Описание

Хроническая усталость

Что это такое

Хроническая усталость — это состояние persistent (постоянной), recurring (возвращающейся) усталости, которая не проходит после отдыха и значительно снижает способность человека функционировать в повседневной жизни, на работе или в учёбе. В отличие от обычной утомляемости, которая проходит после сна или выходных, хроническая усталость длится месяцами и часто сопровождается другими симптомами: нарушением сна, болями в мышцах и суставах, головной болью, нарушением концентрации и памяти.

Важно понимать: хроническая усталость может быть симптомом различных заболеваний (анемия, гипотиреоз, депрессия, апноэ сна) или самостоятельным синдромом хронической усталости (СХУ) — отдельным клиническим диагнозом, который также называют миалгическим энцефаломиелитом.

Синдром хронической усталости (СХУ) vs. Хроническая усталость как симптом

Хроническая усталость как симптом

В большинстве случаев хроническая усталость — это не самостоятельное заболевание, а проявление другой патологии. Наиболее частые причины:

Синдром хронической усталости (СХУ) / Миалгический энцефаломиелит (МЕ)

Это самостоятельное заболевание, которое диагностируется только после исключения всех вышеперечисленных причин.

Диагностические критерии (IOM 2015, системный обзор 2015 года, NICE 2021):

Для постановки диагноза СХУ/МЕ необходимо наличие всех трёх основных симптомов:

1. Постоянная, глубокая усталость: длительностью не менее 6 месяцев (у взрослых) или 3 месяцев (у детей), которая значительно снижает уровень активности (физической, социальной, профессиональной), не проходит после отдыха и не объясняется другими заболеваниями.

2. Постэкзерционная (постнагрузочная) malaise (ПЭМ): Ухудшение симптомов (усиление усталости, боль, гриппоподобное состояние, когнитивные нарушения) после физической, умственной или эмоциональной нагрузки, которая ранее не вызывала таких последствий. ПЭМ обычно отсрочена (через 12-48 часов после нагрузки) и требует длительного восстановления (дни, недели). Это cardinal (ключевой) симптом, отличающий СХУ от других причин усталости!

3. Неосвежающий сон (unrefreshing sleep): Пациент спит достаточное количество часов, но просыпается уставшим, без восстановления сил. Часто сочетается с другими нарушениями сна (бессонница, частые пробуждения).

Дополнительные симптомы (должен быть как минимум один из двух):

4. Когнитивные нарушения: проблемы с памятью, концентрацией, вниманием, скоростью обработки информации («мозговой туман»), ухудшение исполнительных функций.

5. Ортостатическая непереносимость: ухудшение симптомов (усталость, головокружение, тошнота, сердцебиение) при переходе в вертикальное положение и улучшение при возвращении в горизонтальное (связано с вегетативной дисфункцией).

Почему возникает СХУ/МЕ (причины и механизмы)

Точная причина неизвестна, но выявлены несколько патогенетических механизмов.

Нейровоспаление: повышение уровня провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, TNF-α) в спинномозговой жидкости и периферической крови. Микроглиальная активация в таламусе, гиппокампе (по данным ПЭТ). Хроническое воспаление нарушает энергетический метаболизм в мозге.

Митохондриальная дисфункция: снижение активности митохондриальных ферментов в скелетных мышцах. Нарушение продукции АТФ (энергии) и повышенное образование активных форм кислорода (оксидативный стресс). Этим объясняется постнагрузочное ухудшение.

Нарушение вегетативной нервной системы: дисфункция автономной нервной системы — ортостатическая гипотензия, синдром постуральной ортостатической тахикардии (ПОТС), нарушение вариабельности сердечного ритма.

Нарушение сна: снижение количества медленного сна (глубокий, восстанавливающий), увеличение стадии быстрого сна, фрагментация сна (частые пробуждения).

Иммунная дисрегуляция: снижение активности натуральных киллеров (NK-клеток) — нарушение противовирусного иммунитета. Повышение уровня аутоантител.

Триггеры (факторы, запускающие заболевание):

• Вирусные инфекции: вирус Эпштейна-Барр (инфекционный мононуклеоз), энтеровирусы, вирус герпеса 6 типа, парвовирус B19, COVID-19 (длительный COVID)

• Бактериальные инфекции: болезнь Лайма, Q-лихорадка

• Стресс (физический, психоэмоциональный): травма, операция, переутомление, развод, потеря работы

• Вакцинация (крайне редко)

Генетическая предрасположенность: семейные случаи, ассоциация с HLA-аллелями (DRB1, DQB1).

Симптомы СХУ/МЕ

Основные симптомы (обязательные):

• Глубокая усталость (>6 месяцев)

• Постэкзерционное malaise (ухудшение после нагрузки)

• Неосвежающий сон

Частые сопутствующие симптомы:

• Мышечные боли (миалгии)

• Боли в суставах (артралгии) без отёка и покраснения

• Головная боль (новая, другого типа, чем раньше)

• Боль в горле (рецидивирующая)

• Увеличение шейных или подмышечных лимфоузлов (безболезненное)

• Когнитивные нарушения («мозговой туман» — замедление мышления, трудности с подбором слов, потеря концентрации)

• Головокружение, ортостатическая непереносимость (синдром ПОТС)

• Чувствительность к свету (фотофобия), звуку (фонофобия), запахам

• Ощущение «тяжести» в конечностях

Диагностика хронической усталости

Алгоритм обследования (исключение органических причин):

1. Скрининговые тесты (всем):

• Общий анализ крови + ферритин (исключение анемии)

• Биохимический анализ крови: глюкоза, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, билирубин, общий белок

• ТТГ, Т3, Т4 (исключение гипотиреоза)

• Витамин B12, фолиевая кислота, витамин D

• Электролиты (Na, K, Ca, Mg)

• СРБ, СОЭ (исключение воспаления)

• Креатинфосфокиназа (КФК) — при мышечных болях (исключение миозита)

• Альдостерон, ренин (при ортостатической гипотензии)

2. Дополнительные тесты (по показаниям):

• Антитела к тканевой трансглутаминазе (исключение целиакии)

• Антинуклеарные антитела (ANA) — при подозрении на аутоиммунное заболевание

• Ревматоидный фактор

• Тест на ВИЧ, гепатит В, гепатит С

• Тест на COVID-19 (при подозрении на постковидный синдром)

• Анализ на болезнь Лайма (боррелиоз) — при эпидемиологическом анамнезе

• Альбумин/креатинин в моче (исключение почечной недостаточности)

• Ферритин, трансферрин, железо (для дифференцировки типа анемии)

3. Инструментальные исследования (по показаниям):

• Полисомнография — при подозрении на синдром обструктивного апноэ сна

• Эхокардиография — при подозрении на сердечную недостаточность

• Спирография — при подозрении на ХОБЛ

4. Психологическое обследование:

• Опросники на депрессию (PHQ-9, HADS) и тревогу (GAD-7)

• Исключение соматоформного расстройства

5. Тесты для подтверждения СХУ/МЕ (в специализированных центрах):

• Двухдневный кардиопульмональный нагрузочный тест (CPET) — выявляет снижение функциональной способности на второй день (отличительный признак СХУ)

• Тест на ортостатическую непереносимость (tilt-table test)

Лечение

Лечение основной причины (если хроническая усталость — симптом)

Если усталость вызвана анемией, гипотиреозом, дефицитом витаминов, диабетом, инфекцией или депрессией, лечение должно быть направлено на основное заболевание. В этом случае усталость обычно проходит после успешной терапии.

Лечение СХУ/МЕ (синдрома хронической усталости)

СХУ/МЕ — хроническое состояние, полное излечение редко, но возможна значительная редукция симптомов.

1. Энергоменеджмент (Energy management) — основа лечения!

Pacing («пасинг» — контроль темпа активности):

• Пациент учится распределять энергию в течение дня, избегая «бумов» (периодов чрезмерной активности) и последующих «крашей» (резких ухудшений). Суть: делать меньше, но регулярно, чем много и редко.

• Использование шкалы энергии (0-10): пациент оценивает свой уровень энергии перед началом деятельности. Если энергия ниже определённого порога (например, <5/10), активность откладывается.

• Чередование активности и отдыха: 15-20 минут активности, затем 15-20 минут отдыха (лёжа).

• Heart rate monitoring: использование пульсометра для поддержания пульса ниже анаэробного порога (чтобы не вызывать постэкзерционное malaise).

2. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — но не для «лечения» усталости, а для coping!

Важно: традиционная КПТ, которая пытается «изменить убеждения пациента о болезни и постепенно увеличивать активность», доказала свою неэффективность для СХУ (исследование PACE, 2011, подвергнутое критике). Современная КПТ фокусируется на:

• Принятии хронического заболевания (не борьба, а жизнь с ограничениями)

• Копинг-стратегиях (как справляться с frustration, депрессией, тревогой)

• Коммуникации с семьёй, работодателем

• Отказ от поисков «волшебной таблетки»

3. Лечение ортостатической непереносимости (ПОТС):

• Увеличение потребления воды (2-3 литра в день)

• Увеличение соли (5-10 г/сут) — для задержки жидкости, повышения объёма крови

• Эластичные компрессионные чулки (20-30 мм рт.ст.)

• Флудрокортизон (минералокортикоид) — повышает объём крови

• Мидодрин (вазопрессор) — повышает сосудистый тонус

• Бета-блокаторы (пропранолол, бисопролол) — при тахикардии

4. Лечение нарушений сна:

• Гигиена сна (регулярное время отхода ко сну, затемнение, прохлада, отсутствие гаджетов за 1 час до сна)

• Мелатонин (1-5 мг за 1 час до сна) — для регулировки циркадного ритма

• Трициклические антидепрессанты (амитриптилин 10-25 мг на ночь) — при болях и нарушении сна

• Миорелаксанты (тизанидин 2-4 мг на ночь) — при мышечных спазмах

5. Лечение боли:

• Парацетамол (ацетаминофен) — безопасен, но слаб

• НПВП (ибупрофен, напроксен, диклофенак) — при болях в суставах

• Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин)

• Габапентин, прегабалин (Лирика) — при нейропатической боли

6. Нутритивная поддержка:

• Витамин D (при дефиците) — 2000-4000 МЕ/сут

• Магний (цитрат, биглицинат) — 200-400 мг/сут

• Коэнзим Q10 (убихинон) — 200-400 мг/сут (митохондриальная поддержка)

• Омега-3 жирные кислоты (рыбий жир) — 2-3 г/сут (противовоспалительное)

• NADH (никотинамидадениндинуклеотид) — данные ограничены

7. Фармакотерапия (при коморбидных расстройствах):

• СИОЗС (сертралин, эсциталопрам, флуоксетин) — при коморбидной депрессии, тревоге

• СИОЗСН (дулоксетин, венлафаксин) — при депрессии + боли

• ЛДН (низкие дозы налтрексона) — 1.5-4.5 мг/сут (противовоспалительное, immunomodulatory эффект)

8. Физиотерапия:

• Градуированная физическая терапия (GET) — не рекомендуется! Доказано, что GET ухудшает состояние пациентов с СХУ/МЕ (вызывает постэкзерционное malaise). Современные руководства (NICE 2021) больше не рекомендуют GET.

• Мягкие, щадящие методы: тайцзи, цигун, йога для пациентов с ограничениями (лежа или сидя) — могут улучшать качество жизни без ухудшения симптомов.

Чего следует избегать (доказано вредно при СХУ/МЕ):

• Градуированная физическая терапия (GET)

• Когнитивно-поведенческая терапия, направленная на постепенное увеличение активности

• Тренировки высокой интенсивности (HIIT)

• Любая терапия, которая игнорирует постэкзерционное malaise

Прогноз

• Благоприятный: если хроническая усталость — симптом лечимого заболевания (анемия, гипотиреоз, дефицит витаминов, СОАС). После лечения основного заболевания усталость полностью проходит у 80-90% пациентов.

• СХУ/МЕ: прогноз серьёзный. Полное выздоровление наблюдается у 5-10% пациентов в течение 5-10 лет. У 30-50% пациентов состояние стабильное (ни улучшения, ни ухудшения) при правильном энергоменеджменте. У 30-40% пациентов состояние может ухудшаться (особенно при игнорировании постэкзерционного malaise и продолжении высоких нагрузок).

Профилактика

• Своевременное лечение анемии, гипотиреоза, дефицита витаминов

• Лечение синдрома обструктивного апноэ сна (СРАР-терапия)

• Профилактика и лечение депрессии, тревоги

• Адекватное восстановление после вирусных инфекций (не возвращаться к высоким нагрузкам сразу после болезни)

• Постепенное возвращение к активности после COVID-19 (long COVID)

Когда следует обратиться к врачу

• Усталость длится более 3-6 месяцев

• Усталость не проходит после отдыха (выходные, отпуск)

• Усталость значительно снижает повседневную активность (не можете работать, учиться, заниматься домашними делами)

• Усталость сопровождается другими симптомами: потеря веса, лихорадка, ночная потливость (исключить инфекцию, рак), одышка, отёки (сердце), боль в суставах, сыпь (аутоиммунное), увеличение лимфоузлов

• Постэкзерционное malaise (ухудшение после физической или умственной нагрузки)

• Неосвежающий сон (просыпаетесь уставшим)

Краткий итог: Хроническая усталость может быть симптомом многих заболеваний (анемия, гипотиреоз, дефицит витаминов, диабет, апноэ сна, депрессия) или самостоятельным синдромом хронической усталости (СХУ/МЕ).

Диагностика: исключение органических причин (анализы крови, ТТГ, ферритин, витамин D, B12, СРБ, СОЭ) + полисомнография (исключение апноэ сна) + психологическое обследование. Лечение: при выявленной причине — лечение основного заболевания (усталость проходит). При СХУ/МЕ — энергоменеджмент (pacing, чередование активности и отдыха, heart rate monitoring).

Градуированная физическая терапия (GET) и когнитивно-поведенческая терапия, направленная на увеличение активности, противопоказаны! Ключевые правила: «Исключи органику (анемия, гипотиреоз, диабет, апноэ сна) — это лечится!», «Постэкзерционное malaise — cardinal симптом СХУ/МЕ, не игнорируй его», «Pacing — основа лечения СХУ/МЕ, не делай больше, чем можешь».