Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о боли при мочеиспускании у подростков — симптоме, который нередко вызывает неловкость и откладывается «само пройдёт», тогда как за ним может стоять состояние, требующее лечения. «Неудобно говорить врачу», «думала, это не важно», «сдержался, прошло само» — такие объяснения педиатры и урологи слышат регулярно от подростков и их родителей. Между тем своевременная диагностика болезненного мочеиспускания у подростка принципиальна: нелечённая инфекция мочевых путей может восходить к почкам, а часть причин этого симптома требует совершенно иного подхода, чем стандартные антибиотики.

Мы разберём наиболее частые причины дизурии у подростков, объясним, чем ИМП отличается от уретрита и других состояний, расскажем о правильной диагностике и лечении, и дадим ориентиры: когда можно подождать до планового приёма, а когда нужна срочная помощь. В конце — традиционное краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Дизурия: что это такое и как устроена мочевыводящая система у подростков

1.1. Термин и его значение

Дизурия — медицинский термин, обозначающий болезненное, жгучее или дискомфортное мочеиспускание¹. Это симптом, а не диагноз. За ним может стоять широкий спектр состояний — от банального цистита до инфекций, передающихся половым путём (ИППП), или неинфекционных причин.

Дизурия нередко сопровождается другими симптомами:

• Учащённым мочеиспусканием (поллакиурией) — более 8 раз в сутки.
• Императивными (внезапными, непреодолимыми) позывами.
• Ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря.
• Болью внизу живота или в надлобковой области.
• Изменением цвета или запаха мочи.

1.2. Анатомические особенности, важные для диагностики

Анатомия мочевыводящих путей принципиально различается у девочек и мальчиков, что объясняет разную частоту инфекций¹. У девочек уретра значительно короче (3–5 см против 15–20 см у мальчиков), что обеспечивает лёгкий путь для бактерий из внешней среды к мочевому пузырю. Именно поэтому ИМП у девочек встречаются в 10–30 раз чаще, чем у мальчиков.

Дополнительный фактор у девочек-подростков: начало половой жизни резко увеличивает риск ИМП — так называемый «цистит медового месяца» (посткоитальный цистит). Это связано с механическим занесением бактерий в уретру во время полового акта. При рецидивирующих ИМП у сексуально активной девочки рекомендуется урИнация после полового акта и обсуждение с врачом профилактических стратегий.

У мальчиков-подростков дизурия значительно реже обусловлена ИМП и требует более тщательного поиска причины — в первую очередь исключения ИППП и уретрита неинфекционной природы.

1.3. Кто чаще страдает от дизурии у подростков

Распределение причин дизурии у подростков существенно отличается от детей и взрослых¹:

• У девочек-подростков — ИМП (прежде всего цистит) занимает ведущее место. Однако уретрит и вульвовагинит также часто встречаются и нередко имитируют цистит.
• У мальчиков-подростков — уретрит, в том числе связанный с ИППП, является более частой причиной дизурии, чем ИМП. ИМП у мальчика-подростка без урологической аномалии — относительная редкость, и его всегда надо обследовать тщательнее.
• У обоих полов — с началом половой жизни значительно возрастает роль ИППП как причины дизурии.

Контекст для России: по данным эпидемиологических исследований, от 15 до 25% подростков начинают половую жизнь до 16 лет. Это означает, что при дизурии у подростка 14–18 лет врач должен рассматривать ИППП как реальную возможность — вне зависимости от того, сообщил об этом подросток или нет. Правило «это наши дети, они не ведут половую жизнь» — опасное заблуждение, мешающее правильной диагностике.

Часть 2. Инфекция мочевых путей: самая частая причина

2.1. Цистит у девочек-подростков

Острый цистит — воспаление мочевого пузыря — является наиболее частой причиной дизурии у девочек-подростков². По различным данным, до 30% девушек переносят хотя бы один эпизод цистита до 18 лет.

Классическая клиническая картина острого цистита:

• Жжение или боль при мочеиспускании.
• Учащённые, нередко императивные позывы.
• Боль над лобком.
• Мутная или с неприятным запахом моча; возможна гематурия (кровь в моче).
• Температура тела, как правило, нормальная или субфебрильная — при неосложнённом цистите без вовлечения почек.

Наиболее частый возбудитель — Escherichia coli (кишечная палочка), на её долю приходится 80–85% острых циститов. Реже — Staphylococcus saprophyticus (особенно у сексуально активных девушек), Klebsiella, Enterococcus.

Практический момент: существует соблазн при типичной картине неосложнённого цистита у девочки начать лечение без посева. Для первого неосложнённого эпизода это допустимо при характерных симптомах и изменённом ОАМ. Однако при повторных эпизодах, при неэффективности первого антибиотика или при любом сомнении в диагнозе — посев обязателен. Лечение «вслепую» при рецидивирующих ИМП формирует резистентность.

2.2. Пиелонефрит: когда инфекция поднимается к почкам

Пиелонефрит — восходящая инфекция, поражающая почечную лоханку и паренхиму почки². В отличие от цистита, для него характерны:

• Высокая температура (38–40°C).
• Боль в пояснице (одно- или двусторонняя), болезненность при поколачивании по поясничной области.
• Интоксикация: слабость, тошнота, рвота, озноб.
• Симптомы нижних мочевых путей могут присутствовать или отсутствовать.

Пиелонефрит у подростка требует госпитализации при тяжёлом течении, рвоте (невозможность принимать антибиотики орально), высокой лихорадке или сомнении в диагнозе.

2.3. Диагностика ИМП

Диагностика ИМП основана на анализе мочи²:

• Общий анализ мочи (ОАМ) — первый и главный тест. Признаки ИМП: лейкоциты (более 5–10 в поле зрения), нитриты (продукт жизнедеятельности грамотрицательных бактерий), белок, гематурия.
• Бактериологический посев мочи — «золотой стандарт» диагностики. Позволяет идентифицировать возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Особенно важен при рецидивирующих ИМП, при беременности, при необычных возбудителях и у мальчиков.
• Правила сбора мочи: средняя порция утренней мочи в стерильный контейнер, после гигиены наружных половых органов. Неправильный сбор — частая причина ложноположительных результатов.

Часть 3. Другие инфекционные причины дизурии

3.1. ИППП как причина уретрита

Инфекции, передающиеся половым путём, — важная и нередко пропускаемая причина дизурии у сексуально активных подростков³. Основные возбудители:

• Chlamydia trachomatis (хламидиоз) — наиболее частая ИППП у молодых людей. Часто бессимптомна или проявляется скудными выделениями из уретры и лёгкой дизурией. У девочек — цервицит (воспаление шейки матки), иногда без выраженных симптомов.
• Neisseria gonorrhoeae (гонорея) — острый уретрит с обильными гнойными выделениями и выраженной дизурией. У мальчиков симптомы более яркие, у девочек нередко маскируется под цистит или протекает бессимптомно.
• Mycoplasma genitalium, Ureaplasma — вызывают негонококковый уретрит; симптомы менее яркие.
• Trichomonas vaginalis — у девочек нередко проявляется вульвовагинитом с дизурией, у мальчиков — уретритом.

Важная деталь о хламидиозе у подростков: это наиболее распространённая ИППП в возрастной группе 15–24 лет во всём мире. До 70–80% инфекций у женщин протекают бессимптомно или с минимальными проявлениями — лёгкое жжение при мочеиспускании, которое подросток игнорирует. Нелечённый хламидиоз приводит к воспалительным заболеваниям органов малого таза (ВЗОМТ), хроническим тазовым болям и риску бесплодия. Именно поэтому скрининг на хламидиоз рекомендован всем сексуально активным девушкам до 25 лет ежегодно — независимо от наличия симптомов.

3.2. Почему ИППП нередко не диагностируются у подростков

Несколько причин, по которым ИППП как причина дизурии остаётся нераспознанной³:

• Подросток стыдится сообщить о половой жизни или не считает это важным для диагноза.
• Врач не спрашивает о половой активности или не допускает ИППП у подростка.
• Стандартный ОАМ не выявляет возбудителей ИППП — нужны специальные тесты.
• Симптомы минимальны — «немного жгёт, наверное, само пройдёт».

Именно поэтому у любого сексуально активного подростка с дизурией следует целенаправленно исключать ИППП — вне зависимости от пола и вне зависимости от того, признал ли подросток половую активность.

Алгоритм для практики: при дизурии у подростка с нормальным или неинформативным ОАМ — следующий вопрос не «какой антибиотик», а «исключили ли мы ИППП». ПЦР-тест на хламидиоз и гонорею выполняется на утренней первой порции мочи (у мальчиков) или соскобе из шейки матки/влагалища (у девочек). Это отдельный анализ, который нужно назначить специально — он не входит в стандартный ОАМ.

3.3. Вульвовагинит у девочек

Воспаление вульвы и влагалища может сопровождаться дизурией — не из-за воспаления мочевого пузыря, а из-за раздражения наружных половых органов мочой³. Дизурия при вульвовагините, как правило, ощущается «снаружи», а не «внутри» при мочеиспускании — это помогает дифференцировать от цистита.

Признаки вульвовагинита: выделения из влагалища, зуд, покраснение вульвы. Дополнительная помощь в дифференциальной диагностике: если боль уменьшается, когда подросток мочится, сидя в ванной с тёплой водой (так что моча не контактирует с воспалённой слизистой) — скорее вульвовагинит, а не цистит.

Практический тест дома: попросить девочку подождать несколько секунд с мочеиспусканием при позыве. При цистите (воспаление мочевого пузыря) — удерживание позыва болезненно. При вульвовагините — болезненность возникает в момент выхода мочи через воспалённую слизистую, но позыв терпеть не больно. Этот простой вопрос нередко помогает педиатру правильно сориентироваться ещё до анализов.

Часть 4. Неинфекционные причины дизурии

4.1. Раздражение уретры

Уретра чувствительна к ряду раздражителей⁴:

• Концентрированная моча при недостаточном питьевом режиме — вызывает жжение.
• Химические раздражители: ароматизированные гели для душа, пена для ванны, средства личной гигиены с отдушками, спермициды.
• Механическое раздражение — например, после езды на велосипеде или при ношении тесного синтетического нижнего белья.

Раздражение уретры не требует антибиотиков. Ключ к диагностике: ОАМ будет нормальным при раздражении и изменённым при инфекции.

Практически важно для подростков: переход с мылом на интимный гель или наоборот, первый опыт применения спермицида, купание в хлорированном бассейне — всё это может вызвать преходящее жжение, которое родители и подросток немедленно интерпретируют как цистит. Расспрос о недавних изменениях в средствах гигиены или активности часто даёт ответ без единого анализа.

4.2. Интерстициальный цистит

Интерстициальный цистит (болезненный мочевой пузырь) — хроническое неинфекционное воспаление стенки мочевого пузыря⁴. Проявляется хронической болью в мочевом пузыре, учащённым мочеиспусканием и дизурией при отрицательных анализах мочи. Диагноз ставится после исключения ИМП и других причин; требует консультации уролога.

Интерстициальный цистит у подростков — редкость, но существует. Характерный паттерн: хроническая боль в мочевом пузыре, учащённое мочеиспускание, дизурия, многократные обращения к врачу с «циститом», при этом анализы всегда в норме, антибиотики не помогают. Такая картина требует урологической консультации и специального обследования (цистоскопия с биопсией). Лечение — симптоматическое, включает диету, физиотерапию и ряд медикаментов.

4.3. Мочекаменная болезнь

Конкременты (камни) в мочевыводящих путях могут вызывать дизурию, особенно при локализации в нижних отделах мочеточника или в мочевом пузыре⁴. Характерны: боль в пояснице или боку с иррадиацией, гематурия, возможна дизурия. Диагностика: УЗИ почек и мочевого пузыря.

Часть 5. Диагностика и тактика: алгоритм при дизурии у подростка

5.1. Сбор анамнеза: ключевые вопросы

При жалобе на дизурию педиатр выясняет⁴:

• Характер жжения: «внутри» (при мочеиспускании в уретре) или «снаружи» (на наружных половых органах).
• Сопутствующие симптомы: температура, боль в пояснице, выделения, запах мочи, гематурия.
• Длительность: острое начало или хроническая, рецидивирующая проблема.
• Половая активность и возможное воздействие ИППП — деликатно, конфиденциально, особенно у мальчиков-подростков с дизурией.
• Средства гигиены, купание в бассейне, изменения в нижнем белье.
• Предыдущие эпизоды ИМП, их лечение и результаты.

Принцип конфиденциальности в подростковой медицине: педиатры знают, что разговор о половой жизни с подростком должен происходить без родителей, если ребёнок достаточно взрослый (как правило, с 14–15 лет). Это не нарушение родительских прав, а профессиональный стандарт, позволяющий подростку быть честным. Именно поэтому при дизурии у подростка педиатр нередко просит родителей выйти на несколько минут — чтобы получить полную картину.

5.2. Лабораторная диагностика

Алгоритм лабораторного обследования при дизурии у подростка⁴:

• ОАМ — первый шаг. При признаках ИМП (лейкоциты, нитриты) — лечение может быть начато эмпирически; посев — при рецидивирующих ИМП, у мальчиков, при беременности, при неэффективности терапии.
• При подозрении на ИППП — мазок из уретры (у мальчиков) или из уретры и шейки матки (у девочек); ПЦР на Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae — стандарт диагностики.
• УЗИ почек и мочевого пузыря — при рецидивирующих ИМП, у мальчиков с ИМП, при подозрении на мочекаменную болезнь или анатомическую аномалию. УЗИ позволяет выявить дилатацию (расширение) мочевыводящих путей, аномалии строения, камни, остаточную мочу — факторы, предрасполагающие к рецидивирующим ИМП.
• При рецидивирующих ИМП у девочки — дополнительно оценить факторы риска: запоры, особенности гигиены, анатомические аномалии.

5.3. Лечение ИМП у подростков

Стандартная схема лечения неосложнённого цистита у девочки-подростка⁴:

• Антибиотики — нитрофурантоин (5–7 дней), фосфомицин (однократно), цефалоспорины (3–5 дней), ко-тримоксазол (3–5 дней, при известной чувствительности возбудителя). Выбор препарата — исходя из локальных данных резистентности и анамнеза; решает врач.
• Обильное питьё — 1,5–2 л воды в день для «промывания» мочевых путей.
• Контроль эффективности — при сохранении симптомов через 48–72 часа после начала антибиотика — контрольный ОАМ и смена препарата.
• Самолечение антибиотиками без анализа мочи не рекомендуется — особенно при рецидивирующих ИМП и у мальчиков, а также при подозрении на ИППП.

Отдельно о резистентности: в России уровень устойчивости E. coli к амоксициллину и ко-тримоксазолу в ряде регионов превышает 30–50%, что делает их ненадёжными препаратами первой линии без подтверждения чувствительности. Именно поэтому локальные протоколы и посев с антибиотикограммой важны при рецидивирующих ИМП. Нитрофурантоин и фосфомицин сохраняют относительно низкий уровень резистентности.

Часть 6. Мифы о дизурии у подростков

Часть 7. Пошаговый план для родителей

Таблица 1. Дифференциальная диагностика дизурии у подростков

Когда необходима срочная медицинская помощь:

Заключение

Дизурия у подростка — симптом, за которым скрывается широкий спектр причин. Наиболее частая у девочек — острый цистит, хорошо поддающийся лечению антибиотиками. Однако вульвовагинит, ИППП, раздражение уретры и другие состояния имитируют ИМП и требуют принципиально иного подхода.

Ключевые правила: не лечить без анализа мочи; у мальчиков с дизурией всегда исключать ИППП; у сексуально активных подростков обоих полов — целенаправленно искать ИППП даже при нормальном ОАМ; контролировать эффективность терапии через 48–72 часа.

Рецидивирующие ИМП и дизурия у мальчиков требуют урологического обследования.

Главный принцип для семьи: дизурия — не тема, которой нужно стыдиться или откладывать. Это медицинский симптом, за которым стоит конкретный диагноз с конкретным лечением. Открытый разговор с педиатром — лучшее, что родитель может сделать при первых признаках.

Отдельное слово подросткам: если вы читаете эту статью самостоятельно — знайте, что педиатр обязан соблюдать медицинскую тайну. Информация о вашем здоровье, включая вопросы половой жизни, не передаётся родителям без вашего согласия в большинстве ситуаций. Вы можете рассказать врачу то, что поможет поставить правильный диагноз, не боясь последствий.

Источники

1. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Инфекции мочевыводящих путей у детей». — М., 2021.
2. Американская академия педиатрии (AAP). Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management // Pediatrics. — 2021. — Vol. 147, № 2. — e2020009993.
3. CDC (Centers for Disease Control and Prevention). Sexually transmitted infections treatment guidelines. — Atlanta: CDC, 2021.
4. NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Urinary tract infection (lower): antimicrobial prescribing. — London: NICE, 2018 (updated 2022).
5. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Цистит у женщин». — М., 2021.
6. Захарова И.Н. и др. Инфекции мочевыводящих путей у подростков // Педиатрия. — 2022. — Т. 101, № 2. — С. 137–145.
7. Баранов А.А. и др. Инфекционные поражения мочевыводящих путей // Российский педиатрический журнал. — 2022. — Т. 25, № 1. — С. 96–104.
8. Hooton T.M. Clinical practice: uncomplicated urinary tract infection // New England Journal of Medicine. — 2012. — Vol. 366, № 11. — P. 1028–1037.
9. Gupta K. et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis // Clinical Infectious Diseases. — 2011. — Vol. 52, № 5. — P. 103–120.
10. Петров В.И. и др. Дифференциальная диагностика дизурии у подростков // Вопросы современной педиатрии. — 2022. — Т. 21, № 4. — С. 355–363.
11. Маслов Д.В. и др. ИППП у подростков: диагностика и лечение // Педиатрия. Восточная Европа. — 2022. — Т. 10, № 4. — С. 128–137.
12. Muravyeva O.V. et al. Dysuria in adolescents: differential diagnosis approach // Voprosy Sovremennoy Pediatrii. — 2022. — Vol. 21, № 5. — P. 364–372.
13. Ермакова И.В. и др. Рецидивирующие ИМП у девочек-подростков // Российский педиатрический журнал. — 2022. — Т. 25, № 2. — С. 160–168.
14. Shaikh N. et al. Identification of children and adolescents at risk for renal scarring after a first urinary tract infection // JAMA Pediatrics. — 2014. — Vol. 168, № 10. — P. 893–900.
15. Богданова Е.А. и др. Вульвовагинит и дизурия у девочек-подростков // Педиатрия. — 2022. — Т. 101, № 3. — С. 166–174.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*