Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая знакома практически каждой семье с подростком: головные боли. «У дочки каждый день болит голова — это нормально?», «сын жалуется на боли в висках, особенно после школы», «невролог сказал «мигрень» — разве у подростков бывает мигрень?», «пьём таблетки каждую неделю, а голова болит снова», «я боюсь, что за этим что-то серьёзное — нужно ли МРТ?» Головная боль — один из наиболее частых неврологических симптомов в подростковом возрасте. По данным исследований, более 90% подростков хотя бы раз в жизни испытывали головную боль, а у 15–25% она носит регулярный или хронический характер. При этом большинство головных болей у подростков не связаны с опасными состояниями и поддаются лечению.

Мы разберём основные типы головных болей у подростков, их причины и триггеры. Объясним, как отличить «первичную» головную боль от «вторичной». Расскажем о лечении и о признаках, при которых необходимо срочное обследование. В конце, по традиции, — краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Виды головных болей: первичные и вторичные

1.1. Принципиальное разграничение

Все головные боли делятся на два принципиально разных типа¹. Понимание этого разграничения — ключ к правильной оценке ситуации.

Первичные головные боли — самостоятельные расстройства, при которых боль и есть основная проблема. Головная боль возникает не вследствие другого заболевания, а сама является расстройством. К ним относятся мигрень, головная боль напряжения (ГБН) и кластерная головная боль. Они составляют подавляющее большинство случаев головных болей у подростков — около 90%.

Вторичные головные боли — это симптом другого заболевания. Инфекции (ОРВИ, синусит, менингит), повышение внутричерепного давления, гипертония, травмы головы, заболевания глаз и шейного отдела позвоночника — всё это может проявляться головной болью. Хотя вторичные головные боли составляют меньшинство случаев, именно они требуют особого внимания и исключения.

Для родителей ключевое послание: не каждая головная боль у подростка требует МРТ и обследования. Но некоторые «тревожные флаги» — признаки, указывающие на возможность вторичной природы — требуют немедленного врачебного осмотра. О них — в части 3.

1.2. Эпидемиология головных болей у подростков

Головные боли у подростков — очень распространённая проблема². По данным крупного европейского исследования (Abu-Arafeh et al.), мигрень встречается у 10% подростков, головная боль напряжения — у 15–20%. У девочек-подростков оба вида встречаются чаще, чем у мальчиков — что объясняется влиянием половых гормонов на болевые пороги и сосудистые реакции.

По данным ВОЗ, во всём мире более половины взрослых с мигренью отмечают, что она началась именно в подростковом возрасте. Это означает: правильное лечение в подростковом периоде не только облегчает состояние сейчас, но и формирует грамотные стратегии управления болью на всю жизнь.

Важная статистика о влиянии головных болей на жизнь подростка: по данным исследования Херши и соавторов (Neurology, 2001), подростки с хронической ежедневной головной болью пропускали в среднем 6,5 учебных дней в месяц и сообщали о значительном снижении качества жизни — сопоставимом с хроническими соматическими заболеваниями⁸. Это подчёркивает: головная боль у подростков — не тривиальное явление и заслуживает серьёзного медицинского внимания.

Для понимания масштаба проблемы: по данным ВОЗ, мигрень занимает второе место среди причин нетрудоспособности в мире¹⁴. Начинаясь в подростковом возрасте без адекватного лечения, она нередко переходит во взрослую жизнь в виде хронической формы.

Часть 2. Основные типы первичных головных болей у подростков

2.1. Мигрень

Мигрень — хроническое неврологическое расстройство, проявляющееся повторными эпизодами интенсивной головной боли с характерными сопутствующими симптомами¹. У подростков мигрень нередко выглядит иначе, чем у взрослых — именно поэтому её часто пропускают.

Диагностические критерии мигрени (по ICHD-3 — Международной классификации головных болей):

• Не менее 5 эпизодов, соответствующих критериям.
• Длительность эпизода у подростков: 2–72 часа (у взрослых 4–72 ч — у подростков эпизоды короче).
• Двусторонняя или односторонняя локализация (у детей и подростков чаще двусторонняя — в отличие от взрослых).
• Пульсирующий характер боли.
• Умеренная или сильная интенсивность, ограничивающая активность.
• Усиление при физической активности.
• Тошнота и/или рвота, или фотофобия и фонофобия (боязнь яркого света и звука).

Мигрень с аурой — особая форма, при которой за 20–60 минут до боли (или одновременно с ней) возникают неврологические симптомы: зрительные (мерцающие зигзаги, слепые пятна), чувствительные (онемение), речевые. Аура полностью обратима. Мигрень с аурой встречается у 20–25% пациентов с мигренью.

Триггеры мигрени у подростков нередко отличаются от взрослых:

• Недостаточный сон или избыточный сон («мигрень выходного дня»).
• Пропуск приёмов пищи, низкий уровень сахара в крови.
• Стресс и психоэмоциональное напряжение (экзамены, конфликты).
• Яркий свет, шум, сильные запахи.
• Изменения погоды.
• Менструация у девочек (менструальная мигрень — эпизоды вокруг менструации).
• Кофеин и его отмена.

2.2. Головная боль напряжения

Головная боль напряжения (ГБН) — наиболее распространённый тип головной боли как в общей популяции, так и у подростков². В отличие от мигрени, ГБН не является тяжёлой болью — но при хроническом течении (более 15 дней в месяц) она значительно снижает качество жизни.

Характерные признаки ГБН:

• Двусторонняя боль, ощущение «сдавливания обручем» или «сжатия».
• Лёгкая или умеренная интенсивность.
• Не усиливается при физической активности (в отличие от мигрени).
• Нет тошноты, рвоты.
• Возможна лёгкая фото- или фонофобия (но не одновременно).

Продолжительность от 30 минут до 7 суток. ГБН часто возникает к концу учебного дня, усиливается при стрессе и при длительном неподвижном сидении.

2.3. Хроническая ежедневная головная боль и медикаментозно-индуцированная головная боль

Хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ) — головная боль 15 и более дней в месяц на протяжении более 3 месяцев³. Она затрагивает около 1–3% подростков и является серьёзной проблемой, значительно нарушающей учёбу и социальную жизнь.

Одна из наиболее частых и одновременно наиболее недооценённых причин ХЕГБ — медикаментозно-индуцированная головная боль (МИГ), также называемая «абузусной» или «рикошетной». Она развивается при злоупотреблении обезболивающими: если подросток принимает анальгетики (парацетамол, ибупрофен, триптаны) более 10–15 дней в месяц — обезболивающие парадоксально начинают сами провоцировать головную боль.

Замкнутый круг МИГ: голова болит → принимаем таблетку → боль уходит → через некоторое время возвращается снова → снова таблетка. Именно поэтому при хронической головной боли у подростка педиатр обязательно спрашивает о частоте приёма обезболивающих.

Нойт и соавторы (Journal of Headache and Pain, 2008) показали: у 30–40% подростков с хронической ежедневной головной болью выявляется медикаментозно-индуцированная головная боль¹¹. Парадоксальная ситуация: лечение, призванное помочь, становится причиной хронизации. Именно поэтому педиатры нередко настаивают на «детоксе» от обезболивающих как первом шаге лечения хронической головной боли — даже если это временно сопровождается усилением боли.

При отмене обезболивающих у пациентов с МИГ в течение 2–4 недель частота и интенсивность головных болей нередко значительно снижаются. Это подтверждает, что именно злоупотребление анальгетиками поддерживало хронический паттерн.

2.4. Кластерная головная боль

Кластерная головная боль — редкий, но очень интенсивный тип первичной головной боли¹. У подростков встречается редко, преимущественно у юношей. Характерные признаки: мучительная односторонняя боль вокруг глаза или в виске, сопровождающаяся покраснением глаза, слезотечением, заложенностью носа на той же стороне. Приступы длятся 15–180 минут и повторяются в «кластерах» — несколько раз в день на протяжении недель. При этом типе боли обязательна консультация невролога.

Часть 3. Тревожные признаки: когда головная боль требует срочного внимания

3.1. «Красные флаги» в диагностике головных болей

Следующие признаки («красные флаги») при головной боли у подростка требуют незамедлительного обращения к врачу для исключения вторичной и потенциально опасной причины⁴:

3.2. Когда обследование обязательно, но не срочно

Плановая консультация педиатра или невролога необходима при³:

• Головных болях, повторяющихся регулярно (более 2–3 раз в месяц).
• Головных болях, нарушающих учёбу, отдых или сон подростка.
• Приёме обезболивающих более 2–3 раз в неделю.
• Подозрении на мигрень — для правильного диагноза и подбора лечения.
• Сочетании головных болей с другими симптомами: нарушение зрения, снижение слуха, постоянные тошнота и рвота.

Часть 4. Причины головных болей у подростков: что за этим стоит

4.1. Стресс и психоэмоциональные факторы

Психоэмоциональный стресс — один из наиболее частых провоцирующих и поддерживающих факторов головных болей у подростков². Академическое давление, конфликты со сверстниками, тревога, депрессия — всё это активирует ось гипоталамус–гипофиз–надпочечники и повышает болевую чувствительность.

Важный феномен: головная боль нередко возникает не в момент стресса, а после его прекращения — на выходных или в начале каникул. Это «отставленная» головная боль снятия напряжения: в период стресса выделяются катехоламины, которые маскируют боль; при их снижении болевые пороги падают.

По данным исследований, у подростков с хронической головной болью депрессия и тревожные расстройства встречаются значительно чаще, чем в общей популяции. Именно поэтому при хронической головной боли обязательна оценка психологического состояния.

Аррада и соавторы (Cephalalgia, 2010) показали: дети и подростки с первичными головными болями достоверно чаще демонстрируют тревожное и депрессивное поведение по сравнению с контрольной группой¹³. Важно понимать причинно-следственную связь: в ряде случаев тревога является триггером и поддерживающим фактором головной боли; в других — хроническая боль сама вызывает тревогу и депрессию. Часто оба направления работают одновременно. Именно поэтому при хронической головной боли у подростка нередко эффективна комбинация неврологической и психологической помощи.

4.2. Нарушения сна

Нарушения сна и головная боль связаны двунаправленно². Дефицит сна провоцирует головную боль. Но и сама головная боль нарушает сон — и получается порочный круг. У подростков с мигренью нарушения сна встречаются значительно чаще, чем у сверстников без мигрени.

Характерна «мигрень выходного дня» — приступы по субботам и воскресеньям, когда подросток просыпается позже обычного. Избыточный сон, изменение режима сна — такой же триггер мигрени, как и его дефицит.

Именно поэтому «отоспаться в выходные», казалось бы, рациональная компенсационная стратегия, для мигренников часто работает против — уход от привычного ритма сна достаточен для запуска приступа. Оптимальная рекомендация: сохранять одинаковое время подъёма семь дней в неделю с допустимым отклонением не более 30–60 минут. Это одно из наиболее доказанных немедикаментозных мероприятий профилактики мигрени.

Дополнительный аспект: качество сна при мигрени нередко нарушено — подростки с мигренью чаще страдают бессонницей, нарушениями циркадного ритма и парасомниями. Именно поэтому нормализация сна является не только профилактикой триггера, но и частью комплексного лечения.

Нормализация режима сна (ложиться и вставать в одно и то же время семь дней в неделю) является одной из наиболее эффективных немедикаментозных мер профилактики мигрени.

4.3. Нарушения питания и питьевого режима

Пропуск приёмов пищи и обезвоживание — распространённые и легко устранимые триггеры головных болей у подростков². Мозг особенно чувствителен к снижению уровня глюкозы — гипогликемия является мощным провокатором как мигрени, так и ГБН.

Недостаточное потребление жидкости — ещё один частый фактор. У многих подростков с хронической головной болью выявляется хроническое лёгкое обезвоживание: они просто не пьют достаточно воды в течение дня. Норма потребления жидкости для подростков — 1,5–2 литра в день.

Кофеин занимает особое место в теме головных болей. Умеренное потребление кофеина может облегчить острую головную боль (именно поэтому он входит в состав ряда обезболивающих). Однако регулярное употребление и затем отмена кофеина вызывают характерную «кофеиновую» головную боль — обычно утреннюю, исчезающую после первой чашки кофе или чая.

4.4. Нарушения зрения

Некорригированные нарушения зрения (миопия, астигматизм) являются частой, но часто упускаемой причиной головных болей у подростков³. Постоянное напряжение глазных мышц при нечётком изображении на сетчатке провоцирует ГБН. Характерная локализация — в области лба и вокруг глаз; боль усиливается при длительной зрительной работе.

Именно поэтому при хронической головной боли у подростка педиатр обязательно направляет его к офтальмологу для проверки остроты зрения.

Отдельно стоит упомянуть синдром компьютерного зрения — комплекс симптомов, развивающихся при длительной работе за экранами: усталость глаз, сухость, нечёткость зрения, а также головные боли. Он не связан с серьёзными заболеваниями глаз и объясняется сниженной частотой моргания (при работе за экраном в 3–5 раз реже, чем в норме), постоянной аккомодацией и синим светом экранов. Профилактика: правило 20-20-20 — каждые 20 минут смотреть 20 секунд на объект в 20 футах (6 метрах) от экрана. Это снижает напряжение глазных мышц и связанные с ним головные боли.

4.5. Гормональные факторы

У девочек-подростков мигрень нередко манифестирует или значительно усиливается с наступлением менструаций¹. Это связано с падением уровня эстрогена перед менструацией — эстроген обладает антиноцицептивным (болеутоляющим) действием, и его снижение повышает болевую чувствительность.

Менструальная мигрень — эпизоды, возникающие в период от −2 до +3 дня менструации — встречается у 10–14% женщин и нередко более тяжёлая, чем эпизоды в другие дни цикла. При регулярных предменструальных мигренях гинеколог и невролог могут рассмотреть специфические профилактические меры.

4.6. Патология шейного отдела позвоночника и постуральные нарушения

«Шейный» компонент в генезе головных болей у подростков часто переоценивается врачами и родителями³. Реальный вклад шейного отдела позвоночника в хроническую головную боль у подростков без травм ограничен. Однако длительное нахождение в неудобной позе (за компьютером, с согнутой шеей над телефоном) создаёт мышечно-тоническое напряжение, которое может провоцировать ГБН.

«Текстовая шея» (text neck) — термин, описывающий нарушение осанки при длительном использовании смартфона с опущенной головой — реальный фактор ГБН у подростков. Простая мера: держать телефон и экран компьютера на уровне глаз, делать регулярные перерывы.

При наклоне головы на 60 градусов вниз — стандартная поза при использовании смартфона — нагрузка на шейный отдел позвоночника возрастает примерно до 27 кг. Это многократно превышает нагрузку при вертикальном положении головы (около 5 кг). При нескольких часах в такой позе ежедневно мышцы и связки шеи испытывают хроническую перегрузку — это один из механизмов «цифрового» ГБН у подростков. Регулярные «экраны без шеи» — простое и доступное профилактическое действие.

Часть 5. Диагностика: нужно ли МРТ?

5.1. Роль анамнеза и клинического осмотра

При головной боли у подростка без «красных флагов» диагноз устанавливается клинически — на основании подробного анамнеза и неврологического осмотра⁴. Нейровизуализация (МРТ или КТ) при первичных головных болях, как правило, не информативна — она не покажет причину мигрени или ГБН, потому что при этих расстройствах структуральных изменений мозга нет.

Подробный анамнез включает сбор следующих данных:

• Характер, локализацию, интенсивность и продолжительность боли.
• Сопутствующие симптомы (тошнота, фото- и фонофобия, аура).
• Триггеры и факторы облегчения.
• Частоту эпизодов и их динамику со временем.
• Семейный анамнез мигрени.
• Количество и частоту приёма обезболивающих.

5.2. Когда нейровизуализация показана

Нейровизуализация (МРТ предпочтительнее КТ у подростков) показана при⁴:

• Наличии «красных флагов».
• Нетипичной или неуклонно прогрессирующей картине головной боли.
• Патологических находках при неврологическом осмотре.
• Головной боли с аурой нетипичного характера (длительностью более 1 часа, только моторной ауре).
• Головной боли, разбудившей подростка ото сна.

Важно: МРТ при отсутствии «красных флагов» — не «перестраховка», а излишнее обследование, которое создаёт тревогу у подростка и родителей и нередко выявляет «случайные находки» без клинического значения.

5.3. Ведение дневника головной боли

Один из наиболее ценных диагностических инструментов — дневник головной боли³. Ежедневная запись включает: дату, длительность, интенсивность по 10-балльной шкале, сопутствующие симптомы, возможные триггеры, принятые лекарства и их эффект. Уже через 4–6 недель ведения дневника нередко выявляются паттерны (связь с менструацией, с экзаменационным периодом, с нарушением сна), невидимые без систематической фиксации.

Большинство специализированных неврологических центров просят пациентов вести дневник не менее 4 недель до первичной консультации. Это позволяет значительно повысить точность диагноза.

Часть 6. Лечение головных болей у подростков

6.1. Купирование острого эпизода

Для купирования острого приступа мигрени и ГБН у подростков применяются следующие подходы⁵:

• Ибупрофен (7,5–10 мг/кг, максимум 400 мг) — первая линия при мигрени у подростков. Принимать как можно раньше после появления боли.
• Парацетамол (15 мг/кг, максимум 1000 мг) — альтернатива при непереносимости НПВП. Менее эффективен при мигрени.
• Триптаны (суматриптан назальный спрей 10–20 мг, золмитриптан) — специфические препараты от мигрени. В ряде стран одобрены для подростков с 12 лет. Назначает невролог.
• Немедикаментозные меры — лечь в тёмную тихую комнату, приложить холодный компресс на лоб или затылок. Особенно эффективны при первых признаках мигрени.

Аспирин подросткам не рекомендуется из-за риска синдрома Рея. Опиоиды при мигрени у подростков противопоказаны — они повышают риск хронизации.

6.2. Профилактическое лечение мигрени

Профилактическое (превентивное) лечение мигрени назначается при⁵: частоте приступов 4 и более в месяц; приступах, плохо поддающихся купированию; значительном влиянии на качество жизни. Препараты первой линии у подростков:

• Топирамат — противоэпилептический препарат с доказанной эффективностью при мигрени. Назначает невролог.
• Пропранолол — бета-блокатор с доказательной базой при мигрени. Не применяется при бронхиальной астме.
• Амитриптилин — трициклический антидепрессант в субтерапевтических дозах; особенно показан при сопутствующей тревоге и нарушениях сна.

6.3. Немедикаментозные методы

Немедикаментозные методы занимают важное место в лечении хронических головных болей у подростков⁵:

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — доказанная эффективность при педиатрической хронической головной боли. Работает с катастрофизацией боли и поведением в ответ на боль.
• Биофидбэк — обучение управлению физиологическими параметрами (мышечным напряжением, температурой кожи) для снижения частоты приступов.
• Релаксационные техники — прогрессивная мышечная релаксация, дыхательные упражнения.
• Регулярная физическая активность — аэробные нагрузки 3–5 раз в неделю достоверно снижают частоту мигрени и ГБН.Мощерс и соавторы в метаанализе подтвердили: регулярная аэробная активность снижает частоту мигрени на 20–30% — результат, сопоставимый с рядом профилактических препаратов. Механизм: физические упражнения повышают порог болевой чувствительности через эндорфины и серотонин, снижают уровень стресса и нормализуют сон — три независимых механизма снижения частоты мигрени одновременно.Важная оговорка для мигренников: сами тренировки могут провоцировать мигрень при высокой интенсивности. Поэтому правило — начинать с умеренных нагрузок (ходьба, плавание, велосипед) и постепенно увеличивать интенсивность. Пить воду до, во время и после тренировки — обезвоживание является независимым триггером.
• Нормализация режима сна и питания — устранение триггеров.

Часть 7. Мифы о головных болях у подростков

7.1. «Голова болит — значит, давление»

7.2. «МРТ покажет, что за этим стоит»

7.3. «Подростки выдумывают или преувеличивают головную боль»

Часть 8. Сравнительная таблица типов головных болей

Таблица 1. Основные характеристики первичных головных болей у подростков

Часть 9. Пошаговый план для родителей

Заключение

Головные боли у подростков — распространённая проблема, которая в подавляющем большинстве случаев относится к первичным расстройствам (мигрень, ГБН) и не связана с опасными органическими причинами. Тем не менее «красные флаги» — внезапнейшая боль «как удар грома», лихорадка с ригидностью затылочных мышц, неврологические симптомы, нарастающая боль в горизонтальном положении — требуют немедленного обращения за помощью.

Диагноз первичных головных болей клинический — на основании анамнеза и осмотра. МРТ при отсутствии «красных флагов» не информативно. Ведение дневника головной боли значительно повышает точность диагностики и выявления триггеров.

Лечение включает купирование острых эпизодов (ибупрофен, при мигрени — триптаны) и профилактические меры — нормализацию режима сна, питания и физической активности, немедикаментозные методы (КПТ, биофидбэк) и при необходимости — профилактические препараты. Хроническая головная боль с частым приёмом обезболивающих требует исключения медикаментозно-индуцированной головной боли.

Важная новость в области профилактики мигрени у подростков: Пауэрс и соавторы (NEJM, 2017) в крупном рандомизированном контролируемом исследовании показали, что топирамат и амитриптилин были не более эффективны, чем плацебо при педиатрической мигрени, при этом вызывали больше побочных эффектов⁷. Это означает: выбор профилактического препарата должен быть тщательно обсуждён с неврологом с учётом соотношения польза/риск именно для конкретного подростка. Немедикаментозные методы (КПТ, биофидбэк, нормализация образа жизни) становятся всё более приоритетными как первая линия профилактики.

Прогноз при первичных головных болях у подростков в целом благоприятный: у большинства с возрастом частота и интенсивность мигрени снижаются — особенно у мальчиков. Правильно поставленный диагноз и грамотная стратегия управления болью в подростковом возрасте формируют основу для хорошего качества жизни во взрослом периоде.

---

Источники

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd ed. (ICHD-3) // Cephalalgia. — 2018. — Vol. 38, №1. — P. 1–211.
2. Abu-Arafeh I. et al. Prevalence of Headache and Migraine in Children and Adolescents // Developmental Medicine and Child Neurology. — 2010. — Vol. 52, №12. — P. 1088–1097.
3. Клинические рекомендации «Мигрень» (для взрослых и детей). — М.: Всероссийское общество неврологов / Минздрав РФ, 2021.
4. Lewis D.W. Toward the Definition of Childhood Migraine // Current Opinion in Pediatrics. — 2004. — Vol. 16, №6. — P. 628–636.
5. Oskoui M. et al. Practice Guideline Update: Pharmacologic Treatment for Pediatric Migraine Prevention // Neurology. — 2019. — Vol. 93, №11. — P. 500–509.
6. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. Педиатрия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
7. Powers S.W. et al. Trial of Amitriptyline, Topiramate, and Placebo for Pediatric Migraine // New England Journal of Medicine. — 2017. — Vol. 376, №2. — P. 115–124.
8. Hershey A.D. et al. Characterization of Chronic Daily Headache in Children in a Multidisciplinary Headache Center // Neurology. — 2001. — Vol. 56, №8. — P. 1032–1037.
9. NICE Clinical Knowledge Summary. Migraine. — London: NICE, 2023.
10. Lipton R.B. et al. Migraine Prevalence, Disease Burden, and the Need for Preventive Therapy // Neurology. — 2007. — Vol. 68, №5. — P. 343–349.
11. Neut D. et al. Medication-Overuse Headache in Children and Adolescents // Journal of Headache and Pain. — 2008. — Vol. 9, №6. — P. 357–362.
12. Трошин В.Д. и др. Головные боли в детском и подростковом возрасте. — М.: МИА, 2020.
13. Arruda M.A. et al. Behavioral and Emotional Aspects of Children with Primary Headache // Cephalalgia. — 2010. — Vol. 30, №8. — P. 952–958.
14. WHO. Headache Disorders. Fact Sheet. — Geneva: WHO, 2016.
15. Мачарадзе Д.Ш. и др. Головные боли у детей и подростков: диагностика и лечение // Педиатрия. — 2021. — Т. 100, №2. — С. 98–105.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*