Описание

Плагиоцефалия

Что это такое

Плагиоцефалия — это асимметричная деформация черепа, при которой одна сторона затылка уплощена, а противоположная сторона лба компенсаторно выступает вперед. В переводе с греческого «plagio» — косой, «kephale» — голова. Это состояние также известно как «синдром плоской головы».

Плагиоцефалия является самой частой причиной обращения родителей к нейрохирургу по поводу деформации головы у младенцев. Частота встречаемости значительно возросла после рекомендации педиатров укладывать детей спать на спину для профилактики синдрома внезапной детской смерти.

Важно различать позиционную (постуральную) плагиоцефалию, которая возникает из-за внешнего давления на податливый череп младенца и не связана с преждевременным закрытием швов, и синостотическую плагиоцефалию, которая является следствием краниосиностоза (преждевременного закрытия венечного или ламбдовидного шва). Это принципиально разные состояния с разным подходом к лечению.

Анатомия и механизм развития

Череп новорожденного состоит из отдельных костей, соединенных между собой эластичными швами и родничками. Это позволяет голове деформироваться во время родов (конфигурация головы) и расти по мере увеличения объема мозга. Кости черепа у младенца тонкие и податливые, особенно в первые месяцы жизни.

При позиционной плагиоцефалии: Если ребенок постоянно лежит на одном боку (например, на правом), то вес головы давит на правую затылочную область. Кость под давлением уплощается. Поскольку череп продолжает расти, компенсаторно начинает выступать левая лобная область. Формируется характерная «ромбовидная» или «параллелограммная» форма головы.

Ключевое отличие от синостотической плагиоцефалии: При позиционной плагиоцефалии все швы открыты, деформация обратима и не связана со сдавлением мозга. При синостотической плагиоцефалии закрыт один из швов (венечный или ламбдовидный), что ограничивает рост черепа и требует хирургического лечения.

Причины позиционной плагиоцефалии

Основная причина — длительное давление на одну и ту же область головы из-за того, что ребенок предпочитает лежать на одном боку.

Факторы риска:

Положение во сне: рекомендация укладывать детей на спину (Back to Sleep) резко снизила риск синдрома внезапной детской смерти, но увеличила частоту плагиоцефалии. Если ребенок всегда поворачивает голову в одну сторону (например, к свету или к маме), развивается уплощение.

Внутриутробное положение: тесное положение плода в матке (при многоплодной беременности, маловодии, тазовом предлежании) может привести к тому, что голова ребенка уже при рождении имеет асимметричную форму. Это так называемая «деформация головы в утробе».

Мышечная кривошея: укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы с одной стороны заставляет ребенка держать голову в наклоненном и повернутом положении. Ребенок постоянно «смотрит» в одну сторону, что приводит к уплощению затылка с этой стороны. Кривошея является частым спутником плагиоцефалии (в 80% случаев).

Недоношенность: у недоношенных детей кости черепа еще более податливы, а мышечный тонус снижен, что повышает риск деформации.

Ограниченная подвижность: любые состояния, ограничивающие повороты головы (неврологические проблемы, гематома грудино-ключично-сосцевидной мышцы), способствуют развитию плагиоцефалии.

Степени тяжести

Плагиоцефалию классифицируют по степени уплощения и асимметрии.

Легкая степень: уплощение заметно только при осмотре сверху, асимметрия ушей менее 5 мм, родители замечают деформацию, но врач может не сразу ее увидеть.

Средняя степень: уплощение хорошо заметно, асимметрия ушей 5-10 мм, лоб выступает на стороне, противоположной уплощению.

Тяжелая степень: выраженная асимметрия, асимметрия ушей более 10 мм, значительное выстояние лба, деформация может сохраняться даже после коррекции положения.

Симптомы

Симптомы позиционной плагиоцефалии хорошо заметны родителям и врачу.

Изменение формы головы: уплощение затылка с одной стороны, выбухание лба с противоположной стороны, ушная раковина на стороне уплощения смещена вперед, ухо на стороне выбухания — назад. При взгляде сверху голова напоминает параллелограмм.

Сопутствующие признаки: ребенок предпочитает поворачивать голову в одну сторону, при попытке повернуть голову в другую сторону может сопротивляться, может быть асимметрия лица (небольшая), при кривошее — наклон головы в одну сторону.

Важно: при позиционной плагиоцефалии роднички открыты, швы черепа не прощупываются как костные валики, нет признаков внутричерепной гипертензии, ребенок развивается нормально, нет неврологических нарушений.

Диагностика

Диагностика начинается с осмотра врача и измерения черепа.

Осмотр: оценка формы головы при взгляде сверху, сбоку, спереди. Оценка подвижности шеи (повороты головы). Пальпация черепных швов (нет ли костных валиков). Измерение окружности головы, оценка состояния родничков.

Краниометрия: измерение размеров черепа специальным инструментом. Вычисление индекса асимметрии (разница диагоналей).

УЗИ черепа (нейросонография): через открытый большой родничок оценивают состояние головного мозга, исключают гидроцефалию и другие аномалии.

КТ черепа с 3D-реконструкцией: золотой стандарт для дифференциальной диагностики. Проводится при подозрении на краниосиностоз (закрытие шва). При позиционной плагиоцефалии все швы открыты, нет костных напластований. КТ обязательно, если есть признаки синостоза (костный валик, раннее закрытие родничка, прогрессирующая деформация).

Дифференциальная диагностика

Это самое важное: отличить позиционную плагиоцефалию от синостотической.

Красные флаги (признаки синостоза, требующие КТ):

• Прогрессирующая деформация головы, несмотря на изменение положения.

• Пальпируется костный валик по ходу шва.

• Раннее закрытие родничка.

• Признаки внутричерепной гипертензии (выбухание родничка, рвота, сонливость, задержка развития).

• Асимметрия лица (глазницы на разном уровне).

• Синдактилия (сращение пальцев) или другие аномалии конечностей.

Лечение позиционной плагиоцефалии

В большинстве случаев позиционная плагиоцефалия лечится консервативно, без операции.

Изменение положения во сне

Основной метод. Суть: уменьшить давление на уплощенную область и стимулировать повороты головы в другую сторону.

• Чередовать положение головы: при укладывании на спину поворачивать голову ребенка то в одну, то в другую сторону. Можно использовать валик из полотенца, чтобы фиксировать положение головы.

• Стимулировать повороты: располагать интересные объекты (игрушки, лицо мамы) с той стороны, в которую ребенок не хочет поворачиваться. Менять положение кроватки, чтобы ребенок поворачивался к свету или к двери в разные стороны.

• Время на животе: обязательно выкладывать ребенка на живот несколько раз в день (начиная с 1-2 минут, постепенно до 15-20 минут несколько раз в день). Это снимает давление с затылка, укрепляет мышцы шеи и спины, стимулирует повороты головы.

• Уменьшить время в ограничивающих устройствах: кресла-люльки, автокресла, качели ограничивают движения головы. Ребенок должен проводить больше времени на ровной твердой поверхности (пол, пеленальный столик).

Лечебная физкультура

Особенно важна при сочетании с кривошеей. Упражнения направлены на растяжение укороченной грудино-ключично-сосцевидной мышцы и укрепление противоположной.

• Пассивные повороты головы (мягко, без насилия).

• Наклоны головы в сторону, противоположную кривошее.

• Упражнения на фитболе.

ЛФК должен проводить инструктор или обученные родители. Эффективность высокая при регулярных занятиях (3-5 раз в день по 5-10 минут).

Ортезирование (лепка черепа)

Краниальный ортез (шлем, бандаж) — это индивидуально изготовленная «каска», которая направляет рост черепа, создавая пространство для роста в нужных областях и ограничивая рост в уже выступающих.

Показания: тяжелая степень плагиоцефалии, неэффективность консервативной терапии в течение 2-3 месяцев, возраст 4-8 месяцев (оптимально), позже 12 месяцев малоэффективен.

Как работает: шлем носится 23 часа в сутки в течение 2-6 месяцев. Он не давит на уплощенную область, оставляя пространство для роста, и слегка сдавливает выступающие области. Шлем изготавливается индивидуально по 3D-модели головы. Эффективность высокая (80-90% улучшения).

Побочные эффекты: раздражение кожи (при нарушении гигиены), неприятный запах (ребенок в шлеме потеет), социальный дискомфорт.

Лечение синостотической плагиоцефалии

При краниосиностозе единственное лечение — хирургическое.

Эндоскопическая краниосиностэктомия: до 3-6 месяцев. Малоинвазивная операция, после которой носят шлем для коррекции формы.

Открытая реконструкция черепа: после 6 месяцев. Травматичная операция с пересадкой костных фрагментов.

Подробно эти операции описаны в разделе «Краниосиностоз».

Прогноз

При позиционной плагиоцефалии: прогноз отличный. У большинства детей деформация значительно уменьшается или полностью исчезает к 12-18 месяцам при соблюдении рекомендаций. Даже если остается легкая асимметрия, она не влияет на развитие мозга, неврологические функции и качество жизни. Косметический дефект при легкой степени незаметен под волосами.

При синостотической плагиоцефалии: прогноз зависит от своевременности операции. При ранней операции (до 6-12 месяцев) результат хороший, внутричерепная гипертензия устраняется, мозг не страдает.

Профилактика

С первых дней жизни:

• Выкладывать ребенка на живот несколько раз в день (начинать с 1-2 минут, когда заживет пупочная ранка).

• Менять положение головы при укладывании на спину.

• Избегать длительного пребывания ребенка в креслах-люльках, автокреслах, качелях (не более 30 минут за раз).

• Класть ребенка спать в разные концы кроватки, чтобы он поворачивался к свету и комнате в разные стороны.

Если ребенок предпочитает одну сторону:

• Стимулировать повороты игрушками, светом, голосом с «нелюбимой» стороны.

• Показать ребенка врачу для исключения кривошеи.

• Проводить ЛФК для растяжения мышц шеи.

Часто задаваемые вопросы

Пройдет ли плагиоцефалия сама?
При позиционной плагиоцефалии — да, часто проходит по мере того, как ребенок начинает переворачиваться, ползать, сидеть (нагрузка на затылок уменьшается). Однако активная коррекция (время на животе, изменение положения) ускоряет процесс. Тяжелые формы могут не пройти полностью без лечения.

Не опасно ли спать на спине?
Нет. Рекомендация спать на спине спасла тысячи жизней от синдрома внезапной детской смерти. Плагиоцефалия — это косметическая проблема, которая лечится. Смерть от СВДС — это трагедия. Выбирайте сон на спине и коррекцию положения головы.

Нужен ли шлем при плагиоцефалии?
Не всем. При легкой и средней степени достаточно изменения положения и ЛФК. Шлем показан при тяжелой степени, при неэффективности консервативной терапии в течение 2-3 месяцев, а также после эндоскопической операции при краниосиностозе.

Когда нужно срочно к врачу?
При появлении признаков внутричерепной гипертензии: выбухание и напряжение родничка, расхождение швов, рвота, сонливость, задержка развития. При прогрессировании деформации, несмотря на изменение положения. При пальпации костного валика по ходу шва.

Может ли плагиоцефалия повлиять на развитие мозга?
При позиционной плагиоцефалии — нет. Мозг не страдает, так как объем черепа достаточный и внутричерепное давление не повышено. Дети с позиционной плагиоцефалией развиваются нормально. При синостотической плагиоцефалии — да, мозг страдает от сдавления, поэтому нужна операция.

Краткий итог: Плагиоцефалия — это уплощение затылка с одной стороны. Чаще всего — позиционная (от того, что ребенок лежит на одном боку), реже — синостотическая (из-за закрытия шва).

При позиционной плагиоцефалии лечение — изменение положения во сне, время на животе, ЛФК, при тяжелой форме — шлем. При синостотической — операция.

Ключевое правило: «Спина — для сна, живот — для игры. При плагиоцефалии всегда исключайте краниосиностоз (костный валик, прогрессирование). Позиционная плагиоцефалия не опасна для мозга, но требует коррекции».