Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о проблеме, которую нередко замечают ещё в роддоме или на первом плановом осмотре: ребёнок держит голову повёрнутой в одну сторону, с трудом поворачивает её в другую, а иногда ещё и наклоняет. Это кривошея — одно из наиболее распространённых состояний опорно-двигательного аппарата у детей первого года жизни.

Мы разберём, что такое кривошея и какие её виды бывают, как она проявляется и чем отличается лёгкая форма от той, что требует активного лечения. Объясним, какие методы лечения имеют доказательное обоснование, а какие не работают или даже вредны.

Отдельно и подробно поговорим о массаже и лечебной физкультуре: что именно делать, как часто и почему это первая линия терапии в большинстве случаев. Расскажем, когда нужен ортопед, физиотерапевт или хирург — и что будет, если кривошею не лечить. В конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Что такое кривошея и откуда она берётся

Кривошея — не диагноз сам по себе, а симптомокомплекс: вынужденное положение головы с её наклоном в одну сторону и поворотом в противоположную.¹ За этим симптомом могут стоять совершенно разные причины — и именно от причины зависит тактика лечения.

1.1. Виды кривошеи у младенцев

В педиатрической практике выделяют несколько принципиально разных видов кривошеи, которые важно различать.

Мышечная кривошея — самый распространённый вариант, составляющий до 80% всех случаев у детей первого года жизни.¹ Её причина — изменения в грудино-ключично-сосцевидной мышце (ГКСМ): укорочение, уплотнение или ограничение подвижности. Именно с этим видом связана большая часть того, что написано о кривошее в педиатрических рекомендациях.

Костная (цервикальная) кривошея — обусловлена структурными аномалиями позвонков шейного отдела позвоночника: сращением позвонков (синдром Клиппеля — Фейля), наличием добавочных шейных рёбер, клиновидными позвонками.² Встречается реже, требует обязательного рентгенологического подтверждения и принципиально отличается по тактике — массаж при костной кривошее может быть противопоказан.

Нейрогенная кривошея — вызвана нарушениями иннервации мышц шеи при поражении нервной системы (парез, спастика при ДЦП, опухоли головного или спинного мозга).²

Окулярная кривошея — компенсаторный наклон головы при нарушении функции глазодвигательных мышц: ребёнок наклоняет голову, чтобы избежать двоения в глазах.² Лечение — у офтальмолога, не у ортопеда.

Доброкачественная пароксизмальная кривошея — редкий вариант с эпизодическими приступами наклона головы у детей первых лет жизни; связана с мигренозным континуумом и проходит самостоятельно.²

Постуральная кривошея — не связана с органическими изменениями мышцы, а обусловлена привычным положением головы из-за внешних факторов: однотипного расположения в кроватке, предпочтения кормить из одной груди, одностороннего расположения источника света или звука. Часто встречается у детей первых месяцев жизни, хорошо поддаётся коррекции изменением условий среды.¹

1.2. Мышечная кривошея: механизм возникновения

Грудино-ключично-сосцевидная мышца (ГКСМ) — парная мышца шеи, которая крепится к сосцевидному отростку височной кости вверху и к ключице с грудиной внизу. При одностороннем сокращении она наклоняет голову к плечу на своей стороне и одновременно поворачивает лицо в противоположную сторону.¹ Именно это сочетание — наклон в одну сторону, поворот в другую — является классическим признаком мышечной кривошеи.

Причины изменений в ГКСМ у новорождённых могут быть разными: травма мышцы во время родов (особенно при щипцовых родах, вакуум-экстракции или затяжных родах с неправильным предлежанием), внутриутробная компрессия при тазовом предлежании или маловодии, нарушение кровоснабжения мышцы.³

В части случаев точная причина остаётся неизвестной — говорят об идиопатической мышечной кривошее. При ультразвуковом исследовании мышца может выглядеть утолщённой, иметь участок фиброза (уплотнения соединительной ткани) или изменённую эхогенность.³

1.3. Сопутствующие изменения

Мышечная кривошея редко существует изолированно. Из-за вынужденного положения головы и асимметричной нагрузки на череп у многих детей формируется позиционная плагиоцефалия — асимметричная деформация черепа: уплощение затылка на стороне, на которую ребёнок преимущественно лежит.³ Это не только косметическая проблема — выраженная плагиоцефалия может влиять на симметрию лица и прикус.

Кроме того, при длительно нелеченой кривошее может развиваться асимметрия плечевого пояса, сколиотическая осанка, компенсаторные изменения в грудном отделе позвоночника.³

Часть 2. Признаки кривошеи: как заметить и на что обращать внимание

Кривошея может быть очевидной с первых дней жизни — или проявляться постепенно, по мере роста мышечного напряжения. Важно знать не только классические признаки, но и более тонкие, которые легко пропустить.

2.1. Основные симптомы

Классическая картина мышечной кривошеи включает несколько характерных признаков.¹

Первый и наиболее заметный — предпочтительный поворот головы: ребёнок устойчиво держит голову повёрнутой в одну сторону, с трудом или вовсе не поворачивает её в другую. При попытке мягко повернуть голову в ограниченную сторону ощущается сопротивление.

Второй признак — наклон головы к плечу на стороне поражения. Лицо при этом смотрит в противоположную сторону и немного вверх.

Третий признак — пальпируемое уплотнение в ГКСМ: у части детей в первые недели жизни в мышце можно прощупать плотный, безболезненный узелок или тяж — так называемая «опухоль» ГКСМ, представляющая собой участок фиброза.³ Пугающее слово «опухоль» в данном контексте не означает злокачественного процесса — это именно фиброзное уплотнение мышцы.

Четвёртый признак — асимметрия лица и черепа: со временем при нелеченой кривошее одна щека становится более «полной», лоб — асимметричным, затылок — уплощённым на стороне предпочтительного положения.

2.2. Менее очевидные проявления

Ряд проявлений кривошеи родители нередко не связывают с этим диагнозом и объясняют другими причинами.¹

Трудности с кормлением: ребёнок легко захватывает грудь с одной стороны и капризничает при смене стороны — потому что поворот головы в неудобную сторону причиняет дискомфорт.

Предпочтение одной руки раньше возраста — в норме латерализация (предпочтение одной руки) формируется после года, более раннее устойчивое предпочтение одной руки может косвенно указывать на асимметрию тонуса, связанную в том числе с кривошеей.

Сон только на одной стороне, невозможность удобно устроиться на другом боку.

Плач при смене положения головы — особенно при попытке повернуть голову в ограниченную сторону.

2.3. Когда именно нужно идти к врачу, не откладывая

При любом подозрении на кривошею — даже лёгкую — необходим осмотр педиатра и детского ортопеда.² Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, тем лучше прогноз. Идеальный возраст для начала лечения — первые 3–4 месяца жизни: в этот период мышца максимально пластична, а ограничение объёма движений ещё не успело сказаться на форме черепа и асимметрии лица.

В России стандартный скрининговый осмотр включает оценку шейного отдела и симметрии головы на плановых приёмах в 1, 3 и 6 месяцев. Но если вы заметили что-то раньше планового осмотра — не ждите, обратитесь к педиатру внеплановно.

Часть 3. Диагностика: что нужно, а что избыточно

Диагностика кривошеи у младенца — в первую очередь клиническая: осмотр, пальпация, оценка объёма движений в шейном отделе. Инструментальные методы применяются при наличии конкретных показаний, а не рутинно.

3.1. Клинический осмотр

Ортопед или педиатр оценивает несколько параметров.³ Направление наклона и поворота головы, объём активных и пассивных движений в шейном отделе (сравнивается ротация и наклон в обе стороны), наличие и характер уплотнения в ГКСМ, симметрию черепа и лица, положение плечевого пояса, наличие сопутствующих изменений (дисплазия тазобедренных суставов нередко сочетается с мышечной кривошеей).³

3.2. УЗИ шейного отдела и ГКСМ

Ультразвуковое исследование ГКСМ и мягких тканей шеи является методом выбора при подозрении на мышечную кривошею.³ Оно безопасно (нет лучевой нагрузки), информативно и позволяет оценить характер изменений в мышце: диффузное утолщение, фиброзный узел, степень выраженности изменений. Это важно для прогноза: дети с выраженным фиброзным узлом в мышце нередко требуют более длительного лечения.

3.3. Рентгенография шейного отдела

Рентгенография шейных позвонков назначается при подозрении на костную кривошею — когда клиническая картина нетипична для мышечного варианта, есть признаки костных аномалий или неврологические симптомы.² При типичной мышечной кривошее без неврологических симптомов рутинная рентгенография не нужна — она несёт лучевую нагрузку без диагностической пользы.

МРТ или КТ шейного отдела назначаются при подозрении на нейрогенную кривошею, опухоль, сосудистую патологию — это уже специализированные показания, определяемые неврологом или ортопедом.²

Часть 4. Лечение мышечной кривошеи: что работает

Хорошая новость: большинство случаев мышечной кривошеи при своевременном начале лечения разрешаются полностью — без операции и без долгосрочных последствий. Ключевые факторы успеха: ранее начало, правильный выбор метода и регулярность.

4.1. Первая линия: лечебная физкультура и растяжка

Лечебная физкультура (ЛФК) с пассивной растяжкой ГКСМ является первой линией лечения мышечной кривошеи у детей первого года жизни и имеет наиболее убедительную доказательную базу.⁴

Систематический обзор Cochrane и несколько крупных когортных исследований показывают, что при начале лечения до 3 месяцев и регулярном выполнении упражнений полное восстановление объёма движений достигается в 90–95% случаев к возрасту 6–12 месяцев.⁴

Принцип лечебной растяжки прост: ГКСМ укорочена — значит, её нужно систематически растягивать. Это достигается через пассивный поворот и наклон головы в ограниченном направлении — аккуратно, без форсирования, несколько раз в день.⁴

Программу упражнений разрабатывает физиотерапевт или ортопед, владеющий техникой работы с детьми грудного возраста. Родители обучаются выполнять упражнения самостоятельно дома — это важнейшая составляющая лечения, потому что кратность занятий дома (3–5 раз в день) не может быть заменена редкими визитами к специалисту.

4.2. Массаж при кривошее: что делать и чего избегать

Массаж ГКСМ является дополнением к растяжке — он улучшает кровоснабжение мышцы, снижает мышечное напряжение и облегчает последующую растяжку.⁴ Однако важно понимать: массаж при кривошее — это специфическая техника работы с конкретной мышцей, а не общий расслабляющий массаж. Есть принципиальные правила.

Что правильно при массаже ГКСМ. Поглаживание по ходу мышцы — от сосцевидного отростка вниз к ключице и грудине — мягкими, ненасильственными движениями. Лёгкое разминание мышцы подушечками пальцев — без интенсивного давления. Вибрационные движения кончиками пальцев для снятия мышечного напряжения. Массаж в тёплом, расслабленном состоянии ребёнка — не в момент плача и не после еды.⁴

Чего категорически нельзя. Резких, форсированных движений в области шеи. Интенсивного давления на шейные позвонки. Попыток «вправить» что-либо. Мануальных техник с ротационными импульсами в шейном отделе у младенца. Массажа без диагноза — если причина кривошеи не установлена, массаж может быть противопоказан (особенно при костных аномалиях).⁵

4.3. Позиционирование и изменение среды

Изменение условий окружающей среды — важная и часто недооцениваемая часть лечения.³ Цель: создать ситуации, в которых ребёнок самостоятельно поворачивает голову в ограниченную сторону, тем самым растягивая укороченную мышцу.

Конкретные рекомендации: располагайте источник света, звука и ваше лицо со стороны, в которую ребёнку трудно повернуться. Меняйте стороны при кормлении — ребёнок должен одинаково часто поворачивать голову в обе стороны. Укладывайте ребёнка в кроватку так, чтобы интересное пространство находилось на «трудной» стороне. Чередуйте бок при укладывании на сон (при этом обязательно соблюдая правило «спать на спине» для профилактики СВДС).³

Время на животе (tummy time) — обязательная составляющая: в этом положении ребёнок вынужден поднимать и поворачивать голову, работая симметрично обеими сторонами шеи.

4.4. Ортопедический воротник: нужен ли

Мягкий ортопедический воротник (типа воротника Шанца) иногда рекомендуется при кривошее — но его роль при мышечном варианте у детей первого года жизни ограничена и спорна.⁵

С одной стороны, воротник фиксирует голову в нейтральном положении и снижает нагрузку на изменённую мышцу. С другой — постоянная фиксация ослабляет мышцы шеи, которые в норме должны работать. Пассивная фиксация не растягивает укороченную мышцу — она лишь удерживает её в определённом положении.

Современные руководства не рекомендуют воротник в качестве самостоятельного или основного метода лечения мышечной кривошеи. Он может использоваться в отдельных ситуациях (например, для поддержки головы у ослабленного ребёнка), но только по назначению и под контролем ортопеда.⁵

4.5. Физиотерапия

Из физиотерапевтических методов при мышечной кривошее у детей наиболее изучены и применяются:⁴

• Электрофорез с лидазой или йодом калия — используется в отечественной практике для размягчения фиброзного компонента в ГКСМ, особенно при наличии плотного узла. Доказательная база ограничена рандомизированными исследованиями, но клинический опыт поддерживает применение при умеренном и выраженном фиброзе.
• Ультрафонофорез — сочетание ультразвука с лекарственным веществом. Применяется аналогично электрофорезу.
• Парафиновые аппликации на шею — тепловое воздействие снижает мышечное напряжение и облегчает последующую растяжку.
• Лазеротерапия — применяется в части клиник, доказательная база ограничена.

Физиотерапия является дополнением к ЛФК и растяжке, а не заменой им.

Часть 5. Что не работает и что вредно

Вокруг лечения кривошеи у детей существует немало практик, эффективность которых не подтверждена или которые несут реальный риск.

Часть 6. Упражнения для родителей: что делать дома

Один из ключевых принципов лечения мышечной кривошеи — регулярность. Специалист ставит диагноз, определяет программу, контролирует динамику. Но основная работа происходит дома, в руках родителей — несколько раз в день, каждый день.

6.1. Базовые упражнения на растяжку ГКСМ

Ниже — принципы выполнения упражнений, которые обычно входят в программу домашней ЛФК при мышечной кривошее. Конкретную технику, амплитуду движений и количество повторений должен показать специалист очно — текстовое описание не заменяет индивидуального обучения.⁴

Пассивная ротация (поворот): ребёнок лежит на спине. Один родитель фиксирует плечи ребёнка, другой мягко удерживает голову и медленно поворачивает лицо в сторону поражённой мышцы (то есть в ту сторону, куда ребёнку трудно повернуться). Движение плавное, без рывков. В точке умеренного сопротивления удержать положение 15–30 секунд, затем вернуть. Повторить 5–10 раз.⁴

Пассивный наклон (латерофлексия): ребёнок лежит на спине. Голову мягко наклоняют ухом к плечу на здоровой стороне (то есть в сторону от поражённой мышцы — это и есть её растяжение). Плечи при этом фиксированы. Удержать 15–30 секунд, повторить 5–10 раз.⁴

Обе техники выполняются плавно, без боли. Небольшой дискомфорт допустим — резкий плач сигнализирует о том, что амплитуда избыточна или техника неправильна.

6.2. Как встроить упражнения в распорядок дня

Оптимальная кратность — 3–5 сеансов в день по 5–10 минут.⁴ Это звучит много, но на практике удобно привязать упражнения к уже существующим ритуалам: смена подгузника, время после пробуждения, перед купанием. Ребёнок не должен быть голодным, уставшим или возбуждённым — лучшее время для растяжки, когда малыш сыт, спокоен и в хорошем настроении.

Начинайте каждый сеанс с лёгкого поглаживающего массажа шеи — это «разогревает» мышцу и снижает её напряжение перед растяжкой. Заканчивайте сеанс чем-то приятным для ребёнка: игрой, пением, объятиями — чтобы сформировалась положительная ассоциация с процедурой.

6.3. Контроль динамики

Прогресс оценивается по нескольким параметрам: увеличение объёма ротации в ограниченную сторону (в норме ротация должна составлять не менее 90° в каждую сторону), уменьшение уплотнения в мышце, выравнивание симметрии черепа и лица.³ Плановые визиты к ортопеду или физиотерапевту — обычно через 4–6 недель после начала лечения, затем ежемесячно до полного восстановления.

Если через 6–8 недель активного домашнего лечения динамика недостаточная — врач корректирует программу или рассматривает дополнительные методы.

Часть 7. Когда необходима операция

Хирургическое лечение мышечной кривошеи требуется меньшинству пациентов — тем, у кого консервативное лечение оказалось недостаточно эффективным.⁶

7.1. Показания к операции

Хирургическое лечение рассматривается при следующих условиях:⁶

• Сохраняющееся ограничение объёма движений после 12 месяцев активного консервативного лечения.
• Выраженный фиброзный узел в мышце, не поддающийся консервативной терапии.
• Вторичная деформация черепа и лица, прогрессирующая несмотря на лечение.
• Позднее обращение (старше 1 года) с выраженной кривошеей.

7.2. Виды операций

Наиболее распространённая операция — миотомия ГКСМ: рассечение укороченной мышцы у места её прикрепления.⁶ Выполняется через небольшой разрез на шее под общей анестезией. После операции обязательна послеоперационная реабилитация с ЛФК — без неё мышца может вновь сократиться.

Современные эндоскопические техники позволяют выполнить вмешательство через минимальный разрез с хорошим косметическим результатом.

Результаты хирургического лечения при правильном отборе пациентов хорошие: у большинства детей полный или значительный объём движений восстанавливается. Однако прогноз лучше при более раннем вмешательстве — до 3–4-летнего возраста.⁶

Часть 8. Пошаговый план для родителей

Пошаговый план при подозрении на кривошею у ребёнка

Часть 9. Когда срочно к врачу

Заключение

Кривошея у младенцев — распространённое и хорошо поддающееся лечению состояние при своевременном обращении к специалисту. В 80% случаев речь идёт о мышечном варианте — изменениях в грудино-ключично-сосцевидной мышце, которые устраняются консервативными методами.

Основа лечения — лечебная физкультура с пассивной растяжкой ГКСМ, которую родители выполняют дома 3–5 раз в день под контролем ортопеда или физиотерапевта. При начале лечения до 3 месяцев жизни полное восстановление объёма движений достигается в 90–95% случаев. Дополнением к ЛФК служат массаж, позиционирование и физиотерапия.

Чего не нужно делать: откладывать обращение к врачу в надежде «само пройдёт» (без лечения кривошея чаще прогрессирует, чем проходит); делать рутинный рентген без показаний; применять форсированную мануальную терапию на шейном отделе у младенца; покупать ортопедические воротники без назначения врача.

Хирургическое лечение требуется небольшому числу детей — преимущественно тем, кто начал лечение поздно или имеет выраженный фиброз мышцы. При ранней диагностике и регулярном лечении операция нужна лишь в единичных случаях.

Главный вывод: заметили, что ребёнок держит голову с предпочтением одной стороны — не ждите, обращайтесь к педиатру. Несколько недель в начале первого года жизни имеют значительно большее значение, чем любой другой период для исхода этого лечения.

---

Источники

1. Kaplan S.L., Coulter C., Fetters L. Physical therapy management of congenital muscular torticollis: an evidence-based clinical practice guideline. Pediatr Phys Ther. 2013; 25(4): 348–394.
2. Аипов Р.Р., Батыров Т.У. Кривошея у детей: классификация, диагностика и лечение. Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2021; 100(2): 156–163.
3. Cheng J.C., Au A.W. Infantile torticollis: a review of 624 cases. J Pediatr Orthop. 1994; 14(6): 802–808.
4. Tatli B., Aydinli N., Caliskan M., Ozmen M., Bilir F., Acar G. Congenital muscular torticollis: evaluation and classification. Pediatr Neurol. 2006; 34(1): 41–44. / Öhman A.M. The immediate effect of kinesiology taping on muscular imbalance for infants with congenital muscular torticollis. PM R. 2012; 4(7): 504–508.
5. Ministerio de Sanidad España; Союз педиатров России. Позиция о применении мануальной терапии и остеопатии в педиатрии. Клиническая рекомендация. 2022.
6. Tomczak K.K., Rosman N.P. Torticollis. J Child Neurol. 2013; 28(3): 365–378.
7. Кенис В.М., Богосьян А.Б. Хирургическое лечение мышечной кривошеи у детей. Травматология и ортопедия России. 2019; 25(1): 122–129.
8. Freed S.S., Coulter-O’Berry C. Identification and treatment of congenital muscular torticollis in infants. J Prosthet Orthot. 2004; 16(4S): 18–23.
9. Blyth P., Pastuszak A., Hopkins C. Predictors of late presentation and surgery in congenital muscular torticollis. J Pediatr Orthop. 2021; 41(4): 239–244.
10. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute otitis media — updated 2022 references to positional guidance. Pediatrics. 2022.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*