Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая ежегодно становится поводом для тревожных визитов к ортопеду: «косолапость» у детей от года до трёх. Малыш ходит, подворачивая носочки внутрь — и встревоженные родители несут его на осмотр, опасаясь худшего. Между тем в подавляющем большинстве случаев «косолапие» в этом возрасте — не патология, а нормальный этап формирования походки. Но «в большинстве случаев» не означает «всегда» — и важно знать, когда ситуация требует вмешательства.

Мы разберём три главные анатомические причины «косолапия», объясним, как отличить вариант нормы от реальной проблемы, что показывает педиатрическое и ортопедическое обследование и когда действительно нужна коррекция. Все термины объясним простым языком, в конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Что такое «косолапие» и почему оно так распространено

Когда родители говорят «ребёнок косолапит», они описывают интоинг (от английского in-toeing) — походку, при которой носки стоп направлены внутрь, а не прямо или немного наружу. Это один из наиболее частых поводов для обращения к детскому ортопеду: по различным данным, интоинг встречается у 2–4% детей и является причиной 30–40% всех ортопедических обращений в детском возрасте.¹

Важно понимать с самого начала: «косолапость» как разговорный термин в большинстве случаев не имеет отношения к настоящей врождённой косолапости (talipes equinovarus) — серьёзному ортопедическому состоянию, которое выявляется при рождении и требует специализированного лечения. Когда педиатры и родители говорят «ребёнок косолапит в 2 года», почти всегда речь идёт об интоинге — повороте стопы внутрь при ходьбе, который имеет три совершенно разные анатомические причины.

1.1. Три причины интоинга: принципиально разные состояния

Разворот стопы внутрь при ходьбе может происходить на трёх уровнях опорно-двигательного аппарата — и каждый из них имеет своё название, свои сроки нормализации и свой подход к ведению.²

Метатарзус аддуктус (metatarsus adductus) — искривление самой стопы: передняя часть стопы отклонена внутрь относительно задней. Причина на уровне стопы.

Внутреннее скручивание большеберцовой кости (tibial torsion) — поворот голени внутрь. Причина на уровне голени.

Усиленная антеверсия шейки бедра (femoral anteversion) — поворот бедренной кости таким образом, что вся нога разворачивается внутрь. Причина на уровне бёдра.

Все три состояния могут давать похожую картину при взгляде на ходьбу ребёнка — поэтому для правильной тактики принципиально важно определить, на каком уровне находится причина. Рассмотрим каждое из них подробно.

Часть 2. Метатарзус аддуктус: искривление стопы

2.1. Что это такое

Метатарзус аддуктус — состояние, при котором передняя часть стопы («передний отдел») отклонена в сторону большого пальца относительно заднего отдела. Если смотреть на стопу ребёнка снизу, она напоминает фасолевидную форму — слегка изогнутую.³

Метатарзус аддуктус является наиболее частой деформацией стопы у новорождённых — встречается у 1–2 на 1000 живорождённых. Большинство специалистов считают его результатом внутриутробного положения плода.³

2.2. Прогноз: самостоятельное разрешение

Хорошая новость: у большинства детей метатарзус аддуктус разрешается самостоятельно. По данным различных исследований, около 85–90% случаев нормализуются без лечения к 3–4 годам.³

Ключевой клинический тест — гибкость деформации. Если передний отдел стопы легко выводится в нормальное положение при пассивном движении (врач аккуратно выпрямляет стопу рукой) — это «гибкий» метатарзус аддуктус, который практически всегда проходит самостоятельно. Если стопа ригидная (не выводится) — требуется более активная коррекция.³

2.3. Когда нужно лечение

Консервативное лечение (серийное гипсование, ортезирование, лечебный массаж) рекомендуется при ригидных деформациях, не поддающихся пассивной коррекции, — как правило, в первые месяцы жизни, пока ткани наиболее пластичны. К 1–3 годам большинство случаев метатарзуса уже либо разрешились самостоятельно, либо были пролечены ранее.

Часть 3. Внутреннее скручивание большеберцовой кости: самая частая причина интоэйнга у малышей

3.1. Что это такое

Тибиальная торсия (tibial torsion, внутренняя ротация большеберцовой кости) — состояние, при котором голень скручена таким образом, что стопа направлена внутрь, а не прямо. Это наиболее частая причина интоэйнга у детей в возрасте от года до трёх лет.²

У плода в матке ноги расположены в «сложенном» положении — бёдра согнуты и отведены, голени скручены внутрь. Это нормально для внутриутробного периода. После рождения и по мере того, как ребёнок начинает ходить и нагружать ноги, голень постепенно «раскручивается» наружу. Этот процесс занимает время.²

3.2. Клинические проявления

Ребёнок с тибиальной торсией ходит с носками, направленными внутрь. При этом, если смотреть спереди, колени смотрят прямо — разворот происходит ниже колена. Стопы при тибиальной торсии, как правило, нормальной формы.²

Важный диагностический маркер — трансмаллеолярная ось: если ребёнок лежит на спине с коленями, направленными вертикально вверх, стопы при тибиальной торсии будут смотреть внутрь. В норме эта ось составляет от 0 до 20–30° наружной ротации.²

3.3. Прогноз: нормализация к 3–4 годам

Подавляющее большинство случаев внутренней тибиальной торсии нормализуются самостоятельно к 3–4 годам по мере того, как ребёнок ходит, бегает и нагружает ноги.¹ Специального лечения, как правило, не требуется.

Эффективность ортопедических устройств (шины, корригирующая обувь, специальные стельки) при тибиальной торсии не подтверждена исследованиями.⁴ Большинство ведущих детских ортопедических ассоциаций — Американская академия хирургов-ортопедов (AAOS), Британское ортопедическое общество — не рекомендуют корригирующую обувь или специальные стельки при тибиальной торсии у детей до 3–4 лет.⁴

Часть 4. Усиленная антеверсия шейки бедра: причина у детей 3–8 лет

4.1. Что это такое

Антеверсия шейки бедра — это нормальное анатомическое соотношение: шейка бедренной кости смотрит немного вперёд относительно оси бедра. У новорождённых эта антеверсия составляет около 30–40° — и это норма. По мере взросления она постепенно уменьшается до нормальных взрослых значений (10–15°).⁵

Если этот процесс запаздывает или выражен сильнее обычного — ребёнок ходит с развёрнутыми внутрь ногами. При этом разворот исходит от тазобедренного сустава: вся нога от бедра до стопы повёрнута внутрь.⁵

4.2. Характерные клинические признаки

Усиленная антеверсия, как правило, становится заметна позже, чем тибиальная торсия — обычно после 3 лет, когда ребёнок начинает бегать. Характерная «утиная» или «голубиная» походка: при ходьбе и беге оба носка направлены значительно внутрь.

Дети с усиленной антеверсией нередко предпочитают сидеть в позе «W» («галочкой») — на полу с бёдрами согнутыми и развёрнутыми внутрь, колени вместе, стопы по сторонам. Это удобно для них анатомически — такое положение уменьшает натяжение мышц.⁵

При осмотре: внутренняя ротация в тазобедренном суставе значительно превышает наружную (в норме они примерно равны). Например, ребёнок может поворачивать ногу внутрь на 70–80°, а наружу — лишь на 20°.⁵

4.3. Прогноз: нормализация к 8–10 годам

Усиленная антеверсия шейки бедра в большинстве случаев нормализуется самостоятельно к 8–10 годам.¹ Хирургическое вмешательство требуется крайне редко — только при выраженной деформации с функциональными нарушениями у детей старше 8–10 лет, не давшей нормализации. Никакие консервативные методы (шины, корригирующая обувь) не ускоряют этот процесс.⁴

Часть 5. Плоскостопие и вальгусное положение стоп: отдельный разговор

Многие родители связывают «косолапие» с плоскостопием или, напротив, замечают у ребёнка плоские стопы и «завалившиеся» внутрь щиколотки. Это нередко вызывает дополнительную тревогу.

5.1. Физиологическое плоскостопие в 1–3 года — это норма

Свод стопы формируется постепенно в течение всего детства и окончательно складывается к 5–7 годам.⁶ До этого возраста у всех детей подошва выглядит «плоской» — это нормально и называется физиологическим плоскостопием. Дополнительную «плоскость» создаёт подкожная жировая клетчатка в области свода стопы у маленьких детей.

У большинства детей в 1–3 года стопы при стоянии «заваливаются» внутрь — образуется вальгусное (Х-образное) положение стоп. Это нормальный этап развития. По данным педиатрических исследований, у 97% двухлетних детей наблюдается плоская стопа по внешним признакам.⁶

5.2. Когда «плоскостопие» требует внимания

Обращение к ортопеду по поводу стоп рекомендуется если:

• Ребёнок жалуется на боль в стопах или ногах при ходьбе.
• К 7 годам свод стопы не сформировался.
• Выраженная асимметрия: одна стопа заметно более «плоская», чем другая.
• Стопа ригидная, «деревянная» (в норме свод должен появляться, когда ребёнок встаёт на носочки).⁶

Часть 6. Настоящая косолапость (talipes equinovarus): отдельное состояние

Необходимо чётко разграничить функциональный интоэйнг (варианты нормы) и истинную врождённую косолапость.

Врождённая косолапость (talipes equinovarus) — структурная деформация стопы, при которой стопа повёрнута и «скручена» таким образом, что ребёнок не может поставить её в нормальное положение. Стопа при этом повёрнута вниз и внутрь, пятка подтянута вверх.⁷

Истинная косолапость — врождённая: она выявляется при рождении или пренатально на УЗИ. Она не развивается после рождения и не является «запущенным» функциональным интоэйнгом.

Лечение врождённой косолапости — метод Понсети (серийное гипсование с последующим ношением ортеза) — начинается в первые недели жизни. Если ребёнок доходит до 1–3 лет без лечения — это либо поздно диагностированный случай, либо рецидив. В обоих случаях — срочное направление к детскому ортопеду.⁷

Часть 7. Сравнительная таблица: три причины интоинга

Таблица 1. Сравнение основных причин интоинга («косолапия») у детей 1–3 лет

Часть 8. Когда идти к ортопеду: признаки, требующие оценки специалиста

Большинство случаев «косолапия» у детей 1–3 лет не требуют активного лечения. Но ряд ситуаций требует ортопедической оценки.

8.1. Признаки, при которых нужна консультация ортопеда

• Выраженная асимметрия: одна нога явно повёрнута больше другой. Функциональный интоинг, как правило, двусторонний и симметричный. Асимметрия требует исключения неврологических причин и других состояний.²
• Ребёнок часто падает или у него заметно нарушена координация — больше, чем ожидается для возраста. Функциональный интоинг не должен существенно нарушать функцию.
• Ригидная деформация стопы: стопа не выводится в нормальное положение при пассивном движении.
• Боль в ногах: ребёнок жалуется на боль при ходьбе или отказывается ходить.
• Интоэйнг не уменьшается после 3–4 лет или нарастает. Большинство функциональных вариантов нормализуются или улучшаются. Нарастание — повод для оценки.¹
• Сопутствующие неврологические симптомы: вялость или напряжённость в ногах, изменение рефлексов, задержка двигательного развития. Интоинг в сочетании с неврологической симптоматикой может быть признаком ДЦП или других состояний.²
• Семейный анамнез серьёзных ортопедических состояний или случаи оперативного лечения у родственников по поводу деформаций ног.

8.2. Что делает ортопед на приёме

На приёме детский ортопед проводит клиническое обследование, которое позволяет определить причину интоинга без рентгенографии в большинстве случаев.

Оценивается: походка (осмотр ходьбы сзади и спереди); угол ходьбы (foot progression angle — угол отклонения стопы от прямой линии); объём ротации в тазобедренном суставе (для диагностики антеверсии); трансмаллеолярная ось (для диагностики тибиальной торсии); форма и гибкость стопы.²

Рентгенография при функциональном интоинге не требуется — она назначается только при подозрении на структурную аномалию или при нетипичной клинической картине.

Часть 9. Практические рекомендации для родителей

9.1. Что не нужно делать

Не покупайте «ортопедическую» обувь самостоятельно «на всякий случай». При функциональном интоинге специальная обувь не помогает и не вредит, но создаёт у родителей иллюзию «лечения» и ненужные расходы. Выбор обуви обсудите с педиатром или ортопедом.⁴

Не ограничивайте активность ребёнка. Бег, прыжки, лазание, активные игры — всё это самый лучший «стимулятор» нормализации походки. Именно нагрузка на кости запускает физиологическое «раскручивание» торсии.¹

Не пугайте ребёнка. Дети нередко замечают обеспокоенность родителей и начинают «стесняться» своей походки. Это создаёт психологическое напряжение без какой-либо пользы.

9.2. Что нужно делать

Наблюдайте в динамике. Фотографируйте или снимайте на видео походку ребёнка раз в несколько месяцев — это поможет отслеживать, нормализуется ли ситуация. При визите к педиатру или ортопеду покажите видео — врачу легче оценить динамику.

Посетите педиатра. Педиатр на плановом осмотре оценит ситуацию и решит, нужно ли направление к ортопеду. Большинство случаев функционального интоинга не требуют специализированной ортопедической помощи — педиатрического наблюдения достаточно.

Обеспечьте качественную обувь. Не «специальную», а качественную: с жёстким задником (фиксирует голеностоп), гибкой подошвой в передней части (позволяет стопе нормально толкаться), правильным размером (лишнее пространство — не более 1 см впереди большого пальца). Хождение дома босиком — также полезно для развития мышц стопы.⁶

Часть 10. Пошаговый план для родителей

Часть 11. Когда нужна срочная консультация ортопеда

Заключение

«Косолапие» у детей 1–3 лет — в подавляющем большинстве случаев нормальный этап развития, а не патология. За ним стоит один из трёх физиологических вариантов: метатарзус аддуктус (деформация стопы, обычно разрешается к 3 годам), тибиальная торсия (скручивание голени, нормализуется к 3–4 годам) или усиленная антеверсия шейки бедра (нормализуется к 8–10 годам). Все три состояния нормализуются самостоятельно у подавляющего большинства детей.

Корригирующая обувь, специальные стельки и шины при функциональном интоинге не имеют доказанной эффективности и не рекомендованы ведущими ортопедическими ассоциациями. Лучшее «лечение» — активное движение: бег, прыжки, игры.

Поводами для ортопедической консультации являются асимметрия, боль при ходьбе, нарастание деформации после 3–4 лет, сочетание с неврологическими симптомами и ригидные деформации. Во всех остальных случаях при отсутствии жалоб достаточно педиатрического наблюдения и динамической оценки.

Плоскостопие и «вальгус» (заваливание стоп) в 1–3 года — также вариант нормы: свод стопы формируется до 5–7 лет. Истинная врождённая косолапость (talipes equinovarus) — принципиально иное состояние, выявляемое при рождении и требующее специализированного лечения по методу Понсети.

---

Источники

1. Staheli L.T. Rotational problems in children. Journal of Bone and Joint Surgery. 1993; 75(6): 939–949.
2. Lincoln T.L., Suen P.W. Common rotational variations in children. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2003; 11(5): 312–320.
3. Jacobsen S.T., Crawford A.H. Metatarsus adductus. Journal of Pediatric Orthopedics. 1983; 3(5): 677–681.
4. Fong D.T., et al. A systematic review on evidence of lower limb biomechanics in children with in-toeing gait. Journal of Orthopaedic Translation. 2018; 12: 65–73.
5. Svenningsen S., et al. Femoral anteversion and tibial torsion in patients with bilateral CP — a study of 26 patients. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1989; 245: 261–267.
6. Клинические рекомендации «Плоскостопие и вальгусная деформация стоп у детей». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
7. Клинические рекомендации «Врождённая косолапость у детей». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022.
8. Американская академия хирургов-ортопедов (AAOS). Intoeing. orthoinfo.aaos.org, 2022.
9. NHS (National Health Service). Intoeing. nhs.uk, 2023.
10. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. Педиатрия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
11. Sass P., Hassan G. Lower extremity abnormalities in children. American Family Physician. 2003; 68(3): 461–468.
12. Dietz F.R. Intoeing — fact, fiction and opinion. American Family Physician. 1994; 50(6): 1249–1259.
13. Lowell J.D., Mosier C.A. Torsion problems in children. American Family Physician. 1975; 11(6): 87–93.
14. Шарпарь В.Д. Детская ортопедия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
15. Wenger D.R., et al. Corrective shoes and inserts as treatment for flexible flatfoot in infants and children. Journal of Bone and Joint Surgery. 1989; 71(6): 800–810.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*