Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о симптоме, который пугает молодых родителей, пожалуй, сильнее всего остального: ребёнок во время кормления синеет. Синеют губы, носогубный треугольник, иногда — лицо целиком. Сердце у мамы уходит в пятки.

Мы подробно разберём, почему это происходит, какие виды «посинения» существуют и чем физиологический акроцианоз отличается от опасного центрального цианоза.

Отдельно остановимся на том, при каких заболеваниях синюшность при кормлении является ранним симптомом, — прежде всего при врождённых пороках сердца и апноэ. Вы узнаете, как правильно оценить состояние ребёнка, какие действия нужны немедленно, а какие — только навредят. В конце — краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Цвет кожи новорождённого: физиология и патология

Чтобы понять, когда синюшность опасна, нужно сначала разобраться, почему кожа вообще меняет цвет и какие оттенки синего существуют.

1.1. Почему кожа становится синюшной

Цвет кожи определяется прежде всего тем, сколько кислорода несёт кровь в капиллярах кожи. Когда гемоглобин (белок в эритроцитах, переносящий кислород) насыщен кислородом, он имеет ярко-красный цвет — кожа розовая. Когда кислорода мало, гемоглобин становится тёмно-бордовым или синюшным — кожа приобретает голубоватый или синеватый оттенок¹.

Это состояние называется цианоз (от греч. kyanos — синий). Оно возникает, когда концентрация восстановленного (лишённого кислорода) гемоглобина в капиллярной крови превышает определённый порог — около 50 г/л¹.

Важно понимать: цианоз — это не диагноз, а симптом. Причины его появления могут быть совершенно разными — от безобидных до угрожающих жизни. Ключ к правильной оценке — определить, где именно синеет кожа и при каких обстоятельствах.

1.2. Два вида цианоза: акроцианоз и центральный

Педиатры и неонатологи строго различают два принципиально разных вида цианоза.

Акроцианоз — периферический цианоз

Акроцианоз (от греч. akros — крайний) — синюшность периферических участков тела: кистей рук, стоп, иногда — кончика носа и ушных раковин. Губы, язык, слизистые оболочки и кожа туловища при этом остаются розовыми².

Акроцианоз у новорождённых в первые 24–48 часов жизни — физиологическая норма. Он возникает потому, что периферическое кровообращение у новорождённых незрелое: кровеносные сосуды на руках и ногах рефлекторно сужаются при малейшем охлаждении, крови к конечностям поступает меньше, и они синеют. При согревании ребёнка акроцианоз исчезает².

Акроцианоз не требует никакого лечения и не говорит о недостатке кислорода в крови.

Центральный цианоз

Центральный цианоз — синюшность слизистых оболочек, языка, губ и кожи в центральных зонах тела (носогубный треугольник, лицо, грудь). Это отражение истинного снижения насыщения крови кислородом — гипоксемии (от греч. hypo — ниже нормы, oxys — кислород, haima — кровь)¹.

Центральный цианоз никогда не бывает нормой. Это неотложный симптом, требующий немедленной оценки.

Таблица 1. Сравнение акроцианоза и центрального цианоза у новорождённого

1.3. Почему симптом проявляется именно при кормлении

Кормление — это значительная физическая нагрузка для новорождённого. Он активно сосёт, совершает глотательные движения, задерживает дыхание при каждом глотке, напрягает мышцы лица и шеи. Всё это требует повышенного потребления кислорода³.

У здорового ребёнка сердечно-сосудистая и дыхательная системы легко компенсируют этот запрос. Но если одна из систем работает на пределе — именно во время кормления как нагрузочного теста резервы исчерпываются, и появляется цианоз.

Именно поэтому цианоз при кормлении нередко является первым заметным симптомом врождённого порока сердца или расстройства дыхания — в покое ребёнок выглядит нормально, а нагрузка «раскрывает» проблему³.

Часть 2. Причины посинения при кормлении: от безобидных до опасных

2.1. Физиологические и ситуационные причины

Задержка дыхания при глотании

Новорождённые при каждом глотке рефлекторно задерживают дыхание. Если ребёнок ест слишком быстро — например, при сильном потоке молока у мамы или при слишком большом отверстии в соске — он не успевает между глотками восстановить дыхание. Краткосрочное снижение кислорода проявляется лёгкой синюшностью носогубного треугольника, которая проходит, как только темп кормления замедляется⁴.

Это не опасно, но требует коррекции техники кормления — об этом подробнее в части 5.

Заложенность носа

Новорождённые — облигатные носовые дышальщики: это означает, что в норме они дышат исключительно через нос, а не через рот. При заложенности носа (из-за физиологического отёка слизистых, ОРВИ или избытка слизи) дыхание во время сосания нарушается: ребёнок не может одновременно сосать и дышать ртом так же эффективно, как взрослый⁴.

Результат — кратковременная гипоксия при кормлении, синюшность носогубного треугольника, вынужденные паузы в сосании «чтобы вдохнуть». При устранении заложенности (промывание носа физраствором, отсасывание слизи) ситуация нормализуется.

Незрелая координация сосание-глотание-дыхание

Согласованная работа трёх процессов — сосания, глотания и дыхания — требует тонкой нервно-мышечной координации. У недоношенных и «поздних недоношенных» детей (рождённых на 34–37-й неделе) эта координация нередко незрелая⁵. Они «сбиваются», дыхание прерывается при глотании, и на короткое время может появляться лёгкий цианоз. По мере созревания нервной системы это проходит самостоятельно — обычно к 40–44-й неделе скорректированного возраста.

2.2. Патологические причины: когда цианоз — симптом болезни

Врождённые пороки сердца (ВПС)

Это наиболее важная и серьёзная причина цианоза при кормлении. Врождённые пороки сердца встречаются примерно у 8–10 из 1000 новорождённых³ и являются самой частой группой врождённых аномалий в целом.

Среди всех ВПС выделяют «синие» пороки — те, при которых нарушается нормальное движение крови через лёгкие и в большой круг кровообращения поступает кровь с низким содержанием кислорода. Классические «синие» пороки: тетрада Фалло, транспозиция магистральных артерий, атрезия лёгочной артерии, общий артериальный ствол³.

При этих пороках цианоз может проявляться уже в первые часы и дни жизни и усиливается при любой нагрузке — в том числе при кормлении. Характерный признак: синюшность не уменьшается при даче кислорода через маску (так называемый гипероксический тест — если цианоз не проходит на 100% кислороде, это почти наверняка «синий» порок сердца)³.

Помимо «синих» пороков существуют пороки с нарушением кровотока, при которых цианоз при кормлении появляется позже — на второй-третьей неделе жизни. К ним относятся критические стенозы аорты, коарктация аорты, синдром гипоплазии левых отделов сердца. При этих пороках цианоз может сочетаться с признаками сердечной недостаточности: учащённым дыханием, трудностями при кормлении, плохой прибавкой в весе и выраженной потливостью³.

Апноэ новорождённых

Апноэ (от греч. apnoia — отсутствие дыхания) — это остановка дыхательных движений продолжительностью более 20 секунд, или менее 20 секунд, но сопровождающаяся снижением частоты сердечных сокращений и цианозом⁶.

Апноэ особенно характерно для недоношенных детей, но встречается и у доношенных новорождённых. При кормлении оно может возникать в момент активного сосания — рефлекторная задержка дыхания затягивается, кровь теряет кислород, и ребёнок синеет. При более длительном апноэ снижается и частота сердечных сокращений — так называемая брадикардия (урежение пульса ниже 100 ударов в минуту у новорождённого).

Гастроэзофагеальный рефлюкс с аспирацией

При выраженном гастроэзофагеальном рефлюксе (забросе содержимого желудка в пищевод) часть молока или желудочного сока может попадать в дыхательные пути — это называется аспирация. Даже микроаспирация (попадание микрокапель) вызывает рефлекторный бронхоспазм и кратковременную гипоксию, которая проявляется цианозом⁴.

Типичная картина: ребёнок поел, затем поперхнулся или закашлялся, покраснел или посинел на несколько секунд, после чего самостоятельно восстановился. Такие эпизоды требуют обследования — особенно если они повторяются.

Дыхательная недостаточность различного происхождения

Пневмония, бронхиолит, аспирационный синдром, врождённые пороки развития лёгких — все эти состояния снижают способность лёгких насыщать кровь кислородом. При кормлении как дополнительной нагрузке этот дефицит становится явным⁶.

Неврологические нарушения

При поражении дыхательного центра (вследствие гипоксически-ишемической энцефалопатии после тяжёлых родов, внутричерепного кровоизлияния) нарушается нейрорегуляция дыхания. Дыхательные паузы и цианоз при кормлении могут быть одним из проявлений такого поражения⁶.

Часть 3. Как оценить ситуацию: алгоритм для родителей

3.1. Первые 30 секунд: что делать немедленно

Если во время кормления вы заметили, что ребёнок синеет — действуйте последовательно, без паники.

Первое — прекратите кормление. Отнимите грудь или бутылочку.

Второе — придайте ребёнку вертикальное положение, поддерживая голову. Это улучшает вентиляцию лёгких и снижает риск аспирации.

Третье — оцените дыхание: поднимается ли грудная клетка? Слышите ли вы дыхательные звуки? Есть ли движение воздуха?

Четвёртое — посмотрите на язык и слизистые губ: они синие или розовые?

Пятое — засеките время: как быстро (и восстанавливается ли вообще) розовый цвет кожи?

3.2. Признаки, требующие вызова скорой немедленно

При наличии любого из следующих признаков — звоните в скорую, не ожидая «само пройдёт».

• Синюшность языка и слизистых (центральный цианоз) не проходит в течение 20–30 секунд после прекращения кормления.
• Ребёнок не дышит или дышит очень редко и поверхностно.
• Ребёнок вялый, не реагирует на стимуляцию, «обмяк».
• Дыхательные движения есть, но дыхание явно затруднено: втягиваются межрёберные промежутки, раздуваются крылья носа, слышны хрипы или стридор (свистящий звук на вдохе).
• Цианоз сопровождается тахикардией (частота сердечных сокращений выше 180 ударов в минуту) или, напротив, брадикардией (ниже 100 ударов в минуту)⁶.
• Это уже второй или третий подобный эпизод, даже если предыдущие прошли самостоятельно.

3.3. Признаки, требующие планового визита к педиатру

Следующие ситуации не требуют вызова скорой прямо сейчас, но обязательно должны быть обсуждены с педиатром в ближайшие дни:

• Синюшность носогубного треугольника при кормлении появляется регулярно, но быстро проходит при паузе в кормлении.
• Ребёнок при кормлении часто поперхивается, кашляет, делает вынужденные паузы «чтобы вдохнуть».
• Кормление сопровождается выраженной потливостью и одышкой.
• Ребёнок устаёт при кормлении быстрее, чем должен, плохо набирает вес.

Часть 4. Что делать до приезда скорой: первая помощь

4.1. Если ребёнок дышит, но синий

Пока едет скорая: держите ребёнка вертикально или в положении на боку (на случай срыгивания). Обеспечьте приток свежего воздуха — откройте окно. Разденьте ребёнка — уберите лишние слои одежды, чтобы видеть грудную клетку и оценивать дыхание. Разговаривайте с ребёнком спокойным голосом, стимулируйте его — потрите стопы, спинку⁶.

Не давайте ничего пить и не пытайтесь продолжить кормление до выяснения причины цианоза.

4.2. Если ребёнок не дышит: базовая реанимация

Если ребёнок не дышит и не реагирует на стимуляцию — немедленно приступайте к базовой сердечно-лёгочной реанимации (СЛР) новорождённого.

Алгоритм базовой реанимации новорождённого при остановке дыхания:

Шаг 1. Убедитесь в безопасности и позвоните 112

Если рядом есть кто-то ещё — один звонит в скорую, второй начинает реанимацию. Если вы одни — позвоните в 112 и включите громкую связь, затем начинайте реанимацию, не прерываясь на разговор.

Шаг 2. Искусственное дыхание

Положите ребёнка на твёрдую ровную поверхность на спину. Слегка запрокиньте голову (у новорождённых — только чуть-чуть, без резкого запрокидывания: их трахея мягкая и при избыточном запрокидывании пережимается)⁶. Своим ртом охватите одновременно нос и рот ребёнка. Сделайте 5 мягких вдохов объёмом, достаточным лишь для того, чтобы грудная клетка едва приподнялась. У новорождённого объём одного вдоха крошечный — не нужно дуть с силой.

Шаг 3. Непрямой массаж сердца

Если после 5 вдохов ребёнок не задышал — начинайте непрямой массаж сердца. Охватите грудную клетку обеими руками: большие пальцы расположите на нижней трети грудины (примерно на ширину пальца ниже линии сосков), остальные пальцы — на спине. Ритмично нажимайте на грудину на глубину одной трети переднезаднего диаметра грудной клетки — у новорождённого это около 4 см⁶.

Соотношение: 3 нажатия — 1 вдох, темп около 120 нажатий в минуту. Продолжайте до приезда скорой или до появления самостоятельного дыхания.

4.3. Если ребёнок поперхнулся и явно задыхается

При реальной аспирации (молоко попало в дыхательные пути) и если ребёнок кашляет — не мешайте: кашель — самый эффективный механизм очищения дыхательных путей. Если кашель неэффективен и ребёнок не может вдохнуть — используйте 5 похлопываний по спине (ребёнок лицом вниз на вашем предплечье, голова ниже туловища, ладонью между лопатками) и 5 толчков на грудину (два пальца на нижнюю треть грудины)⁶.

Часть 5. Профилактика цианоза при кормлении: техника и организация

5.1. Коррекция техники кормления при быстром потоке молока

Если цианоз при кормлении связан с тем, что ребёнок не успевает дышать между глотками из-за слишком быстрого потока молока, — скорректируйте технику.

При грудном вскармливании попробуйте позицию «биологического вскармливания»: мама полулежит на спине под углом 45°, ребёнок лежит на ней животом вниз. В этой позиции молоко течёт медленнее, ребёнок сам контролирует темп⁴.

Делайте паузы в кормлении каждые 3–5 минут: отнимите грудь, подержите ребёнка вертикально 20–30 секунд, затем продолжите. Если у вас гиперлактация — перед кормлением сцедите несколько миллилитров, чтобы снизить напор.

5.2. Коррекция техники при искусственном вскармливании

Убедитесь, что отверстие в соске подходит по размеру: при перевёрнутой бутылочке молоко должно медленно капать, а не течь струёй⁷. Держите бутылочку под небольшим углом — соска должна быть полностью заполнена смесью, чтобы ребёнок не заглатывал воздух. Делайте перерывы каждые 30–50 мл: ставьте бутылочку, держите ребёнка вертикально.

5.3. Промывание носа перед кормлением

Если ребёнок дышит с затруднением из-за заложенности носа, перед каждым кормлением промывайте носовые ходы физиологическим раствором (0,9% NaCl) или специальными детскими каплями с морской водой. Используйте детский аспиратор для удаления слизи⁴. Делать это нужно за 5–10 минут до кормления, чтобы слизистая успела «успокоиться».

5.4. Положение ребёнка после кормления

После кормления держите ребёнка вертикально не менее 15–20 минут. Это снижает риск рефлюкса и аспирации. Не укладывайте его горизонтально сразу после еды. Если есть склонность к срыгиваниям — педиатр может рекомендовать приподнять головной конец матраса на 30°⁴.

Часть 6. Обследование: что назначит педиатр

6.1. Пульсоксиметрия

Пульсоксиметрия — измерение насыщения крови кислородом (SpO₂) с помощью небольшого датчика, надеваемого на руку или ногу. Это безболезненное, неинвазивное исследование, которое занимает секунды и сразу показывает, есть ли реальная гипоксемия¹.

Норма SpO₂ у новорождённых после первых суток жизни — 95–100%. Значения ниже 90% в покое — серьёзная причина для беспокойства. Пульсоксиметрия проводится в роддоме при выписке как скрининг на «синие» пороки сердца; если она не была сделана или показала пограничные значения — педиатр её повторит.

6.2. ЭхоКГ (УЗИ сердца)

Эхокардиография — ультразвуковое исследование сердца — является золотым стандартом диагностики врождённых пороков сердца. Исследование абсолютно безвредно, не требует наркоза и занимает 15–30 минут³.

ЭхоКГ позволяет увидеть анатомию сердца, оценить работу клапанов и направление кровотока. При подозрении на «синий» порок — это первое и важнейшее исследование. Педиатр или неонатолог направит на него при любом эпизоде центрального цианоза или цианоза при кормлении, не объяснённого другими причинами.

6.3. Рентгенография грудной клетки

Позволяет оценить размеры и конфигурацию сердца (при пороках сердце нередко увеличено или имеет характерную форму), а также состояние лёгких — исключить пневмонию, аспирационный синдром, врождённые пороки развития лёгких⁶.

6.4. Полисомнография или мониторинг апноэ

При подозрении на апноэ как причину цианоза при кормлении может быть назначен мониторинг апноэ — непрерывная регистрация дыхания, насыщения крови кислородом и частоты сердечных сокращений в течение нескольких часов или суток⁶. Это исследование проводится в условиях стационара или в некоторых центрах сна амбулаторно.

6.5. Видеофлюороскопическое исследование глотания

При подозрении на нарушение координации сосания-глотания-дыхания или на аспирацию может быть назначено видеофлюороскопическое исследование глотания (VFSS) — рентгеноскопическое наблюдение за актом глотания с контрастным веществом. Это позволяет увидеть, попадает ли жидкость в дыхательные пути при каждом глотке⁵.

Часть 7. Когда срочно обратиться к врачу

Заключение

Посинение ребёнка при кормлении — симптом, требующий чёткой и быстрой оценки. Главное разграничение, которое должен уметь сделать каждый родитель: акроцианоз (синюшность кистей и стоп при розовых слизистых) — это физиологическая норма первых суток, не требующая вмешательства. Центральный цианоз (синюшность языка, слизистых, носогубного треугольника) — неотложная ситуация, требующая немедленного вызова скорой.

Среди причин цианоза именно при кормлении наиболее важны: слишком быстрый поток молока с нарушением координации сосание-глотание-дыхание, заложенность носа, апноэ новорождённых и — самое серьёзное — врождённые пороки сердца. Кормление является нагрузочным тестом для сердечно-сосудистой системы, и именно поэтому «синие» пороки нередко впервые проявляются именно в этот момент, тогда как в покое ребёнок выглядит нормально.

Первые действия при эпизоде цианоза: прекратить кормление, придать вертикальное положение, оценить дыхание и цвет слизистых. Если цианоз не проходит за 20–30 секунд или ребёнок не реагирует на стимуляцию — немедленно вызвать скорую и при необходимости начать базовую реанимацию. Повторные эпизоды цианоза, даже кратковременные, — обязательный повод для ЭхоКГ и пульсоксиметрии в тот же день.

Источники

1. Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2021.
2. Байбарина Е.Н., Дегтярёв Д.Н. Клинические рекомендации: реанимация и стабилизация состояния новорождённых в родильном зале. М.: Минздрав России; 2020.
3. Бокерия Л.А., Туманян М.Р. Врождённые пороки сердца у детей: диагностика и лечение // Анналы хирургии. 2022; 27(2): 103–112.
4. Vandenplas Y., Rudolph C.D., Di Lorenzo C. et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2022; 49(4): 498–547.
5. Jadcherla S.R. Dysphagia in the high-risk infant: potential factors and mechanisms // Am J Clin Nutr. 2016; 103(2): 622S–628S.
6. Kattwinkel J., Perlman J.M., Aziz K. et al. Neonatal Resuscitation: 2022 American Heart Association Guidelines // Pediatrics. 2022; 150(3): e2022058329.
7. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. М.: Союз педиатров России; 2022.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*