Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о диагнозе, который нередко устанавливают неверно — или, напротив, пропускают годами: об аллергии на белок коровьего молока у детей первых месяцев жизни. Это наиболее распространённая пищевая аллергия у младенцев, и при этом одна из наиболее «маскирующихся»: за ней могут стоять и колики, и кровь в стуле, и кожные высыпания, и хронический насморк, и даже плохой набор веса.

Мы разберём, что такое аллергия на белок коровьего молока и чем она отличается от лактазной недостаточности, как выглядят её симптомы со стороны кишечника, кожи и дыхательных путей, почему она может возникать у ребёнка на грудном вскармливании, какие методы диагностики существуют и что они показывают, а главное — как грамотно провести элиминационную диету без ущерба для питания мамы и ребёнка. Все медицинские термины объясним простыми словами и разберём самые частые мифы.

В конце статьи — краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Что такое аллергия на белок коровьего молока

Аллергия на белок коровьего молока (АБКМ) — иммунологически опосредованная реакция на один или несколько белков, содержащихся в коровьем молоке. Это важно подчеркнуть с самого начала: речь идёт не о непереносимости молочного сахара (лактозы), а именно об иммунном ответе на молочный белок.

Молоко коровы содержит более 25 различных белков. Основные аллергены — казеины (составляют около 80% белков молока) и белки сыворотки: β-лактоглобулин, α-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин. Иммунная система ребёнка ошибочно распознаёт эти белки как угрозу и запускает воспалительную реакцию.

По различным данным, АБКМ встречается у 2–3% детей первого года жизни, делая её наиболее распространённой пищевой аллергией у младенцев¹. Важно: у большинства детей аллергия проходит самостоятельно к 3–5 годам по мере созревания иммунной системы и пищеварительного тракта.

1.1. Механизмы аллергии: IgE-опосредованная и не-IgE-опосредованная

Понимание механизма важно, потому что от него зависит клиническая картина, скорость развития симптомов и выбор диагностических тестов.

IgE-опосредованная АБКМ — «классическая» аллергия немедленного типа. IgE — это иммуноглобулины класса Е, особые антитела, которые производит иммунная система при сенсибилизации (первичном контакте с аллергеном). При повторном попадании молочного белка IgE-антитела запускают выброс гистамина и других медиаторов воспаления. Реакция развивается быстро — в течение минут или нескольких часов после контакта с аллергеном.

Не-IgE-опосредованная АБКМ — реакция, в которой участвуют другие механизмы иммунной системы (преимущественно Т-клеточный ответ). Симптомы развиваются медленно — спустя часы и даже дни после употребления молочного белка. Это значительно затрудняет диагностику: связь между «поел молоко» и «появились симптомы» не очевидна¹.

Смешанная форма сочетает оба механизма. На практике у детей первого года жизни не-IgE-опосредованные и смешанные формы встречаются значительно чаще, чем «классическая» IgE-аллергия.

1.2. АБКМ vs лактазная недостаточность: принципиальное различие

Это одна из наиболее частых путаниц, с которыми сталкиваются родители. Разберём раз и навсегда.

Лактазная недостаточность — это дефицит фермента лактазы, который расщепляет молочный сахар (лактозу). К молочному белку не имеет отношения. При лактазной недостаточности непереваренная лактоза ферментируется кишечными бактериями, что вызывает вздутие, газы, жидкий стул. Это ферментативная проблема, а не иммунная.

АБКМ — иммунная реакция именно на молочный белок, а не на сахар. Безлактозное молоко содержит те же белки, что и обычное, — и при АБКМ вызывает те же симптомы. Замена обычного молока на безлактозное при АБКМ не помогает.

Различие важно практически: гидролизованные смеси для детей с АБКМ расщепляют белок, но содержат лактозу — и при этом подходят для детей с АБКМ (но не при лактазной недостаточности). Безлактозные смеси убирают сахар, но сохраняют белок — и при АБКМ не помогают.

Часть 2. Симптомы АБКМ: как это выглядит

АБКМ — «великий имитатор» в педиатрии. Её симптомы затрагивают несколько систем органов одновременно или по отдельности, что нередко приводит к тому, что каждый специалист лечит «своё»: гастроэнтеролог — кишечные симптомы, дерматолог — кожу, отоларинголог — хронический ринит, — и никто не связывает всё воедино².

2.1. Желудочно-кишечные симптомы

Кишечник — наиболее частое «место приложения» АБКМ у детей первого года жизни. Желудочно-кишечные симптомы встречаются у 50–60% детей с АБКМ¹.

Обильные срыгивания и рвота. Не единичное срыгивание после кормления, которое является нормой, а частые обильные срыгивания или рвота «фонтаном». Возникает из-за воспаления слизистой пищевода (эозинофильный эзофагит) или желудка (гастрит). Важно: АБКМ является одной из наиболее частых причин гастроэзофагеального рефлюкса у детей первого года жизни².

Колики и выраженное беспокойство. Длительный плач, подтягивание ног, вздутие живота. Как упоминалось выше, при АБКМ с кишечным воспалением колики действительно болезненны, а не являются «физиологическими».

Изменение характера стула. Жидкий стул учащённее нормы, с примесью слизи или зелёного цвета. Важный симптом: кровь в стуле — прожилки или примесь алой крови при отсутствии других причин (анальная трещина, инфекция) — один из наиболее специфичных признаков АБКМ у детей на грудном вскармливании, требующий немедленного педиатрического обследования³.

Запоры. АБКМ может проявляться не только диареей, но и хроническими запорами — это менее известный, но частый вариант. Механизм: воспаление замедляет моторику кишечника.

Плохой набор веса. Хроническое кишечное воспаление при АБКМ нарушает всасывание питательных веществ. Если ребёнок плохо набирает вес без очевидной причины (молока достаточно, ребёнок ест) — АБКМ необходимо исключить.

Белок и кровь в стуле. При более тяжёлых формах — проктоколите, вызванном белком молока, — в стуле обнаруживаются как кровь, так и белок (определяется при лабораторном анализе кала).

2.2. Кожные симптомы

Кожные проявления встречаются у 40–70% детей с АБКМ и нередко являются единственным или ведущим симптомом.

Атопический дерматит. Хроническое воспалительное заболевание кожи с характерными высыпаниями на щеках, лбу, волосистой части головы (в тяжёлых случаях — по всему телу). Красные зудящие бляшки, покрытые корочками. АБКМ является одним из наиболее частых триггеров атопического дерматита у детей первого года жизни².

Крапивница. Быстро появляющиеся зудящие волдыри на коже — характерны для IgE-опосредованной АБКМ немедленного типа. Возникают в течение 30–60 минут после контакта с молочным белком.

Периоральный дерматит. Покраснение и раздражение кожи вокруг рта после контакта с молочными смесями — локальная контактная реакция.

«Молочный струп» (себорейный дерматит). Желтоватые жирные чешуйки на волосистой части головы. Хотя это состояние имеет несколько причин, при АБКМ оно нередко более выражено и упорно.

2.3. Респираторные симптомы

Респираторные проявления АБКМ менее известны и чаще всего остаются нераспознанными.

Хронический ринит. Постоянно заложенный нос у ребёнка «без простуды», постоянное хлюпанье, обильное слизистое отделяемое — может быть проявлением аллергического ринита при АБКМ.

Хронический кашель. Персистирующий кашель без признаков инфекции, особенно в ночные часы — возможное проявление аллергического поражения дыхательных путей.

Свистящее дыхание (бронхообструкция). При тяжёлых формах — признаки бронхиальной обструкции. У детей с АБКМ риск развития бронхиальной астмы в последующем значимо выше¹.

Острые реакции при IgE-форме: отёк Квинке (отёк губ, языка, горла), анафилаксия — редкие, но жизнеугрожающие проявления требуют немедленной медицинской помощи.

2.4. Общие симптомы

• Беспокойство и нарушение сна — ребёнок плохо спит, часто просыпается, нервный; при отмене молочного белка состояние улучшается.
• Анемия — при хронических кишечных кровопотерях (скрытая кровь в стуле) возможна железодефицитная анемия.
• Отставание в физическом развитии при тяжёлых или длительно нераспознанных формах.

Таблица 1. Симптомы АБКМ по системам органов и механизму развития

Часть 3. АБКМ при грудном вскармливании

Один из наиболее частых вопросов, который задают педиатрам: «Как у ребёнка может быть аллергия на молочный белок, если он питается только грудным молоком?» Ответ важен и нередко становится откровением для родителей.

3.1. Белки коровьего молока в грудном молоке

Белки коровьего молока, которые мама употребляет в пищу, проникают в её кровь, а оттуда — в небольших количествах — в грудное молоко. Концентрация этих белков в грудном молоке в тысячи раз ниже, чем в коровьем молоке, но у сенсибилизированного ребёнка даже этих количеств достаточно для развития иммунного ответа³.

Это объясняет, почему у ребёнка, никогда не получавшего смесь, может быть типичная клиническая картина АБКМ: кровь в стуле, атопический дерматит, выраженные колики. Причина — молочный белок в рационе кормящей мамы.

3.2. Сенсибилизация внутриутробно и через молоко

Иммунная система ребёнка может сенсибилизироваться (приобрести готовность к аллергической реакции) ещё внутриутробно — через плаценту проходят небольшие количества пищевых белков. После рождения при грудном вскармливании сенсибилизация поддерживается через грудное молоко.

Таким образом, ребёнок, сенсибилизированный к белку коровьего молока внутриутробно, может демонстрировать симптомы АБКМ с первых дней жизни на исключительно грудном вскармливании.

3.3. Нужно ли прекращать грудное вскармливание при АБКМ

Нет. Это принципиальная позиция всех актуальных педиатрических рекомендаций³. Грудное вскармливание при АБКМ не прекращают — маме назначают элиминационную диету с исключением молочного белка. При правильном соблюдении диеты симптомы у ребёнка, как правило, уменьшаются или исчезают в течение 2–4 недель.

Грудное молоко продолжает содержать иммунные факторы (sIgA, лактоферрин, олигосахариды), которые защищают слизистую кишечника и снижают тяжесть аллергической реакции. Переход на смесь лишает ребёнка этой защиты.

Часть 4. Диагностика АБКМ

Диагностика АБКМ не сводится к одному анализу. Это комплексный процесс, сочетающий клиническую оценку, диетические пробы и лабораторные тесты⁴.

4.1. Клиническая оценка и пищевой дневник

Первый и наиболее важный шаг — подробный анамнез (история болезни): когда появились симптомы, их характер, связь с кормлением, реакция на изменение питания, семейный анамнез аллергии.

Пищевой дневник — ежедневная запись всего съеденного мамой (при грудном вскармливании) или ребёнком (при введении прикорма) с фиксацией симптомов и их временно́й связи с едой. Даже двухнедельный дневник позволяет увидеть закономерности, которые не очевидны при устном рассказе.

4.2. Элиминационная диета и провокационный тест

Элиминационная диета с провокационным тестом — «золотой стандарт» диагностики АБКМ, рекомендованный международными педиатрическими ассоциациями⁴.

Схема проведения:

1. Элиминационный период — из рациона мамы (при ГВ) или ребёнка полностью исключают все продукты, содержащие белок коровьего молока: молоко, творог, сыр, сметана, сливочное масло, кефир, йогурт, а также все продукты, содержащие казеин или сыворотку в составе. Продолжительность: 2–4 недели.
2. Оценка результата — если симптомы уменьшились или исчезли, это подтверждает связь с молочным белком.
3. Провокационный тест — после улучшения молочный белок вновь вводится в рацион (открытая провокация). Если симптомы возвращаются — диагноз АБКМ подтверждён. Если симптомы не возобновляются — аллергия к данному возрасту разрешилась или причина симптомов была другой.

Провокационный тест при IgE-опосредованной АБКМ с анафилаксией в анамнезе проводится только в условиях стационара под наблюдением врача. При не-IgE-формах с кишечными симптомами умеренной тяжести — возможна амбулаторная провокация по согласованию с врачом.

4.3. Кожные прик-тесты

Кожный прик-тест (тест уколом) — нанесение стандартизированного аллергена молока на кожу предплечья с последующим уколом иглой через каплю. Через 15–20 минут оценивают размер волдыря. Положительный результат (волдырь более 3 мм) свидетельствует о наличии IgE-сенсибилизации.

Ограничения:

• Выявляет только IgE-опосредованную сенсибилизацию — при не-IgE-форме (которая у детей первого года жизни преобладает) тест может быть отрицательным при реальной АБКМ.
• У детей до 6 месяцев кожная реактивность снижена, результат менее надёжен.
• Положительный тест означает сенсибилизацию, но не обязательно клинически значимую аллергию⁴.

4.4. Специфические IgE в крови (sIgE)

Анализ крови на специфические IgE к белкам коровьего молока (в лабораторной практике обозначается как f2 — коровье молоко, f76 — казеин, f77 — β-лактоглобулин и др.) выявляет уровень циркулирующих IgE-антител к конкретному аллергену.

Ограничения аналогичны прик-тестам: выявляет только IgE-форму; положительный результат — это сенсибилизация, а не обязательно клинически значимая аллергия; у детей раннего возраста уровни sIgE могут быть ниже пороговых даже при реальной IgE-аллергии⁴.

Молекулярная аллергодиагностика (компонентная диагностика) — определение sIgE к отдельным белковым компонентам молока (казеину, β-лактоглобулину и др.) — позволяет более точно предсказать выраженность реакции и риск сохранения аллергии.

4.5. Анализы кала

Кал на скрытую кровь — выявляет кишечное кровотечение, невидимое невооружённым взглядом. Положительный результат при АБКМ свидетельствует об аллергическом проктоколите.

Кал на кальпротектин — кальпротектин является маркером воспаления в кишечнике. При АБКМ с кишечными проявлениями уровень кальпротектина обычно повышен. Используется как для первичной диагностики, так и для мониторинга эффективности элиминационной диеты.

Копрограмма — общий анализ кала. При АБКМ выявляет лейкоциты (признак воспаления) и слизь.

4.6. Что не нужно делать

Ряд тестов широко используется в коммерческих лабораториях, но не рекомендован для диагностики АБКМ:

• IgG4 к пищевым аллергенам — повышенный IgG4 к молоку означает лишь регулярный контакт с этим продуктом, а не аллергию. Не является диагностическим критерием АБКМ ни в одном актуальном руководстве⁴. Назначение элиминационных диет на основании анализа IgG4 не обосновано.
• Биорезонансное тестирование, тест по Фоллю и другие немедицинские методы — не имеют доказательной базы в диагностике пищевой аллергии.

Часть 5. Элиминационная диета мамы: как соблюдать правильно

Назначить элиминационную диету — просто. Соблюдать её полноценно, не нанося ущерба питательному статусу мамы, — задача требующая конкретных знаний.

5.1. Что исключается

При безмолочной элиминационной диете исключаются все продукты, содержащие белок коровьего молока:

• Молоко любой жирности — цельное, обезжиренное, сухое.
• Кисломолочные продукты — кефир, йогурт, простокваша, ряженка, сметана.
• Творог, сыр любых видов.
• Сливки, сливочное масло, сухое молоко.
• Мороженое, молочный шоколад.
• Продукты с «скрытым молоком» в составе: хлеб и выпечка (часто содержат сухое молоко), колбасные изделия (казеинат натрия), готовые соусы, супы-пюре из пакетов, некоторые маргарины.

Важно: читать состав всех готовых продуктов. Слова «казеин», «казеинат», «сыворотка», «лактальбумин», «лактоглобулин» в составе означают присутствие молочного белка³.

5.2. Нужно ли исключать говядину

Вопрос о перекрёстной реактивности между белками коровьего молока и говядиной остаётся дискуссионным. У части детей с АБКМ есть перекрёстная реакция на говядину (из-за бычьего сывороточного альбумина, присутствующего в обоих продуктах). Однако это касается меньшинства пациентов с АБКМ.

Практическое решение: при первичной элиминационной диете говядину не исключают. Если через 4 недели безмолочной диеты симптомы значительно уменьшились, но не исчезли полностью — педиатр может рекомендовать дополнительно исключить говядину на 2 недели.

5.3. Как восполнить кальций

Молочные продукты — основной источник кальция в рационе большинства россиян. Исключение их из рациона кормящей мамы требует замещения кальция из других источников. Потребность кормящей мамы в кальции составляет около 1000–1200 мг в сутки.

Альтернативные источники кальция:

• Обогащённое растительное молоко (миндальное, соевое, овсяное с добавлением кальция) — проверяйте состав.
• Листовая зелень — капуста брокколи, белокочанная и листовая капуста, рукола (биодоступность кальция из них хорошая).
• Рыбные консервы с костями — сардины, лосось.
• Кунжут, миндаль.
• Тофу (приготовленный с использованием сульфата кальция).
• Препараты кальция (карбонат или цитрат кальция) — при необходимости, по назначению врача.

5.4. Может ли мама есть кисломолочные продукты, если молочный белок «расщеплён»

Нет. При кисломолочном брожении расщепляется лактоза (молочный сахар), а не молочный белок. Казеин и сывороточные белки в кефире и йогурте сохраняются в полном объёме. Кисломолочные продукты при безмолочной элиминационной диете исключаются наравне с молоком.

5.5. Соя: исключать или нет

Примерно 30–40% детей с АБКМ имеют сопутствующую аллергию на соевый белок². Поэтому при тяжёлых или упорных формах АБКМ педиатры нередко рекомендуют одновременно исключить сою.

При лёгких-умеренных симптомах на первом этапе исключают только молочный белок. Если через 4 недели эффект неполный — добавляют исключение сои.

Часть 6. Выбор смеси при АБКМ

Когда грудное вскармливание невозможно или элиминационная диета мамы неэффективна — необходимо выбрать специальную смесь. Обычные смеси и смеси на козьем молоке не подходят.

6.1. Высокогидролизованные смеси

В высокогидролизованных смесях (ВГС) белок коровьего молока расщеплён ферментами до коротких пептидов (фрагментов), которые не распознаются иммунной системой как аллерген. Большинство детей с АБКМ хорошо переносят ВГС.

Примеры: Nutramigen, Alfare, Nutrilon Пепти и другие. Важно: даже среди ВГС возможно различие по степени гидролиза — при неэффективности одной смеси имеет смысл попробовать другую или перейти к аминокислотной.

6.2. Аминокислотные смеси

Аминокислотные смеси (АКС) содержат белок в форме отдельных аминокислот — базовых «строительных кирпичиков», на которые не может быть аллергии. Применяются при:

• Тяжёлых формах АБКМ, не отвечающих на ВГС.
• Анафилаксии в анамнезе.
• АБКМ с множественной сенсибилизацией.
• Нарушении всасывания и роста на фоне АБКМ.

Примеры: Neocate, Alfamino, Nutramigen Puramino. АКС дороже ВГС, но при показаниях незаменимы.

6.3. Частично гидролизованные смеси

Частично гидролизованные смеси — не лечебные. Белок в них расщеплён лишь частично, и у большинства детей с АБКМ они вызывают те же симптомы, что и обычные смеси. Не рекомендованы при диагностированной АБКМ.

Часть 7. Когда обращаться к врачу и пошаговый алгоритм

Заключение

Аллергия на белок коровьего молока — наиболее распространённая пищевая аллергия у детей первого года жизни. Её коварство заключается в многообразии симптомов: это и кишечные проявления (кровь в стуле, диарея, запоры, колики), и кожные (атопический дерматит, крапивница), и респираторные (ринит, кашель), и общие (плохой набор веса, беспокойство). Нередко все эти симптомы существуют одновременно, но связываются с разными «диагнозами».

Принципиальное разграничение: АБКМ — реакция на молочный белок, а не на молочный сахар (лактозу). Безлактозные продукты при АБКМ не помогают; «гипоаллергенное» козье молоко при АБКМ не является гипоаллергенным из-за перекрёстной реактивности.

Диагноз АБКМ устанавливается прежде всего клинически и через элиминационно-провокационную диету. Отрицательный анализ IgE не исключает диагноза при не-IgE-форме, которая у детей первого года преобладает. Назначение диет на основании коммерческих анализов IgG4 не обосновано.

При грудном вскармливании переходить на смесь не нужно: элиминационная диета мамы с исключением молочного белка является лечением первой линии. Хороший прогноз: большинство детей перерастают АБКМ к 3–5 годам.

Источники

1. Koletzko S., Niggemann B., Arato A. et al. Diagnostic Approach and Management of Cow’s-Milk Protein Allergy in Infants and Children // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2012. — Vol. 55, № 2. — P. 221–229.
2. Venter C., Brown T., Meyer R. et al. Better recognition, diagnosis and management of non-IgE-mediated cow’s milk allergy in infancy // Clinical and Translational Allergy. — 2017. — Vol. 7. — P. 46.
3. Мачарадзе Д.Ш. Аллергия к белкам коровьего молока у детей грудного возраста // Педиатрия. — 2019. — Т. 98, № 3. — С. 170–179.
4. Muraro A., Werfel T., Hoffmann-Sommergruber K. et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines: Diagnosis and management of food allergy // Allergy. — 2014. — Vol. 69, № 8. — P. 1008–1025.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*