Описание

Ортостатическая гипотензия (постуральная гипотензия)

Что это такое

Ортостатическая гипотензия (ОГ) — это чрезмерное падение артериального давления (АД) при переходе из положения лежа или сидя в положение стоя. В норме гравитация заставляет кровь задерживаться в нижней части тела, но вегетативная нервная система компенсирует это, сужая сосуды и увеличивая частоту сердечных сокращений, чтобы поддержать кровоснабжение мозга. При ортостатической гипотензии этот компенсаторный механизм нарушен, что приводит к симптомам гипоперфузии мозга (головокружение, предобморочное состояние, обморок).

Важно понимать: ортостатическая гипотензия — это не самостоятельное заболевание, а синдром (проявление) различных нарушений — от обезвоживания до болезни Паркинсона и диабетической нейропатии. Она может быть острой (однократный эпизод) или хронической (постоянная проблема).

Определение и диагностические критерии

Диагноз ортостатической гипотензии устанавливается при измерении АД в положении лежа (после 5-10 минут отдыха) и затем через 1, 3 и 5 минут после перехода в положение стоя.

Критерии (по American Autonomic Society, 1996, обновлено 2011):

• Снижение систолического АД на ≥20 мм рт. ст.

• Или снижение диастолического АД на ≥10 мм рт. ст.

• Или снижение систолического АД до <90 мм рт. ст. (если исходное <100 мм рт. ст.)

• В течение 3 минут после перехода в положение стоя (или наклона стола при тилт-тесте)

Важно: у пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией критерием может быть снижение систолического АД на ≥30 мм рт. ст. (из-за сниженной барорефлекторной чувствительности).

Распространённость

Классификация

По времени возникновения:

По этиологии:

Патофизиология

В норме при переходе в вертикальное положение (ортостаз) гравитация задерживает 500-1000 мл крови в венах нижних конечностей и спланхнической области. Это приводит к снижению венозного возврата к сердцу, уменьшению ударного объема и, соответственно, снижению сердечного выброса.

Нормальный компенсаторный механизм:

1. Активация барорецепторов (каротидный синус, дуга аорты) при снижении АД

2. Увеличение симпатического тонуса и снижение парасимпатического

3. Повышение частоты сердечных сокращений (тахикардия)

4. Вазоконстрикция (сужение артериол и венул) — увеличение периферического сопротивления

5. Сужение вен — увеличение венозного возврата

6. Высвобождение норадреналина, ренина, ангиотензина II, альдостерона, вазопрессина

7. Стабилизация АД в течение 30-60 секунд

При ортостатической гипотензии этот механизм нарушен на одном или нескольких этапах:

• Недостаточная вазоконстрикция (нейрогенная форма)

• Снижение объема циркулирующей крови (гиповолемическая форма)

• Недостаточная тахикардия (хромотропная недостаточность — при приеме бета-блокаторов, болезни синусового узла)

Симптомы

Симптомы ортостатической гипотензии возникают при переходе в вертикальное положение (стояние) и исчезают в положении лежа (или уменьшаются при ходьбе, так как мышечный насос улучшает венозный возврат).

Основные симптомы:

• Головокружение — ощущение вращения или неустойчивости («как на палубе корабля»)

• Потемнение в глазах, «мушки», «звездочки», сужение полей зрения («туннельное зрение»)

• Слабость в ногах, «ватные ноги»

• Ощущение дурноты (чувство, что «сейчас упаду»)

• Предобморочное состояние (near-syncope) — чувство, что сознание «уплывает»

• Обморок (синкопе) — кратковременная потеря сознания (обычно через 30-60 секунд стояния)

Реже встречаются:

• Боль в затылке, шее («пальтообразная» боль — как будто вешалка давит на плечи и затылок)

• Сердцебиение (при попытке компенсировать падение давления)

• Одышка, чувство нехватки воздуха

• Тошнота

• Бледность, потливость

У пожилых ортостатическая гипотензия может проявляться не головокружением, а:

• Падениями (без предшествующего головокружения)

• Ухудшением когнитивных функций («затуманенность сознания»)

• Слабостью, утомляемостью

• Нарушением зрения

Диагностика

1. Измерение ортостатических показателей

Протокол:

1. Пациент лежит на спине 5-10 минут (измеряется АД и ЧСС)

2. Пациент медленно встает (без помощи рук, если возможно)

3. Измеряется АД и ЧСС через 1, 3 и 5 минут стояния

4. Если АД продолжает падать после 5 минут — продолжить до 10 минут

Критерии диагностики (как указано выше).

Признак, отличающий нейрогенную форму от гиповолемической: при нейрогенной форме ЧСС увеличивается менее чем на 15 уд/мин (хромотропная недостаточность), при гиповолемической — ЧСС увеличивается значительно (>15-20 уд/мин) как компенсаторная реакция.

2. Тилт-тест (пассивная ортостатическая проба)

Показания: сомнительный результат обычного измерения, подозрение на отсроченную ортостатическую гипотензию, дифференциальная диагностика с вазовагальным обмороком.

Методика: пациент лежит на столе, затем стол поднимают в вертикальное положение (60-70°), непрерывно регистрируются АД и ЧСС в течение 10-45 минут.

При ортостатической гипотензии: падение АД (систолического на ≥20 мм рт. ст.) в течение 3-10 минут, без брадикардии (в отличие от вазовагального обморока).

3. Лабораторные исследования (для выявления причины)

• Общий анализ крови (исключение анемии)

• Электролиты, креатинин, мочевина (оценка гиповолемии, функции почек)

• Глюкоза, HbA1c (диабет)

• ТТГ, свободный Т4 (гипотиреоз)

• Витамин B12 (дефицит → фуникулярный миелоз → нейропатия)

• Кортизол, АКТГ (надпочечниковая недостаточность)

• Альдостерон, ренин (болезнь Аддисона)

4. Инструментальные исследования (по показаниям)

• ЭКГ, Холтеровское мониторирование (исключение аритмий как причины)

• Эхокардиография (исключение структурной патологии сердца)

• Вегетативные тесты: глубокое дыхание (оценка парасимпатической функции), проба Вальсальвы, количественный аксон-рефлекторный тест (QSART), биопсия кожи (оценка плотности интраэпидермальных нервных волокон)

• МРТ головного мозга (при подозрении на болезнь Паркинсона, множественную системную атрофию, деменцию с тельцами Леви)

Лечение

Лечение ортостатической гипотензии должно быть комплексным, начинаться с немедикаментозных методов, а при их неэффективности — добавлять медикаменты.

1. Немедикаментозное лечение (основа)

Увеличение потребления жидкости и соли:

• Вода: не менее 2-3 литров в день (особенно в жаркую погоду, при физической нагрузке)

• Соль: увеличение потребления натрия до 150-250 мэкв/сут (примерно 8-12 г соли). Противопоказано при артериальной гипертензии, сердечной или почечной недостаточности

• Приём 500 мл воды за 5-10 минут до вставания может временно облегчить симптомы

Физические контрманевры:

• Напряжение мышц ног, ягодиц, рук перед вставанием

• Скрещивание ног в положении стоя

• Приседания при появлении симптомов

• Наклон вперед (увеличивает венозный возврат)

Компрессионная терапия:

• Компрессионные чулки (гольфы, колготки) с давлением 20-40 мм рт. ст.

• Компрессия должна распространяться до талии (пояс, бандаж)

Медленный подъем:

• Не вставать резко из положения лежа или сидя

• Сначала сесть, посидеть 1-2 минуты, затем встать

• Сделать несколько сгибаний-разгибаний стоп («насос» для венозного возврата)

Приподнятое изголовье кровати (10-20°) — снижает ночную гипотензию и утреннюю ортостатическую гипотензию

Избегать триггеров:

• Обезвоживания, голодания

• Алкоголя (расширяет сосуды, усиливает диурез)

• Перегрева (горячий душ, баня, сауна, жаркая погода)

• Длительного стояния (если нужно стоять — переминаться с ноги на ногу, напрягать мышцы)

• Больших порций пищи (особенно углеводной) — при постпрандиальной ортостатической гипотензии

2. Медикаментозная терапия (при неэффективности немедикаментозных мер)

3. Лечение основного заболевания

• Болезнь Паркинсона: леводопа/карбидопа, агонисты дофамина (но они могут усугублять ортостатическую гипотензию)

• Диабетическая нейропатия: компенсация углеводного обмена (инсулин, сахароснижающие), альфа-липоевая кислота, бенфотиамин

• Амилоидоз: химиотерапия, трансплантация стволовых клеток

• Надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона): гидрокортизон, флудрокортизон

• Гипотиреоз: левотироксин

4. Отмена или замена препаратов, вызывающих ортостатическую гипотензию

Прогноз

• Благоприятный: при гиповолемической и лекарственной формах (после устранения причины ортостатическая гипотензия полностью проходит)

• Умеренный: при нейрогенной форме на фоне болезни Паркинсона, диабетической нейропатии (требуется пожизненное лечение, но качество жизни можно улучшить)

• Неблагоприятный: при множественной системной атрофии (прогрессирующее ухудшение вегетативных функций)

Осложнения

• Падения и переломы (особенно шейки бедра у пожилых) — самое частое и опасное осложнение

• Черепно-мозговая травма, субдуральная гематома (при падении с ударом головой)

• Сердечно-сосудистые осложнения (ишемия миокарда, инфаркт — при резком падении давления у пациентов с ИБС)

• Ухудшение когнитивных функций (хроническая гипоперфузия мозга)

• Снижение качества жизни (страх падения, ограничение активности)

Профилактика

• Медленный подъем из положения лежа/сидя

• Достаточное потребление жидкости (2-3 литра в день)

• Достаточное потребление соли (5-10 г/сут, при отсутствии противопоказаний)

• Компрессионные чулки (при склонности к ортостатической гипотензии)

• Физические контрманевры (напряжение мышц ног, скрещивание ног)

• Избегать обезвоживания, голодания, алкоголя, перегрева

• Регулярные аэробные тренировки (улучшают вегетативную регуляцию)

Когда следует обратиться к врачу

• Постоянная ортостатическая гипотензия (каждый раз при вставании)

• Ортостатическая гипотензия с обмороками, падениями

• Ортостатическая гипотензия у пациента с болезнью Паркинсона, диабетом

• Ортостатическая гипотензия с анемией, потерей веса, лихорадкой (исключить скрытое кровотечение, инфекцию)

• Ортостатическая гипотензия с прогрессирующей неврологической симптоматикой

Краткий итог: Ортостатическая гипотензия — это падение систолического АД на ≥20 мм рт. ст. или диастолического на ≥10 мм рт. ст. в течение 3 минут после перехода в положение стоя. Симптомы: головокружение, потемнение в глазах, слабость, предобморочное состояние, обморок, боль в затылке («вешалка»).

Причины: нейрогенная (болезнь Паркинсона, диабетическая нейропатия, множественная системная атрофия), гиповолемическая (обезвоживание, кровопотеря), лекарственная (диуретики, бета-блокаторы, альфа-блокаторы, антидепрессанты).

Диагностика: измерение АД и ЧСС в положении лежа и стоя через 1, 3, 5 минут. Лечение: немедикаментозное (увеличение жидкости и соли, компрессионные чулки, медленный подъем, контрманевры) + медикаментозное (мидодрин, флудрокортизон).

Ключевые правила: «Падение АД при вставании + нет компенсаторной тахикардии = нейрогенная форма (вегетативная недостаточность)» , «Мидодрин — препарат выбора, но не принимать после 16-18 часов (риск гипертензии лёжа)».