Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о двух прививках, которые в нашем обществе пока известны куда хуже «традиционного» прививочного календаря, хотя значение их для детей ясельного возраста трудно переоценить: о вакцинации против пневмококковой инфекции и менингококковой инфекции. Обе болезни способны убить ребёнка за несколько часов или оставить его инвалидом на всю жизнь. Обе поражают именно детей первых лет жизни чаще и тяжелее, чем любые другие возрастные группы. И обе предотвратимы при помощи вакцинации.

Мы разберём, что это за возбудители и какие болезни они вызывают, почему дети до 3 лет особенно уязвимы, как работают современные вакцины, что нужно знать о схемах вакцинации и побочных эффектах. В конце — традиционное краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Два возбудителя, которые убивают быстро

1.1. Streptococcus pneumoniae: «невидимый» враг из носоглотки

Streptococcus pneumoniae, или пневмококк, — грамположительная бактерия, которая тихо «живёт» в носоглотке у 20–40% здоровых детей раннего возраста, не причиняя никакого вреда¹. Это состояние называется носительством. Именно маленькие дети являются главным резервуаром пневмококка в человеческой популяции — они «носят» бактерию в носоглотке в несравнимо более высоких концентрациях, чем взрослые.

Носительство само по себе безопасно. Проблема начинается, когда по тем или иным причинам — снижение иммунитета, ОРВИ, ослабление барьерных функций слизистой — пневмококк «прорывается» за пределы носоглотки.

Что может вызвать пневмококк:

• Пневмония — воспаление лёгких; пневмококк является ведущим бактериальным возбудителем пневмонии у детей до 5 лет во всём мире.
• Острый средний отит — воспаление среднего уха; пневмококк вызывает наиболее тяжёлые и рецидивирующие формы отита.
• Менингит — воспаление оболочек головного и спинного мозга; пневмококковый менингит является одним из самых тяжёлых видов бактериального менингита с высокой летальностью и частотой тяжёлых неврологических исходов.
• Сепсис (бактериемия) — заражение крови с генерализацией инфекции.
• Синусит — воспаление придаточных пазух носа.

Особая опасность пневмококка — в его разнообразии: известно более 100 серотипов (вариантов строения полисахаридной капсулы) пневмококка¹. Иммунитет после перенесённой инфекции формируется только к конкретному серотипу, а не к пневмококку в целом — именно поэтому дети могут болеть пневмококковыми инфекциями неоднократно.

1.2. Neisseria meningitidis: инфекция, которая убивает за часы

Neisseria meningitidis, или менингококк, — грамотрицательная бактерия, также способная жить в носоглотке человека в виде безвредного носительства². Носителями менингококка являются 5–15% взрослых.

Но когда менингококк выходит за пределы слизистой и попадает в кровоток, развивается одна из наиболее стремительных и опасных инфекций в медицине.

Что вызывает менингококк:

• Менингококковый менингит — воспаление оболочек мозга с головной болью, ригидностью затылочных мышц, светобоязнью.
• Менингококковый сепсис (менингококкемия) — заражение крови с характерной геморрагической сыпью (не исчезающей при надавливании); сепсис без менингита у детей нередко протекает молниеносно.
• Молниеносная пурпура (purpura fulminans) — катастрофическое состояние с массивными кровоизлияниями в кожу и внутренние органы, некрозом конечностей, полиорганной недостаточностью.

Скорость развития менингококковой инфекции — её главная смертоносная черта. От появления первых симптомов до гибели ребёнка может пройти менее 24 часов². Летальность при менингококковом сепсисе без лечения достигает 70–80%. Даже при своевременно начатом лечении летальность составляет 5–15%, а у выживших нередко остаются тяжёлые последствия: ампутация конечностей вследствие некроза, глухота, неврологические нарушения.

Менингококк разделяют на несколько серогрупп: A, B, C, W, X, Y. В России и Европе чаще встречаются серогруппы B и C; в ряде африканских стран доминирует A; серогруппы W и Y всё более значимы в отдельных регионах².

1.3. Почему дети до 3 лет особенно уязвимы

Высокая заболеваемость пневмококковыми и менингококковыми инфекциями у детей первых лет жизни объясняется рядом иммунологических особенностей³.

Незрелость В-клеточного иммунитета. Оба возбудителя окружены полисахаридной капсулой — защитной оболочкой, которая скрывает их от иммунной системы. Для выработки защитного иммунного ответа на полисахаридный антиген необходима зрелость определённой субпопуляции В-лимфоцитов (маргинальной зоны селезёнки), которая формируется лишь к 2–3 годам жизни. До этого возраста чистые полисахаридные вакцины практически не работают у детей — именно поэтому были разработаны конъюгированные вакцины, обходящие этот барьер.

Высокое носительство в этом возрасте. Дети 6 месяцев — 2 лет являются максимальными носителями патогенных серотипов пневмококка — именно они являются источником заражения в семье и организованных коллективах.

Барьерная незрелость. Слизистые оболочки носоглотки у детей раннего возраста обеспечивают менее надёжное разграничение между нормальной микрофлорой и потенциально патогенными бактериями.

Часть 2. Конъюгированные вакцины: почему именно они защищают малышей

2.1. Проблема полисахаридных антигенов

Первые вакцины против пневмококка и менингококка были созданы на основе очищенных полисахаридов капсулы бактерии. Эти полисахаридные вакцины хорошо работают у взрослых и детей старше 2 лет, но практически не защищают детей первых двух лет жизни — именно тогда, когда риск тяжёлой инфекции наибольший⁴.

Причина — в типе иммунного ответа. Полисахариды активируют В-лимфоциты по так называемому Т-независимому пути — без участия Т-хелперов. Этот путь даёт слабый, короткий иммунитет без иммунологической памяти и не работает у детей до 2 лет из-за незрелости нужных субпопуляций В-клеток.

2.2. Как работают конъюгированные вакцины

Принцип конъюгации был разработан в 1970–80-е годы и стал революцией в вакцинологии. Конъюгированная вакцина — это полисахарид, химически соединённый («конъюгированный») с белком-носителем⁴.

Белок-носитель «включает» Т-хелперное звено иммунного ответа: теперь организм отвечает на полисахарид как на белковый антиген — с формированием полноценной иммунологической памяти, аффинного созревания антител и долгосрочного иммунитета. Этот ответ работает даже у детей первых месяцев жизни.

Дополнительное преимущество конъюгированных вакцин против пневмококка — снижение носительства патогенных серотипов у вакцинированных детей. Это создаёт «коллективный иммунитет»: вакцинированные дети меньше передают пневмококк невакцинированным членам семьи и сверстникам⁴.

2.3. Белки-носители в современных вакцинах

В качестве белков-носителей в конъюгированных вакцинах используются хорошо изученные, безопасные белки. Наиболее часто используемые⁴:

• CRM197 — нетоксичный мутант дифтерийного токсина (используется в ПКВ13/Превенар 13, МенАЦWY/Менактра и ряде других вакцин).
• TT (столбнячный анатоксин) — применяется в ряде конъюгированных вакцин против менингококка (МенACWY-ТТ/Нимменрикс).
• OMPC (белок внешней мембраны менингококка B) — используется в некоторых педиатрических вакцинах.

Часть 3. Пневмококковые вакцины: что применяется сегодня

3.1. ПКВ13 (Превенар 13): «золотой стандарт» для малышей

Пневмококковая конъюгированная вакцина 13-валентная (ПКВ13, торговое название Превенар 13) содержит полисахариды 13 серотипов пневмококка, каждый конъюгированный с белком CRM197⁵. Эти 13 серотипов исторически являлись причиной более 70–75% тяжёлых инвазивных пневмококковых заболеваний (ИПЗ) у детей до 5 лет.

Включена в Национальный календарь профилактических прививок Российской Федерации с 2014 года. Схема вакцинации для детей, начинающих прививку в первые 6 месяцев жизни: 2 дозы на первом году жизни + 1 ревакцинирующая доза в 15 месяцев⁶.

Эффективность ПКВ13:

• Снижение заболеваемости инвазивными пневмококковыми инфекциями серотипов вакцины у детей до 5 лет — на 90–97%⁵.
• Снижение пневмококковой пневмонии, требующей госпитализации, у детей до 2 лет — на 39–68%.
• Снижение рецидивирующего среднего отита у детей — на 20–34%.
• Снижение носительства вакцинных серотипов — формирование коллективного иммунитета у невакцинированных членов семьи.

3.2. ПКВ20 и ПКВ15: новые расширенные вакцины

В последние годы в международной практике появились расширенные конъюгированные вакцины — ПКВ15 (Вакснеуванс) и ПКВ20 (Превенар 20)⁵. Они охватывают дополнительные серотипы, которые приобрели значимость после широкого применения ПКВ13 (феномен «замещения серотипов» — при снижении заболеваемости вакцинными серотипами несколько возросла роль невакцинных).

В России на момент написания статьи широкое клиническое применение имеет преимущественно ПКВ13.

3.3. ППВ23 (полисахаридная вакцина)

Пневмококковая полисахаридная вакцина 23-валентная (ППВ23) охватывает 23 серотипа, но, как уже обсуждалось, у детей до 2 лет практически не работает. Применяется у взрослых и у детей старше 2 лет в определённых группах риска — как дополнение к конъюгированной вакцинации⁵.

Часть 4. Менингококковые вакцины: от серогруппы A до B

4.1. Сложность вакцинации против менингококка

Вакцинация против менингококка значительно сложнее, чем против пневмококка, по одной ключевой причине: разные серогруппы менингококка (A, B, C, W, Y) имеют принципиально разный антигенный состав и требуют разных вакцин⁷. При этом в разных регионах мира и в разные годы доминирующие серогруппы различаются.

4.2. Менингококковые конъюгированные вакцины (против A, C, W, Y)

Менингококковые конъюгированные вакцины разработаны против серогрупп A, C, W и Y. В России доступны и применяются⁷:

• Менактра (МенАЦWY-CRM197) — четырёхвалентная конъюгированная вакцина против A+C+W135+Y, применяется с 9 месяцев до 55 лет.
• Нимменрикс (МенАЦWY-ТТ) — четырёхвалентная конъюгированная вакцина против A+C+W135+Y, применяется с 6 недель жизни.
• Менвео (МенАЦWY-CRM197) — четырёхвалентная конъюгированная вакцина, применяется с 2 лет.

Менингококковая вакцинация не входит в Национальный календарь прививок России на текущий момент (в отличие от большинства западных стран, где она является обязательной), однако включена в Национальный календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям⁶. Это означает, что прививка показана детям из групп риска и рекомендована всем детям, хотя её оплата не гарантирована государством в плановом порядке.

4.3. Вакцина против менингококка серогруппы B: особый случай

Серогруппа B — одна из наиболее частых в Европе и России — долгое время оставалась без вакцины по принципиальной причине: полисахарид капсулы менингококка B схож с полисахаридами на поверхности нервных клеток человека (молекулярная мимикрия), и иммунизация чистым полисахаридом B могла теоретически вызвать аутоиммунную реакцию⁷.

Эта проблема была решена принципиально иным способом: вакцины против МенB созданы не на основе полисахарида, а на основе белков внешней мембраны возбудителя. Два препарата одобрены и применяются в России⁷:

• Бексеро — рекомбинантная вакцина на основе четырёх белков внешней мембраны МенB + везикулы внешней мембраны. Применяется с 2 месяцев жизни.
• Трументба — двухкомпонентная рекомбинантная вакцина на основе фактора H-связывающего белка (fHbp). Применяется с 10 лет.

4.4. Схемы вакцинации против менингококка

Схемы вакцинации менингококковыми вакцинами зависят от возраста начала вакцинации, конкретного препарата и эпидемической ситуации⁷. Основные варианты для детей 1–3 лет:

• Менактра (с 9 месяцев): при начале в 9–23 месяца — 2 дозы с интервалом 3 месяца; с 2 лет — 1 доза с ревакцинацией при необходимости.
• Нимменрикс (с 6 недель): при начале в 6 недель — 12 месяцев — 3 первичные дозы + бустер; при начале в 12–23 месяца — 2 дозы; с 2 лет — 1 доза.
• Бексеро (с 2 месяцев): при начале после 1 года — 2 дозы с интервалом 2 месяца.

Конкретная схема выбирается педиатром с учётом возраста ребёнка, анамнеза и доступных препаратов.

Часть 5. Мифы о пневмококковых и менингококковых прививках

Часть 6. Безопасность вакцин: что нужно знать родителям

6.1. Нормальные реакции на вакцинацию

Реакции, которые являются нормой после пневмококковых и менингококковых вакцин⁹:

• Местные реакции: покраснение, уплотнение, болезненность в месте инъекции — наблюдаются у 20–50% вакцинированных, сохраняются 1–3 дня, проходят самостоятельно.
• Системные реакции: температура до 38,5°C, раздражительность, снижение аппетита, вялость — наблюдаются в первые 1–2 дня, самостоятельно проходят.
• Ибупрофен или парацетамол при температуре выше 38°C — допустимы и рекомендуются для комфорта ребёнка, но обязательными не являются.

6.2. Редкие и серьёзные нежелательные явления

Серьёзные нежелательные явления после пневмококковых и менингококковых конъюгированных вакцин встречаются крайне редко⁹:

• Анафилаксия — менее 1 случая на 1 миллион доз. Именно поэтому после вакцинации рекомендуется оставаться в медицинском учреждении 15–30 минут.
• Фебрильные судороги — редко, на фоне высокой температуры в первые часы; как правило, доброкачественные, без долгосрочных последствий.

Связи вакцинации ПКВ13 или менингококковыми вакцинами с аутизмом, хроническими заболеваниями или нарушениями развития не выявлено ни в одном из крупных независимых исследований⁹.

6.3. Противопоказания к вакцинации

Абсолютным противопоказанием является тяжёлая аллергическая реакция на предыдущую дозу данной вакцины или на любой её компонент⁶.

Временными противопоказаниями являются: острое инфекционное заболевание с температурой (прививку откладывают до выздоровления) и обострение хронического заболевания (прививают в период ремиссии).

Не являются противопоказаниями: лёгкий насморк или кашель без температуры, недавно перенесённая болезнь в стадии выздоровления, недоношенность (за исключением крайне глубокой недоношенности), атопический дерматит в стадии ремиссии, хронические заболевания в стадии компенсации.

Часть 7. Календарь вакцинации: схемы и практические вопросы

7.1. Схемы вакцинации ПКВ13 в зависимости от возраста начала

Схема вакцинации Превенаром 13 зависит от возраста, в котором ребёнок начинает курс⁶:

Таблица 1. Схемы вакцинации ПКВ13 (Превенар 13) в зависимости от возраста начала

7.2. Что делать, если прививка не была сделана в стандартные сроки

Если ребёнок не был привит против пневмококка или менингококка в рекомендованные сроки (например, родители отказались или ребёнок часто болел) — вакцинацию следует провести как можно скорее. Понятие «опоздал на прививку» в вакцинологии не существует: любой непривитый ребёнок остаётся уязвимым, и начать никогда не поздно⁶.

Схема «наверстывающей» вакцинации выбирается педиатром в зависимости от возраста ребёнка и ранее введённых доз.

7.3. Можно ли делать несколько прививок одновременно

Совместное введение пневмококковой вакцины с другими вакцинами Национального календаря (АКДС, ИПВ, вакцина против гепатита B и гемофильной инфекции) изучено в клинических исследованиях и является безопасным⁹. Совместное введение нескольких вакцин не «перегружает» иммунную систему — иммунная система новорождённого способна одновременно реагировать на тысячи антигенов.

Практическое преимущество совмещения прививок — меньше визитов в поликлинику, меньше стресса для ребёнка и родителей.

Часть 8. Почему именно ясельный возраст — время для этих прививок

8.1. Эпидемиология заболеваемости по возрасту

Данные по заболеваемости инвазивными пневмококковыми и менингококковыми инфекциями убедительно показывают: пик заболеваемости приходится именно на детей первых двух лет жизни³.

Пневмококковые ИПЗ: более 80% всех случаев у детей до 5 лет приходится на детей до 2 лет. Дети, посещающие ясли и детские сады, имеют в 2–3 раза более высокий риск носительства патогенных серотипов и заболеваемости.

Менингококковые инфекции: в России дети до 1 года болеют в 20–30 раз чаще, чем взрослые в среднем. Среди детей 1–4 лет заболеваемость также значительно выше среднепопуляционных показателей².

8.2. Логика «опережающей» вакцинации

Смысл вакцинации в раннем возрасте — сформировать защитный иммунитет до того, как ребёнок попадёт в условия максимального инфекционного давления: детский коллектив, сезонный подъём ОРВИ, период ослабления иммунитета при прорезывании зубов³.

Вакцинация после перенесённой инфекции — уже не профилактика, а (в лучшем случае) предупреждение рецидива. Для пневмококка это имеет смысл. Для менингококкового менингита или сепсиса — нет: ребёнок, переживший эти инфекции, может не иметь возможности быть «вакцинирован» повторно.

8.3. Данные о снижении заболеваемости после введения массовой вакцинации

Введение массовой пневмококковой вакцинации в Национальный календарь России в 2014 году дало измеримые результаты. По данным Роспотребнадзора, в регионах с высоким охватом вакцинацией ПКВ13 заболеваемость пневмококковой пневмонией у детей до 2 лет снизилась в 2–3 раза⁶.

В США, где массовая пневмококковая вакцинация началась в 2000 году (ПКВ7), за 10 лет заболеваемость инвазивными ИПЗ серотипов вакцины у детей до 5 лет снизилась на 97%⁸. Это один из наиболее впечатляющих примеров успеха вакцинации в истории современной медицины.

В странах, где менингококковая C-конъюгированная вакцинация введена в национальные программы (Великобритания, 1999 год), заболеваемость менингококком C у детей снизилась более чем на 90%⁷.

Часть 9. Пошаговый план вакцинации для родителей

Когда срочно к врачу:

Заключение

Пневмококк и менингококк — бактерии, живущие в носоглотке и обычно безвредные. Но когда иммунная защита не справляется, они становятся причиной инфекций, убивающих детей за часы или оставляющих их с пожизненными тяжёлыми последствиями. Дети первых трёх лет жизни — их главная мишень: незрелость иммунной системы, высокое носительство и частые контакты в коллективах делают малышей максимально уязвимыми.

Конъюгированные вакцины стали технологическим прорывом, позволившим «научить» незрелую иммунную систему младенца распознавать полисахаридные капсулы этих бактерий и вырабатывать долгосрочную защиту. ПКВ13 включена в Национальный календарь России с 2014 года и при высоком охвате снижает заболеваемость тяжёлыми пневмококковыми инфекциями на 90–97%.

Менингококковая вакцинация в Россию в плановый Национальный календарь пока не включена, но настойчиво рекомендована педиатрическим сообществом — особенно детям ясельного возраста, посещающим организованные коллективы. Доступные препараты (Менактра, Нимменрикс, Бексеро) охватывают наиболее эпидемически значимые серогруппы.

Побочные эффекты этих вакцин — предсказуемы, временны и несравнимо менее опасны, чем сами болезни. Вакцинация в ясельном возрасте — это медицинское решение, основанное на десятилетиях данных о безопасности и эффективности, и лучшая защита, которую родители могут дать своему ребёнку от этих инфекций.

Источники

1. Watt J.P. et al. Burden of disease caused by Streptococcus pneumoniae in children younger than 5 years: global estimates // Lancet. — 2009. — Vol. 374, № 9693. — P. 893–902.
2. Abad R., Vázquez J.A. Genomics and molecular epidemiology of Neisseria meningitidis // Current Opinion in Infectious Diseases. — 2019. — Vol. 32, № 3. — P. 229–235.
3. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Бактериальный менингит у детей». — М., 2023.
4. Plotkin S.A., Orenstein W.A., Offit P.A. Vaccines. 7th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2018. — 1736 p.
5. Pilishvili T., Bennett N.M. Pneumococcal disease prevention among adults: strategies for the use of pneumococcal vaccines // American Journal of Preventive Medicine. — 2015. — Vol. 49, № 6S4. — P. S383–390.
6. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Национальный календарь профилактических прививок и национальный календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Приказ № 1122н. — М., 2021.
7. Nainani V. et al. Safety, immunogenicity, and schedules for meningococcal vaccines // Expert Review of Vaccines. — 2019. — Vol. 18, № 11. — P. 1167–1178.
8. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pneumococcal vaccination: what everyone should know. — Atlanta: CDC, 2023.
9. World Health Organization. Pneumococcal vaccines: WHO position paper — 2023 update // Weekly Epidemiological Record. — 2023. — Vol. 98, № 6. — P. 53–76.
10. Роспотребнадзор. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации». — М., 2022.
11. Borrow R. et al. Serogroup B meningococcal disease: advances in prevention and treatment // Clinical and Vaccine Immunology. — 2017. — Vol. 24, № 6. — P. e00510-16.
12. Всемирная организация здравоохранения. Defeating meningitis by 2030: a global road map. — Geneva: WHO, 2021.
13. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Invasive pneumococcal disease, 2022. Surveillance report. — Stockholm: ECDC, 2023.
14. Tan T.Q. Pediatric invasive pneumococcal disease in the United States in the era of pneumococcal conjugate vaccines // Clinical Microbiology Reviews. — 2012. — Vol. 25, № 3. — P. 409–419.
15. Российское общество педиатров. Федеральные клинические рекомендации по иммунопрофилактике у детей. — М., 2022.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*