Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая волнует огромное число родителей, но при этом окружена множеством мифов и недопониманий — о нарушениях оттока мочи у детей. Сегодня всё больше беременных проходят УЗИ-скрининг, и часто ещё до рождения у малыша обнаруживают «расширение лоханки», «гидронефроз», «мегауретер». Родители впадают в панику: что это означает? Нужна ли операция? Будет ли ребёнок здоров? Почему-то эти диагнозы воспринимаются как приговор, хотя в большинстве случаев речь идёт о состояниях, которые либо самостоятельно проходят, либо успешно лечатся.

Урология новорождённых и маленьких детей — особая область медицины. У детей мочевыделительная система развивается, изменяется, дозревает в первые годы жизни, и многие «диагнозы», поставленные в роддоме или на УЗИ при беременности, требуют не срочного хирургического вмешательства, а грамотного наблюдения. С другой стороны, есть состояния, при которых промедление действительно опасно, поскольку может привести к необратимому повреждению почек ребёнка. Найти баланс между «не лечить лишнее» и «не пропустить опасное» — главная задача детской урологии.

Среди многочисленных нарушений оттока мочи у детей мы остановимся на трёх самых частых и важных: гидронефрозе, мегауретере и пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Каждое из этих состояний имеет свои причины, особенности диагностики и лечения. И каждое — при правильном подходе — в большинстве случаев заканчивается хорошо. Главное для родителей — знать, что искать, чему доверять, когда тревожиться, а когда наблюдать.

Мы разберём, как устроена мочевыделительная система ребёнка и какие нарушения её развития бывают. Подробно расскажем о каждом из трёх состояний — как они возникают, как проявляются, как диагностируются, какие современные подходы к лечению. Поговорим об особенностях ведения этих детей: антибиотикопрофилактика, циклы наблюдения, показания к операции, реабилитация. Расскажем о современных малоинвазивных и роботических операциях. Объясним простыми словами все термины — пиелоэктазия, лоханочно-мочеточниковый сегмент, цистоуретерография, эндоскопическое лечение. Развеем главные мифы. И конечно — в каких случаях нужно срочно обращаться к врачу. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Как устроена мочевыделительная система ребёнка

Чтобы понять нарушения, важно сначала разобраться с нормальной анатомией. Особенно у детей, у которых система всё ещё развивается и созревает в первые годы жизни.

1.1. Анатомия в норме

Мочевыделительная система ребёнка устроена так же, как у взрослого, но с важными возрастными особенностями¹:

• Почки — два бобовидных органа, расположенных в забрюшинном пространстве на уровне поясницы. Производят мочу за счёт фильтрации крови.
• Чашечно-лоханочная система — внутри каждой почки моча сначала собирается в малых чашечках, потом — в больших, и наконец — в почечной лоханке, откуда уходит в мочеточник.
• Мочеточники — две тонкие мышечные «трубки» длиной 25–30 см у взрослого, у ребёнка пропорционально короче. Они доставляют мочу из почек в мочевой пузырь.
• Мочевой пузырь — мышечный резервуар, накапливающий мочу.
• Уретра — мочеиспускательный канал, через который моча выходит наружу.

1.2. Особенности ребёнка

Несколько важных отличий, влияющих на диагностику и лечение²:

• У новорождённого почка относительно крупная, с дольчатой поверхностью.
• Чашечно-лоханочная система ещё «формируется», и небольшое расширение лоханки в первые месяцы — частое и часто нормальное явление.
• Мочеточники относительно длинные и иногда извитые.
• Соединение мочеточника с пузырём (антирефлюксный механизм) ещё «дозревает» в первые годы жизни.
• Объём мочевого пузыря небольшой и быстро увеличивается с ростом ребёнка.
• Иммунная система незрелая — повышенный риск инфекций мочевых путей.

1.3. Антирефлюксный механизм — критически важная деталь

В норме моча течёт строго в одном направлении: почка → мочеточник → пузырь → уретра. Между мочеточниками и пузырём существует «клапанный» механизм, не позволяющий моче течь обратно из пузыря в мочеточник. Этот механизм — не настоящий клапан, а особое анатомическое устройство³.

Мочеточник входит в стенку пузыря не вертикально, а под углом, и проходит в её толще на протяжении 1–2 см — это интрамуральный сегмент. Когда пузырь наполняется и его давление повышается, мышцы стенки пузыря сжимают этот участок мочеточника, перекрывая обратный ток. Это и есть антирефлюксный механизм.

При неправильном развитии этого механизма (слишком короткий интрамуральный сегмент, неправильный угол вхождения) развивается пузырно-мочеточниковый рефлюкс — обратный заброс мочи из пузыря в мочеточник, а иногда и в почку. О нём — в третьей части статьи.

1.4. Эмбриология: откуда берутся аномалии

Большинство нарушений оттока мочи у детей — врождённые, формируются ещё внутриутробно. Это происходит потому, что мочевыделительная система имеет очень сложное эмбриональное развитие, в котором легко появляются нарушения⁴.

Уже на 5–6 неделе беременности из общего «зачатка» начинают развиваться почки и мочевые пути. К 10–12 неделе формируется основная анатомия. К 20-й неделе плод уже выделяет мочу, которая становится главной составляющей околоплодных вод. К 30-й неделе мочевыделительная система в целом сформирована.

При нарушении любого этапа этого развития возникают аномалии. Современный пренатальный УЗИ-скрининг (обычно проводится дважды — на 20–22 и 32–34 неделях беременности) позволяет выявить большинство значимых аномалий ещё до рождения ребёнка⁵.

1.5. Главное правило детской урологии

Часть 2. Гидронефроз — расширение чашечно-лоханочной системы

Это одно из самых распространённых и при этом часто неправильно понимаемых состояний у детей. Слово «гидронефроз» звучит угрожающе, но в большинстве случаев речь идёт о состоянии, не требующем срочной операции.

2.1. Что такое гидронефроз

Гидронефроз (от греческих «hydor» — вода и «nephros» — почка) — это расширение чашечно-лоханочной системы почки, обычно из-за нарушения оттока мочи. Жидкость не может нормально уходить, накапливается, давит на ткань почки. В тяжёлых случаях это может приводить к атрофии почечной паренхимы (рабочей ткани) и потере функции⁷.

При диагностике различают:

• Пиелоэктазия — расширение только лоханки (более лёгкая степень, более частая).
• Пиелокаликоэктазия — расширение и лоханки, и чашечек.
• Гидронефроз — выраженное расширение всей чашечно-лоханочной системы с истончением паренхимы.

В быту все эти состояния часто называют просто «гидронефрозом», что иногда приводит к путанице.

2.2. Причины у детей

Главные причины детского гидронефроза⁸:

Обструкция в области лоханочно-мочеточникового сегмента

Лоханочно-мочеточниковый сегмент (ЛМС) — это место, где почечная лоханка переходит в мочеточник. У детей это самая частая локализация препятствия. Причины обструкции в этом месте:

• Стеноз — врождённое сужение в области ЛМС.
• Высокое отхождение мочеточника — мочеточник отходит от лоханки не в самой нижней её точке.
• Добавочный сосуд — лишняя артерия или вена пересекает мочеточник в области ЛМС, сдавливая его.
• Фиброзные спайки.

Обструкция в области пузырно-мочеточникового соединения

Сужение в месте впадения мочеточника в пузырь — приводит к мегауретеру (см. часть 3) и часто к гидронефрозу.

Препятствие на уровне пузыря или уретры

• Клапаны задней уретры у мальчиков — особые «лоскуты» слизистой, частично закрывающие уретру. Серьёзная патология, требующая раннего лечения.
• Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.
• Уретероцеле — кистозное расширение конца мочеточника.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Хотя сам рефлюкс — это не обструкция, в тяжёлых случаях он приводит к расширению верхних мочевых путей.

2.3. Степени гидронефроза

Самая распространённая система оценки тяжести — SFU (Society for Fetal Urology), разработанная американским обществом фетальной урологии. По данным УЗИ выделяют 5 степеней⁹:

• Степень 0 — норма, нет расширения.
• Степень 1 — слабое расширение лоханки, чашечки не вовлечены, паренхима нормальная.
• Степень 2 — умеренное расширение лоханки и нескольких больших чашечек, паренхима нормальная.
• Степень 3 — расширение лоханки и всех чашечек, паренхима нормальная или незначительно истончена.
• Степень 4 — выраженное расширение всей системы, существенное истончение паренхимы.

Чем выше степень, тем больше повод для серьёзной диагностики и наблюдения.

2.4. Гидронефроз у плода: что это значит

Современный пренатальный скрининг на 20–22 неделе беременности обнаруживает расширение лоханки у 1–4% плодов. Это не повод для паники¹⁰:

• В большинстве случаев расширение оказывается транзиторным (преходящим) и проходит до рождения.
• У значительной части детей с пренатально выявленным гидронефрозом после рождения нет никакой патологии.
• Только у меньшинства потребуется реальное хирургическое вмешательство.

Что делают после выявления:

• Контрольное УЗИ на 32–34 неделе беременности.
• В тяжёлых случаях — наблюдение в специализированном центре с возможным родоразрешением там же.
• УЗИ ребёнка в первые 3–7 дней после рождения.
• При сохранении изменений — повторное УЗИ через 1 месяц и далее по графику.

2.5. Симптомы у ребёнка

В большинстве случаев гидронефроз у ребёнка протекает бессимптомно и обнаруживается при УЗИ. Когда симптомы есть, они могут быть¹¹:

• Боли в боку или пояснице — у детей старшего возраста.
• Эпизоды тошноты, рвоты — особенно после приёма большого количества жидкости.
• Беспокойство при мочеиспускании у грудничков.
• Пальпируемое образование в животе при больших размерах — у грудничков иногда первый признак.
• Эпизоды лихорадки на фоне инфекций мочевых путей.
• Кровь в моче — реже.
• Задержка физического развития при двустороннем гидронефрозе.

2.6. Диагностика

Стандартный набор исследований¹²:

УЗИ почек и мочевого пузыря

Базовый и обязательный метод. Оценка расширения чашечно-лоханочной системы, толщины паренхимы, состояния мочевого пузыря, остаточной мочи.

Микционная цистоуретрография

Рентгенологическое исследование с введением контраста в мочевой пузырь через катетер с последующей съёмкой во время мочеиспускания. Главная цель — выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса и аномалий уретры.

Динамическая нефросцинтиграфия

Радиоизотопное исследование, оценивающее функцию каждой почки отдельно и динамику оттока мочи. Главное исследование при подозрении на обструкцию. Обычно используется препарат MAG-3 или DTPA.

Магнитно-резонансная урография (МР-урография)

Современный метод, дающий детальную анатомическую и функциональную картину без лучевой нагрузки. Особенно ценен у детей.

Лабораторные исследования

Общий анализ мочи, бактериологический посев, биохимия крови (креатинин), общий анализ крови.

2.7. Лечение гидронефроза у детей

Тактика зависит от причины, степени, динамики и функции почки¹³.

Наблюдение

Большинство случаев гидронефроза 1–2 степени у новорождённых и грудничков ведутся консервативно. Контроль УЗИ каждые 3–6 месяцев. Часто состояние самостоятельно улучшается с ростом ребёнка.

Антибиотикопрофилактика

При повторяющихся инфекциях мочевых путей или высоком риске их развития (выраженный гидронефроз, рефлюкс) — длительный приём малых доз антибиотиков для профилактики. Препараты — нитрофурантоин (с 1 месяца), ко-тримоксазол (с 2 месяцев), цефалоспорины. Это спорное направление в современной педиатрической урологии — есть исследования, ставящие под сомнение его эффективность, но при определённых ситуациях его всё ещё применяют¹⁴.

Хирургическое лечение

Показания к операции при детском гидронефрозе¹⁵:

• Прогрессирующее ухудшение функции поражённой почки по данным сцинтиграфии.
• Снижение функции почки ниже 40%.
• Нарастание гидронефроза до 4 степени.
• Симптомные эпизоды — боли, рвота.
• Рецидивирующие пиелонефриты.
• Камни в гидронефротической почке.

Главная операция: пиелопластика

При обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента выполняется пиелопластика по Андерсону-Хайнсу — золотой стандарт. Суженный участок ЛМС иссекается, и мочеточник заново подшивается к лоханке широким соустьем. Современные модификации:

• Открытая пиелопластика — традиционный метод.
• Лапароскопическая пиелопластика — менее инвазивная.
• Робот-ассистированная пиелопластика — современный «золотой стандарт» в крупных центрах. Высокая точность, малая травматичность, быстрое восстановление.

Эффективность операции — 90–95% полного устранения обструкции с восстановлением нормального оттока. После операции ребёнок ведёт обычную жизнь¹⁶.

Часть 3. Мегауретер — расширенный мочеточник

3.1. Что это такое

Мегауретер (от греческих «mega» — большой и «ureter» — мочеточник) — это расширение мочеточника. В норме диаметр мочеточника у ребёнка составляет 3–5 мм, при мегауретере — более 7 мм у новорождённых и более 10 мм у детей постарше¹⁷.

3.2. Виды мегауретера

В современной классификации выделяют три основных вида¹⁸:

Обструктивный мегауретер

Самый частый вид. Связан с препятствием в области пузырно-мочеточникового соустья — там, где мочеточник входит в стенку пузыря. Это место называется уретеро-везикальный сегмент (УВС). Препятствие может быть из-за врождённого сужения, неправильного развития, фиброза.

При обструктивном мегауретере моча с трудом проходит из мочеточника в пузырь, накапливается в мочеточнике, мочеточник расширяется. В тяжёлых случаях — развивается и гидронефроз.

Рефлюксирующий мегауретер

Связан с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (см. часть 4). Расширение мочеточника происходит из-за обратного заброса мочи из пузыря.

Необструктивный нерефлюксирующий мегауретер

«Загадочная» форма — мочеточник расширен, но нет ни обструкции, ни рефлюкса. Часто это просто транзиторное состояние, проходящее с ростом ребёнка. Прогноз обычно благоприятный.

3.3. Причины обструктивного мегауретера

Главные причины¹⁹:

• Врождённый стеноз УВС — рубцовое сужение конца мочеточника.
• Аперистальтический сегмент — короткий участок мочеточника, в котором отсутствуют нормальные сократительные движения. Препятствие функциональное, а не анатомическое.
• Эктопия мочеточника — впадение мочеточника не в обычное место.
• Уретероцеле — кистозное расширение конца мочеточника, выпячивающееся в просвет пузыря.
• Удвоение мочеточника с нарушенным впадением.

3.4. Симптомы и диагностика

Клиническая картина похожа на гидронефроз:

• В большинстве случаев — бессимптомное течение, выявляется при УЗИ.
• Иногда — рецидивирующие инфекции мочевых путей.
• Боли в боку.
• В тяжёлых случаях — нарушение функции почки.

Диагностика — те же методы, что при гидронефрозе: УЗИ, цистоуретрография, нефросцинтиграфия, иногда МР-урография²⁰.

3.5. Лечение

Принципы лечения²¹:

Наблюдение

Большинство случаев необструктивного нерефлюксирующего мегауретера проходят самостоятельно к 1–2 годам. Контроль УЗИ каждые 3–6 месяцев.

Антибиотикопрофилактика

При склонности к инфекциям, при выраженной степени.

Хирургическое лечение

Показания:

• Прогрессирующее ухудшение функции почки.
• Снижение функции ниже 40%.
• Рецидивирующие пиелонефриты на фоне профилактики.
• Симптомное течение.
• Большое расширение, не уменьшающееся со временем.

Главная операция: уретероцистонеостомия

При обструктивном мегауретере выполняется реимплантация мочеточника в пузырь — формируется новое широкое соустье с антирефлюксной защитой. Современные методики (Politano-Leadbetter, Cohen, Lich-Gregoir) дают эффективность 90–95%. Доступы могут быть открытые, лапароскопические или роботические²².

Эндоскопическое лечение

В некоторых случаях возможны малоинвазивные методы — баллонная дилатация суженного УВС, временное стентирование мочеточника. Применяются у грудничков как «мост» к большой операции в более старшем возрасте.

Часть 4. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — обратный ток мочи

Это одно из самых интересных и часто встречающихся состояний в детской урологии. Подход к нему за последние 20–30 лет существенно изменился.

4.1. Что такое ПМР

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — это обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник, а иногда и в почку. В норме этого не происходит благодаря описанному выше антирефлюксному механизму. При его нарушении и развивается ПМР²³.

ПМР встречается у 1–2% всех детей и у 30–40% детей с инфекциями мочевых путей. У большинства взрослых ПМР редок.

4.2. Виды ПМР

Первичный ПМР

Связан с врождённой аномалией антирефлюксного механизма — слишком короткий интрамуральный сегмент мочеточника, неправильный угол вхождения. Это самая частая форма у детей.

Вторичный ПМР

Развивается на фоне другого заболевания — нейрогенный мочевой пузырь, клапаны задней уретры, после операций на пузыре.

4.3. Степени ПМР

Используется международная классификация по данным микционной цистоуретрографии. Выделяют 5 степеней²⁴:

• Степень I — заброс только в мочеточник, не достигает почки.
• Степень II — заброс достигает чашечно-лоханочной системы, без расширения.
• Степень III — заброс с лёгким расширением чашечно-лоханочной системы и/или мочеточника.
• Степень IV — выраженное расширение, извитость мочеточника.
• Степень V — крайне выраженное расширение, утрата нормальной структуры почечной системы.

4.4. Почему ПМР опасен

ПМР сам по себе обычно бессимптомный. Главные опасности связаны с двумя последствиями²⁵:

Инфекции мочевых путей

При ПМР бактерии из пузыря легко попадают в мочеточник и почку, вызывая пиелонефриты. Каждый эпизод пиелонефрита может приводить к формированию рубцов в почечной ткани — рефлюкс-нефропатии.

Рефлюкс-нефропатия

Рубцовые изменения в почках, развивающиеся после повторных пиелонефритов, могут приводить к:

• Артериальной гипертензии.
• Снижению функции почек.
• В тяжёлых случаях — хронической почечной недостаточности.
• Осложнённому течению будущих беременностей у девочек с ПМР.

Именно профилактика рефлюкс-нефропатии — главная цель лечения ПМР.

4.5. Симптомы и диагностика

ПМР сам по себе часто бессимптомен. Главные «маркеры», заставляющие искать ПМР²⁶:

• Эпизоды лихорадки с инфекцией мочевых путей у ребёнка — особенно повторные.
• Пренатально выявленный гидронефроз или мегауретер.
• Обнаружение нарушений на УЗИ почек.
• Семейная предрасположенность — у братьев и сестёр пациентов с ПМР риск повышен.

Главный метод диагностики — микционная цистоуретрография. Через мочевой катетер в пузырь вводится контраст, делаются снимки во время мочеиспускания. Возврат контраста в мочеточник во время мочеиспускания — это и есть рефлюкс.

Альтернатива — радионуклидная цистография — менее лучевая нагрузка, но менее точная анатомически.

Для оценки рубцов в почках — статическая нефросцинтиграфия с DMSA — золотой стандарт выявления рефлюкс-нефропатии.

4.6. Лечение ПМР

Подход к лечению ПМР значительно изменился за последние 20 лет — стал более консервативным²⁷.

Наблюдение и спонтанное разрешение

Многие случаи первичного ПМР у детей самостоятельно проходят с ростом ребёнка по мере «созревания» антирефлюксного механизма. Шансы спонтанного разрешения зависят от степени:

• I–II степень — до 80% у детей до 5 лет.
• III степень — около 30–50%.
• IV–V степень — менее 20%.

Поэтому при низких степенях у маленьких детей выбирается тактика наблюдения с контрольной цистоуретрографией каждые 1–2 года.

Антибиотикопрофилактика

Длительный приём малых доз антибиотиков для профилактики инфекций. Препараты выбора — нитрофурантоин, ко-тримоксазол (с 2 месяцев), цефалоспорины. Доза — обычно 1/3–1/4 от лечебной, на ночь, в течение многих месяцев или лет.

Эффективность антибиотикопрофилактики при ПМР — спорный вопрос в современной педиатрической урологии. Крупное исследование RIVUR (Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux) показало, что профилактика снижает риск инфекций примерно вдвое, но не предотвращает образование рубцов в почках. Поэтому показания индивидуализируются²⁸.

Эндоскопическое лечение

Эндоскопическая инъекция «булкингов» в область устья мочеточника — современный малоинвазивный метод. Через цистоскоп специальное вещество (декстраномер/гиалуроновая кислота, известное как Deflux) вводится под слизистую около устья мочеточника. Получившийся «бугорок» сжимает устье, восстанавливая антирефлюксную защиту.

• Процедура занимает 15–30 минут под общим наркозом.
• Госпитализация на сутки.
• Эффективность — 60–80% для низких степеней, 30–60% для IV–V степени.
• Может потребоваться повторное вмешательство.
• В мире широко применяется с 2000-х годов.

Хирургическое лечение

При высоких степенях, неэффективности других методов, сохранении рефлюкса с рецидивирующими пиелонефритами выполняется уретероцистонеостомия — реимплантация мочеточника с формированием антирефлюксного механизма²⁹.

Современные подходы:

• Открытая операция по Cohen, Politano-Leadbetter, Lich-Gregoir.
• Лапароскопическая уретероцистонеостомия.
• Роботическая — современный «золотой стандарт» в специализированных центрах.

Эффективность — 95–98%. После успешной операции рефлюкс полностью устраняется.

Часть 5. Сравнение трёх состояний

Таблица 1. Сравнение основных нарушений оттока мочи у детей

Часть 6. Жизнь после диагноза: практические рекомендации

6.1. Что должны знать родители

Несколько важных принципов³⁰:

• Не паниковать. Большинство нарушений оттока мочи у детей либо самостоятельно проходят, либо успешно лечатся.
• Найти грамотного детского уролога. Это специальность отдельная от взрослой урологии. В крупных городах есть специализированные центры детской урологии.
• Соблюдать график наблюдения. УЗИ, анализы — не по принуждению, а как реальная защита здоровья ребёнка.
• Лечить инфекции мочевых путей — каждый эпизод требует серьёзного отношения, особенно при ПМР.
• Принимать антибиотики профилактически — если назначено. Не пропускать дозы.
• Не самолечиться. Никакие травы, БАДы, «народные методы» не работают при анатомических нарушениях оттока мочи.
• Не отказываться от обследований — даже если ребёнок «здоров на вид». Многие нарушения протекают бессимптомно, пока не появятся серьёзные осложнения.
• При показаниях к операции — не откладывать. Современные операции малотравматичны, эффективны, дают отличные результаты.
• Поддерживать ребёнка психологически. Болезнь и лечение — стресс для ребёнка.

6.2. Поведенческая профилактика инфекций мочевых путей

При нарушениях оттока риск инфекций повышен. Профилактика³¹:

• Достаточное питьё по возрасту.
• Регулярное опорожнение пузыря — обучение ребёнка не «терпеть».
• «Двойное мочеиспускание» — повторная попытка опорожнить пузырь через 1–2 минуты после первой. Особенно важно при ПМР.
• Мочеиспускание перед сном.
• Лечение запоров — переполненный кишечник давит на пузырь, способствует инфекциям и нарушает мочеиспускание.
• Гигиена — для девочек особенно важно подмывание спереди назад.
• Хлопковое нижнее бельё.

6.3. После операции

Послеоперационный период обычно проходит хорошо³²:

• Госпитализация 3–7 дней (зависит от операции).
• В первые дни — катетеры, дренажи.
• Антибиотики 5–10 дней.
• Ограничение физической активности на 4–6 недель.
• Контрольное УЗИ через 1, 3, 6 месяцев.
• Контрольная сцинтиграфия через 6–12 месяцев.
• Долгосрочное наблюдение — 1–2 раза в год до периода полового созревания.

6.4. Пошаговый план для родителей

Часть 7. Распространённые мифы и тревожные ситуации

7.1. Мифы о детских урологических проблемах

Заключение

Нарушения оттока мочи у детей — большая и важная область детской урологии. Они часто обнаруживаются в раннем возрасте — иногда ещё внутриутробно при пренатальном УЗИ, иногда после первого эпизода инфекции мочевых путей, иногда — при плановом обследовании. Главное правило для родителей: не паниковать при выявлении «диагноза», а грамотно подойти к наблюдению и лечению.

Среди многочисленных нарушений выделяют три самых частых и важных. Гидронефроз — расширение чашечно-лоханочной системы почки из-за нарушения оттока мочи. Главные причины — обструкция в области лоханочно-мочеточникового сегмента (стеноз, добавочный сосуд, фиброз), обструкция в области пузырно-мочеточникового соустья, клапаны задней уретры у мальчиков. Степень оценивается по системе SFU от 1 до 4. Большинство случаев лёгкого гидронефроза у новорождённых самостоятельно проходят. При прогрессировании или снижении функции почки выполняется пиелопластика по Андерсону-Хайнсу — современный «золотой стандарт» лечения, всё чаще выполняемый роботически с эффективностью 90–95%.

Мегауретер — расширение мочеточника. Бывает обструктивным (препятствие в области пузырно-мочеточникового соустья), рефлюксирующим (на фоне ПМР) и необструктивным нерефлюксирующим (часто транзиторное состояние). Большинство случаев необструктивной формы проходят самостоятельно к 1–2 годам. При обструктивном мегауретере с прогрессированием или снижением функции почки выполняется уретероцистонеостомия — реимплантация мочеточника с антирефлюксной защитой. Современные модификации операции (Politano-Leadbetter, Cohen, Lich-Gregoir) дают эффективность 90–95%.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — обратный заброс мочи из пузыря в мочеточник из-за дефекта антирефлюксного механизма. Встречается у 30–40% детей с инфекциями мочевых путей. Степень оценивается от I до V. Главная опасность — не сам рефлюкс, а связанные с ним пиелонефриты с формированием рубцов в почках (рефлюкс-нефропатия), что в долгосрочной перспективе может вести к артериальной гипертензии и снижению функции почек. До 80% случаев I–II степени самостоятельно разрешаются с ростом ребёнка. Антибиотикопрофилактика снижает риск инфекций примерно вдвое (исследование RIVUR). При неэффективности — эндоскопическая инъекция декстраномера/гиалуроновой кислоты (Deflux) — современный малоинвазивный метод с эффективностью 60–80%. При высоких степенях и неэффективности других методов — открытая, лапароскопическая или роботическая уретероцистонеостомия с эффективностью 95–98%.

Главные принципы ведения этих детей: раннее выявление (пренатальный УЗИ-скрининг, обследование при первом эпизоде инфекции мочевых путей), точная диагностика (УЗИ, микционная цистоуретрография, динамическая нефросцинтиграфия, при необходимости МР-урография), дифференцированный подход (наблюдение vs профилактика vs хирургия в зависимости от ситуации), своевременное хирургическое лечение при показаниях, долгосрочное наблюдение до периода полового созревания.

Современные малоинвазивные и роботические операции значительно изменили детскую урологию — они дают отличные функциональные результаты при минимальном травматизме для ребёнка. Дети после успешной операции растут и развиваются нормально, ведут полноценную активную жизнь.

Главное для родителей — не самолечиться, не игнорировать предписания, не отказываться от обследований, не откладывать показанные операции. И не пропускать тревожные симптомы — высокая температура с болями в животе или пояснице, кровь в моче, острая задержка мочи, выраженная вялость с отказом от еды у маленького ребёнка — повод немедленно обратиться к врачу. Современная детская урология даёт реальные возможности эффективной помощи большинству детей с нарушениями оттока мочи. Главное — найти грамотного специалиста, тщательно обследоваться и взвешенно принимать решения совместно с врачом.

Источники

1. Лопаткин Н.А. (ред.). Урология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
2. Tekgül S., Stein R., Bogaert G. et al. EAU Guidelines on Paediatric Urology. European Association of Urology, 2023.
3. Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкарь Д.Ю. (ред.). Урология. Российские клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
4. Schedl A. Renal abnormalities and their developmental origin. Nature Reviews Genetics, 2007; 8(10): 791–802.
5. Nguyen H.T., Benson C.B., Bromley B. et al. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). Journal of Pediatric Urology, 2014; 10(6): 982–998.
6. Российская ассоциация детских урологов-андрологов. Клинические рекомендации «Гидронефроз у детей». Минздрав РФ, 2021.
7. Karnak I., Woo L.L., Shah S.N. et al. Prenatally detected ureteropelvic junction obstruction: clinical features and associated urologic abnormalities. Pediatric Surgery International, 2008; 24(4): 395–402.
8. Dhillon H.K. Prenatally diagnosed hydronephrosis: the Great Ormond Street experience. British Journal of Urology, 1998; 81(Suppl 2): 39–44.
9. Fernbach S.K., Maizels M., Conway J.J. Ultrasound grading of hydronephrosis: introduction to the system used by the Society for Fetal Urology. Pediatric Radiology, 1993; 23(6): 478–480.
10. Lee R.S., Cendron M., Kinnamon D.D., Nguyen H.T. Antenatal hydronephrosis as a predictor of postnatal outcome: a meta-analysis. Pediatrics, 2006; 118(2): 586–593.
11. Belarmino J.M., Kogan B.A. Management of neonatal hydronephrosis. Early Human Development, 2006; 82(1): 9–14.
12. Riccabona M., Avni F.E., Blickman J.G. et al. Imaging recommendations in paediatric uroradiology: minutes of the ESPR workgroup session on urinary tract infection, fetal hydronephrosis, urinary tract ultrasonography and voiding cystourethrography. Pediatric Radiology, 2008; 38(2): 138–145.
13. Chertin B., Pollack A., Koulikov D. et al. Conservative treatment of ureteropelvic junction obstruction in children with antenatally diagnosed hydronephrosis: lessons learned after 16 years of follow-up. European Urology, 2006; 49(4): 734–739.
14. Williams G., Craig J.C. Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019; (4): CD001534.
15. Anderson J.C., Hynes W. Retrocaval ureter; a case diagnosed pre-operatively and treated successfully by a plastic operation. British Journal of Urology, 1949; 21(3): 209–214.
16. Autorino R., Eden C., El-Ghoneimi A. et al. Robot-assisted and laparoscopic repair of ureteropelvic junction obstruction: a systematic review and meta-analysis. European Urology, 2014; 65(2): 430–452.
17. Российская ассоциация детских урологов-андрологов. Клинические рекомендации «Мегауретер у детей». Минздрав РФ, 2021.
18. Smith E.D. Report of working party to establish an international nomenclature for the large ureter. Birth Defects Original Article Series, 1977; 13(5): 3–8.
19. Liu H.Y., Dhillon H.K., Yeung C.K. et al. Clinical outcome and management of prenatally diagnosed primary megaureter. Journal of Urology, 1994; 152(2 Pt 2): 614–617.
20. Shukla A.R., Cooper J., Patel R.P. et al. Prenatally detected primary megaureter: a role for extended followup. Journal of Urology, 2005; 173(4): 1353–1356.
21. Farrugia M.K., Hitchcock R., Radford A. et al. British Association of Paediatric Urologists consensus statement on the management of the primary obstructive megaureter. Journal of Pediatric Urology, 2014; 10(1): 26–33.
22. Lee H., Park J.H., Kim H.B. et al. Robot-assisted laparoscopic ureteral reimplantation: outcomes and a comparison with open ureteral reimplantation in children. Journal of Endourology, 2017; 31(8): 838–842.
23. Sargent M.A. What is the normal prevalence of vesicoureteral reflux? Pediatric Radiology, 2000; 30(9): 587–593.
24. Lebowitz R.L., Olbing H., Parkkulainen K.V. et al. International system of radiographic grading of vesicoureteric reflux. Pediatric Radiology, 1985; 15(2): 105–109.
25. Mattoo T.K. Vesicoureteral reflux and reflux nephropathy. Advances in Chronic Kidney Disease, 2011; 18(5): 348–354.
26. Российская ассоциация детских урологов-андрологов. Клинические рекомендации «Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей». Минздрав РФ, 2021.
27. Peters C.A., Skoog S.J., Arant B.S. Jr. et al. Summary of the AUA Guideline on management of primary vesicoureteral reflux in children. Journal of Urology, 2010; 184(3): 1134–1144.
28. RIVUR Trial Investigators. Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. New England Journal of Medicine, 2014; 370(25): 2367–2376.
29. Cohen S.J. Ureterozystoneostomie: eine neue antirefluxtechnik. Aktuelle Urologie, 1975; 6: 1–8.
30. Mayo Clinic. Urinary tract obstruction in children: Diagnosis and treatment. Patient Education, 2023.
31. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Urinary tract infection in under 16s: diagnosis and management. NICE guideline NG224, 2022.
32. Harvard Health Publishing. Pediatric urology conditions. Boston Children’s Hospital, 2022.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*