Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая является постоянным источником родительской тревоги и одновременно — лидером по количеству необоснованных хирургических вмешательств в детской оториноларингологии: аденоиды у дошкольника. «Удалять обязательно», «ни в коем случае не удалять», «это иммунная ткань», «ребёнок не дышит носом — значит операция» — родители слышат взаимоисключающие советы от разных врачей и окончательно запутываются.

Мы разберём, что такое аденоиды с точки зрения анатомии и иммунологии, какие симптомы они действительно вызывают; как оценивается их размер, что работает из консервативного лечения, когда операция показана, а когда — нет, и чем опасен промедленный подход. Без страшилок и без снисхождения к мифам. Все термины — простыми словами, в конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Что такое аденоиды и зачем они нужны

Прежде чем говорить о лечении, необходимо понять природу аденоидов — это знание меняет многое в подходе к проблеме.

1.1. Кольцо Пирогова-Вальдейера

Аденоиды, или глоточная миндалина, — это скопление лимфоидной ткани на задней стенке носоглотки (верхняя часть глотки, куда открываются носовые ходы). Они являются частью кольца Пирогова-Вальдейера — системы лимфоидных образований, которые окружают вход в пищеварительные и дыхательные пути: глоточная миндалина, две нёбных миндалины («гланды»), две трубных миндалины, язычная миндалина.¹

Всё это кольцо — первая линия иммунной защиты: оно «перехватывает» вирусы, бактерии и аллергены, попадающие с вдыхаемым воздухом или пищей, и запускает иммунный ответ.

1.2. Почему аденоиды увеличиваются у дошкольников

В норме глоточная миндалина активно растёт в первые годы жизни: лимфоидная ткань реагирует на постоянное воздействие вирусов и бактерий.¹ Именно поэтому аденоиды наиболее выражены в возрасте 3–7 лет — в период, когда ребёнок активно контактирует с возбудителями инфекций (особенно в детском саду). После 8–10 лет лимфоидная ткань начинает инволюционировать (уменьшаться), и к подростковому возрасту аденоиды у большинства людей практически исчезают.¹

Это означает: умеренное увеличение аденоидов у дошкольника — нормальный ответ иммунной системы на инфекционную нагрузку, а не болезнь сама по себе.

1.3. Проблема возникает, когда размер мешает функции

Когда аденоиды увеличиваются настолько, что начинают блокировать носовые ходы, перекрывать вход в слуховые трубы или создавать хронический очаг инфекции — они из «защитника» превращаются в источник проблем.² Вот тогда и возникает клинически значимый «аденоидит» или «аденоидные вегетации» с показаниями к лечению.

Часть 2. Степени аденоидов: как оценивается размер

В российской практике принята классификация аденоидов по степени, основанная на том, какую часть носового хода они перекрывают.

2.1. Степени по рентгенологическому или эндоскопическому исследованию

Стандартные степени аденоидов:²

• I степень — аденоиды занимают до 1/3 носоглотки; дыхание через нос нарушено незначительно или не нарушено.
• II степень — аденоиды занимают 1/3–2/3 носоглотки; носовое дыхание значительно затруднено, особенно ночью.
• III степень — аденоиды занимают более 2/3 носоглотки; носовое дыхание практически невозможно.

2.2. Степень — не единственный критерий лечения

Принципиально важное положение: степень увеличения аденоидов не является самостоятельным основанием для операции.³ Клинические рекомендации ориентируются на симптомы и их влияние на качество жизни, здоровье и развитие ребёнка — а не на «число на снимке».

Встречаются дети с аденоидами II–III степени, у которых носовое дыхание относительно сохранено (например, в период ремиссии, без воспаления). И наоборот — дети с аденоидами I–II степени, у которых в период обострения воспаления клинические симптомы выраженные.

Часть 3. Симптомы аденоидов: что вызывают, а что — нет

3.1. Симптомы, которые действительно вызываются аденоидами

Клинически значимые симптомы аденоидных вегетаций:

• Постоянное или почти постоянное затруднение носового дыхания — ребёнок дышит ртом и ночью, и днём.
• Храп и сопение во сне; в тяжёлых случаях — синдром обструктивного апноэ сна (СОАС): паузы дыхания во сне, беспокойный сон, ночные пробуждения.
• Хроническая или рецидивирующая слизистая или слизисто-гнойная секреция из носа (хронический ринит, постназальный затёк).
• Рецидивирующий или хронический средний отит — воспаление среднего уха. Увеличенные аденоиды механически блокируют устья слуховых (евстахиевых) труб, нарушая вентиляцию среднего уха.²
• Кондуктивная тугоухость (снижение слуха по «проводящему» типу) — как следствие хронического экссудативного отита при нарушенной вентиляции.
• Снижение обоняния, гнусавость голоса, гиперназальность (речь «в нос»).

3.2. Симптомы, которые принято списывать на аденоиды, но не доказано

• «Аденоидный тип лица» (вытянутое лицо, открытый рот, приподнятая верхняя губа, недоразвитая нижняя челюсть) — действительно встречается при хроническом ротовом дыхании, но является следствием привычки дышать ртом, а не прямым следствием аденоидов. После аденотомии аденоидный тип лица не исчезает немедленно.³
• Снижение успеваемости и концентрации внимания — возможно, как косвенное следствие хронической гипоксии при СОАС, но не прямое.
• Частые ОРВИ — аденоиды могут служить резервуаром инфекции, но их удаление не гарантирует снижения частоты ОРВИ.³
• «Слабый иммунитет» из-за аденоидов — устаревшая концепция.

Часть 4. Мифы об аденоидах: разбираем главные

Часть 5. Консервативное лечение: что работает

Большинству детей с аденоидами I–II степени и умеренной симптоматикой консервативное лечение позволяет значительно улучшить состояние или дождаться естественной инволюции аденоидов к 8–10 годам.

5.1. Топические (интраназальные) кортикостероиды

Назальные кортикостероидные спреи (мометазон, флутиказон, будесонид) — наиболее доказательно эффективный консервативный метод лечения аденоидных вегетаций.⁵

Механизм: местное противовоспалительное действие на лимфоидную ткань и слизистую носоглотки. Систематические обзоры (в том числе Cochrane) показывают, что курсовое применение назальных кортикостероидов достоверно уменьшает размер аденоидов, улучшает носовое дыхание и снижает частоту отитов.⁵

Важное преимущество: при правильном применении назальные кортикостероиды практически не всасываются в системный кровоток — их безопасность для детей хорошо задокументирована.⁵

Типичная схема: 1–2 впрыска в каждую ноздрю 1 раз в сутки курсом 2–3 месяца. Назначает педиатр или ЛОР-врач.

5.2. Промывание носа солевым раствором

Регулярное промывание носа изотоническим раствором — важный вспомогательный метод. Оно удаляет слизь и воспалительные медиаторы со слизистой, улучшает мукоцилиарный клиренс и снижает инфекционную нагрузку на аденоидную ткань.⁵ Подробно техника описана в статье о насморке — применяется та же.

5.3. Лечение аллергии

У детей с сопутствующим аллергическим ринитом аллергическое воспаление поддерживает гипертрофию аденоидов и хроническую заложенность. Адекватное лечение аллергии (устранение аллергена, антигистаминные, назальные кортикостероиды) нередко значительно улучшает носовое дыхание и уменьшает симптоматику аденоидов.²

5.4. Лечение обострений аденоидита

Острый аденоидит (острое воспаление аденоидов на фоне ОРВИ) сопровождается выраженным отёком, усилением выделений и ухудшением носового дыхания. Лечение:

• Промывание носа солевым раствором — регулярное.
• При выраженной заложенности — краткосрочные сосудосуживающие капли (не более 3–5 дней).
• Продолжение топических кортикостероидов.
• При выраженных признаках бактериального аденоидита — антибиотики по назначению врача.²

5.5. Что не нужно при аденоидах

• Иммуномодуляторы — нет убедительных доказательств влияния на размер аденоидов.
• Гомеопатия — нет доказательной базы.
• Физиотерапия (электрофорез, УВЧ и т.д.) — не влияет на размер аденоидов.
• «Дыхательная гимнастика по Бутейко» для лечения аденоидов — нет доказательств эффективности.

Часть 6. Когда операция показана

Аденотомия (удаление аденоидов) является одной из наиболее часто выполняемых операций у детей. Принципиально важно чётко понимать, при каких состояниях она действительно показана, а когда — нет.

6.1. Абсолютные показания для аденотомии

Клинические ситуации, при которых операция обоснована и рекомендована:³

• Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), подтверждённый полисомнографией или клинически значимый (паузы дыхания во сне, беспокойный ночной сон, дневная сонливость, задержка физического и когнитивного развития). СОАС у детей является наиболее весомым показанием к операции в связи с рисками для здоровья и развития.
• Хронический экссудативный средний отит (отит с выпотом, «клейкое ухо»), ведущий к кондуктивной тугоухости, резистентный к консервативному лечению в течение 3 месяцев.
• Рецидивирующий острый средний отит (4 и более эпизодов за 12 месяцев) при наличии увеличенных аденоидов как очевидного предрасполагающего фактора.
• Выраженное хроническое нарушение носового дыхания, не поддающееся консервативному лечению, существенно влияющее на качество сна, речи и когнитивного развития.³

6.2. Относительные показания (решение принимается индивидуально)

• Рецидивирующий аденоидит при неэффективности консервативного лечения.
• Хронический риносинусит, связанный с аденоидами, резистентный к терапии.
• Стойкое нарушение носового дыхания у ребёнка с нарушениями прикуса или речи, когда ЛОР-врач и ортодонт совместно принимают решение.

6.3. Когда операция НЕ показана

• Умеренные аденоиды (I–II степени) без значимых симптомов или с симптомами, хорошо поддающимися консервативному лечению.
• Просто «аденоиды III степени» — без оценки симптоматики.
• Частые ОРВИ — аденотомия не снижает частоту вирусных инфекций.
• Острый период воспаления — операция в разгаре инфекции создаёт риски.³

Часть 7. Синдром обструктивного апноэ сна у детей: не пропустить

СОАС при аденоидах — состояние, которое нередко недооценивается родителями и даже педиатрами, но имеет серьёзные последствия для здоровья и развития ребёнка.

7.1. Как распознать СОАС у дошкольника

Признаки, которые должны заставить родителей обратиться к специалисту:⁶

• Громкий храп каждую ночь или почти каждую ночь.
• Заметные паузы в дыхании во сне (родители «замирают» наблюдая).
• Беспокойный сон: ребёнок часто меняет положение, потеет, скидывает одеяло.
• Ночное недержание мочи без другой причины у детей, у которых раньше его не было.
• Утром ребёнок встаёт невыспавшимся, раздражительным.
• Дневная сонливость, снижение концентрации, гиперактивность (парадоксально — недосыпание у детей нередко выглядит как гиперактивность, а не вялость).⁶

7.2. Почему СОАС опасен

Хроническая ночная гипоксия при СОАС влечёт:

• Нарушение синтеза гормона роста (секретируется преимущественно в первые часы сна).
• Когнитивные нарушения: снижение памяти, внимания, исполнительных функций.
• Поведенческие нарушения, тревогу, гиперактивность.
• Нагрузку на сердечно-сосудистую систему: лёгочная гипертензия при тяжёлом СОАС.⁶

При подозрении на СОАС — педиатрическая и ЛОР-оценка, при необходимости — полисомнография (исследование сна в специализированных центрах).

Часть 8. Аденотомия: современные методы и чего ожидать

8.1. Современные методы аденотомии

Классическая «слепая» аденотомия аденотомом (срезание ткани кольцеобразным ножом без визуализации) постепенно уступает место эндоскопической аденотомии под контролем эндоскопа.⁴

Преимущества эндоскопического метода:

• Визуальный контроль — хирург видит аденоиды и удаляет их полностью, не повреждая окружающие структуры.
• Ниже риск неполного удаления (и, соответственно, рецидива).
• Ниже риск повреждения устьев слуховых труб.
• Может выполняться под местной анестезией у детей старшего возраста, но чаще — под кратковременным общим наркозом.⁴

8.2. Наркоз: безопасен ли для дошкольника

Кратковременный общий наркоз при аденотомии у дошкольников давно является рутинной практикой. Современные анестетики коротко действующие и безопасные. Опасения о «вреде наркоза на развитие мозга» — преувеличены: единичный эпизод кратковременного наркоза при плановой операции не имеет значимых долгосрочных когнитивных последствий у здоровых детей по данным современных исследований.⁴

8.3. Послеоперационный период

Типичное течение после аденотомии:

• Первые 1–2 дня: небольшое кровотечение из носа, першение в горле, субфебрилитет.
• Дни 3–7: нормализация.
• Первые 2–4 недели: возможна заложенность носа из-за послеоперационного отёка.
• Полный эффект — через 4–8 недель.

Часть 9. Сводная таблица: показания и противопоказания к аденотомии

Таблица 1. Аденотомия у детей: показания и тактика ведения

Часть 10. Пошаговый план при аденоидах у дошкольника

Часть 11. Когда нужна срочная консультация ЛОР-врача

Заключение

Аденоиды у дошкольников — не болезнь, а нормальная реакция лимфоидной ткани на инфекционную нагрузку. Большинство детей «перерастают» аденоиды к 8–10 годам. Умеренное увеличение без значимых симптомов — наблюдение, а не операция.

Показания к аденотомии — конкретные: СОАС с нарушением сна и развития, хронический экссудативный отит со снижением слуха, рецидивирующие отиты. «Аденоиды III степени» как самостоятельный аргумент без симптомов — не показание.

Наиболее эффективный консервативный метод — назальные кортикостероиды курсом 2–3 месяца. Доказательная база у этого метода значительно сильнее, чем у всей остальной «аденоидной терапии». Иммуномодуляторы, физиотерапия и гомеопатия — не работают.

Золотой стандарт диагностики — эндоскопия носоглотки. Если диагноз ставился без неё — попросите уточнить. Перед операцией — второе мнение. При СОАС — не откладывайте обследование: хроническая гипоксия влияет на развитие мозга ребёнка.

---

Источники

1. Клинические рекомендации «Хронический аденоидит у детей». Союз педиатров России, Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Zautner A.E. Adenotonsillar disease. Recent Patents on Inflammation and Allergy Drug Discovery. 2012; 6(2): 121–129.
3. NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Tonsillitis, adenoid hypertrophy and grommets. Clinical Knowledge Summary. 2023.
4. van den Aardweg M.T.A., et al. Adenoidectomy for otitis media in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010; (1): CD007810.
5. Zhang L., et al. Intranasal corticosteroids for adenoidal hypertrophy in children: a systematic review. Pediatrics. 2008; 121(5): e1411–e1419.
6. Marcus C.L., et al. Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Pediatrics. 2012; 130(3): e714–e755. (AAP Clinical Practice Guideline.)
7. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. Педиатрия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
8. Американская академия педиатрии (AAP). Obstructive Sleep Apnea in Children. HealthyChildren.org, 2023.
9. NHS (National Health Service). Adenoids and adenoidectomy. nhs.uk, 2023.
10. Кунельская Н.Л., Туровский А.Б. Аденоиды у детей: современный взгляд на проблему. Педиатрия. 2020; 99(3): 228–234.
11. Станкевич Ю.А. Хирургическое лечение аденоидных вегетаций у детей: современные подходы и результаты. Российская оториноларингология. 2019; 18(4): 42–48.
12. Brietzke S.E., Gallagher D. The effectiveness of tonsillectomy and adenoidectomy in the treatment of pediatric obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome: a meta-analysis. Otolaryngology — Head and Neck Surgery. 2006; 134(6): 979–984.
13. Passàli D., et al. The effectiveness of adenotonsillectomy in OSA. Acta Otorhinolaryngologica Italica. 2019; 39(6): 363–369.
14. Мизерницкий Ю.Л., Мизерницкая О.Н. Аденотонзиллярная гипертрофия и СОАС у детей. Педиатрическая фармакология. 2018; 15(4): 334–341.
15. Sih T., et al. Adenoid hypertrophy in children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2007; 71(12): 1839–1843.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*