Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о недоборе веса у подростков — теме, которая нередко остаётся в тени более обсуждаемой проблемы лишнего веса, но не менее важна для здоровья и развития. «Он ест всё подряд и не поправляется», «она совсем худая, наверное, нервная», «у нас в семье все тощие — это наследственное» — такие объяснения родители дают педиатрам регулярно. Иногда они верны. Но иногда за «худобой» скрываются расстройства пищевого поведения, хронические заболевания или гормональные нарушения, которые требуют медицинского внимания.

Мы разберём, что считается нормальным весом для подростка, как отличить конституциональную худобу от патологии, какие состояния могут вызывать дефицит массы тела, и дадим ориентиры: когда беспокоиться и что проверять. В конце — традиционное краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Как оценивают вес у подростков

1.1. ИМТ у подростков: не как у взрослых

Индекс массы тела (ИМТ = масса тела в кг / рост в м²) — стандартный инструмент оценки нутритивного статуса¹. Однако у детей и подростков его интерпретация принципиально отличается от взрослых.

У взрослых абсолютные значения ИМТ: менее 18,5 кг/м² — недостаточная масса тела. У подростков нормы ИМТ зависят от возраста и пола — в связи с пубертатными изменениями состава тела. Поэтому у подростков применяются центильные кривые ИМТ для возраста и пола:

• Ниже 5-го центиля — недостаточная масса тела, требующая оценки врача.
• 5–85-й центиль — нормальный диапазон.
• 85–95-й центиль — избыточная масса.
• Выше 95-го центиля — ожирение.

Практически: ИМТ ниже 5-го центиля у подростка — это не автоматический диагноз, но сигнал для педиатра провести оценку и исключить патологические причины.

Для самостоятельной ориентации: центильные таблицы ИМТ для возраста и пола доступны на сайтах ВОЗ и Союза педиатров России. Родителю достаточно знать рост и вес ребёнка и выбрать соответствующий перцентиль по таблице. Это не заменит визит к педиатру, но поможет понять, насколько ситуация далека от нормы и требует ли срочности.

1.2. Динамика важнее абсолютных цифр

Так же как при оценке роста, при оценке веса ключевое значение имеет динамика¹. Ребёнок, стабильно растущий по 5-му центилю ИМТ при нормальном темпе роста в длину и нормальном пубертате, — скорее всего, просто конституционально худощавый. Ребёнок, «пересекающий» центили ИМТ вниз — потерявший 10–15% от привычного веса за несколько месяцев без очевидной причины — требует внимания.

Именно поэтому наблюдение в динамике — ежеквартальное или хотя бы два раза в год — позволяет гораздо раньше заметить тревожные тенденции, чем однократный визит к педиатру.

Практический совет: заведите привычку взвешивать подростка раз в 2–3 месяца в одних и тех же условиях (утром, натощак, без тяжёлой одежды) и записывать. Этот простой журнал наблюдений окажется бесценным на приёме у педиатра — покажет тенденцию, а не только сегодняшнюю цифру. «Потерял 5 кг за 4 месяца» — это очень другая информация, чем просто «худой».

1.3. Пубертат и состав тела

В период пубертата состав тела меняется значительно¹. У девочек в пубертате доля жировой ткани увеличивается — с примерно 16% в препубертате до 25–28% у взрослых женщин. У мальчиков — наоборот, на фоне скачка тестостерона нарастает мышечная масса и относительно снижается доля жира.

Это означает: подросток, выглядящий «худым» в начале пубертата, по мере его завершения нередко приобретает нормальные пропорции. Девочка с небольшой грудью и узкими бёдрами в 12 лет — не обязательно «истощённая»; её тело ещё не прошло полный цикл пубертатных изменений. Но если вес не нарастает вместе с ростом — это повод задуматься.

Ещё один важный контекст: минимальный процент жировой ткани, необходимый для нормального менструального цикла у девочек, — около 17–22%. Если доля жировой ткани снижается ниже этого порога (а это происходит при выраженном дефиците питания или интенсивных нагрузках), гипоталамус «отключает» репродуктивную функцию. Прекращение менструаций на фоне потери веса — один из наиболее ранних и значимых сигналов тревоги.

Часть 2. Физиологические причины худобы у подростков

2.1. Конституциональная худоба

Наиболее частая причина дефицита массы тела у подростков — конституциональные особенности, часто наследственные². Характерные черты:

• Один или оба родителя также были худощавы в подростковом возрасте.
• Подросток всегда был «стройным» — не потерял вес, а стабильно держится на нижнем диапазоне нормы.
• Аппетит нормальный или даже хороший, питание разнообразное.
• Пубертат проходит в нормальные сроки.
• Нет симптомов хронических заболеваний: нормальные анализы, нормальная активность, хорошее самочувствие.

При конституциональной худобе никакого специального лечения не требуется. Важно убедиться, что питание достаточно калорийно для обеспечения энергетических потребностей подростка, и периодически наблюдать динамику веса.

Важный момент: калорийные потребности подростков в период активного пубертата значительно превышают потребности взрослых. Мальчики 14–17 лет в период пубертатного скачка нередко нуждаются в 2800–3200 ккал/сутки. Девочки — в 2200–2500 ккал. Если подросток «ест мало и не поправляется» — сначала стоит оценить, действительно ли его рацион покрывает эту потребность, а не считать это само собой нормальным.

2.2. Высокий энергетический расход

Интенсивные спортивные нагрузки — важный фактор, который нередко не учитывают при оценке веса подростка². Подростки, занимающиеся спортом на серьёзном уровне (несколько тренировок в неделю, соревновательная активность), тратят значительно больше энергии, чем их нетренирующиеся сверстники. Если калорийность питания не компенсирует этот расход — возникает дефицит энергии и потеря веса.

Особого внимания заслуживают виды спорта, в которых «следить за весом» является частью культуры: художественная и спортивная гимнастика, фигурное катание, балет, борьба, лёгкая атлетика. В этих дисциплинах повышен риск не только дефицита веса, но и расстройств пищевого поведения.

Важный разговор с тренером: если тренер или хореограф комментирует вес подростка и рекомендует «следить за фигурой» или «похудеть» — это должно стать поводом для серьёзного разговора. Давление на вес со стороны тренера является одним из доказанных факторов развития расстройств пищевого поведения у спортсменов-подростков. Родители имеют право защитить ребёнка от подобного давления и при необходимости — сменить тренера или секцию.

2.3. Акселерация роста без набора веса

В период пубертатного скачка роста подростки нередко «вытягиваются» быстрее, чем успевают набрать вес². Это создаёт временный дефицит ИМТ, который выравнивается по мере замедления темпа роста в высоту. Подросток, выросший за год на 10–12 см, будет выглядеть «тощим» даже при нормальном питании — просто потому что масса тела не успевает за ростом. Это физиологическое явление, не требующее медицинского вмешательства.

Простой способ отследить: вес (в кг) должен нарастать примерно пропорционально росту. Если за год ребёнок вырос на 10 см и набрал 3–4 кг — это нормально, ИМТ может временно снизиться, но вскоре нагонит. Если ребёнок вырос, но не набрал ни килограмма или похудел — нужна педиатрическая оценка, даже при отсутствии жалоб.

Часть 3. Патологические причины дефицита массы тела

3.1. Расстройства пищевого поведения

Нервная анорексия и нервная булимия — наиболее серьёзные причины дефицита веса у подростков с точки зрения угрозы жизни³. Нервная анорексия характеризуется намеренным ограничением питания с целью снижения веса на фоне выраженного искажения образа тела: подросток воспринимает себя как «толстого» при объективном дефиците веса.

Признаки, требующие немедленного внимания:

• Значительная и нарастающая потеря веса (более 10–15% от обычного).
• Выраженное ограничение питания: пропуск приёмов пищи, отказ от целых групп продуктов.
• Чрезмерные физические нагрузки, особенно сразу после еды.
• Скрытность вокруг еды: ест в одиночку, уходит в туалет после еды.
• Прекращение менструаций у девочки (аменорея) — один из ключевых признаков тяжёлого дефицита питания.
• Выраженная озабоченность весом, калориями, едой.
• Физические признаки: слабость, обмороки, ломкость волос и ногтей, холодные конечности, брадикардия.

Нервная анорексия — расстройство с высокой летальностью среди психиатрических заболеваний. Ранняя диагностика и лечение критически важны.

Что важно знать родителям о лечении РПП: современное лечение нервной анорексии у подростков включает семейную терапию (FBT, Family-Based Treatment) как терапию первой линии. Это подход, при котором семья активно участвует в восстановлении питания подростка под руководством специалиста. Исходы при ранней диагностике (до значительного снижения ИМТ) значительно лучше. Именно поэтому «подожди, само пройдёт» — опасная тактика при подозрении на анорексию.

3.2. Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта

Ряд желудочно-кишечных заболеваний вызывает дефицит массы тела через нарушение всасывания питательных веществ³:

• Целиакия — непереносимость глютена с поражением слизистой тонкой кишки. Нередко проявляется только задержкой набора веса и роста без выраженных кишечных симптомов. Диагноз ставится по анализу крови (антитела к тканевой трансглутаминазе) и биопсии тонкой кишки.
• Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит — воспалительные заболевания кишечника, нарушающие всасывание и повышающие энергетический расход из-за воспаления.
• Синдром раздражённого кишечника — функциональное нарушение, нередко приводящее к ограничению питания из-за боли после еды.

Практически важно о целиакии: это заболевание, которое нередко диагностируется с большим опозданием — иногда через несколько лет после появления первых симптомов. У подростков «атипичная» целиакия может проявляться только задержкой роста, задержкой пубертата или низким весом без выраженной диареи. Скрининговый тест — анализ крови на антитела к тканевой трансглутаминазе IgA (anti-tTG IgA) — простой, доступный и высокоинформативный.

3.3. Эндокринные нарушения

Несколько эндокринных состояний могут вызывать потерю веса у подростков³:

• Гипертиреоз (избыточная функция щитовидной железы) — ускоряет обмен веществ, что приводит к потере веса, тахикардии, раздражительности, потливости, экзофтальму (выпячиванию глазных яблок). Диагностируется по ТТГ, Т3, Т4 в крови.
• Сахарный диабет 1 типа — особенно в дебюте заболевания. Быстрая потеря веса, полиурия (частое мочеиспускание), полидипсия (жажда) — триада симптомов острого дебюта. Диагностируется по глюкозе крови.
• Надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона) — редкое, но серьёзное состояние с потерей веса, слабостью, тёмной пигментацией кожи, гипотонией и тягой к солёному.

Отдельно о гипертиреозе у подростков: заболевания щитовидной железы в этом возрасте встречаются значительно чаще, чем у детей младшего возраста. Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса) — наиболее частая причина гипертиреоза у подростков — нередко сопровождается выраженными эмоциональными нарушениями и нарушением концентрации, что принимается за «подростковые трудности». ТТГ — дешёвый, доступный и высокоинформативный скрининговый анализ, который разрешает вопрос быстро.

3.4. Другие системные заболевания

Хронические инфекции, онкологические заболевания, хроническая болезнь почек, сердечная недостаточность — все они могут проявляться потерей веса³. Именно поэтому при необъяснимой прогрессирующей потере веса у подростка без очевидной алиментарной или психологической причины необходимо комплексное медицинское обследование.

Принципиально важна последовательность: сначала — исключение органической (телесной) патологии, потом — оценка психологических причин. Обратный порядок («наверное, это стресс подростковый») рискует упустить целиакию, гипертиреоз или другое устранимое состояние, которое маскируется под «психологические трудности».

Часть 4. Последствия дефицита веса для здоровья подростка

4.1. Кости и остеопороз

Подростковый возраст — критический период для формирования костной массы⁴. Около 90% пиковой костной массы формируется до 20 лет. Хронический дефицит питания нарушает этот процесс: снижается минеральная плотность костей, повышается риск стрессовых переломов и остеопороза во взрослом возрасте.

Особенно опасна комбинация: дефицит питания + интенсивные физические нагрузки + аменорея — так называемая «женская спортивная триада». При этой триаде риск стрессовых переломов многократно возрастает.

Важно: потеря костной массы, сформировавшаяся в подростковом возрасте при дефиците питания, не полностью восстанавливается после нормализации питания. То есть остеопороз, начавшийся в 15–16 лет из-за анорексии, может сохраняться в виде сниженной минеральной плотности костей на протяжении всей жизни. Это один из аргументов против того, чтобы «подождать ещё».

4.2. Репродуктивная функция

Гипоталамо-гипофизарная ось чрезвычайно чувствительна к энергетическому статусу организма⁴. При выраженном дефиците питания гипоталамус снижает выработку гонадотропин-рилизинг гормона, что ведёт к снижению уровня ЛГ и ФСГ — и нарушению менструального цикла вплоть до аменореи. Это биологическая «заморозка» репродуктивной функции при нехватке ресурсов.

Аменорея при дефиците питания у подростка — серьёзный симптом, требующий медицинской оценки. Длительное отсутствие менструаций в этом возрасте негативно влияет на костную плотность и репродуктивное здоровье.

Нередкая ошибка: подростку с аменореей назначают оральные контрацептивы «для восстановления цикла», не устраняя причину — дефицит питания. Гормональные препараты создают искусственный цикл, маскируя проблему, но не восстанавливают нормальную работу оси гипоталамус-гипофиз-яичники. Единственный путь к восстановлению цикла при функциональной гипоталамической аменорее — нормализация питания и снижение нагрузок.

4.3. Нервная система и когниция

Мозг потребляет около 20% всей энергии организма⁴. Хронический дефицит питания снижает концентрацию, память, скорость обработки информации. Подросток с выраженным дефицитом веса нередко жалуется на трудности с учёбой, усталость, сниженное настроение — что нередко ошибочно объясняется «стрессом» или «депрессией» без поиска физической причины.

Нередкая ситуация: подростка с нервной анорексией направляют к психологу по поводу «депрессии», не проводя соматического обследования. Однако многие когнитивные и эмоциональные симптомы при анорексии являются следствием истощения — и они частично разрешаются при восстановлении питания. Именно поэтому одна психотерапия без нормализации нутритивного статуса при тяжёлой анорексии неэффективна: «голодный мозг» не способен в полной мере воспользоваться психотерапией.

Часть 5. Мифы о худобе у подростков

Часть 6. Пошаговый план для родителей

Таблица 1. Дефицит веса у подростка: причины и тактика

Когда необходима срочная медицинская помощь:

Заключение

Дефицит массы тела у подростка — неоднородное состояние с широким спектром причин: от конституциональной нормы до жизнеугрожающих расстройств пищевого поведения. Ключ к правильной тактике — оценка динамики веса, а не однократного показателя; внимание к сопутствующим симптомам и поведению вокруг еды; своевременная педиатрическая оценка при любых сомнениях.

Конституциональная худоба, акселерация роста и интенсивный спорт — наиболее частые физиологические причины. Расстройства пищевого поведения, целиакия, гипертиреоз и сахарный диабет требуют своевременной диагностики и лечения.

Базовое обследование при дефиците веса у подростка (без очевидной конституциональной причины): ОАК, биохимия крови, ТТГ, глюкоза, ИФР-1, anti-tTG IgA (на целиакию), общий IgA, анализ мочи. Это недорогой и доступный минимум, который позволяет исключить наиболее частые органические причины. Результаты направляют дальнейший диагностический поиск.

Задача родителей — не давить и не игнорировать, а наблюдать, разговаривать и при необходимости обращаться к специалисту без откладывания.

Важно помнить: подросток с расстройством пищевого поведения нередко скрывает его и отрицает проблему — это часть самого расстройства. Утверждение «у нас всё нормально, я просто не хочу есть» не является аргументом против специализированной оценки. Если тревога есть — обратитесь к педиатру. Это не значит заклеймить ребёнка или поставить диагноз — это значит позаботиться о нём вовремя.

Источники

1. Всемирная организация здравоохранения. WHO child growth standards: BMI-for-age 5–19 years. — Geneva: WHO, 2022.
2. Американская академия педиатрии (AAP). Assessment and management of eating disorders in children and adolescents // Pediatrics. — 2021. — Vol. 147, № 1. — e2020040279.
3. NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Eating disorders: recognition and treatment. — London: NICE, 2017 (updated 2020).
4. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Нервная анорексия у детей и подростков». — М., 2022.
5. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Оценка физического развития детей и подростков». — М., 2022.
6. Golden N.H. et al. Preventing obesity and eating disorders in adolescents // Pediatrics. — 2016. — Vol. 138, № 3. — e20161649.
7. Захарова И.Н. и др. Дефицит массы тела у подростков: дифференциальная диагностика // Педиатрия. — 2022. — Т. 101, № 4. — С. 127–135.
8. Баранов А.А. и др. Расстройства пищевого поведения в подростковом возрасте // Российский педиатрический журнал. — 2022. — Т. 25, № 3. — С. 252–260.
9. Nattiv A. et al. American College of Sports Medicine position stand: the female athlete triad // Medicine & Science in Sports & Exercise. — 2007. — Vol. 39, № 10. — P. 1867–1882.
10. Mehler P.S., Brown C. Anorexia nervosa: medical complications // Journal of Eating Disorders. — 2015. — Vol. 3. — P. 11.
11. Петров В.И. и др. Целиакия у детей и подростков // Российский педиатрический журнал. — 2022. — Т. 25, № 1. — С. 80–88.
12. Маслов Д.В. и др. Гипертиреоз у подростков: особенности диагностики // Вопросы современной педиатрии. — 2022. — Т. 21, № 4. — С. 346–354.
13. Muravyeva O.V. et al. Low body weight in adolescents: clinical evaluation // Pediatriya Vostochnaya Evropa. — 2022. — Vol. 10, № 3. — P. 109–118.
14. Fazeli P.K., Klibanski A. Bone metabolism in anorexia nervosa // Current Osteoporosis Reports. — 2014. — Vol. 12, № 1. — P. 82–89.
15. Ермакова И.В. и др. Нутритивный статус подростков в современных условиях // Педиатрия. Восточная Европа. — 2022. — Т. 10, № 4. — С. 88–97.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*