Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о бронхиальной астме у дошкольников — заболевании, диагноз которого нередко ставится поздно, потому что ранние симптомы легко принять за «бесконечные бронхиты» или «слабые лёгкие». Между тем ранняя диагностика астмы принципиально важна: она позволяет начать лечение в период, когда бронхиальная гиперреактивность ещё хорошо поддаётся коррекции, а структурные изменения в стенке бронхов не успели закрепиться.

Мы разберём механизм астмы у дошкольников, объясним, какие признаки должны насторожить родителей ещё до постановки официального диагноза, расскажем, как педиатры и пульмонологи наблюдают таких детей, что контролируют в процессе лечения и каких ошибок важно избегать. В конце — традиционное краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Что такое бронхиальная астма: физиология и механизмы

1.1. Определение и ключевые патофизиологические механизмы

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся обратимой бронхиальной обструкцией, гиперреактивностью бронхов к различным стимулам и хроническим воспалением стенки бронхов¹. В основе болезни лежат три взаимосвязанных процесса.

Первый — бронхоспазм: сокращение гладкой мускулатуры бронхов в ответ на триггеры. Просвет бронхов сужается, сопротивление воздушному потоку нарастает — возникают характерное свистящее дыхание на выдохе и одышка. Именно бронхоспазм снимает сальбутамол (β₂-агонист короткого действия), что объясняет быстрое облегчение после ингаляции.

Второй — хроническое воспаление слизистой бронхов. Оно поддерживается с участием эозинофилов, тучных клеток, Th2-лимфоцитов и персистирует даже в периоды клинической ремиссии. Именно поэтому бронхи «готовы» к спазму в ответ на ничтожные стимулы — холод, смех, физическую нагрузку.

Третий — гиперсекреция вязкой слизи: слизь закупоривает мелкие бронхи, усугубляя обструкцию и затрудняя откашливание.

Принципиальное свойство астмы — обратимость обструкции: бронхоспазм разрешается спонтанно или под действием бронхолитиков. Это отличает астму от других хронических обструктивных заболеваний лёгких, при которых сужение бронхов необратимо.

1.2. Иммунологическая основа: почему воспаление не проходит само

При атопической астме (наиболее распространённой у дошкольников) воспалительный процесс запускается по тому же Th2-пути, что и при атопическом дерматите¹. При вдыхании аллергена дендритные клетки бронхиального эпителия представляют его Т-лимфоцитам. Активируются Th2-клетки, выделяющие IL-4, IL-5, IL-13. IL-5 рекрутирует и активирует эозинофилы — главных «разрушителей» эпителия дыхательных путей. IL-4 и IL-13 стимулируют синтез IgE В-клетками: эти антитела фиксируются на тучных клетках слизистой. При следующем контакте с аллергеном тучные клетки мгновенно дегранулируют, выбрасывая гистамин и лейкотриены — и развивается острый бронхоспазм.

Важная особенность дошкольников: у значительной части детей астма имеет неатопический, вирус-индуцированный характер — обострения провоцируются только вирусными инфекциями, а не аллергенами. Такой фенотип имеет более благоприятный прогноз: часть детей «перерастает» болезнь к 6–7 годам. Однако у детей с атопией и сенсибилизацией к аэроаллергенам прогноз хуже — болезнь, как правило, персистирует.

1.3. Почему диагноз астмы у дошкольников запаздывает

У детей до 5–6 лет диагноз «бронхиальная астма» является клиническим — инструментальное подтверждение с помощью спирометрии в этом возрасте невозможно или ненадёжно². Ребёнок не может правильно выполнить форсированный выдох по команде, поэтому стандартные функциональные тесты не применимы.

Вторая причина — терминологическая. Педиатры нередко избегают слова «астма», предпочитая «рецидивирующий обструктивный бронхит». По существу это нередко одно и то же состояние, особенно при наличии атопии, однако диагноз «бронхит» не предполагает базисной терапии — в результате ребёнок годами получает только «скорую помощь» сальбутамолом.

1.4. Распространённость и факторы риска

Бронхиальная астма — наиболее распространённое хроническое заболевание дыхательных путей у детей. Распространённость в России — около 5–7% у детей дошкольного возраста, однако с учётом гиподиагностики реальные цифры, по мнению ряда исследователей, выше¹.

Факторы риска развития астмы у дошкольника:

• Атопический дерматит — особенно тяжёлого течения. Один из наиболее значимых предикторов будущей астмы в рамках «атопического марша»: первый этап — АД, второй — пищевая аллергия, третий — аллергический ринит, четвёртый — астма.
• Аллергический ринит — независимый фактор риска, поскольку верхние и нижние дыхательные пути представляют единую иммунологическую систему (концепция «единых дыхательных путей»).
• Отягощённый семейный анамнез: астма у матери повышает риск у ребёнка в 2–3 раза; астма у обоих родителей — в 5–7 раз.
• Сенсибилизация к аэроаллергенам (клещи домашней пыли, кошка) в первые 3 года жизни.
• Курение родителей — особенно пренатальное воздействие табачного дыма нарушает развитие дыхательных путей плода.
• Перенесённый тяжёлый РСВ-бронхиолит в раннем возрасте — ассоциирован с повышенным риском рецидивирующего wheeze и астмы.

Часть 2. Первые признаки астмы у дошкольников: что должно насторожить

2.1. Рецидивирующее свистящее дыхание (wheeze)

Свистящее дыхание (wheeze) — высокочастотный музыкальный звук на выдохе, возникающий при турбулентном прохождении воздуха через суженные бронхи — является ключевым симптомом бронхиальной астмы². Его нередко можно услышать без стетоскопа, приложив ухо к груди ребёнка, особенно ночью в тишине. Звук не стоит путать с «сопением» через нос при рините — он исходит из грудной клетки и слышен именно на выдохе.

Признаки, подозрительные на астму:

• Три и более отдельных эпизодов свистящего дыхания за год.
• Wheeze не только при ОРВИ, но и при физической нагрузке, смехе, плаче, воздействии холодного воздуха или табачного дыма.
• Затруднение именно выдоха: ребёнок «дышит через сопротивление», выдох удлинён по сравнению с вдохом.
• Быстрое и выраженное улучшение после ингаляции сальбутамола — практически диагностический признак обратимой обструкции.
• Нарастание симптомов в ночное и раннее утреннее время — следствие циркадных колебаний тонуса бронхов (максимальное сужение около 3–4 ч ночи).

2.2. Кашель как единственное проявление астмы

У части дошкольников астма манифестирует преимущественно кашлем без выраженного свиста — так называемый кашлевой вариант астмы². Это коварный вариант, потому что кашель легко принимают за затяжной бронхит, постинфекционный синдром или «аллергический кашель» и лечат соответственно — без какого-либо эффекта. Месяцами.

Характеристики кашля, подозрительного на астму:

• Ночной и ранний утренний кашель — усиливается в 3–5 часов из-за циркадного повышения бронхиального тонуса.
• Кашель при физической нагрузке, смехе или плаче.
• Хронический кашель длительностью более 4 недель без признаков инфекции.
• Кашель провоцируется холодным воздухом, резкими запахами (краска, дезодорант), аллергенами (при контакте с кошкой или в период цветения).
• Ночной кашель значительно уменьшается или проходит после ингаляции сальбутамола — это важный диагностический признак.

2.3. Одышка при нагрузке и ограничение активности

Дошкольник с неконтролируемой астмой нередко не жалуется на нехватку воздуха — он просто интуитивно избегает ситуаций, провоцирующих симптомы². Родители замечают это как изменение поведения.

Признаки, на которые стоит обратить внимание:

• Ребёнок быстрее, чем сверстники, устаёт при беге, требует частых остановок.
• После активных игр кашляет или дышит тяжелее обычного.
• Избегает активных игр во дворе, предпочитает спокойные занятия дома.
• После интенсивного смеха или плача появляется кашель или свист.
• Жалуется на «больно в груди» или «давит в груди» при нагрузке.

Физнагрузочный бронхоспазм — один из наиболее характерных и в то же время наиболее часто пропускаемых симптомов астмы у дошкольников. Он развивается через 5–10 минут после начала интенсивной нагрузки и, как правило, разрешается самостоятельно в покое через 20–30 минут. Предотвращается ингаляцией сальбутамола за 10–15 минут до нагрузки.

2.4. Рецидивирующий обструктивный бронхит как «маска» астмы

Самая частая «маска» астмы у дошкольников — повторные эпизоды обструктивного бронхита³. Родители описывают это так: «Как только ОРВИ — сразу бронхит с хрипами, капельница, гормоны, три дня в больнице — и снова здоров. Но через месяц опять…».

Признаки, указывающие в пользу астмы, а не «просто бронхита»:

• Обструктивные эпизоды возникают не только при ОРВИ, но и при контакте с аллергенами, при физической нагрузке или без видимой инфекционной причины.
• В анамнезе — атопический дерматит или аллергический ринит.
• Эозинофилия в клиническом анализе крови (≥4%) или повышенный общий IgE.
• Хороший ответ на регулярную базисную терапию ингаляционными кортикостероидами: обострения стали реже и мягче.
• Быстрое нарастание обструкции при минимальных катаральных симптомах — «ещё вчера был здоров, сегодня уже хрипит».

Часть 3. Диагностика астмы у дошкольников

3.1. Индекс API: как оценить риск астмы у ребёнка с wheeze

Поскольку у дошкольников нельзя выполнить спирометрию, в клинической практике применяется Индекс предикции астмы (Asthma Predictive Index, API)³. Он разработан Castro-Rodriguez и соавт. и позволяет стратифицировать риск персистирующей астмы к школьному возрасту у детей с рецидивирующим wheeze.

Большие критерии API:

• Врачебно подтверждённый атопический дерматит в анамнезе.
• Сенсибилизация к аэроаллергенам (положительный прик-тест или специфические IgE к клещам, кошке, собаке, берёзе, злакам).
• Астма у одного или обоих биологических родителей.

Малые критерии API:

• Сенсибилизация к пищевым аллергенам (молоко, яйцо, орехи).
• Эозинофилия в крови ≥4%.
• Свистящее дыхание вне ОРВИ (хотя бы один эпизод).

Положительный строгий API — не менее трёх эпизодов wheeze в год плюс один большой критерий или два малых. У таких детей риск персистирующей астмы к 6–13 годам составляет около 77%. При отрицательном API — лишь около 3%.

3.2. Бронходилатационный тест и пробная терапия ИГКС

Клиническая оценка ответа на бронхолитик возможна и у детей 2–3 лет: ингаляция сальбутамола через ДАИ со спейсером и маской с последующей оценкой через 15–20 минут³. Уменьшение свиста, нормализация частоты дыхания, снижение одышки — клинический аргумент в пользу обратимой бронхиальной обструкции.

Параллельный инструмент — пробный курс ИГКС в течение 8–12 недель. Выраженное клиническое улучшение на фоне регулярного приёма (меньше эпизодов, меньше ночного кашля, больше активности) и возврат симптомов при отмене — важнейший диагностический критерий у дошкольников, заменяющий спирометрию.

3.3. FeNO и аллергологическое обследование

Фракционный оксид азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) — биомаркер эозинофильного воспаления дыхательных путей — технически измерим у детей с 4–5 лет³. Повышенный FeNO (≥35 ppb у детей) указывает на Th2-опосредованное воспаление и предсказывает хороший ответ на ИГКС. Используется как дополнительный инструмент, а не самостоятельный диагностический критерий.

Кожные прик-тесты или определение специфических IgE к аэроаллергенам (клещи, кошка, берёза, злаки) позволяют установить атопический характер астмы, выявить конкретные триггеры и принять решение об АСИТ.

Часть 4. Основные триггеры астмы у дошкольников

4.1. Вирусные инфекции — ведущий триггер

Вирусные инфекции дыхательных путей являются наиболее частым триггером обострений БА у дошкольников — особенно в осенне-зимний период¹. Риновирусы вызывают большинство вирус-индуцированных обострений. Грипп ассоциирован с наиболее тяжёлыми обострениями. Именно поэтому ежегодная вакцинация против гриппа настоятельно рекомендована всем детям с астмой.

Механизм: вирус повреждает эпителий бронхов, усиливает нейрогенное воспаление, снижает порог чувствительности ирритантных рецепторов — и бронхи реагируют спазмом даже на минимальный стимул.

4.2. Аллергены при атопической астме

При атопической форме астмы контакт с аллергенами не только провоцирует острый бронхоспазм, но и поддерживает хроническое воспаление¹. Наиболее значимые аэроаллергены:

• Клещи домашней пыли (D. pteronyssinus, D. farinae) — концентрируются в матрасах, подушках, мягкой мебели и коврах; максимальная концентрация — в постели.
• Эпидермис кошки (Fel d 1) — один из наиболее мощных аллергенов; сенсибилизация к кошке связана с тяжёлым течением астмы.
• Пыльца деревьев и злаков — обусловливает сезонные обострения.
• Плесневые грибки (Alternaria, Cladosporium) — при повышенной влажности в жилище; ассоциированы с тяжёлыми обострениями.

4.3. Неспецифические триггеры: нагрузка, холод, запахи

Неспецифические триггеры провоцируют бронхоспазм без участия IgE-механизма — через прямое раздражение гиперреактивных бронхов²:

• Физическая нагрузка — физнагрузочный бронхоспазм возникает через 5–10 минут после начала интенсивной нагрузки. Предотвращается ингаляцией сальбутамола за 10–15 минут до нагрузки.
• Холодный воздух — вдыхание через рот сухого холодного воздуха снижает температуру и влажность в бронхах и вызывает рефлекторный спазм. Дыхание через нос, шарф — простые меры профилактики.
• Табачный дым — пассивное курение снижает ответ на ИГКС и является независимым триггером обострений. Запрет курения в доме и машине — обязательное условие контроля астмы.
• Резкие запахи — краска, дезодоранты, моющие средства, дым костра.
• Сильные эмоции — интенсивный смех или плач.

Часть 5. Лечение астмы у дошкольников

5.1. Ступенчатый подход GINA: минимум для контроля

Международные рекомендации GINA предусматривают ступенчатый подход к лечению астмы⁴: интенсивность терапии соответствует уровню контроля над симптомами и меняется в зависимости от ответа ребёнка. Базовый принцип — назначать минимально необходимую терапию, обеспечивающую полный контроль.

Для дошкольников практические ступени:

• Ступень 1 — редкие симптомы (не чаще 1 раза в месяц): только короткодействующий β₂-агонист (КДБА — сальбутамол) по требованию.
• Ступень 2 — симптомы еженедельно или чаще: низкие дозы ИГКС ежедневно плюс КДБА по требованию. Это стандартная базисная терапия при астме средней степени тяжести.
• Ступень 3 — симптомы не контролируются на низких дозах ИГКС: увеличение дозы ИГКС или добавление монтелукаста (антагонист лейкотриеновых рецепторов).

5.2. Ингаляционные кортикостероиды: основа базисной терапии

ИГКС — будесонид, флутиказон, беклометазон — являются наиболее эффективной базисной терапией астмы с максимальной доказательной базой для детей любого возраста⁴. Ключевые факты, которые необходимо донести до родителей:

• Системное всасывание при применении в рекомендованных дозах минимально — менее 1%. Не оказывают клинически значимого влияния на рост, кости и функцию надпочечников при коротких и умеренных дозах.
• Эффект накапливается постепенно — в первые 2–4 недели улучшение неполное. Оценивать результат ранее 4–6 недель нецелесообразно.
• Работают только при ежедневном применении. Нерегулярный приём «когда плохо» не создаёт противовоспалительного действия.
• Не снимают острый бронхоспазм — для этого служит сальбутамол (КДБА).

Одна из наиболее практически значимых проблем — стероидофобия: родители прекращают ИГКС при первом улучшении или отказываются начинать лечение из страха перед «гормонами». Это неизбежно ведёт к потере контроля над астмой. Многолетние данные убедительно показывают: неконтролируемая астма с повторными тяжёлыми обострениями и курсами системных кортикостероидов представляет для развития ребёнка несравнимо большую угрозу, чем низкодозовые ИГКС.

5.3. Монтелукаст как вспомогательный препарат

Монтелукаст — антагонист лейкотриеновых рецепторов, принимаемый внутрь в виде жевательных таблеток 4 мг (с 2 лет)⁴. Менее эффективен, чем ИГКС, в качестве монотерапии, но ценен в ряде ситуаций:

• При сочетании астмы с аллергическим ринитом — работает одновременно на обоих уровнях дыхательных путей.
• При вирус-индуцированном wheeze у детей с атопией.
• При физнагрузочном бронхоспазме.
• Как дополнение к ИГКС при недостаточном контроле на ступени 2.

5.4. Техника ингаляции: без правильной техники нет эффекта

Правильная техника ингаляции критически важна для эффективности как ИГКС, так и сальбутамола⁴. Исследования показывают, что неправильная техника — ведущая причина «неэффективности» ингаляционной терапии у детей.

Правила для дошкольников:

• ДАИ (дозированный аэрозольный ингалятор) у детей до 3–4 лет — всегда со спейсером с маской. Маска должна плотно прилегать к лицу, ребёнок дышит спокойно через маску 5–6 тихих вдохов после нажатия на баллончик. Ни в коем случае не распылять препарат «в воздух» перед лицом ребёнка — это не работает.
• С 4–5 лет при достаточном сотрудничестве ребёнка — спейсер с мундштуком. Ребёнок должен уметь дышать через мундштук и удерживать его губами.
• Небулайзер — при тяжёлых обострениях и у детей, не справляющихся со спейсером.
• Порошковые ингаляторы (турбухалер, хандихалер) — как правило, не ранее 5–6 лет.

Техника должна проверяться при каждом плановом визите к врачу — исследования показывают, что через 3–6 месяцев большинство семей допускают серьёзные ошибки даже после первоначального обучения.

Часть 6. Мифы о бронхиальной астме у дошкольников

Часть 7. Что наблюдают при астме: система долгосрочного контроля

7.1. Критерии контролируемой астмы

Цель лечения астмы — не «вылечить» (это невозможно), а достичь полного контроля над симптомами и свести к минимуму риск обострений⁴. Контролируемая астма у дошкольника — это состояние, при котором выполняются все четыре условия:

• Дневные симптомы (кашель, свист, одышка) — не чаще 2 раз в неделю.
• Ночные пробуждения из-за симптомов астмы — отсутствуют.
• Ограничение физической активности — нет.
• Потребность в КДБА «по требованию» — не чаще 2 раз в неделю.

Если хотя бы одно условие не выполняется — астма частично контролируется. Если не выполняются три и более — неконтролируемая астма. В обоих случаях необходима коррекция терапии.

7.2. Дневник симптомов как главный инструмент наблюдения

У дошкольников, не способных выполнить спирометрию, дневник симптомов является важнейшим инструментом оценки контроля астмы⁴. Он заменяет функциональные тесты, которые недоступны в этом возрасте. Что фиксируется ежедневно:

• Наличие дневного кашля, свиста или одышки.
• Ночные пробуждения из-за кашля или затруднённого дыхания.
• Количество применений сальбутамола «по требованию».
• Ограничение игровой или физической активности.
• Возможные триггеры: ОРВИ, контакт с животным, прогулка в мороз, аллерген.

Дневник приносится на каждый визит к врачу. Именно он — а не анализы и рентген — является основой для решения о повышении или снижении ступени терапии.

7.3. Плановые осмотры специалистов

При установленном диагнозе бронхиальная астма плановое наблюдение включает³:

• Визиты к пульмонологу или аллергологу каждые 3–6 месяцев при стабильном состоянии, ежемесячно при недостаточном контроле.
• Оценку уровня контроля симптомов по стандартизированным опросникам: TRACK (для детей до 5 лет) или c-ACT (для детей 4–11 лет). Короткий опросник из 5 вопросов для родителя — занимает 3 минуты и объективно отражает контроль за последние 4 недели.
• Проверку техники ингаляции при каждом визите — исследования убедительно показывают, что техника ухудшается со временем без повторного обучения.
• FeNO-тестирование при наличии оборудования — для оценки активности эозинофильного воспаления.
• Аллергологическое обследование при недостаточном контроле или при планировании АСИТ.

7.4. АСИТ как причинное лечение атопической астмы

При атопической форме астмы, вызванной конкретным аллергеном (клещи, пыльца, кошка), возможно проведение аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) — единственного метода, изменяющего иммунологическую основу болезни, а не только купирующего симптомы¹. АСИТ при астме снижает частоту и тяжесть обострений, уменьшает потребность в препаратах и предотвращает расширение спектра сенсибилизации. Обсуждается с аллергологом при документированной атопии.

7.5. Когда снижать ступень терапии

При достижении стойкого контроля симптомов в течение 3 и более месяцев возможно снижение ступени терапии⁴. Решение принимается врачом с учётом:

• Продолжительности и стабильности контроля.
• Наличия факторов риска обострений (атопия, частые ОРВИ).
• Текущего сезона: снижение не проводится в начале сезона ОРВИ (осень) или в период цветения при пыльцевой сенсибилизации.

Часть 8. Пошаговый план для родителей

Таблица 1. Первые признаки бронхиальной астмы у дошкольника: ориентиры для родителей

Когда срочно к врачу:

Заключение

Бронхиальная астма у дошкольников — распространённое, хорошо поддающееся контролю заболевание, которое слишком часто остаётся нераспознанным под маской «рецидивирующего обструктивного бронхита». Три и более эпизода свистящего дыхания в год, особенно вне ОРВИ и на фоне атопии, — достаточный повод для консультации пульмонолога. Индекс API позволяет стратифицировать риск: положительный API означает около 77% вероятности персистирующей астмы к школьному возрасту.

Основа базисной терапии — ингаляционные кортикостероиды, принимаемые ежедневно, через правильный ингалятор с правильной техникой. Страх ИГКС — одна из главных причин неконтролируемой астмы. Частое применение сальбутамола (более 2 раз в неделю) — маркёр недостаточного лечения, а не «норма жизни» с астмой.

Долгосрочное наблюдение строится на ежедневном дневнике симптомов, проверке техники ингаляции при каждом визите, устранении триггеров и регулярных осмотрах пульмонолога. При атопической форме — аллергологическое обследование и обсуждение АСИТ. Хорошо контролируемая астма позволяет ребёнку вести полноценную жизнь, включая спорт.

Источники

1. GINA. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. — 2023. — [www.ginasthma.org].
2. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Бронхиальная астма у детей». — М., 2022.
3. Castro-Rodriguez J.A. et al. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. — 2000. — Vol. 162, № 4. — P. 1403–1406.
4. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». — М., 2021.
5. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 7-е изд. — М.: Оригинал-макет, 2021. — 236 с.
6. Всемирная организация здравоохранения. Childhood asthma: management and prevention. — Geneva: WHO, 2021.
7. Guilbert T.W. et al. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma // New England Journal of Medicine. — 2006. — Vol. 354, № 19. — P. 1985–1997.
8. Bisgaard H. et al. Intermittent inhaled corticosteroids in infants with episodic wheezing // New England Journal of Medicine. — 2006. — Vol. 354, № 19. — P. 1998–2005.
9. Bacharier L.B. et al. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report // Allergy. — 2008. — Vol. 63, № 1. — P. 5–34.
10. NICE. Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management. — London: NICE, 2017 (updated 2023).
11. Bush A. et al. Phenotypes of asthma in childhood // Paediatric Respiratory Reviews. — 2010. — Vol. 11, № 2. — P. 84–88.
12. Паршина О.В. и др. Ранняя диагностика бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста // Педиатрия. — 2022. — Т. 101, № 1. — С. 112–118.
13. Российское респираторное общество. Национальные клинические рекомендации по бронхиальной астме у детей. — М., 2021.
14. Zeiger R.S. et al. Atopic characteristics of children with recurrent wheezing at high risk for the development of childhood asthma // Journal of Allergy and Clinical Immunology. — 2012. — Vol. 129, № 5. — P. 1232–1239.
15. Menzies-Gow A. et al. GINA 2021: a new look at asthma // Journal of Asthma and Allergy. — 2021. — Vol. 14. — P. 1307–1325.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*