Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая является одной из наиболее практически значимых в детской инфектологии: боль в горле у дошкольника. «Красное горло» видят все родители, смотрящие в рот ребёнку с температурой, — но что за ним стоит, значительно важнее. Если горло красное от вируса — антибиотик не нужен и даже вреден. Если это стрептококковая ангина — антибиотик обязателен, причём конкретный и полным курсом, ради профилактики серьёзных осложнений. Проблема в том, что по виду горла отличить одно от другого невозможно даже опытному врачу без дополнительной диагностики.

Мы разберём, кто и как вызывает боль в горле у дошкольников, почему стрептококк — особенный возбудитель, как работают диагностические шкалы и экспресс-тесты, что из лечения доказанно работает и что — нет. Все термины — простыми словами, в конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Почему «красное горло» — не диагноз

Начнём с принципиального момента, который меняет весь подход к лечению боли в горле у детей.

1.1. Структуры, которые воспаляются при боли в горле

Когда родители говорят «у ребёнка красное горло» — они, как правило, описывают одно из нескольких состояний. Педиатр различает их по локализации и характеру воспаления:

• Фарингит — воспаление задней стенки глотки. Слизистая красная, иногда зернистая, нёбные миндалины не всегда вовлечены.
• Тонзиллит — воспаление нёбных миндалин (гланд). Миндалины увеличены, покрасневшие, иногда с налётами.
• Тонзиллофарингит — сочетание обоих.¹

1.2. Большинство острых тонзиллофарингитов у детей — вирусные

Это центральный факт раздела. По данным многочисленных исследований, вирусы являются причиной 70–80% всех острых тонзиллофарингитов у детей.² Возбудители:

• Риновирусы — наиболее часто.
• Аденовирус — нередко с конъюнктивитом и высокой температурой.
• Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ, мононуклеоз) — массивные налёты на миндалинах, выраженная слабость, лимфаденопатия.
• Вирус простого герпеса — болезненные пузырьки и язвочки.
• Вирусы гриппа и парагриппа.
• Энтеровирусы (вирус Коксаки) — герпангина с пузырьками на нёбе.²

При вирусных тонзиллофарингитах антибиотики не нужны и не эффективны — болезнь проходит самостоятельно, независимо от того, принял ли ребёнок антибиотик.

1.3. Стрептококковый тонзиллит: 20–30% случаев — но требует особого подхода

Бактериальные тонзиллофарингиты составляют около 20–30% всех случаев. Наиболее значимый возбудитель — β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes).¹ Именно на его лечении сосредоточено внимание педиатрии — и именно поэтому «красное горло» требует правильной диагностики, а не рефлекторного назначения антибиотика.

Часть 2. Почему стрептококк группы А — особый возбудитель

Стрептококковый тонзиллит не лечится так же, как вирусный фарингит, — и дело не только в антибиотике.

2.1. Острые последствия стрептококковой инфекции

Без лечения стрептококковый тонзиллит может осложниться местными бактериальными осложнениями:

• Паратонзиллярный абсцесс — гнойное расплавление тканей вокруг миндалины. Требует хирургического дренирования.
• Заглоточный абсцесс — у детей.
• Отит, мастоидит, синусит.
• Стрептококковая бактериемия — редко, но возможна.³

2.2. Отсроченные иммунные осложнения: главная причина обязательного лечения

Именно они определяют обязательность антибиотикотерапии при стрептококковом тонзиллите. БГСА запускает аутоиммунные реакции, при которых иммунная система атакует собственные ткани организма:

• Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — аутоиммунное воспаление с поражением сердечных клапанов (ревматический кардит). Антитела к белкам БГСА перекрёстно реагируют с белками сердечной мышцы — это называется молекулярной мимикрией.³ Именно ОРЛ является причиной ревматических пороков сердца — одной из ведущих причин приобретённых пороков сердца в мире.
• Постстрептококковый гломерулонефрит — воспаление почечных клубочков.
• PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections) — психоневрологические нарушения, ассоциированные со стрептококковой инфекцией у детей: тики, ОКР. Признаётся не всеми исследователями, но активно изучается.

Именно ради профилактики ОРЛ стрептококковый тонзиллит лечится антибиотиком — и именно поэтому курс должен составлять полные 10 дней: исследования показывают, что более короткие курсы не обеспечивают той же защиты от ОРЛ.³

Часть 3. Клинические признаки: как отличить вирус от стрептококка

Ни один клинический признак в отдельности не позволяет надёжно отличить вирусный тонзиллофарингит от стрептококкового. Однако совокупность признаков значительно повышает или снижает вероятность БГСА.

3.1. Шкала Центора (модифицированная, McIsaac)

Шкала Центора — клинический инструмент для оценки вероятности стрептококковой инфекции, основанный на нескольких признаках. Каждый признак оценивается в баллах:⁴

• Налёты на миндалинах: +1 балл.
• Болезненные передние шейные лимфоузлы: +1 балл.
• Температура выше 38 °C: +1 балл.
• Отсутствие кашля: +1 балл.
• Возраст 3–14 лет: +1 балл. (В оригинальной модификации McIsaac возраст до 15 лет добавляет балл, старше 45 — убирает.)

Интерпретация суммы баллов:⁴

• 0–1 балл: вероятность БГСА низкая (<10%) — антибиотик не нужен, тест тоже.
• 2–3 балла: вероятность умеренная (15–35%) — рекомендуется экспресс-тест.
• 4–5 баллов: вероятность высокая (>50%) — начинать антибиотик или провести тест.

3.2. Признаки, говорящие в пользу вирусной природы

Клинические признаки, которые делают БГСА маловероятным:

• Кашель — один из наиболее надёжных признаков вирусной инфекции. Кашель при стрептококковом тонзиллите редкость.²
• Насморк — стрептококк не вызывает ринита.
• Охриплость голоса — признак ларинготрахеита, почти всегда вирусного.
• Конъюнктивит — вирусная картина (особенно аденовирус).
• Диарея.
• Везикулы и язвочки на слизистой — герпес или вирус Коксаки.²

3.3. Признаки, говорящие в пользу стрептококка

Признаки, повышающие вероятность БГСА:

• Внезапное начало с высокой температурой (без предшествующего насморка).
• Выраженная боль при глотании.
• Налёты на миндалинах (гнойный экссудат).
• Болезненные шейные лимфоузлы (передние шейные).
• Петехии на нёбе (точечные кровоизлияния).
• Скарлатинозная сыпь (мелкоточечная, «наждачная», на фоне покраснения кожи).⁴
• Отсутствие признаков ОРВИ (кашля, насморка).

Часть 4. Диагностика: экспресс-тест и посев

Поскольку клинически отличить стрептококковый тонзиллит от вирусного ненадёжно, международные руководства рекомендуют лабораторное подтверждение.

4.1. Экспресс-тест на БГСА (RADT)

Экспресс-тест на стрептококк группы А (Rapid Antigen Detection Test, RADT) — быстрый иммунохроматографический тест, выявляющий антиген БГСА в мазке с поверхности миндалин. Результат готов за 5–10 минут.⁵

Характеристики теста:

• Чувствительность: 86–96% (выявляет 86–96% реальных случаев БГСА).
• Специфичность: 95–99% (очень редко даёт ложноположительный результат).⁵

Практически это означает:

• Положительный результат — БГСА достоверно подтверждён, показан антибиотик.
• Отрицательный результат при клинических данных, убедительных для стрептококка (≥4 баллов по Центору), — рекомендуется дополнительный посев, так как тест может пропустить часть случаев при малом количестве бактерий.⁵
• Отрицательный результат при низкой клинической вероятности — антибиотик не нужен, посев не нужен.

4.2. Посев с миндалин

Бактериологический посев мазка с миндалин — «золотой стандарт» диагностики БГСА. Выявляет БГСА с чувствительностью 90–95% и специфичностью ~99%.⁵ Результат готов через 24–48 часов.

Недостаток — время ожидания. Именно поэтому в ситуации «высокая клиническая вероятность БГСА» возможно начало антибиотика эмпирически с последующей коррекцией по результату посева.

4.3. Нужен ли тест при явных признаках ОРВИ

При наличии признаков ОРВИ (кашель, насморк, охриплость) вероятность БГСА настолько низкая, что тест не нужен. В этом случае диагноз вирусного тонзиллофарингита ставится клинически, и лечение симптоматическое.⁴

Часть 5. Лечение стрептококкового тонзиллита

5.1. Антибиотик: препарат выбора — пенициллин или амоксициллин

При подтверждённом БГСА-тонзиллите препаратами первой линии являются амоксициллин или пенициллин.³

Важное соображение: БГСА никогда не приобретает резистентности к пенициллину. Это уникальная особенность — в отличие от большинства других бактерий, стрептококк группы А за десятилетия применения пенициллина не выработал к нему устойчивости. Поэтому более «широкие» или «сильные» антибиотики здесь не нужны — амоксициллин работает так же хорошо, как цефалоспорины, но значительно меньше нарушает нормальную микробиоту.³

При аллергии на пенициллин — цефалоспорины 1-го поколения (цефалексин) или, при серьёзной аллергии, — макролиды (азитромицин, кларитромицин), хотя к ним резистентность у БГСА формируется.

5.2. Курс 10 дней — не 5 и не 7

Стандартный курс лечения — 10 дней. Это не произвольная цифра: именно 10-дневный курс был доказательно ассоциирован с эрадикацией БГСА с поверхности миндалин и профилактикой ревматической лихорадки в классических исследованиях.³

Более короткие курсы (5 или 7 дней) для амоксициллина и пенициллина показывают значительно более высокую частоту рецидивов и менее надёжную профилактику ОРЛ. Это важно объяснять родителям: ребёнок стал лучше через 2–3 дня — но курс нужно закончить полностью.³

5.3. Симптоматическое лечение боли в горле

Одновременно с антибиотиком для облегчения боли:

• Ибупрофен или парацетамол в возрастных дозировках — снижают температуру и болезненность при глотании.⁶
• Холодное питьё, мороженое — местное охлаждение снижает воспалительный отёк и боль. Рекомендуется многими педиатрами.
• Местные спреи и пастилки — роль ограниченная, особенно для маленьких детей; некоторые содержат лидокаин, применение у детей до 5–6 лет ограничено.⁶

5.4. Когда ожидать улучшения

При стрептококковом тонзиллите на фоне антибиотикотерапии ребёнок обычно начинает заметно лучше себя чувствовать через 24–48 часов. Отсутствие улучшения через 48–72 часа — повод для повторного осмотра педиатра и пересмотра диагноза и/или препарата.³

Часть 6. Лечение вирусного тонзиллофарингита

6.1. Только симптоматическое лечение

При вирусном тонзиллофарингите лечение — исключительно симптоматическое:

• Жаропонижающие при высокой температуре — парацетамол или ибупрофен.
• Достаточное питьё — тёплое, а не горячее (горячее усиливает воспаление).
• Мягкая, не раздражающая пища.
• Местные средства — по переносимости и возрасту.⁶

6.2. Что не нужно

• Антибиотики — не нужны и вредны (резистентность, нарушение микробиоты).
• Иммуномодуляторы — нет доказательной базы.
• Полоскание горла антисептиками — ограниченная эффективность у дошкольников (они ещё не умеют полоскать без проглатывания).⁶

6.3. Инфекционный мononucleoз: особый случай

При тонзиллите, вызванном вирусом Эпштейна-Барр (инфекционный мononucleoз), важно не назначить амоксициллин: у 70–90% пациентов с мononucleoзом, получивших амоксициллин, развивается характерная сыпь — не аллергия, а специфическая реакция на сочетание вируса и антибиотика.²

Признаки мononucleoза:

• Выраженная усталость, слабость.
• Массивные налёты на миндалинах с неприятным запахом.
• Значительная лимфаденопатия (набухшие лимфоузлы на шее и в других группах).
• Увеличение печени и/или селезёнки.²

При подозрении на mononucleoз — педиатр, клинический анализ крови (атипичные мононуклеары), специфические антитела к ВЭБ.

Часть 7. Рецидивирующий тонзиллит и тонзиллэктомия

Вопрос об удалении миндалин нередко встаёт у детей с частыми ангинами.

7.1. Критерии рецидивирующего тонзиллита

Рецидивирующим тонзиллитом считается:⁷

• 7 и более подтверждённых эпизодов за предшествующий год.
• 5 и более эпизодов в год на протяжении двух лет.
• 3 и более эпизодов в год на протяжении трёх лет.

7.2. Когда тонзиллэктомия показана

Показания к удалению миндалин (тонзиллэктомии):

• Рецидивирующий тонзиллит, соответствующий критериям выше, существенно нарушающий качество жизни и не поддающийся консервативному лечению.
• Обструктивное апноэ сна, обусловленное гипертрофированными миндалинами.
• Рецидивирующие паратонзиллярные абсцессы.⁷

7.3. Тонзиллэктомия — не защита от стрептококка

Важно понимать: после тонзиллэктомии БГСА-инфекции не исчезают — стрептококк может вызывать фарингит без миндалин. Тонзиллэктомия уменьшает количество эпизодов ангины, но не устраняет риск стрептококковой инфекции полностью.⁷

Часть 8. Дифтерия: не забыть о редком, но важном

При тяжёлом тонзиллите с плёнчатыми налётами, распространяющимися за пределы миндалин, у невакцинированных детей или детей с неизвестным прививочным статусом необходимо исключить дифтерию.¹

Признаки, требующие исключения дифтерии:

• Плотные серовато-белые плёнки на миндалинах, переходящие на нёбо, язычок.
• Слащавый запах изо рта.
• «Бычья шея» — отёк подчелюстной клетчатки.
• Слабость, несоответствующая степени «воспаления горла».¹

Дифтерия — неотложное состояние. При подозрении — скорая немедленно, изоляция, специфический антитоксин.

Часть 9. Сводная таблица: вирусный vs стрептококковый тонзиллит

Таблица 1. Дифференциальная диагностика вирусного и стрептококкового тонзиллофарингита у детей

Часть 10. Пошаговый план при боли в горле у дошкольника

Часть 11. Когда нужна срочная помощь

Заключение

Боль в горле у дошкольника — симптом, требующий чёткого разграничения природы возбудителя, а не рефлекторного назначения антибиотика. В 70–80% случаев причина вирусная — антибиотик не нужен. В 20–30% — стрептококковая, и тогда антибиотик обязателен — прежде всего ради профилактики острой ревматической лихорадки с поражением сердца.

Клинические признаки помогают оценить вероятность, но не заменяют лабораторной диагностики. Экспресс-тест на БГСА — быстрый и надёжный инструмент, кардинально повышающий точность диагностики. Шкала Центора помогает решить, когда тест нужен.

При подтверждённом БГСА: амоксициллин или пенициллин 10 дней — не 5, не 7. Именно 10 дней обеспечивают профилактику ОРЛ. БГСА не приобретает резистентности к пенициллину, поэтому «более сильный» антибиотик не нужен.

Признаки, требующие срочной помощи: тризм, стридор, признаки паратонзиллярного абсцесса, дифтерия у непривитых, невозможность глотать жидкость. Боль с одной стороны горла, нарастающая несмотря на лечение — красный флаг, требующий немедленного осмотра.

---

Источники

1. Клинические рекомендации «Тонзиллофарингит у детей». Союз педиатров России, Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Bisno A.L., et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis. Clinical Infectious Diseases. 2002; 35(2): 113–125.
3. Shulman S.T., et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2012; 55(10): e86–e102.
4. McIsaac W.J., et al. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. Canadian Medical Association Journal. 1998; 158(1): 75–83.
5. Lean W.L., et al. Rapid antigen detection tests for group A streptococcal pharyngitis: A meta-analysis. Pediatrics. 2014; 134(4): 771–781.
6. NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Sore throat (acute): antimicrobial prescribing. NICE Guideline NG84. 2018 (updated 2022).
7. Paradise J.L., et al. Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent throat infection in moderately affected children. Pediatrics. 2002; 110(1): 7–15.
8. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. Педиатрия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
9. NHS (National Health Service). Sore throat. nhs.uk, 2023.
10. Американская академия педиатрии (AAP). Group A Streptococcal Infections. In: Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 32nd ed. AAP, 2021.
11. Gerber M.A., et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis. Circulation. 2009; 119(11): 1541–1551.
12. Горелов А.В. Стрептококковая инфекция у детей: от профилактики к терапии. Педиатрическая фармакология. 2021; 18(3): 188–196.
13. Мизерницкий Ю.Л. Острые тонзиллофарингиты у детей: современный взгляд. Педиатрия. 2019; 98(4): 227–234.
14. Passy V. Pathogenesis of peritonsillar abscess. Laryngoscope. 1994; 104(2): 185–190.
15. Cohen J.F., et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases consensus on diagnosis of throat infections. Clinical Microbiology and Infection. 2020; 26(9): 1152–1163.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*