Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая вызывает тревогу у многих родителей мальчиков, — фимозе у новорождённых. Педиатр на осмотре говорит «крайняя плоть не открывается», кто-то из старших советует «аккуратно потянуть», в интернете — противоречивые мнения. Что из этого правда, а что может навредить малышу?

Мы разберём, что такое физиологический фимоз и почему он является нормой для новорождённых и детей раннего возраста, как отличить его от патологического, объясним, почему самостоятельное открывание крайней плоти у младенцев категорически недопустимо и к каким последствиям приводит. Расскажем, за чем реально нужно наблюдать, и чётко обозначим признаки, при которых нужна консультация уролога. В конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Анатомия и физиология: почему крайняя плоть не открывается у новорождённых

Прежде чем говорить о норме и патологии, нужно разобраться в анатомии. Это совсем не сложно — и понимание физиологии избавит от многих ненужных тревог и вредных действий.

1.1. Строение крайней плоти у новорождённого

Крайняя плоть (препуциум) — это складка кожи, покрывающая головку полового члена. Она выполняет важные функции: защищает нежную слизистую головки от механических повреждений, высыхания и инфекций, участвует в иннервации и увлажнении головки¹.

У новорождённых мальчиков крайняя плоть и головка полового члена представляют собой единую структуру. Между внутренним листком крайней плоти и поверхностью головки находятся препуциальные спайки — тонкие соединительнотканные перемычки, которые буквально «склеивают» их между собой. Это не болезнь и не дефект — это нормальное внутриутробное строение².

Представьте два листа бумаги, склеенных между собой: разделить их насильно можно, но это причинит повреждение обоим. Именно это происходит при попытках принудительно открыть головку у младенца.

Кроме спаек, у новорождённых крайняя плоть физиологически узкая — её отверстие невелико и не позволяет полностью обнажить головку. Это состояние называется физиологическим фимозом (от греческого «phimosis» — стягивание, сужение).

1.2. Физиологический фимоз — норма, а не болезнь

Физиологический фимоз присутствует у 96% новорождённых мальчиков². Это данные классического исследования Гэйрдена (Gairdner, 1949), подтверждённые множеством последующих работ. Практически каждый мальчик рождается с «закрытой» головкой — и это абсолютно нормально.

Со временем под влиянием нескольких процессов крайняя плоть постепенно отделяется от головки и начинает открываться самостоятельно.

Что именно происходит:

• Накопление смегмы. Смегма — это белое пастообразное вещество, образующееся из слущивающихся клеток слизистой оболочки. Она накапливается под крайней плотью и постепенно, создавая давление изнутри, «разделяет» спайки между крайней плотью и головкой¹. Родители нередко пугаются белых «комочков», заметных под кожей, — это именно она, смегма, и её наличие является признаком нормального процесса разделения.
• Эрекции. Уже с внутриутробного периода у мальчиков бывают спонтанные эрекции. При каждой эрекции крайняя плоть растягивается изнутри, постепенно разрыхляя спайки и расширяя препуциальное отверстие.
• Мужские гормоны в пубертате. В период полового созревания выработка андрогенов (мужских половых гормонов) резко возрастает, ткани крайней плоти становятся более эластичными, и процесс разделения завершается у большинства мальчиков³.

1.3. Когда крайняя плоть открывается: возрастная динамика

Физиологическое открытие крайней плоти — постепенный процесс, который занимает годы. Вот ориентировочная статистика²³:

• К 1 году — крайняя плоть полностью или частично открывается примерно у 50% мальчиков.
• К 3 годам — у 70–80%.
• К 6–7 годам — у 90%.
• К 10 годам — у 95%.
• К 16–17 годам — у 99% мальчиков крайняя плоть открывается полностью.

Это означает, что у новорождённого закрытая головка — не «проблема», а норма, которая разрешится сама, без вмешательства, у подавляющего большинства мальчиков.

Часть 2. Физиологический фимоз vs. патологический: как отличить

Понимание разницы между двумя формами фимоза — ключ к спокойному и правильному наблюдению за мальчиком.

2.1. Физиологический фимоз: признаки нормы

Физиологический фимоз — состояние, при котором крайняя плоть не открывается из-за естественных возрастных спаек и узости препуциального отверстия, характерных для данного возраста.

Признаки того, что всё в порядке:

• Крайняя плоть выглядит здоровой — розовая, без рубцов, без белесоватых уплотнённых полос.
• При мочеиспускании струя нормальной силы, ребёнок не тужится, не плачет.
• Нет баллонирования крайней плоти при мочеиспускании (когда крайняя плоть надувается «пузырём» из-за задержки мочи).
• Нет признаков воспаления: покраснения, отёка, выделений, неприятного запаха.
• Под крайней плотью иногда просвечивают белые «горошины» — смегма. Это нормально¹.

2.2. Патологический (рубцовый) фимоз: когда нужна помощь

Патологический фимоз — это состояние, при котором нормальное открытие крайней плоти невозможно не из-за возрастных спаек, а из-за рубцовых изменений ткани. Причина — хроническое воспаление, травма или специфическое заболевание — баланопостит ксеротика облитерирующий (БКО, или склерозирующий лихен)³.

При патологическом фимозе крайняя плоть теряет эластичность — ткань замещается рубцом, который с возрастом не расправляется, а наоборот, сжимается сильнее.

Признаки патологического фимоза, требующие консультации уролога:

• Белесоватое «кольцо» или полоса у края крайней плоти — визуально заметное рубцовое уплотнение, отличающееся по цвету и текстуре от нормальной розовой кожи.
• Нарушение мочеиспускания: очень тонкая струя, ребёнок тужится при мочеиспускании, плачет, крайняя плоть «надувается пузырём» перед тем, как выйдет капля мочи.
• Повторяющиеся баланопоститы — воспаления крайней плоти и головки (покраснение, отёк, гнойные выделения, боль).
• Боль при эрекции у мальчиков постарше — ткань рубца не растягивается.
• Возраст более 16–17 лет при отсутствии открытия — у этой возрастной группы физиологический фимоз статистически маловероятен³.

Часть 3. Чего нельзя делать: ошибки, которые причиняют вред

Этот раздел — один из самых важных. Многие повреждения крайней плоти у мальчиков происходят не вследствие болезни, а вследствие неправильных действий родителей или медработников, следующих устаревшим рекомендациям.

3.1. Принудительное открывание крайней плоти

Самая распространённая и самая опасная ошибка — попытки насильственно обнажить головку у младенца или ребёнка раннего возраста. Иногда это делают сами родители «по совету бабушки», иногда — некоторые медработники при осмотре.

Что происходит при принудительном открывании:

Разрыв спаек. Спайки между крайней плотью и головкой — это живая ткань. При насильственном разрыве образуются раны, которые крайне болезненны. Ребёнок испытывает острую боль.

Образование рубцов. Раны заживают с образованием рубцовой ткани. Рубец менее эластичен, чем нормальная кожа, и сужает препуциальное отверстие ещё сильнее. В итоге принудительное «лечение» физиологического фимоза превращает его в патологический⁴.

Инфицирование. Повреждённая поверхность головки и крайней плоти — открытые ворота для инфекции. Баланопостит после принудительного открывания — частое осложнение.

Парафимоз. Если крайнюю плоть удалось сдвинуть назад, но она застряла позади головки и не возвращается на место — развивается парафимоз: крайняя плоть сдавливает головку, нарушает кровоснабжение, вызывает отёк и острую боль. Это хирургическая экстренная ситуация⁵.

Современные педиатрические и урологические руководства всего мира единогласны: принудительное открывание крайней плоти у детей с физиологическим фимозом категорически недопустимо⁴.

3.2. «Растягивание» крайней плоти

Вариант той же ошибки — регулярные «упражнения» по растягиванию крайней плоти: родители пытаются ежедневно «чуть-чуть» сдвигать её назад, считая, что «постепенно» помогут. Результат аналогичен насильственному открыванию: микроповреждения, рубцы, воспаление, усугубление фимоза⁴.

3.3. Попытки «промыть» под крайней плотью

Ещё одна частая ошибка — попытки залить под крайнюю плоть воду, антисептик или масло «для гигиены». Крайняя плоть у новорождённого плотно прилегает к головке — туда ничего не нужно «промывать». Попытки ввести что-либо под неё, помимо дискомфорта для ребёнка, могут нарушить нормальную среду препуциального пространства и спровоцировать воспаление¹.

3.4. Самостоятельное применение гормональных мазей

В урологической практике для лечения патологического фимоза используются мази на основе топических кортикостероидов (например, бетаметазон, клобетазол). Они размягчают рубцовую ткань и в ряде случаев помогают избежать операции. Это медицинская процедура, назначаемая урологом при конкретных показаниях и применяемая по строгой схеме⁵.

Самостоятельное применение гормональных мазей при физиологическом фимозе новорождённого — бесполезно (физиологические спайки не являются рубцом и не требуют лечения) и потенциально вредно: длительное применение кортикостероидов на кожу новорождённого может привести к системному всасыванию и побочным эффектам.

Часть 4. Правильный уход: что делать и чего не делать

4.1. Гигиена наружных половых органов у новорождённых мальчиков

Уход за половым членом новорождённого — максимально простой: не делать ничего лишнего.

Что нужно делать:

• Подмывать малыша при каждой смене подгузника или купании — снаружи, как обычную кожу, без попыток сдвинуть крайнюю плоть.
• Мыть половой член снаружи тёплой водой, без мыла или с мягким детским мылом. Резкие и ароматизированные средства могут раздражать нежную кожу.
• После мытья — насухо промокнуть мягкой пелёнкой.
• При смене подгузника осматривать кожу на наличие покраснения, опрелостей, высыпаний — как на всём теле.

Чего не нужно делать:

• Пытаться сдвинуть крайнюю плоть назад при купании «для лучшего мытья».
• Вводить ватные палочки, шприцы с водой или антисептиком под крайнюю плоть.
• Применять «народные» масла или мази без рекомендации врача.
• Регулярно «проверять», открывается ли головка.

4.2. Смегма: нужно ли что-то делать

Смегма под крайней плотью у новорождённых — это норма, которая не требует вмешательства. Когда крайняя плоть начнёт открываться самостоятельно (в процессе нормального развития), смегма выйдет сама. Ускорять этот процесс не нужно¹.

Некоторые родители замечают, что «горошины» смегмы постепенно перемещаются ближе к краю крайней плоти и исчезают — это и есть нормальный процесс. Радуйтесь: физиологическое разделение идёт своим чередом.

4.3. Наблюдение за мочеиспусканием

Главный функциональный критерий при физиологическом фимозе — нормальное мочеиспускание. Пока ребёнок мочится нормальной струёй, без натуживания и беспокойства — всё в порядке³.

На что обращать внимание:

• Струя мочи: нормальная по силе, не капельная, не «тонкая как нитка».
• Ребёнок не тужится при мочеиспускании, не плачет.
• Крайняя плоть не «надувается» перед тем, как появится струя (баллонирование).
• Нет признаков болезненности при мочеиспускании.

Если всё перечисленное в норме — регулярных визитов к урологу из-за фимоза не требуется. Плановые осмотры педиатра достаточны.

Часть 5. Осложнения физиологического фимоза: редко, но важно знать

Физиологический фимоз у подавляющего большинства мальчиков протекает бессимптомно и не вызывает никаких осложнений. Однако существует несколько состояний, при которых требуется медицинская помощь.

5.1. Баланопостит

Баланопостит — воспаление головки полового члена (баланит) и крайней плоти (постит). Проявляется покраснением, отёком, болезненностью в области крайней плоти, иногда — гнойными выделениями из-под неё и затруднением мочеиспускания⁵.

Причины у новорождённых: несоблюдение гигиены, раздражение мочой при редкой смене подгузника, инфекция. Лечение — по назначению педиатра или уролога (местные антибактериальные или противогрибковые препараты в зависимости от возбудителя).

Важно: при баланопостите нельзя пытаться открыть головку для «обработки» — это усилит воспаление и травмирует ткани.

5.2. Задержка мочи

Крайне редкое осложнение физиологического фимоза — значимое нарушение оттока мочи. Происходит только при исключительно узком препуциальном отверстии (точечном фимозе)⁵.

Признаки: малыш не мочился несколько часов, беспокоится, животик вздут в надлобковой области, при мочеиспускании выходят лишь капли или очень тонкая струя, крайняя плоть «надувается пузырём».

Это — показание для экстренного обращения к урологу.

5.3. Парафимоз

Парафимоз — острое состояние, при котором крайняя плоть, сдвинутая за головку, не может вернуться на место. Узкое кольцо крайней плоти сдавливает шейку головки, нарушает венозный отток, вызывает нарастающий отёк и сильную боль⁵.

У новорождённых парафимоз практически не возникает сам по себе — он почти всегда является результатом принудительного открывания крайней плоти.

Признаки: головка открыта, позади неё — видимое кольцо отёчной крайней плоти, головка синеет или темнеет, ребёнок кричит от боли.

Парафимоз — хирургическая экстренная ситуация. Нельзя пытаться самостоятельно «вернуть» крайнюю плоть на место — это усилит отёк. Немедленно в скорую или приёмный покой хирургии.

Часть 6. Когда нужен уролог: показания для консультации

Большинство мальчиков с физиологическим фимозом никогда не нуждаются в консультации уролога — им достаточно планового наблюдения у педиатра. Но существуют ситуации, требующие специализированной помощи.

6.1. Плановые показания

• Видимое рубцовое уплотнение или белесоватое кольцо у края крайней плоти — в любом возрасте.
• Повторяющиеся баланопоститы (два и более эпизода за год).
• Фимоз, сохраняющийся у мальчика старше 7 лет в сочетании с жалобами.
• Фимоз у подростка старше 16–17 лет.
• Тонкая слабая струя мочи, баллонирование крайней плоти — в любом возрасте.

6.2. Экстренные показания

Часть 7. Консервативное лечение патологического фимоза: современные подходы

Этот раздел — для понимания того, как лечат фимоз, когда лечение всё же нужно. Для новорождённых — только информативно: патологический фимоз в этом возрасте редкость.

7.1. Топические кортикостероиды

При подтверждённом патологическом (рубцовом) фимозе у мальчиков старшего возраста урологи нередко назначают топические кортикостероиды — мази с бетаметазоном или клобетазолом⁵. Эти препараты размягчают рубцовую ткань и повышают эластичность крайней плоти.

Схема применения: мазь наносится на наружную поверхность суженного кольца крайней плоти (не под неё) дважды в день курсом 4–8 недель. Параллельно — очень мягкие (нетравматичные) упражнения по растяжению. При правильном применении этот метод даёт хороший результат в 70–90% случаев и позволяет избежать операции⁵.

Ключевое условие: назначение, схема и контроль — только уролог. Самостоятельное применение без диагноза патологического фимоза — бессмысленно и небезопасно.

7.2. Хирургическое лечение

Операция показана при патологическом фимозе, не поддающемся консервативному лечению, при рецидивирующих баланопоститах, значимом нарушении мочеиспускания⁵.

Варианты хирургического лечения:

• Циркумцизия (обрезание) — полное или частичное удаление крайней плоти. Наиболее распространённая операция.
• Препуциопластика — рассечение рубцового кольца с сохранением крайней плоти. Применяется при желании сохранить крайнюю плоть.

Повторим ещё раз: физиологический фимоз у новорождённых не является показанием к операции.

Часть 8. Пошаговый план наблюдения за мальчиком с физиологическим фимозом

Часть 9. Таблицы для наглядности

Таблица 1. Физиологический и патологический фимоз: сравнение

Таблица 2. Норма и тревожные признаки при уходе за мальчиком с физиологическим фимозом

Заключение

Физиологический фимоз у новорождённых — не диагноз и не болезнь. Это нормальное анатомическое состояние, присущее 96% мальчиков при рождении и разрешающееся самостоятельно у подавляющего большинства из них к подростковому возрасту.

Главный принцип ухода — «не навреди». Не трогать, не открывать, не растягивать, не «разрабатывать». Простая наружная гигиена при купании и внимание к мочеиспусканию — всё, что требуется от родителей.

Самая распространённая причина проблем с крайней плотью у мальчиков — не фимоз сам по себе, а попытки его «исправить». Принудительное открывание головки травмирует ткани, вызывает образование рубцов и превращает физиологический фимоз в патологический. Это задокументированный факт, и современная педиатрия и урология категорически против этой практики.

Признаки, при которых действительно нужна помощь: белесоватое рубцовое кольцо у края крайней плоти, нарушение мочеиспускания (тонкая струя, баллонирование, натуживание), повторяющиеся воспаления. А при парафимозе (открытая отёчная головка) и острой задержке мочи — скорая помощь без промедлений.

Доверяйте природе и своему педиатру. Большинство мальчиков «перерастают» фимоз сами — нужно лишь не мешать этому процессу.

Источники

1. Cold C.J., Taylor J.R. The prepuce. BJU International. 1999; 83(Suppl 1): 34–44.
2. Gairdner D. The fate of the foreskin: a study of circumcision. BMJ. 1949; 2(4642): 1433–1437.
3. Øster J. Further fate of the foreskin: incidence of preputial adhesions, phimosis and smegma among Danish schoolboys. Archives of Disease in Childhood. 1968; 43(228): 200–203.
4. American Academy of Pediatrics. Circumcision Policy Statement. Pediatrics. 2012; 130(3): 585–586.
5. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. Педиатрия: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2019.
6. Shahid S.K. Phimosis in children. ISRN Urology. 2012; 2012: 707329.
7. Шабалов Н.П. Детские болезни. 8-е изд. СПб.: Питер; 2021.
8. Lund L. et al. Topical steroid treatment for phimosis. Scandinavian Journal of Urology. 2013; 47(6): 526–528.
9. Неймарк А.И., Неймарк Б.А. Детская урология: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2020.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*