Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, что беспокоит родителей каждый год: ребёнку поставили реакцию Манту или Диаскинтест, а результат «сомнительный», «положительный» или «вираж» — и теперь непонятно, что это значит и что делать дальше. Тубинфицирование? Туберкулёз? Прививка от БЦЖ повлияла? Нужно ли к фтизиатру?

Мы разберём, что именно проверяют Манту и Диаскинтест, чем они принципиально отличаются друг от друга и какой информацией каждый из них владеет — а какой нет. Вы узнаете, как правильно читать результат, почему «положительная Манту» — не синоним туберкулёза, что такое «вираж» и когда он действительно важен, а когда — нет. Поговорим о том, почему Диаскинтест заменяет Манту в большинстве случаев, но не во всех. В конце, по традиции, — краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Зачем вообще нужны эти тесты: немного о туберкулёзе

1.1. Почему туберкулёз всё ещё актуален

Туберкулёз — инфекционное заболевание, вызванное микобактерией туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis). По данным ВОЗ, туберкулёз остаётся одной из ведущих инфекционных причин смерти в мире: ежегодно в мире заболевает около 10 миллионов человек¹. Россия входит в число стран с высоким бременем туберкулёза — хотя заболеваемость за последние десятилетия существенно снизилась.

Особенность туберкулёза в том, что между заражением и развитием болезни может пройти много лет. Человек, в чей организм попала микобактерия, может долго не болеть: иммунная система «сдерживает» инфекцию в латентном (скрытом, неактивном) состоянии. Это называется латентной туберкулёзной инфекцией (ЛТБИ)². При ослаблении иммунитета — болезнь, авитаминозе, ВИЧ-инфекции — латентный туберкулёз может перейти в активный.

Именно для выявления латентной инфекции и раннего активного туберкулёза у детей и проводятся кожные тесты — Манту и Диаскинтест.

1.2. Прививка БЦЖ: что она даёт и при чём тут Манту

В России всем новорождённым делают прививку БЦЖ (от французской аббревиатуры BCG — Bacillus Calmette-Guérin) — вакцину из ослабленных микобактерий бычьего туберкулёза³. Цель прививки — не предотвратить заражение, а защитить от тяжёлых форм туберкулёза: генерализованного туберкулёза, туберкулёзного менингита у маленьких детей.

Вакцина БЦЖ содержит живые, пусть и ослабленные, микобактерии. После прививки иммунная система запоминает их и вырабатывает реакцию на туберкулёзный белок — точно так же, как при настоящем заражении. Это создаёт принципиальную проблему для диагностики с помощью традиционной реакции Манту: она не может отличить иммунный ответ после прививки от иммунного ответа после встречи с настоящей микобактерией туберкулёза.

Именно это противоречие стало главным поводом для создания Диаскинтеста.

Часть 2. Реакция Манту: что это такое и как она работает

2.1. Что вводят при пробе Манту

Проба Манту — это внутрикожное введение туберкулина. Туберкулин — это смесь белков, полученных из нескольких видов микобактерий: и из Mycobacterium tuberculosis (возбудитель туберкулёза у человека), и из Mycobacterium bovis (возбудитель туберкулёза у крупного рогатого скота — та самая, которая в ослабленном виде входит в состав вакцины БЦЖ), и из ряда других нетуберкулёзных микобактерий⁴.

Туберкулин вводят в предплечье — строго внутрикожно, небольшим шприцем. На коже образуется характерная «пуговка» — папула.

2.2. Как работает иммунный ответ при Манту

Проба Манту — это тест на клеточный иммунитет. Если организм ранее встречался с микобактерией туберкулёза (при заражении) или с её ослабленными «родственниками» из вакцины БЦЖ — в коже развивается воспалительная реакция. Через 48–72 часа на месте введения туберкулина появляется уплотнение (инфильтрат) — это и есть основа для оценки результата⁴.

2.3. Как читать результат Манту

Результат оценивается через 72 часа (3 суток) после введения. Оценивается только уплотнение (папула) — не покраснение: краснота при Манту не имеет диагностического значения⁴.

Измеряют диаметр папулы линейкой в миллиметрах (строго поперёк предплечья).

• Отрицательный результат — уплотнения нет или оно до 1 мм.
• Сомнительный результат — уплотнение 2–4 мм или только покраснение без уплотнения.
• Положительный результат — уплотнение 5 мм и более.
• Гиперергическая реакция — уплотнение 17 мм и более у детей (21 мм у взрослых) или образование пузырей, гнойничков, некроза⁴.

2.4. Главная проблема Манту: она не различает прививку и инфекцию

Вот ключевой момент, который родители должны понять: положительная реакция Манту не означает туберкулёз. И даже не означает заражение.

Положительная Манту может быть следствием⁴:

• Прививки БЦЖ — самая частая причина положительной Манту у детей в России.
• Заражения нетуберкулёзными микобактериями — их в природе много, они не вызывают туберкулёз, но дают положительную Манту.
• Латентной туберкулёзной инфекции — реального, но неактивного заражения туберкулёзом.
• Активного туберкулёза.

Эта «неразборчивость» туберкулина делает Манту ненадёжным инструментом скрининга в вакцинированных популяциях.

Часть 3. Диаскинтест: в чём принципиальное отличие

3.1. Что вводят при Диаскинтесте

Диаскинтест (АТР — аллерген туберкулёзный рекомбинантный) — это принципиально другой препарат. Вместо смеси белков многих микобактерий в нём содержатся только два специфических белка — ESAT-6 и CFP-10 — генетически синтезированные (рекомбинантные)⁵.

Принципиально важная деталь: эти белки присутствуют только у Mycobacterium tuberculosis — возбудителя туберкулёза у человека. Их нет ни в вакцине БЦЖ (которая сделана из M. bovis), ни у подавляющего большинства нетуберкулёзных микобактерий⁵.

3.2. Что это означает на практике

Диаскинтест реагирует только на иммунный ответ против настоящего возбудителя туберкулёза. Это значит:

• Прививка БЦЖ не вызывает положительного Диаскинтеста — потому что в вакцине нет белков ESAT-6 и CFP-10.
• Большинство нетуберкулёзных микобактерий не вызывают положительного Диаскинтеста.
• Положительный Диаскинтест — практически всегда признак того, что организм имел или имеет контакт именно с M. tuberculosis⁵.

Именно поэтому Диаскинтест значительно специфичнее Манту: он отвечает на вопрос «встречался ли организм с настоящим туберкулёзом», а не «реагирует ли иммунная система на туберкулёзные белки вообще».

3.3. Как читать результат Диаскинтеста

Техника та же: внутрикожное введение в предплечье, оценка через 72 часа. Оценивается только папула, не покраснение⁵.

• Отрицательный результат — уплотнения нет или до 2 мм. Норма у человека без туберкулёзной инфекции.
• Сомнительный результат — только гиперемия (покраснение) без уплотнения. Требует повторного обследования или консультации фтизиатра.
• Положительный результат — уплотнение от 3 мм и более. Указывает на активную туберкулёзную инфекцию — латентную или активную⁵.

Отрицательный Диаскинтест у привитого ребёнка без контакта с туберкулёзом — это ожидаемый и нормальный результат.

Таблица 1. Сравнение реакции Манту и Диаскинтеста

Часть 4. Кому и когда делают каждый тест: российская система скрининга

4.1. Действующий порядок обследования в России

В России обследование на туберкулёз детей регламентируется приказами Минздрава. Действующий порядок (с учётом актуальных изменений) предусматривает следующее⁶:

Дети 1–7 лет (включительно) — проба Манту ежегодно. Это связано с тем, что у детей до 8 лет прививка БЦЖ сделана недавно (в роддоме или в 7 лет при ревакцинации), и Диаскинтест в этой возрастной группе применяется с осторожностью в связи с меньшей изученностью его использования как единственного метода скрининга в данном возрасте.

Дети с 8 лет до 17 лет — ежегодный Диаскинтест. Он заменил Манту в качестве основного метода скрининга в этой возрастной группе.

Дети из групп риска (контакт с больным туберкулёзом, ВИЧ-инфекция, иммунодефицитные состояния, сахарный диабет и ряд других) — могут проходить обследование по иной схеме, с более частым контролем и с использованием обоих тестов.

4.2. Когда оба теста нужны одновременно

Диаскинтест и Манту не исключают друг друга — иногда их назначают вместе или последовательно:

• При диагностике у детей до 7 лет с подозрением на туберкулёзную инфекцию педиатр-фтизиатр может назначить Диаскинтест дополнительно к Манту для уточнения диагноза.
• В спорных ситуациях — когда Манту положительна, но непонятно, не является ли это «поствакцинальной» реакцией, — Диаскинтест помогает разграничить.

Часть 5. «Вираж» Манту: что это и когда важно

5.1. Что такое «вираж»

Вираж — это не просто положительный результат Манту. Это переход с отрицательного или сомнительного результата на положительный при сравнении с прошлогодним. Или значительное увеличение папулы (на 6 мм и более за год) при уже положительном результате⁴.

Концепция виража важна именно потому, что она отслеживает динамику иммунного ответа, а не просто его наличие. Однажды появившаяся реакция на БЦЖ может оставаться положительной годами, постепенно угасая — это нормально. А вот если реакция, которая несколько лет была маленькой или отрицательной, вдруг резко «выросла» — это повод думать о возможном заражении.

5.2. «Вираж» поствакцинальный vs «вираж» инфекционный

Здесь снова возникает та же проблема: вираж Манту тоже не является однозначным признаком заражения⁴. Он может быть:

• Поствакцинальным: после ревакцинации БЦЖ в 6–7 лет вполне закономерно появляется более выраженная реакция Манту — это не инфекция, а нормальный ответ на прививку.
• Инфекционным: после реального первичного контакта с M. tuberculosis.

Разграничить их помогает Диаскинтест. Если на фоне «виража» Манту Диаскинтест отрицателен — скорее всего, это поствакцинальная реакция. Если Диаскинтест положителен — это уже серьёзный аргумент в пользу инфекционного виража.

Часть 6. Когда и как правильно ухаживать за местом пробы

6.1. Что нельзя делать с «пуговкой»

Место введения Манту и Диаскинтеста категорически нельзя⁷:

• Мочить и тереть мочалкой — вопреки распространённому мнению, кратковременное намокание в душе не влияет на результат, но активное трение может исказить реакцию.
• Расчёсывать, давить, раздражать.
• Заклеивать пластырем или бинтовать (создаёт влажную среду, меняет реакцию).
• Смазывать мазями, кремами, зелёнкой, йодом.

6.2. Мифы о водонепроницаемости

Распространённое требование «не мочить три дня» не имеет строгого научного обоснования. Современные педиатрические руководства указывают, что кратковременный контакт с водой (душ, умывание) на результат теста не влияет⁷. Проблема не в воде, а в механическом раздражении: энергичное трение мочалкой или расчёсывание действительно могут исказить размер папулы.

Часть 7. Что делать при положительном результате

7.1. Направление к фтизиатру: не повод для паники

При положительной Манту или положительном Диаскинтесте участковый педиатр обязан направить ребёнка на консультацию к педиатру-фтизиатру⁶. Это не означает, что ребёнок болен. Это стандартная процедура уточнения диагноза.

Фтизиатр проведёт полное обследование: соберёт анамнез (был ли контакт с больным туберкулёзом, когда и как прошла вакцинация БЦЖ, общее состояние здоровья), назначит рентгенографию грудной клетки, при необходимости — дополнительные анализы.

7.2. Что означает «тубинфицирование»

Если по результатам обследования фтизиатр устанавливает, что ребёнок инфицирован микобактерией туберкулёза (латентная туберкулёзная инфекция), но активного заболевания нет — это не туберкулёз. Это состояние, при котором иммунная система удерживает инфекцию под контролем².

При ЛТБИ у детей в ряде случаев назначают превентивное (профилактическое) лечение — курс противотуберкулёзного препарата (обычно изониазид). Это снижает риск перехода латентной инфекции в активную болезнь. Назначение профилактического лечения — решение фтизиатра на основании комплексной оценки².

7.3. Квантифероновый тест: ещё один метод диагностики

Помимо кожных тестов, существует лабораторный метод — квантифероновый тест (QuantiFERON-TB Gold). Это анализ крови, в котором оценивается реакция иммунных клеток крови на те же белки ESAT-6 и CFP-10, что и в Диаскинтесте⁸.

Квантифероновый тест применяется в сложных диагностических случаях и там, где кожные тесты затруднены (выраженные кожные заболевания, иммунодефицит). В России он пока не входит в стандартный скрининговый протокол, но применяется в специализированных учреждениях.

Часть 8. Противопоказания к проведению тестов

8.1. Когда тест нельзя делать

Оба теста — Манту и Диаскинтест — нельзя проводить в следующих ситуациях⁷:

• Острые инфекционные заболевания (ОРВИ, ангина, кишечные инфекции и др.) — до выздоровления и как минимум 1 месяц после.
• Обострение хронических заболеваний — до ремиссии.
• Аллергические реакции в острой фазе — до купирования обострения.
• Кожные заболевания в месте предполагаемого введения.
• Карантин в детском коллективе (не проводятся до снятия карантина).
• Менее 1 месяца после любой прививки.

8.2. Сочетание тестов с прививками

Важное правило: Манту и Диаскинтест должны проводиться либо до любой прививки, либо не ранее чем через 4 недели после неё⁷. Прививки могут временно изменить иммунный ответ и исказить результаты.

Часть 9. Пошаговый план для родителей

Часть 10. Когда обратиться к врачу вне плановых тестов

Заключение

Манту и Диаскинтест — два разных инструмента с разными задачами. Манту проверяет, встречался ли иммунитет хоть с какими-то туберкулёзными белками — включая те, что содержатся в вакцине БЦЖ. Поэтому у привитых детей она нередко положительна без какой-либо инфекции. Диаскинтест содержит белки, специфичные только для M. tuberculosis, и не реагирует на прививку БЦЖ — поэтому положительный Диаскинтест значительно информативнее.

В России детям до 7 лет делают Манту ежегодно, с 8 лет — Диаскинтест. «Положительная Манту» у привитого ребёнка — чаще всего поствакцинальная реакция, а не туберкулёз. «Положительный Диаскинтест» — серьёзное основание для консультации фтизиатра.

«Вираж» — резкое увеличение реакции по сравнению с прошлым годом — важно оценивать с учётом прививочного анамнеза. На фоне виража Манту Диаскинтест помогает разграничить поствакцинальную и инфекционную природу реакции.

После введения теста нельзя тереть место пробы мочалкой и расчёсывать — кратковременное намокание в душе при этом безопасно. Результат оценивает только медицинский работник. При положительном Диаскинтесте или гиперергической Манту — направление к фтизиатру, но не паника: задача фтизиатра разобраться, а не лечить наугад.

Источники

1. World Health Organization (WHO). Global Tuberculosis Report 2023. — Geneva: WHO, 2023.
2. World Health Organization (WHO). Guidelines on the Management of Latent Tuberculosis Infection. — Geneva: WHO, 2015 (updated 2023).
3. Клинические рекомендации «Туберкулёз у детей». — М.: Союз педиатров России / Минздрав РФ, 2020.
4. Слогоцкая Л.В. Кожные тесты в диагностике туберкулёзной инфекции у детей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
5. Лебедева Л.В., Грачёва С.Г. Диаскинтест в диагностике туберкулёза у детей и подростков // Вопросы современной педиатрии. — 2010. — Т. 9, №5. — С. 38–43.
6. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2014 №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания» (с изменениями).
7. Аксёнова В.А. и др. Туберкулинодиагностика в России // Туберкулёз и болезни лёгких. — 2016. — Т. 94, №8. — С. 5–13.
8. Pai M. et al. Interferon-γ Release Assays for Detection of Mycobacterium tuberculosis Infection // Nature Reviews Microbiology. — 2004. — Vol. 2, №12. — P. 975–985.
9. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. Педиатрия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
10. Nienhaus A., Schablon A., Diel R. Interferon-γ Release Assay for the Diagnosis of Latent TB Infection — Analysis of Discordant Results, When Compared to the Tuberculin Skin Test // PLOS ONE. — 2008. — Vol. 3, №7. — P. e2665.
11. Menzies R., Pai M., Comstock G. Meta-Analysis: New Tests for the Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection // Annals of Internal Medicine. — 2007. — Vol. 146, №5. — P. 340–354.
12. NICE Guideline NG33. Tuberculosis. — London: NICE, 2023.
13. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Latent TB Infection and TB Disease. — Atlanta: CDC, 2022.
14. Аксёнова В.А. Туберкулёз у детей в России // Туберкулёз и болезни лёгких. — 2019. — Т. 97, №3. — С. 5–11.
15. Styblo K. The relationship between the risk of tuberculous infection and the risk of developing infectious tuberculosis // Bulletin of the International Union Against Tuberculosis. — 1985. — Vol. 60, №3–4. — P. 117–119.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*