Описание

Кривошея

Что это такое

Кривошея (torticollis) — это патологическое состояние, характеризующееся вынужденным наклонным положением головы с поворотом лица в противоположную сторону. Термин происходит от латинских слов «tortus» (скрученный) и «collis» (шея). Кривошея является не самостоятельным диагнозом, а симптомом, указывающим на наличие определенной патологии шейного отдела.

Кривошея занимает третье место по частоте среди врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата у новорожденных, уступая лишь врожденному вывиху тазобедренного сустава и косолапости. Частота встречаемости составляет от 0,3% до 2% среди новорожденных. Девочки страдают несколько чаще мальчиков, и в большинстве случаев кривошея является правосторонней.

Анатомия и механизм развития

Основная мышца, участвующая в развитии кривошеи, — это грудино-ключично-сосцевидная мышца. Она начинается от грудины и ключицы и прикрепляется к сосцевидному отростку височной кости. Эта мышца отвечает за наклоны и повороты головы.

Функции грудино-ключично-сосцевидной мышцы:

• При одностороннем сокращении — наклон головы в свою сторону и поворот лица в противоположную сторону.

• При двустороннем сокращении — разгибание головы (запрокидывание назад).

• При фиксированной грудной клетке — поднимание грудины и ключицы (вспомогательная дыхательная мышца).

При кривошее происходит укорочение или стойкое сокращение одной из этих мышц, что приводит к наклону головы в сторону пораженной мышцы и повороту лица в противоположную сторону.

Классификация кривошеи

По времени возникновения кривошея делится на врожденную (присутствует с рождения) и приобретенную (развивается после рождения).

По причине возникновения выделяют следующие виды:

Врожденная мышечная кривошея

Наиболее частая форма (до 80% всех случаев). Обусловлена укорочением грудино-ключично-сосцевидной мышцы из-за ее фиброзного перерождения. Внутримышечная перегородка замещается фиброзной тканью, мышца теряет эластичность и становится плотной, короткой. Головка ребенка постоянно наклонена в сторону пораженной мышцы, лицо повернуто в противоположную сторону.

Костная кривошея

Обусловлена врожденными аномалиями шейных позвонков: клиновидные позвонки, добавочные позвонки, сращение позвонков (синдром Клиппеля-Фейля), наличие шейных ребер. Эта форма встречается редко и часто сочетается с другими аномалиями позвоночника и спинного мозга.

Нейрогенная кривошея

Развивается при поражении центральной или периферической нервной системы: детский церебральный паралич, опухоли головного или спинного мозга, энцефалиты, нейроинфекции, поражение добавочного нерва.

Дерматогенная кривошея

Обусловлена грубыми рубцами на коже шеи после ожогов или травм, которые стягивают кожу и ограничивают подвижность.

Рефлекторная (болевая) кривошея

Возникает как защитная реакция на боль при воспалительных процессах в шее (лимфаденит, абсцесс, флегмона), при остеомиелите позвонков, при травмах шейного отдела.

Компенсаторная кривошея

Развивается как компенсация при патологии органа зрения (косоглазие, нистагм, анизометропия) или при нарушении функции вестибулярного аппарата. Голова принимает вынужденное положение, чтобы обеспечить наилучшее зрение или уменьшить головокружение.

Установочная (позиционная) кривошея

Связана с длительным нахождением ребенка в неправильном положении. Не является истинной кривошеей, так как мышца не укорочена, а просто находится в состоянии стойкого сокращения из-за привычной позы. Корригируется изменением положения и ЛФК.

Причины возникновения

Причины врожденной мышечной кривошеи

Точная причина неизвестна, существует несколько теорий.

Внутриутробная теория: Неправильное положение плода в матке (ягодичное предлежание, поперечное положение, обвитие пуповины) приводит к сдавлению грудино-ключично-сосцевидной мышцы, нарушению ее кровоснабжения и последующему фиброзному перерождению.

Родовая травма: Разрыв мышечных волокон или кровоизлияние в мышцу во время родов (особенно при наложении акушерских щипцов, вакуум-экстракции, при затяжных или стремительных родах). Излившаяся кровь организуется с образованием рубцовой ткани.

Инфекционная теория: Внутриутробный миозит (воспаление мышцы) приводит к замещению мышечной ткани соединительной.

Генетическая теория: Наследственная предрасположенность к развитию мышечной кривошеи (наблюдается у близнецов и в некоторых семьях).

Комбинированная теория: Сочетание нескольких факторов.

Причины приобретенной кривошеи

• Воспалительные заболевания шеи: лимфаденит, абсцесс, флегмона, остеомиелит позвонков.

• Инфекционные заболевания: полиомиелит, энцефалит, менингит, туберкулез позвоночника.

• Травмы шеи и позвоночника.

• Опухоли (головного мозга, спинного мозга, позвонков, мягких тканей шеи).

• Заболевания глаз (косоглазие, нистагм).

• Заболевания вестибулярного аппарата.

• Детский церебральный паралич.

• Болезнь Гризеля (ротационный подвывих атланта после инфекции носоглотки).

Симптомы

Симптомы врожденной мышечной кривошеи

У большинства детей кривошея не заметна при рождении и проявляется постепенно, в возрасте 2-4 недель.

Основные симптомы:

• Голова ребенка наклонена в сторону пораженной мышцы.

• Лицо повернуто в противоположную сторону.

• В проекции грудино-ключично-сосцевидной мышцы пальпируется плотное, безболезненное веретенообразное утолщение (похоже на «сосиску») в средней или нижней трети мышцы. Появляется в 2-3 недели, максимально выражено к 4-6 неделям, затем постепенно уменьшается и исчезает к 4-6 месяцам.

• Грудино-ключично-сосцевидная мышца на стороне поражения укорочена и напряжена.

• Ограничение активных и пассивных поворотов головы в здоровую сторону.

• Асимметрия лица: глазная щель на стороне поражения уже, бровь ниже, угол рта подтянут вверх, лобная складка сглажена. Лицо как бы «перекошено».

• Асимметрия черепа: уплощение затылка на стороне поражения (позиционная плагиоцефалия).

• При длительном существовании — асимметрия надплечий (плечо на стороне поражения выше).

Симптомы костной кривошеи

• Шея короткая, голова как бы «втянута» в плечи.

• Ограничение подвижности шеи (невозможно повернуть голову в полном объеме).

• Низкая граница роста волос.

• Часто сочетается с другими аномалиями позвоночника и внутренних органов.

Симптомы нейрогенной кривошеи

• Симптомы основного заболевания (ДЦП, опухоль, энцефалит).

• Может быть гиперкинезы, спастичность, парезы.

• Кривошея может быть непостоянной, усиливаться при волнении.

Симптомы рефлекторной (болевой) кривошеи

• Возникает остро, часто на фоне инфекционного заболевания.

• Голова наклонена и повернута в сторону, при попытке пассивного выведения — резкая боль.

• Увеличены и болезненны лимфоузлы на шее.

• Повышение температуры тела.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании осмотра и дополнительных методов исследования.

Осмотр врача (педиатра, невролога, ортопеда, детского хирурга):

• Оценка положения головы (наклон, поворот).

• Пальпация грудино-ключично-сосцевидных мышц (наличие утолщения, напряжение, болезненность).

• Оценка объема активных и пассивных движений в шейном отделе.

• Оценка симметрии лица и черепа.

• Осмотр других отделов опорно-двигательного аппарата (часто кривошея сочетается с дисплазией тазобедренных суставов и косолапостью).

УЗИ грудино-ключично-сосцевидной мышцы:
Позволяет выявить утолщение мышцы, очаги фиброза, гематомы, воспалительные изменения. Проводится для подтверждения диагноза мышечной кривошеи и исключения других причин.

Рентгенография шейного отдела позвоночника:
Показана при подозрении на костную кривошею (врожденные аномалии, подвывихи, переломы). Выполняется в двух проекциях (прямой и боковой), иногда с функциональными пробами (сгибание-разгибание).

МРТ или КТ шейного отдела:
При подозрении на опухоли, абсцессы, грыжи дисков, сирингомиелию. Более детальные методы, чем рентген.

Консультация окулиста: при подозрении на компенсаторную кривошею (косоглазие, нистагм).

Консультация ЛОР-врача: при подозрении на вестибулярные нарушения.

Консультация невролога: при подозрении на нейрогенную кривошею (ДЦП, опухоли мозга).

Лечение

Лечение зависит от вида и причины кривошеи. Чем раньше начато лечение, тем лучше результат. При врожденной мышечной кривошее лечение начинают в 2-3 недели.

Консервативное лечение (основной метод)

Лечебная физкультура (ЛФК) — основной метод лечения:

• Пассивные повороты и наклоны головы в здоровую сторону (выполняются осторожно, без насилия, по 5-10 движений 3-5 раз в день). Ребенок лежит на спине, мать фиксирует плечевой пояс, другой рукой мягко поворачивает голову в сторону, противоположную кривошее, и наклоняет в здоровую сторону.

• Активные движения (стимуляция поворотов головы с помощью игрушки, звука, света со стороны здоровой мышцы).

• Упражнения на фитболе.

• ЛФК должен проводить инструктор, затем обученные родители.

Массаж:

• Расслабляющий массаж пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцы (поглаживание, растирание, разминание — легкое, без усилий).

• Стимулирующий массаж противоположной мышцы (для укрепления).

• Массаж воротниковой зоны.

• Курс массажа 10-15 сеансов, повторять каждые 1-2 месяца.

Правильное укладывание:

• Ребенок должен спать на жестком матрасе (ортопедическом) без подушки (или на тонкой пеленке).

• Укладывать ребенка на спину, подкладывая валики (из полотенца) с двух сторон от головы, чтобы исключить поворот в привычную сторону.

• При укладывании на бок (на здоровую сторону) подкладывать высокую подушку, при укладывании на больную сторону — низкую подушку (или без нее).

Физиотерапия:

• Электрофорез с йодидом калия, лидазой, химотрипсином (для рассасывания фиброзных изменений в мышце).

• Парафинотерапия, озокеритотерапия (согревающие аппликации на пораженную мышцу).

• Сухое тепло (грелка, синяя лампа).

• Магнитотерапия.

Воротник Шанца (при упорной кривошее):
Мягкий ортопедический воротник, который фиксирует голову в правильном положении и разгружает мышцы шеи. Носится по 2-4 часа в день или на ночь. Назначается после курса ЛФК и массажа, когда достигнуто улучшение.

Хирургическое лечение

Показания к операции:

• Неэффективность консервативного лечения в течение 6-12 месяцев.

• Сохраняющееся укорочение мышцы после исчезновения утолщения (после 1 года).

• Выраженная асимметрия лица, не корригируемая консервативно.

• Тяжелая степень кривошеи с самого начала.

Виды операций:

• Открытая тенотомия грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рассечение ножек мышцы у места прикрепления к грудине и ключице) — классическая операция. Выполняется в 1,5-2 года.

• Удлинение мышцы (Z-образная пластика) — более щадящий метод.

• Эндоскопическая тенотомия (через небольшие проколы) — менее травматична.

После операции — гипсовая повязка или воротник Шанца на 4-6 недель, затем ЛФК, массаж, физиотерапия.

Лечение других видов кривошеи

При костной кривошее: лечение основного заболевания (хирургическая коррекция аномалий позвонков, вытяжение).

При нейрогенной кривошее: лечение основного заболевания (ДЦП, опухоли), миорелаксанты (баклофен, толперизон), ботулинотерапия (инъекции ботокса в спастичную мышцу).

При рефлекторной (болевой) кривошее: лечение основного заболевания (антибиотики при лимфадените, абсцессе, остеомиелите), нестероидные противовоспалительные, миорелаксанты.

При компенсаторной кривошее: лечение основного заболевания (очки при косоглазии, операция при косоглазии, лечение вестибулярных нарушений).

При установочной (позиционной) кривошее: изменение положения, ЛФК, массаж (операция не требуется).

Реабилитация и прогноз

При врожденной мышечной кривошее, начатой лечить в 2-3 недели, прогноз благоприятный. У 80-90% детей удается достичь полного восстановления функции и симметрии лица без операции. Лечение длительное (от 3 до 12 месяцев), требует терпения родителей.

При позднем начале лечения (после 3-6 месяцев) эффективность консервативной терапии ниже, чаще требуется хирургическое вмешательство.

Без лечения кривошея прогрессирует, развиваются вторичные деформации: асимметрия лица (становится стойкой), сколиоз верхнегрудного отдела позвоночника, асимметрия надплечий, уплощение затылка.

Осложнения

• Стойкая асимметрия лица (косметический дефект).

• Асимметрия черепа (плагиоцефалия).

• Сколиотическая деформация позвоночника.

• Асимметрия надплечий и лопаток.

• Задержка психомоторного развития (из-за ограничения движений головы).

• Головные боли, нарушения мозгового кровообращения.

Профилактика

• Профилактика внутриутробной гипоксии и родовой травмы.

• Раннее выявление кривошеи (осмотр неонатолога в роддоме, педиатра в 1 месяц).

• С первых недель жизни выкладывать ребенка на живот (для тренировки мышц шеи и спины).

• Менять положение головы ребенка во сне (чередовать повороты в разные стороны).

• Своевременное обращение к врачу при появлении признаков кривошеи.

Часто задаваемые вопросы

Может ли кривошея пройти сама?
Установочная (позиционная) кривошея может пройти при изменении положения. Врожденная мышечная кривошея сама не проходит и требует лечения. Без лечения прогрессирует.

В каком возрасте лучше всего лечить кривошею?
Чем раньше, тем лучше. Оптимально начинать лечение в 2-3 недели. В этом возрасте мышца еще пластична, и консервативное лечение наиболее эффективно.

Нужно ли делать операцию при кривошее?
Большинству детей (80-90%) операция не требуется при своевременном начале консервативного лечения. Операция показана при неэффективности консервативной терапии в течение 6-12 месяцев, при выраженной асимметрии лица, при тяжелых формах.

Может ли кривошея повлиять на развитие ребенка?
Да. При выраженной кривошее ребенок позже начинает держать голову, поворачиваться, ползать. Это может привести к задержке психомоторного развития. Кроме того, асимметрия лица и черепа может стать стойкой и вызвать косметический дефект.

Сочетается ли кривошея с другими заболеваниями?
Да, часто. У 20-30% детей с мышечной кривошеей выявляется дисплазия тазобедренных суставов, у 5-10% — косолапость. Поэтому при выявлении кривошеи необходимо полное ортопедическое обследование.

Краткий итог: Кривошея — вынужденное положение головы с наклоном в одну сторону и поворотом лица в другую. У детей чаще всего — врожденная мышечная кривошея из-за укорочения грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Лечение: ЛФК, массаж, правильное укладывание, физиотерапия. При своевременном начале (2-3 недели) в 80-90% удается избежать операции.

Ключевое правило: «Кривошею нужно лечить с первых недель жизни. ЛФК и массаж — основа лечения. При появлении плотного утолщения в мышце — немедленно к врачу».