на каждом приёме меряет давление и проверяет анализы – это позволяет начать профилактику, как только появляются минимальные отклонения. При необходимости проводятся дополнительные проверки (допплерометрия, анализы плацентарных факторов) во 2 триместре, если женщина в группе риска.
• Планирование родов: с учётом ситуации врач может рекомендовать родоразрешение в плановом порядке немного раньше (в 37–38 недель), если есть риски. Это предотвращает развитие гестоза на поздних сроках. Решение индивидуальное, принимается совместно с пациенткой.
• После родов: женщине, перенёсшей гестоз, нужно следить за здоровьем – контролировать вес, давление, сахар и холестерин в крови, т.к. в дальнейшем у неё выше вероятность гипертонии и сердечно-сосудистых болезней⁴. Регулярные диспансерные осмотры помогут вовремя заметить и скорректировать эти состояния.

Все эти меры значительно повышают шансы пройти беременность без преэклампсии или обнаружить её на ранних этапах и успешно взять под контроль. Берегите себя и будьте здоровы!

Источники

1. Гестоз. См-Клиника.
2. Преэклампсия. См-Клиника.
3. Преэклампсия и эклампсия. MSD Manuals.
4. Preeclampsia – Symptoms and causes. Mayo Clinic.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru