Описание

Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС)

Что это такое

Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) — это группа лекарственных препаратов в форме ингаляций, содержащих синтетические аналоги гормонов коры надпочечников. Они предназначены для местного лечения воспалительных заболеваний дыхательных путей, прежде всего бронхиальной астмы.

ИГКС являются «золотым стандартом» базисной терапии бронхиальной астмы у детей и взрослых. В отличие от системных кортикостероидов (таблеток или уколов), ингаляционные формы действуют непосредственно в дыхательных путях, обеспечивая максимальный противовоспалительный эффект при минимальном системном действии.

Механизм действия

ИГКС обладают мощным местным противовоспалительным действием. Они уменьшают отек слизистой бронхов, снижают гиперсекрецию слизи, уменьшают гиперреактивность бронхов (снижают чувствительность к триггерам), подавляют воспаление в стенке бронхов, уменьшают количество эозинофилов и тучных клеток в слизистой.

При регулярном применении ИГКС значительно снижают частоту и тяжесть приступов астмы, уменьшают потребность в бронхолитиках, улучшают функцию легких и качество жизни. Эффект развивается постепенно, обычно в течение 1-4 недель регулярного применения.

Важно: ИГКС не являются бронхолитиками и не купируют уже развившийся приступ удушья. Они используются для профилактики и контроля заболевания.

Основные препараты ИГКС

Беклометазона дипропионат: более старый препарат, выпускается в виде дозированного аэрозоля. Средняя терапевтическая доза для детей 200-400 мкг/сут. Флутиказона пропионат эффективен при вдвое меньшей дозе по сравнению с беклометазоном и будесонидом.

Будесонид: выпускается в виде дозированного аэрозоля, порошка для ингаляций (Пульмикорт Турбухалер) и суспензии для небулайзера (Пульмикорт). Разрешен для использования в небулайзере у детей с 6 месяцев.

Флутиказона пропионат (Фликсотид): обладает высокой липофильностью и длительным действием. Эффективен в 2 раза более низкой дозе, чем беклометазон и будесонид. Выпускается в виде дозированного аэрозоля и порошка для ингаляций. Нет формы для небулайзера.

Флутиказона фуроат: препарат длительного действия (1 раз в день). Выпускается в виде порошка для ингаляций (Релвар Эллипта). В основном применяется у взрослых и детей старше 12 лет.

Циклесонид (Алвеско): пролекарство, активируется в легких. Имеет минимальную системную биодоступность.

Мометазона фуроат (Асманекс): выпускается в виде порошка для ингаляций.

Показания к применению

Бронхиальная астма: первая линия базисной терапии. Назначаются при персистирующей астме (симптомы более 2 раз в неделю, ночные пробуждения от астмы). Ступенчатый подход: доза ИГКС подбирается индивидуально, при недостаточном контроле доза увеличивается или добавляются другие препараты (длительные β2-агонисты, антилейкотриеновые).

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): у взрослых пациентов с частыми обострениями (в комбинации с длительными бронхолитиками).

Круп (ларинготрахеит) у детей: будесонид через небулайзер для купирования отека гортани.

ИГКС в педиатрии

ИГКС являются препаратами первого ряда для контроля бронхиальной астмы у детей любого возраста.

Эффективность у детей

Ежедневное применение ИГКС — предпочтительный метод лечения рецидивирующих свистящих хрипов у детей раннего возраста. ИГКС превосходят антагонисты лейкотриеновых рецепторов по контролю симптомов и профилактике обострений у детей.

У детей с неконтролируемой астмой на фоне низких доз ИГКС добавление длительных β2-агонистов (LABA) снижает риск обострений и улучшает функцию легких. Применение препаратов с мелкими частицами аэрозоля (экстрафин) более эффективно, чем стандартные ИГКС, у детей, начинающих или повышающих дозу терапии.

Безопасность у детей

Влияние на рост: задержка роста возможна в первый год терапии, зависит от дозы и препарата. Эффект не кумулятивный, возможно ускорение роста в последующие годы. Флутиказона пропионат в дозе 100-200 мкг/сут не вызывает подавления роста у детей с легкой астмой. Индивидуальная чувствительность варьирует.

Подавление надпочечников: риск мал при использовании низких и средних доз. Возможен при высоких дозах или чувствительности к препарату.

Влияние на костную ткань: существенных клинических эффектов при стандартных дозах не описано. Длительное использование высоких доз требует мониторинга.

Ступенчатая терапия астмы у детей

Ступень 1 (легкая интермиттирующая астма): низкие дозы ИГКС при необходимости (по требованию) в комбинации с коротким β2-агонистом.

Ступень 2 (легкая персистирующая астма): регулярные низкие дозы ИГКС.

Ступень 3 (среднетяжелая астма): низкие дозы ИГКС + длительный β2-агонист (LABA) или средние дозы ИГКС. Добавление LABA предпочтительнее, чем увеличение дозы ИГКС.

Ступень 4 (тяжелая астма): средние/высокие дозы ИГКС + LABA + возможно третий препарат (антилейкотриен, теофиллин).

Комбинированные препараты ИГКС + LABA

Фиксированные комбинации ИГКС и длительных β2-агонистов (LABA) упрощают режим терапии и улучшают приверженность лечению.

Симбикорт (будесонид/формотерол): используется как в регулярной терапии, так и по требованию (MART — единый ингалятор для поддержания и купирования симптомов). Разрешен с 6 лет.

Серетид (флутиказона пропионат/сальметерол): используется только как регулярная терапия. Разрешен с 4 лет.

Фостер (беклометазон/формотерол): разрешен с 18 лет, у детей применяется реже.

Правила применения

Регулярность: ИГКС должны приниматься ежедневно, даже при отсутствии симптомов. Пропуск доз снижает эффективность.

Техника ингаляции: необходимо использовать спейсер для дозированных аэрозольных ингаляторов. После ингаляции прополоскать рот водой (для профилактики кандидоза полости рта) и, по возможности, вымыть лицо (при использовании маски).

Титрация дозы: доза подбирается индивидуально под контролем врача. При стабильном контроле в течение 3 месяцев возможна попытка снижения дозы.

Побочные эффекты

Местные (наиболее частые): кандидоз полости рта (молочница) — предотвращается полосканием рта после ингаляции; охриплость голоса (дисфония); кашель, раздражение горла.

Системные (редко, при длительном использовании высоких доз): незначительная задержка роста; подавление надпочечников (при дозах >400 мкг/сут будесонида или эквивалента); снижение минеральной плотности костей (при очень высоких дозах).

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к применению ИГКС при наличии показаний нет. Относительные противопоказания включают непереносимость компонентов препарата и нелеченный активный туберкулез легких.

Беременность и лактация

ИГКС считаются безопасными при беременности и лактации. Беременным с персистирующей астмой рекомендуется продолжать базисную терапию ИГКС, так как неконтролируемая астма несет больший риск для плода, чем лечение.

Часто задаваемые вопросы

Вызывают ли ИГКС привыкание?
Нет. ИГКС не вызывают физической или психической зависимости. Однако их нельзя резко отменять при персистирующей астме — это может вызвать обострение.

Можно ли использовать ИГКС для купирования приступа?
Нет. ИГКС действуют медленно (часы-дни) и не купируют бронхоспазм. Для снятия приступа используются короткие β2-агонисты (сальбутамол, фенотерол). Исключение — комбинированный препарат будесонид/формотерол, который может использоваться и для купирования симптомов, и для регулярной терапии (MART-режим).

Замедляют ли ИГКС рост ребенка?
Возможно небольшое замедление роста в первый год терапии (в среднем на 1 см), но эта задержка не прогрессирует, и ребенок достигает нормального взрослого роста. Неконтролируемая астма сама по себе может замедлять рост.

Как долго нужно принимать ИГКС?
При персистирующей бронхиальной астме ИГКС принимаются длительно, часто годами. Доза может быть снижена при достижении стабильного контроля (отсутствие симптомов и потребности в бронхолитиках в течение 3 месяцев). Полная отмена возможна только при полной ремиссии, но риск рецидива высок.

Что делать, если забыл принять дозу?
Если вспомнили в течение нескольких часов — принять. Если до следующей дозы осталось менее 4-6 часов — пропустить, принять следующую в обычное время. Не удваивать дозу.

Краткий итог: ИГКС — препараты первого ряда для контроля бронхиальной астмы у детей и взрослых. Они безопасны при длительном применении в терапевтических дозах.

Эффект развивается постепенно, требуется регулярное использование. После ингаляции необходимо полоскать рот.

Ключевое правило: «ИГКС — для профилактики, не для снятия приступа. Принимайте ежедневно, не пропускайте дозы, полощите рот после ингаляции. Не бойтесь «гормонов» — они безопасны и спасают жизнь при астме».