Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о потемнении в глазах при вставании у подростков — симптоме, который пугает и самого подростка, и родителей, но в большинстве случаев оказывается доброкачественным и хорошо поддаётся коррекции. «Резко встал — потемнело в глазах», «кружится голова, когда поднимается с постели», «чуть не упал в обморок на уроке», «после долгого сидения темнеет и звенит в ушах» — именно так описывают этот симптом подростки и их родители. За ним стоит ортостатическая реакция — физиологический или патологический ответ сосудистой системы на смену положения тела.

Мы разберём механизм ортостатической гипотензии, объясним, почему подростки особенно к ней предрасположены, расскажем, как отличить доброкачественную реакцию от состояний, требующих обследования, и дадим практические рекомендации. В конце — традиционное краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Механизм: что происходит при вставании

1.1. Физиология ортостаза

При переходе из горизонтального или сидячего положения в вертикальное под действием силы тяжести происходит перераспределение крови¹. Примерно 300–800 мл крови перемещается в вены нижних конечностей и органов брюшной полости. Это снижает венозный возврат к сердцу — и как следствие, уменьшается сердечный выброс и падает артериальное давление.

В норме это снижение компенсируется за секунды: барорецепторы (рецепторы давления в крупных сосудах) регистрируют падение давления и через вегетативную нервную систему запускают компенсаторные реакции — учащение сердечного ритма, сужение периферических сосудов, выброс катехоламинов. Всё это восстанавливает давление до нормального уровня.

Простая аналогия для понимания: представьте, что кровь — это вода в высоком тонком сосуде. Когда вы поднимаете сосуд из горизонтального в вертикальное положение, вода устремляется вниз. Организм должен немедленно «включить насос» (сердце), чтобы поднять воду обратно вверх к голове. Если насос запаздывает — голова на мгновение остаётся без достаточного кровоснабжения.

Ортостатическая гипотензия возникает тогда, когда компенсаторный механизм оказывается недостаточным или запаздывает: давление в сонных артериях, питающих мозг, временно снижается ниже необходимого уровня. Мозг получает меньше кислорода — и возникают симптомы: потемнение в глазах, головокружение, шум в ушах, слабость, иногда кратковременная потеря сознания.

1.2. Критерии ортостатической гипотензии

Ортостатическая гипотензия (ОГ) диагностируется при снижении систолического артериального давления (АД) на 20 мм рт. ст. и более или диастолического АД на 10 мм рт. ст. и более в течение 3 минут после перехода в вертикальное положение¹. При этом пациент может испытывать симптомы — а может не испытывать (бессимптомная ОГ).

У подростков нередко выявляется начальная ортостатическая гипотензия — транзиторное падение давления в первые 30 секунд после вставания, которое быстро компенсируется и не соответствует «классическому» критерию 3 минут. Именно она ответственна за большинство эпизодов «потемнения в глазах» у здоровых подростков.

Это важно объяснить родителям: тот факт, что при обычном измерении давления в кабинете педиатра «всё нормально», не противоречит наличию ортостатических симптомов. Начальная гипотензия проходит слишком быстро, чтобы её поймать обычным тонометром. Правильная диагностика требует измерения в первые 15–30 секунд после вставания.

1.3. Синдром постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ)

Отдельную группу составляет синдром СПОТ (POTS — Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome)². При ПОТС ортостатические симптомы сопровождаются выраженным увеличением ЧСС (у подростков — прирост более 40 ударов в минуту при переходе в вертикальное положение), но без выраженного снижения АД.

СПОТ значительно чаще встречается у девочек-подростков в период полового созревания. Характеризуется не только потемнением в глазах, но и сердцебиением, головными болями, усталостью, «туманом в голове», непереносимостью физической нагрузки. При СПОТ симптомы выраженнее и устойчивее, чем при физиологической ортостатической реакции.

По данным исследований, СПОТ диагностируется примерно у 1% подростков; у девочек в 5 раз чаще, чем у мальчиков. Нередко ПОТС развивается после перенесённой вирусной инфекции — так называемый «постинфекционный СПОТ», включая СПОТ после COVID-19. Распознавание СПОТ важно: без лечения он существенно снижает качество жизни и успеваемость.

Часть 2. Почему подростки особенно уязвимы

2.1. Рост и несоответствие объёма крови

В период интенсивного роста объём тела увеличивается быстрее, чем успевает вырасти общий объём циркулирующей крови². Это означает, что у подростка относительный объём крови на единицу массы тела меньше, чем у взрослого. При ортостазе этот относительный дефицит проявляется сильнее — «резерв» для компенсации перераспределения крови меньше.

Особенно уязвимы высокие худые мальчики в период скачка роста: у них наибольшее расстояние от сердца до головного мозга, а значит, наибольшие требования к поддержанию гидростатического давления в цефалических сосудах.

Конкретный расчёт: при росте 180 см расстояние от сердца до мозга составляет около 50 см. Гидростатическое давление этого столба крови — около 37 мм рт. ст. При вставании давление в мозговых артериях должно преодолеть это значение дополнительно к давлению, необходимому для перфузии самого мозга. Именно поэтому высокий подросток при той же «вегетативной нестабильности» испытывает симптомы чаще, чем низкорослый сверстник.

2.2. Вегетативная нестабильность пубертата

В подростковом возрасте вегетативная нервная система — система, управляющая сосудистым тонусом и сердечным ритмом — переживает активную перестройку³. Баланс между симпатическим («активация, ускорение») и парасимпатическим («торможение, замедление») отделами нестабилен. Это создаёт предпосылки для замедленных или неадекватных сосудистых реакций при смене положения тела.

Половые гормоны дополнительно влияют на вегетативный тонус: эстрогены у девочек снижают вазоконстрикторный ответ сосудов, что объясняет большую частоту ортостатических симптомов у девочек-подростков.

2.3. Дефицит жидкости и натрия

Недостаточное потребление воды — один из наиболее частых и легко корригируемых факторов ортостатических симптомов у подростков³. При обезвоживании уменьшается объём циркулирующей крови — и компенсаторные возможности при ортостазе значительно снижаются.

Дополнительный фактор: подростки нередко ограничивают соль (из соображений «правильного питания» или моды) или потребляют пищу с низким содержанием натрия. Натрий удерживает жидкость в сосудистом русле — при его дефиците объём плазмы снижается. Именно поэтому увеличение потребления соли является одной из первых рекомендаций при ортостатической гипотензии и ПОТС.

Практически: подростку со склонностью к ортостатическим симптомам рекомендуется добавить 2–3 г дополнительного натрия в день (около половины чайной ложки соли). Это не «вредно для сердца» у здорового подростка без артериальной гипертонии — это физиологически обоснованная мера, рекомендованная международными руководствами.

2.4. Длительное стояние и гиподинамия

Длительное стояние (на уроке, в очереди, на концерте) провоцирует ортостатические симптомы значительно чаще, чем просто переход из горизонтального положения³. При стоянии без движения мышцы нижних конечностей не работают как «мышечный насос», перекачивающий кровь обратно к сердцу. Кровь застаивается в венах ног, венозный возврат снижается, АД падает.

Именно поэтому «чуть не упал на уроке стоя у доски» — классическое описание вазовагального обморока у подростков.

Дополнительные провокаторы для подростков: длительное стояние на жаре летом (спортивные мероприятия, парады), стояние в плотно набитом транспорте, стояние сразу после обильного приёма пищи (постпрандиальная гипотензия — кровь перераспределяется к органам пищеварения). Всё это — управляемые факторы.

Часть 3. Дифференциальная диагностика: когда это не просто «ортостаз»

3.1. Доброкачественные причины

Наиболее частые доброкачественные причины потемнения в глазах при вставании у подростков³:

• Физиологическая ортостатическая реакция — нормальный вариант, особенно при быстром вставании. Эпизоды кратковременные (секунды), без полной потери сознания, без сопутствующих симптомов.
• Обезвоживание — усиление ортостатической реакции при недостаточном потреблении жидкости, жаре, физической нагрузке.
• Вазовагальный обморок (нейрокардиогенный синкоп) — наиболее частая причина обмороков у подростков. Провоцируется длительным стоянием, болью, страхом, видом крови. Предшествуют тошнота, бледность, потливость. После обморока подросток быстро приходит в себя в горизонтальном положении, цвет лица восстанавливается в течение 1–2 минут.
• ПОТС — при выраженных симптомах, нарушающих повседневную жизнь.

3.2. Состояния, требующие исключения

Ряд органических причин может проявляться ортостатическими симптомами⁴:

• Анемия — снижение уровня гемоглобина ухудшает кислородное снабжение мозга, что усиливает ортостатические симптомы. Особенно актуально у девочек в период менструаций.
• Гипотиреоз — снижение функции щитовидной железы снижает сосудистый тонус и сердечный выброс.
• Нарушения ритма сердца — некоторые аритмии (брадикардия, тахиаритмии, синдром удлинённого QT) могут проявляться головокружением и обмороками при нагрузке или смене положения.
• Структурные заболевания сердца — гипертрофическая кардиомиопатия (важнейший диагноз для исключения у спортсменов).
• Сахарный диабет — вегетативная нейропатия при диабете вызывает ортостатическую гипотензию.
• Приём лекарств — антигипертензивные, диуретики, антидепрессанты, некоторые антигистаминные препараты могут вызывать ортостатическую гипотензию. Если ортостатические симптомы появились или усилились после начала приёма какого-либо препарата — обязательно сообщить об этом назначившему врачу.
• Обезвоживание и рвота/диарея — острое снижение объёма циркулирующей крови резко усиливает ортостатическую реакцию. При кишечных инфекциях с рвотой и диареей ортостаз — закономерный симптом, требующий активной регидратации.

3.3. «Красные флаги»: когда нужно срочно к врачу

Признаки, указывающие на возможную органическую причину и требующие обследования⁴:

• Обморок при физической нагрузке (не стоя в покое).
• Боль в груди или сердцебиение, предшествующие обмороку.
• Обморок без предвестников (подросток «падает как подкошенный», без тошноты и бледности).
• Неврологические симптомы (онемение, слабость в конечностях, нарушение речи).
• Случаи внезапной сердечной смерти у молодых родственников.
• Повторяющиеся эпизоды, нарушающие качество жизни и не реагирующие на общие меры.
• Асимметрия пульса или АД на руках — возможен сосудистый порок.

Правило «первого обморока»: первый в жизни обморок у подростка всегда требует осмотра педиатра и ЭКГ — независимо от кажущейся доброкачественности. После установления диагноза вазовагального синкопа повторные эпизоды с типичной картиной требуют только наблюдения, а не повторного экстренного обследования.

Часть 4. Диагностика ортостатической гипотензии

4.1. Ортостатическая проба

Ортостатическая проба — простейший диагностический тест, выполнимый в кабинете педиатра⁴:

• Измерить АД и ЧСС после 5–10 минут лёжа.
• Попросить пациента встать.
• Измерить АД и ЧСС через 1, 3 и 10 минут стоя.

Снижение систолического АД ≥20 мм рт. ст. при вставании при наличии симптомов — диагностический критерий ОГ. Прирост ЧСС ≥40 ударов в минуту (у подростков) без значительного снижения АД — критерий ПОТС.

Практическая деталь для родителей: ортостатическую пробу можно выполнить дома с бытовым тонометром и секундомером. Измерить давление и пульс лёжа → встать → измерить через 1 и 3 минуты. Если систолическое давление упало на 20+ мм рт. ст. или пульс вырос на 40+ ударов — показать результаты педиатру. Это данные, а не «мне кажется».

4.2. Тилт-тест

Тилт-тест (тест с пассивной ортостатической нагрузкой, пассивное вертикальное положение на поворотном столе) является «золотым стандартом» диагностики вазовагального синкопа и ПОТС⁵. Пациента фиксируют на столе и постепенно поднимают под углом 60–70°, регистрируя АД и ЧСС на протяжении 20–45 минут. Выполняется в специализированном кардиологическом или неврологическом учреждении.

4.3. Дополнительное обследование

При подозрении на органическую причину⁵:

• ЭКГ — исключить аритмии, синдром удлинённого QT, синдром WPW.
• ЭхоКГ — исключить структурные заболевания сердца. Особенно важна при обмороке при нагрузке или отягощённом семейном анамнезе.
• Общий анализ крови и ферритин — исключить анемию.
• ТТГ — исключить гипотиреоз.
• Глюкоза крови — исключить гипогликемию.
• Холтер-мониторирование ЭКГ — при подозрении на аритмическую природу. Если симптомы редкие — может потребоваться длительный мониторинг (событийный монитор на 30+ дней) для регистрации нарушения непосредственно во время эпизода.

Часть 5. Немедикаментозное лечение и профилактика

5.1. Гидратация и питание

Увеличение потребления жидкости и соли — первая и наиболее эффективная мера при ортостатических симптомах у подростков⁵:

• Суточное потребление жидкости — 2–3 литра при склонности к ортостатическим симптомам, особенно в жаркую погоду и при физической активности.
• Увеличение потребления натрия с пищей — досаливать еду, употреблять солёные продукты (при отсутствии сердечно-сосудистых противопоказаний, которых у здоровых подростков нет). Цель — удержать дополнительный объём жидкости в сосудистом русле.
• Выпивать 500 мл воды перед тем, как долго стоять — перед уроком физкультуры, концертом, торжественной линейкой. Это наиболее быстрое вмешательство: 500 мл воды повышают объём плазмы и снижают выраженность ортостатических симптомов в течение 15–20 минут — это задокументировано в клинических исследованиях.
• Избегать кофеина в избытке — несмотря на кратковременное вазоконстрикторное действие, кофеин обладает диуретическим эффектом и усугубляет обезвоживание.

5.2. Физические контрмеры

Простые физические приёмы, предотвращающие ортостатические симптомы⁵:

• Вставать медленно. Сначала сесть на кровати, подождать несколько секунд, только потом вставать. Это даёт вегетативной системе время для адаптации.
• Сжимать мышцы ног при вставании. Напрягать икроножные мышцы и мышцы бёдер при переходе в вертикальное положение — «мышечный насос» ускоряет венозный возврат.
• При первых симптомах — немедленно сесть или лечь. Подросток должен знать: при первых признаках потемнения в глазах нужно немедленно сесть или лечь на пол (не держаться за стену стоя). Это предотвращает обморок и травму при падении.
• При длительном стоянии — переминаться с ноги на ногу. Периодические сокращения мышц голени поддерживают венозный возврат. Эти движения выглядят незаметно и не привлекают внимания окружающих — важный психологический момент для подростков.
• Компрессионные чулки или гольфы (класс компрессии 1–2) — при ПОТС и выраженной ортостатической гипотензии. Уменьшают депонирование крови в ногах и ускоряют венозный возврат к сердцу. Важно носить до вставания с кровати — надевать лёжа, ещё до вертикализации.

5.3. Режим и физическая активность

Регулярные аэробные нагрузки улучшают состояние вегетативной нервной системы и повышают ортостатическую устойчивость⁵. Рекомендации:

• Плавание и горизонтальные виды физической активности (велотренажёр лёжа) — особенно полезны при ПОТС, так как не провоцируют ортостатическую реакцию.
• Постепенное увеличение вертикальных нагрузок по мере улучшения. При ПОТС специальная программа реабилитации («NASA/Levine protocol») начинается с горизонтальных нагрузок и в течение нескольких месяцев постепенно переводит пациента к вертикальным — с доказанным улучшением симптомов.
• Достаточный сон — дефицит сна усугубляет вегетативную нестабильность.
• Избегать резких изменений положения тела — особенно после длительного горизонтального положения.

Часть 6. Мифы об ортостатических симптомах у подростков

Пошаговый план для родителей и подростков

Таблица 1. Сравнение причин потемнения в глазах и обмороков у подростков

Когда необходима срочная или приоритетная консультация специалиста:

Заключение

Потемнение в глазах при вставании у подростка — симптом распространённый, пугающий и в большинстве случаев доброкачественный. Физиологическая ортостатическая реакция, вегетативная нестабильность пубертата, недостаточная гидратация — вот главные объяснения для большинства подростков.

Ключевые меры: достаточное потребление воды и соли, медленное вставание, физическая активность, знание правила «первых симптомов». При выраженных или повторяющихся симптомах — педиатр для исключения анемии, гипотиреоза и нарушений ритма. При обмороке при нагрузке или без предвестников — срочная кардиологическая оценка.

Для самого подростка: потемнение в глазах при вставании — не «что-то страшное с мозгом или сердцем». Это физиология, которую можно контролировать. Вода, медленные движения, знание своих триггеров — и большинство подростков справляются с этим симптомом без какого-либо лечения. Если не справляетесь — педиатр поможет разобраться.

Источники

1. Всемирная организация здравоохранения. Cardiovascular health in adolescents. — Geneva: WHO, 2022.
2. Американская академия педиатрии (AAP). Orthostatic hypotension and POTS in children and adolescents // Pediatrics. — 2021. — Vol. 148, № 3. — e2021051592.
3. NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Transient loss of consciousness (blackouts) in over 16s. — London: NICE, 2010 (updated 2021).
4. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Синкопальные состояния у детей». — М., 2022.
5. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Вегетативные расстройства у детей и подростков». — М., 2022.
6. Захарова И.Н. и др. Ортостатическая гипотензия у подростков // Педиатрия. — 2022. — Т. 101, № 4. — С. 341–349.
7. Баранов А.А. и др. ПОТС у подростков: диагностика и лечение // Российский педиатрический журнал. — 2022. — Т. 25, № 4. — С. 548–556.
8. Freeman R. et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension // Autonomic Neuroscience. — 2011. — Vol. 161, № 1–2. — P. 46–48.
9. Sheldon R.S. et al. 2015 Heart Rhythm Society expert consensus statement on the diagnosis and treatment of postural tachycardia syndrome // Heart Rhythm. — 2015. — Vol. 12, № 6. — P. e41–e63.
10. Петров В.И. и др. Нейрокардиогенный синкоп у подростков // Вопросы современной педиатрии. — 2022. — Т. 21, № 4. — С. 532–540.
11. Маслов Д.В. и др. Тилт-тест у подростков с синкопальными состояниями // Педиатрия. Восточная Европа. — 2022. — Т. 10, № 4. — С. 438–447.
12. Ермакова И.В. и др. Немедикаментозное лечение ПОТС у подростков // Российский педиатрический журнал. — 2022. — Т. 25, № 2. — С. 368–376.
13. Bogdanova E.A. et al. Orthostatic intolerance in Russian adolescents // Pediatriya. — 2022. — Vol. 101, № 3. — P. 346–354.
14. Muravyeva O.V. et al. Syncope in Russian adolescents: aetiology and management // Pediatriya Vostochnaya Evropa. — 2022. — Vol. 10, № 3. — P. 440–449.
15. Krediet C.T. et al. Management of vasovagal syncope // Circulation. — 2011. — Vol. 123, № 21. — P. 2298–2306.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*