Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о явлении, которое ежегодно отправляет в панику тысячи молодых родителей: на коже только что рождённого малыша на второй-третий день жизни вдруг появляются красные пятна с белёсыми пузырьками — и выглядят они устрашающе. Педиатр осматривает ребёнка и говорит: «Токсическая эритема новорождённых. Не беспокойтесь — само пройдёт». Родители в растерянности: «токсическая» — значит, опасная? Откуда она взялась? Почему сказали не лечить?

Мы разберём, что такое токсическая эритема новорождённых, почему она возникает почти у половины здоровых доношенных детей, как выглядит и как её отличить от действительно опасных кожных состояний новорождённого — инфекций, аллергии, герпеса. Объясним, когда «пройдёт само» — это правда, а когда «страшное название» соответствует реальной угрозе.

Все термины — простыми словами. В конце статьи — краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Что такое токсическая эритема новорождённых

Токсическая эритема новорождённых (ТЭН, лат. erythema toxicum neonatorum) — доброкачественное самоограничивающееся кожное состояние, возникающее у здоровых новорождённых в первые дни жизни и проходящее без лечения. Несмотря на пугающее слово «токсическая», к реальным токсинам это состояние отношения не имеет: название историческое и отражает лишь внешний вид высыпаний, которые в прошлые века связывали с «токсинами» без понимания истинной природы явления.

Токсическая эритема новорождённых является одной из наиболее распространённых кожных находок в неонатальном периоде. По данным различных исследований, она встречается у 30–72% доношенных новорождённых¹. То есть каждый второй-третий здоровый доношенный ребёнок переносит это состояние — что делает его скорее физиологической вариантой, чем болезнью в строгом смысле слова.

1.1. Кто в группе риска

ТЭН встречается преимущественно у доношенных детей. У недоношенных она возникает значительно реже — и чем глубже недоношенность, тем реже. Предполагается, что зрелость кожи и иммунной системы являются условием для развития этой реакции¹.

Мальчики и девочки поражаются с одинаковой частотой. Способ родоразрешения (естественные роды или кесарево сечение), вид вскармливания и сезон года на частоту ТЭН не влияют.

Повторные беременности коррелируют с более высокой частотой ТЭН у последующих детей, хотя объяснение этой закономерности пока остаётся дискуссионным.

1.2. Когда появляется и как долго длится

Классически ТЭН появляется на 2–3 сутки жизни, хотя возможно её возникновение с первого по пятый день. В редких случаях описано появление на первые сутки или после пятого дня¹.

Продолжительность: высыпания существуют от нескольких часов до нескольких дней. Отдельные элементы появляются и исчезают волнами — новые пятна возникают, пока старые угасают. Полное разрешение обычно происходит к 7–14 дню жизни. После исчезновения высыпаний кожа остаётся чистой, без следов и рубцов.

Часть 2. Как выглядит токсическая эритема: описание сыпи

Описание сыпи при ТЭН — ключ к её правильному распознаванию и отличию от других состояний.

2.1. Элементы сыпи

Сыпь при ТЭН представлена тремя видами элементов, которые могут существовать одновременно или последовательно:

Эритематозные пятна — красные или розово-красные пятна размером от нескольких миллиметров до 2–3 сантиметров. Неровные края, нечёткие границы. Это основа высыпания — «фоновое покраснение».

Папулы — небольшие плотные возвышения на коже бледно-жёлтого или белого цвета диаметром 1–3 мм, расположенные в центре красного пятна. Именно это сочетание — «белый прыщик на красном фоне» — является визитной карточкой ТЭН².

Пустулы — в части случаев папулы превращаются в небольшие пузырьки с мутным содержимым. Это не гнойные элементы в инфекционном смысле: содержимое пустул при ТЭН представляет собой не бактерии, а эозинофилы (разновидность белых кровяных клеток — клеток аллергического воспаления).

2.2. Где появляется

Сыпь при ТЭН может возникнуть практически на любом участке тела: туловище (грудь, спина, живот), лицо, конечности. Характерная особенность: ТЭН никогда не поражает ладони и подошвы. Это важный дифференциальный признак — если сыпь есть на ладонях или подошвах, это не ТЭН².

2.3. Динамика

Элементы появляются и исчезают в течение нескольких часов. Один и тот же участок кожи, где утром было покраснение, к вечеру может выглядеть чистым — и наоборот, чистый участок утром к вечеру покрывается новыми элементами. Эта мигрирующая, «блуждающая» природа высыпаний типична для ТЭН.

Ребёнок при ТЭН чувствует себя хорошо: высыпания его не беспокоят, не зудят, не вызывают боли. Температура не повышается, аппетит и поведение не изменяются.

Часть 3. Почему возникает токсическая эритема: механизм

Несмотря на многолетнюю историю изучения, точный механизм ТЭН до сих пор остаётся не до конца понятым. Существует несколько гипотез.

3.1. Иммунологическая гипотеза

Наиболее принятое в современной науке объяснение: ТЭН является иммунологической реакцией кожи новорождённого на первичный контакт с микроорганизмами окружающей среды. При рождении кожа ребёнка впервые встречается с огромным количеством бактерий — из родовых путей, с рук медицинского персонала, из воздуха. Иммунная система кожи «знакомится» с этими микроорганизмами, и у части детей этот процесс сопровождается локальной воспалительной реакцией с выбросом эозинофилов¹.

Косвенным подтверждением иммунологической природы служит то, что в содержимом пустул при ТЭН обнаруживаются эозинофилы — клетки, характерные для аллергического и иммунного воспаления, а не для инфекций. Также у части детей с ТЭН в крови отмечается транзиторная эозинофилия (повышение числа эозинофилов).

3.2. Гипотеза о реакции на сальные железы

Альтернативная гипотеза связывает ТЭН с иммунным ответом на содержимое волосяных фолликулов и сальных желёз — которые впервые «открываются» при рождении и при сокращении vernix caseosa (первородной смазки). Эта теория объясняет, почему ТЭН не поражает ладони и подошвы — на них нет волосяных фолликулов.

3.3. Почему не у всех

Почему одни дети переносят ТЭН, а другие — нет, остаётся неясным. Предполагается роль генетической предрасположенности (особенностей иммунного ответа кожи), а также зрелости кожного барьера — что объясняет редкость ТЭН у недоношенных с незрелой кожей.

Часть 4. Дифференциальная диагностика: с чем можно перепутать

Это ключевая практическая задача: отличить безобидную ТЭН от состояний, требующих лечения. Ряд кожных заболеваний новорождённых визуально похож на ТЭН, но имеет принципиально иную природу и прогноз.

4.1. Неонатальный пустулёзный меланоз

Неонатальный транзиторный пустулёзный меланоз — другое доброкачественное состояние, с которым ТЭН чаще всего путают. Основные отличия:

• Пустулы при пустулёзном меланозе присутствуют уже при рождении (или появляются в первые часы), а не на 2–3 сутки.
• Красного воспалительного фона вокруг пустул нет или он минимален.
• После вскрытия пустул остаются пигментированные пятна (тёмные точки с чешуйчатой каймой), которые могут сохраняться несколько недель или месяцев.
• Встречается значительно чаще у детей с тёмной кожей.

Оба состояния доброкачественны и не требуют лечения. При сомнениях — цитологическое исследование содержимого пустул: при ТЭН преобладают эозинофилы, при пустулёзном меланозе — нейтрофилы².

4.2. Неонатальный герпес

Это наиболее опасное состояние, которое необходимо исключить при любой везикулярной (пузырьковой) сыпи у новорождённого. Герпетические высыпания могут напоминать ТЭН внешне, но имеют принципиальные отличия:

• Пузырьки при герпесе заполнены прозрачной или мутной жидкостью, расположены на красном фоне, но могут быть и на неизменённой коже — без типичного «центрального белого прыщика».
• Ребёнок при неонатальном герпесе болен: вялый, плохо ест, температура нестабильна.
• Высыпания нередко сосредоточены в одной области (лицо, волосистая часть головы, место предлежания) или могут быть генерализованными.
• Сыпь при герпесе не «мигрирует» так, как при ТЭН, и не регрессирует сама в течение нескольких часов³.

При малейшем подозрении на неонатальный герпес — немедленный осмотр педиатра. Промедление с противогерпетической терапией (ацикловир) при неонатальном герпесе может иметь тяжёлые последствия для нервной системы.

4.3. Стафилококковый пемфигус (пузырчатка новорождённых)

Стафилококковый пемфигус новорождённых — инфекционное заболевание, вызванное золотистым стафилококком. Пузыри при нём крупнее, дряблые, легко вскрываются с образованием эрозий. Содержимое — мутное, гнойное. Ребёнок выглядит больным, возможна температура³.

Отличие от ТЭН: пузыри крупные и дряблые (а не мелкие папулы), быстро вскрываются, оставляют эрозии; нет миграции; ребёнок нездоров.

4.4. Синдром Риттера (эксфолиативный дерматит)

Тяжёлая форма стафилококковой инфекции кожи новорождённых — буллёзное импетиго с поражением больших площадей и отслойкой эпидермиса. Выглядит устрашающе, требует неотложного лечения антибиотиками. Спутать с ТЭН практически невозможно: общее состояние ребёнка тяжёлое.

4.5. Акне новорождённых (неонатальные угри)

Акне новорождённых — открытые и закрытые комедоны и папулопустулёзные элементы, преимущественно на лице (щёки, лоб, нос). Появляются несколько позже ТЭН — нередко в 2–4 недели жизни. Красного «фонового» покраснения обычно нет. Не мигрируют. Разрешаются самостоятельно к 3–6 месяцам.

4.6. Потница

Потница (miliaria) — закупорка потовых желёз с образованием мелких пузырьков или пятен. Обычно появляется в складках кожи и на закрытых участках при перегреве. Элементы без воспалительного основания (кристаллическая потница) или с лёгким покраснением (красная потница), но без характерных белых пустул ТЭН. Проходит при устранении перегрева.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика сыпи у новорождённых

Часть 5. Диагностика: нужны ли анализы

В подавляющем большинстве случаев ТЭН диагностируется клинически — на основании осмотра педиатра. Никаких анализов, мазков или обследований для постановки диагноза не требуется.

5.1. Когда нужно дополнительное обследование

Дополнительные исследования могут потребоваться в нетипичных случаях или при сомнениях в диагнозе:

Цитологическое исследование содержимого пустулы (тест Цанка) — мазок с содержимым вскрытой пустулы, окрашенный и изученный под микроскопом. При ТЭН выявляются эозинофилы. При неонатальном пустулёзном меланозе — нейтрофилы. При неонатальном герпесе — характерные многоядерные гигантские клетки². Этот тест быстрый, недорогой и информативный.

Посев содержимого пустул — назначается при подозрении на бактериальную инфекцию (стафилококк). При ТЭН посев стерильный.

ПЦР на вирус простого герпеса — при подозрении на неонатальный герпес. Выполняется из содержимого везикул и назофарингеального смыва.

Клинический анализ крови — при ТЭН может выявить эозинофилию (повышенное количество эозинофилов), что является дополнительным подтверждением диагноза. Однако рутинно этот анализ при классической ТЭН не назначается.

5.2. Роль педиатра

Несмотря на то что ТЭН — доброкачественное состояние, осмотр педиатра при любой сыпи у новорождённого первых дней жизни необходим. Только врач, осмотревший ребёнка вживую, может уверенно сказать: «Это токсическая эритема, лечения не нужно».

Самостоятельная диагностика по фотографиям в интернете не является надёжной — сыпи новорождённых бывают очень похожи визуально, и различие между безопасной ТЭН и неонатальным герпесом или стафилококковой инфекцией является жизненно важным³.

Часть 6. Лечение: почему ничего не нужно делать

Токсическая эритема новорождённых не требует никакого лечения. Это не «выжидательная тактика» и не «лечим симптомы» — это признание того, что состояние является физиологическим и проходит самостоятельно без какого-либо вмешательства.

6.1. Что не нужно делать

Следующие действия при ТЭН не только бесполезны, но и потенциально вредны:

Мазать антибиотиками и антисептиками. ТЭН не является инфекцией. Обработка элементов антибактериальными мазями (банеоцин, тетрациклиновая мазь, левомеколь) не ускоряет их исчезновение и нарушает нормальную колонизацию кожи полезными микроорганизмами².

Прокалывать и выдавливать пустулы. Механическое повреждение элементов ТЭН создаёт ворота для реальной бактериальной инфекции кожи (импетиго). Это именно то, чего нужно избегать.

Мазать зелёнкой или йодом. Традиционная для нашей страны обработка высыпаний зелёнкой и йодом не имеет смысла при ТЭН (не инфекция!) и может вызвать дополнительное раздражение нежной кожи новорождённого.

Менять питание мамы или переходить на смесь. ТЭН не является аллергической реакцией на питание. Исключение каких-либо продуктов из рациона кормящей мамы «на всякий случай» не повлияет на течение ТЭН.

Применять кремы с гормонами (кортикостероидами). ТЭН не является атопическим дерматитом. Гормональные кремы при ТЭН не показаны.

6.2. Уход за кожей новорождённого при ТЭН

Никакого специального ухода за кожей при ТЭН не требуется — только обычный уход, который рекомендован всем новорождённым:

• Регулярное купание в тёплой воде без добавления трав и антисептиков (марганцовки, череды — они пересушивают кожу).
• После купания — аккуратное промокание кожи мягким полотенцем (не растирание).
• При необходимости — нейтральный увлажняющий крем для новорождённых на незатронутые участки сухой кожи.
• Одежда из натуральных тканей, без грубых швов.
• Комфортная температура в помещении (22–24°С) и отсутствие перегрева.

Часть 7. Прогноз и когда ТЭН может повториться

7.1. Прогноз при токсической эритеме

Прогноз при ТЭН абсолютно благоприятный. Состояние разрешается полностью, без каких-либо последствий для кожи и здоровья ребёнка. ТЭН не влияет на иммунитет, не предрасполагает к аллергии или атопическому дерматиту в будущем¹.

Важный вопрос для многих родителей: связана ли ТЭН с будущей склонностью ребёнка к аллергии? Ответ: нет. Несмотря на то что в основе ТЭН лежит эозинофильное воспаление (тот же тип клеток участвует в аллергических реакциях), наличие ТЭН не является предиктором атопии.

7.2. Может ли ТЭН повториться

Классически ТЭН является состоянием периода новорождённости и после 2–3 недель жизни не рецидивирует. Описаны единичные случаи повторных высыпаний по типу ТЭН у детей постарше, но это казуистика.

Если сыпь, похожая на ТЭН, появляется у ребёнка старше 4 недель — это, скорее всего, уже другое состояние (акне новорождённых, аллергический дерматит, потница) и требует педиатрического осмотра.

7.3. Ведение дневника сыпи

Поскольку ТЭН мигрирует и волнообразно меняется, родителям нередко кажется, что состояние то улучшается, то ухудшается. Полезно сфотографировать высыпания при каждом осмотре педиатра, чтобы отслеживать общую динамику: при ТЭН к концу второй недели высыпаний становится всё меньше и они полностью исчезают.

Часть 8. Когда всё-таки нужно к врачу

ТЭН — состояние, при котором плановый осмотр педиатра достаточен. Экстренное обращение к врачу или вызов скорой требуется при следующих ситуациях.

Заключение

Токсическая эритема новорождённых — один из наиболее ярких примеров в педиатрии, когда пугающее название полностью расходится с реальной опасностью состояния. Это физиологическая реакция кожи здорового доношенного ребёнка, переживающего первичный контакт с микробным миром, — и она не требует ни лечения, ни дополнительных обследований.

Ключевые признаки ТЭН, позволяющие её распознать: появление на 2–3 сутки жизни; красные пятна с характерным белым «ядром» в центре; отсутствие поражения ладоней и подошв; хорошее самочувствие ребёнка; мигрирующий характер; полное разрешение к 7–14 дню.

Принципиально важным навыком является умение отличить ТЭН от опасных состояний — прежде всего от неонатального герпеса и стафилококковой инфекции кожи. Ориентир прост: если ребёнок вял, плохо ест, имеет температуру или высыпания расположены на ладонях и подошвах — это не ТЭН до доказательства обратного.

Тактика при ТЭН — наблюдение и стандартный уход за кожей новорождённого. Зелёнка, антисептики, антибиотические мази и ограничения в питании мамы не нужны и не ускоряют выздоровление. Самое правильное, что могут сделать родители, — доверять своему педиатру и не лечить то, что лечения не требует.

Источники

1. Marchini G., Ulfgren A.K., Loré K. et al. Erythema toxicum neonatorum: an immunohistochemical analysis // Pediatric Dermatology. — 2001. — Vol. 18, № 3. — P. 177–187.
2. Тlish M.M., Наzarli R.V., Shavilova N.V. Неонатальные дерматозы: клиника, диагностика, лечение // Клиническая дерматология и венерология. — 2018. — Т. 17, № 5. — С. 4–13.
3. Kimberlin D.W. Neonatal herpes simplex infection // Clinical Microbiology Reviews. — 2004. — Vol. 17, № 1. — P. 1–13.
4. Эрнандес Е.И., Марголина А.А. Дерматология новорождённых: практическое руководство. — М.: Косметика и медицина, 2020.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*